小腸瘺
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當腸道與其他空腔臟器或與體表間存在異常的通道時即為腸瘺。發生於小腸的為小腸瘺。小腸瘺又可根據座位於何段小腸而分為十二指腸瘺，空腸瘺和迴腸瘺。當腸瘺與其他空腔臟器如膽道、尿路、生殖道或其他腸段相通時稱為內瘺;反之，如與體表相通則外瘺。十二指腸及屈氏韌帶下方100cm範圍內的腸瘺為高位瘺，遠段迴腸瘺則為低位瘺。根據小腸瘺排液量的多與少又可分為高流量瘺和低流量瘺。
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小腸瘺的病因
小腸瘺原因很多，大致可分為手術、損傷、疾病引起和先天性等。其中絕大部分為手術所引起。
(一)手術所致 手術為小腸瘺最常見的原因。西安醫學院王居鄰等報告1957～1983年間收治的82例小腸瘺中95.1%為手術後發生的。Roback等報告55例高位小腸瘺除1例為Crohn病並發腸援外均發生於手術後。手術後產生腸瘺的原因是多種多樣的。
(1)胃腸道吻合口漏：是引起腸瘺的常見原因。很多吻合口漏是由於操作技術上的缺點。例如吻合兩端胃腸道管徑相差過多，吻合時對合不夠均勻使在一處存在較大孔隙;吻合口吻合過密或過疏;吻合口血供不足或張力過高;吻合部腸壁水腫、疤痕或有癌腫浸潤等。又手術後吻合口遠端腸道梗阻或近側胃腸道減壓不良亦為產生吻合口瘺的原因。
(2)十二指腸瘺：由於僅有部分腹膜復蓋、十二指腸在吻合或縫合後易發生瘺。按瘺發生於殘端縫閉處或腸壁切開縫合處可分為端瘺和側瘺，其中以側瘺丟失腸液更為嚴重，預後也更差。端瘺多發生在胃切除術後，或因殘端有疤痕組織，或因血供不足，或因縫合操作不當，如內翻過多、張力過高等引起。側瘺很大一部分乃經十二指腸奧狄氏括約肌切開成形術後，或因切開縫合時有疏漏產生十二指腸後壁漏，或因十二指腸前壁縱切後橫縫張力過高而漏;亦可發生於右腎切除術或右側結腸手術時誤傷十二指腸。
(3)手術損傷：腹部手術時如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術者經驗不足、動作粗暴時可損傷腸壁或其血供應而造成腸瘺。其中特別以廣泛性腸粘連手術分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。
(4)手術後遺留紗布等異物或引流管、鋼絲縫線等放置不當：腹腔內遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經手術引流後形成外瘺。腹部手術後安放引流管不當(管太硬，導管緊壓腸壁上)可壓迫、磨損腸壁而形成外瘺。手術後腹壁盲目戳創放入引流管時應小心輕柔以避免損傷。此外腹腔內引流管負壓吸引有可能吸住腸壁，引起腸壁缺血壞死穿孔，應予避免。如有必要持續負壓吸引，應當用雙套管引流。為減張用鋼絲縫線最好放在腹膜外，否則當腸過度脹氣時鋼絲壓在腸壁上而發生腸瘺。
(二)外傷 腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺。尤其是部分位腹膜後的十二指腸，因固定而易受擠壓傷。腸穿破一般進入游離腹腔，造成瀰漫性腹膜炎;後壁穿破形成腹膜後膿腫，以後可破入游離腹腔。
有報導針刺治療造成腸瘺的。放射治療也有可能損傷腸壁而造成瘺。
(三)疾病造成小腸瘺 急性闌尾炎穿孔後常形成闌尾周圍膿腫，引流後往往形成闌尾殘端瘺。炎性腸病如Crohn病、腸結核等和腸道腫瘤均可形成腸穿破和腸瘺。Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病尚可造成不同腸段間的內瘺。另一種常見的內瘺為膽囊或膽管與腸段間的內瘺。當膽囊因炎症與十二指腸發生粘連後，膽囊內結石可壓迫膽囊粘連處造成缺血、壞死後成為內瘺(膽囊十二指腸瘺)。膽囊瘺也可通入胃或結腸。十二指腸球部潰瘍亦可合併膽囊或膽管十二指腸瘺。急性壞死性胰腺炎並發膿腫後也可破潰入腸道而形成腸瘺。
(四)先天性異常 卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。
小腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異。一般說高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重。大致有下述病理生理改變。
(一)失水和電解質、酸鹼平衡的紊亂 成年人每日胃腸道分泌液量估計為7000～10，000ml，大部分在迴腸和結腸近段重行吸收。所以十二指腸和空腸上段的高位小腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達7000ml。因此，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環衰竭、休克。
在大量失水的同時尚有電解質的丟失，具體根據瘺的部位而異。如主要丟失胃液則電解質的丟失以H+和Cl為主，如損失腸液則以Na+、K+和HCO3為主。一般小腸瘺可每日丟失NaCl2～40g。隨著電解質的丟失必然影響酸鹼平衡，大量鹼性腸液喪失往往引起代謝性酸中毒，如喪失酸性胃液則可產生低鉀性鹼中毒。
低位腸瘺的水和電解質的丟失較少，如迴腸遠段瘺每日失液量僅200ml左右，很少引起嚴重的生理擾亂。
高位小腸與結腸間的內瘺將一長段具有重要消化吸收功能的腸段短路，可產生嚴重腹瀉，同樣可引起嚴重的水電解質紊亂和營養障礙。
(二)感染 少數小腸瘺乃手術引流處不癒合而形成，如十二指腸或空腸造口不癒合;另有一些內瘺系通過已粘連的兩個空腔臟器間逐漸穿通而形成;這些瘺在形成過程中不伴有明顯的局部或全身感染。然而大多數腸瘺在形成過程均並發局限性或瀰漫性腹膜炎，並發膿腫，單個或多個。病人有發熱、腹痛、腹脹，胃腸道功能紊亂如噁心、嘔吐、納差、腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒症状，甚至敗血症、休克、死亡;亦可餅發應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
(三)營養不良 隨著腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質的喪失，消化吸收功能受到損害，於是造成負氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血、低蛋白血症，甚至形成惡液質而死亡。
(四)瘺口周圍皮膚糜爛 由於消化液長時間浸蝕，瘺口周圍皮膚極易發生糜爛，病人訴劇烈疼痛。尤其高位腸瘺腸液內含豐富消化酶，更易產生皮膚損害。腹腔內瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。
(二)發病機制
1.病理生理 小腸瘺發生後的局部損害和全身影響受諸多因素的影響，其中最主要的影響因素是瘺位置的高低、流量的大小以及引流的通暢程度。小腸瘺發生後機體可出現下面一系列的病理生理改變。
(1)體液、電解質的紊亂和酸鹼失衡：成年人每天胃腸道分泌量為7000～8000ml，其大部分在迴腸和近端結腸重吸收。所以十二指腸和空腸上段高位小腸瘺者每天丟失腸液量較多，可高達數千毫升。因此，如病人未能得到及時適量的補充，很快即可出現明顯的脫水以及酸鹼失衡表現，嚴重者可導致周圍循環和腎功能衰竭、低血容量性休克，甚至死亡。
在丟失大量水的同時尚有電解質的丟失，具體視瘺的部位而異。如主要丟失胃液則電解質丟失以H+和Cl-為主，如損失的以腸液為主則以Na+、K+和HCO3-為多。隨著電解質的丟失必然會影響酸鹼平衡。大量鹼性腸液的丟失則引起代謝性酸中毒，如主要丟失酸性胃液則產生低鉀性鹼中毒。
低位小腸瘺的水、電解質丟失較少，如遠端迴腸瘺每天失液量僅200ml左右，很少引起嚴重的生理紊亂，因而對全身的影響較小，適當補充後多能維持平衡。
高位小腸與結腸間的內瘺使一長段具有重要消化吸收功能的腸段曠置，可產生嚴重腹瀉及水、電解質失衡和營養障礙。
(2)感染：腸瘺發生後，腸內容物流入腹腔，常引起急性瀰漫性腹膜炎，如不及時引流則可導致中毒性休克，甚至在短時期內死亡。如瘺的位置較低、瘺口小、流量低，則可先引起局限性腹膜炎，隨後發展為腹腔膿腫，膿腫穿破後形成腸外瘺。如引流不及時或不通暢，感染可繼續加重，發展為敗血症。亦可伴發應激性潰瘍出血、肝功能受損、ARDS以及多器官功能衰竭。腹膜炎及腹腔膿腫是腸瘺早期最主要的病理損害，早期發現和及時有效的引流極為重要，可中斷其發展，為下一步治療提供有利的條件。
(3)營養不良：由於瘺出液中大量消化酶的丟失，不僅使腸道消化吸收功能嚴重受損，而且會喪失大量的蛋白質。同時腸瘺病人常不能進食，因此必然造成顯著的負氮平衡，出現不同程度的營養不良。患者體重急劇下降，貧血，低蛋白血症，器官萎縮。不但傷口癒合不良，而且由於免疫功能低下而發生嚴重感染。過度的消耗最終致惡病質而死亡。這種改變在高位小腸瘺較低位瘺為突出。
(4)瘺口周圍皮膚糜爛：受消化液中酶的消化腐蝕，瘺口周圍皮膚常出現潮紅和不同程度的糜爛。其範圍逐漸擴大，難以控制和治療，且疼痛劇烈難忍。低位小腸瘺瘺口周圍皮膚亦可發生濕疹和皮炎，或發生癤腫及蜂窩織炎等軟組織感染。
(5)腸瘺本身的病理改變：腸瘺的發展變化與其最終結局總是與腸瘺所在部位的腸管與鄰近組織的病理情況密切相關。在早期，腸瘺附近的腸管多有水腫和炎症，並常伴有相應的動力障礙，因而導致腸內容物的滯留以及腸內壓的增高，使瘺口繼續增大，瘺出液亦增加。經過引流及抗感染等其他治療後，腸壁及周圍組織的炎症及水腫逐漸消退，腸道的通暢性恢復，瘺口亦隨之縮小，流出量開始減少。腸瘺周圍粘連、肉芽組織增生形成管狀瘺，最後瘺管被肉芽組織填充並形成纖維瘢痕而癒合。這是小腸瘺由小變大，經過妥善處理後再由大變小而最終癒合的過程。
有一部分瘺不能自然癒合，需進一步手術治療。為了便於指導臨床治療，根據腸瘺的全身及局部病理變化過程，可把整個病理過程分為3個階段：
第一階段：從腸瘺的發生到病情穩定，一般為2～3周。這一階段的主要矛盾是腹膜炎、腹腔膿腫和由於丟失大量腸液所造成的水、電解質失衡。在治療上應針對上述幾個矛盾採取積極有效的措施，力爭使病情早日穩定。
第二階段：腹膜炎已得到控制，膿腫已被引流，腸液的丟失開始減少，病情相對穩定。隨著病期的延長，營養問題將轉為主要矛盾，應把減少腸液的丟失、補充營養、促進腸瘺的縮小及傷口癒合放在重要地位。如果此階段曠日持久，仍可發生其他併發症，甚至導致病人衰竭而死亡。
第三階段：全身情況從穩定轉向好轉，體重開始增加，瘺口局部隨著肉芽組織的增生和瘢痕的形成而逐漸縮小，大部分管狀瘺可自行閉合。不能自行閉合的管狀瘺以及唇狀瘺，也具備了進行手術修補的條件，經過必要的準備可擇期進行手術治療。
2.分類 腸瘺的分類可從不同角度進行，常用的分類方有以下幾種：
(1)根據病因分類：可分為損傷性、炎症性和腫瘤性等3種。
(2)根據解剖部位分類：根據瘺的原發部位而命名。如十二指腸瘺、空腸瘺、迴腸瘺和結腸瘺等。有人把十二指腸及十二指腸懸韌帶以下100cm範圍內的腸瘺稱為高位小腸瘺，遠端迴腸瘺則稱為低位小腸瘺。這種分類主要著眼於可能引起的水、電解質失衡的性質和程度，便於指導臨床治療。
(3)根據腸瘺與皮膚相通的情況分類：可分為間接性(亦稱為複雜性)和直接性(亦稱為單純性)兩種。一般在瘺的始發階段多為間接性腸瘺，腸內容物聚集在腹腔某處而間接地引流到腹外，這種腸瘺對病人的危害性最大。
(4)根據瘺的形態分類：可分為唇狀瘺和管狀瘺。前者是指腸黏膜部分外翻與皮膚周邊愈著呈唇狀而得名，此瘺多不能自愈。後者則不然。此分類對治療有一定指導意義。
(5)根據腸瘺發生在腸管的側面還是斷端分類：可分為側瘺和端瘺。側瘺丟失的腸液較為嚴重，預後也較差。
(6)根據空腹時24h內經瘺口的流出量分類：可分為高流量性和低流量性兩種。一般在24h內經瘺口流出1000ml以上腸液的稱為高流量性腸瘺。
(7)根據瘺的數目分類：可分為單發性和多發性。這些分類都是從某一個側面出發而提出的，其目的是為了對瘺的各個方面作出估計，以便於指導臨床治療。因此，當腸瘺發生後，經過一個階段的緊急處理，要儘可能對已發生的腸瘺作出定性、定位以及定量的診斷，綜合上述各種分類，作出全面的綜合判斷，以便更好地安排治療計劃。
小腸瘺的症状
胃腸道手術或腹部外傷後從切口或創口持續流出腸內容物就提示有腸瘺存在。如手術或傷後出現腹膜炎症状和體征時亦首先應當考慮到有腸瘺的可能而應予以確診並處理。有時經驗不足的外科醫師面對一名發熱38℃、脈率100次/分、腹脹、腹部壓痛的術後病人往往由於其無主訴腹痛、發熱不太高，又無腹肌強直而遲疑不決、貽誤診斷時機而肇致死亡。實際上腹部手術後病人對腹腔感染的反應與正常人有所不同，發熱、腹痛、腹肌收縮等反應均明顯減弱。這一點應予注意。遇到這類病例，應作B超和腹部攝片檢查，觀察有無腹腔或膈下膿腫或膈下游離氣體，有陽性發現應予引流;即使無陽性結果仍不能除外，可作腹腔穿刺以證實臨床診斷。必要時可重複上述檢查。
典型例子為一位胃腸道手術後2～7天的病人，術後來順利恢復，體溫持續在38℃以上，心跳每分鐘超過100次，訴全身不適、腹脹。胃腸道功能未恢復，表現為噁心、嘔吐、無排氣排便或大便次數增多，為水樣稀便，量少，解便後依然腹脹不適。體格檢查時除腹脹外有腹部局限或瀰漫性觸痛，但一般無肌強直。上述為腹腔感染、腹膜炎、腹腔膿腫、腸麻痹的表現。如果未能及時診斷處理，在切口處出現紅腫，旋即穿破排出多量膿性液體，初為膿性，繼為膿血性，1～2天後即為腸內容物。根據瘺位置高低而漏出液量和性質不同：高位小腸瘺失液量多而質稀薄、含膽汁和胰液;低位瘺漏出液量較少而量稠。高位瘺或瘺遠側有梗阻時失液量多，可造成重度脫水和電解質紊亂。多數腸瘺伴有一個或多個膿腫，成瘺後一般引流仍不通暢，加上營養補入困難，病人很快消瘦、營養不良，可伴發持久的膿毒症和敗血症，多器官衰竭而死亡。如腸瘺引流通暢，腹腔感染就可被控制，病人一般情況好轉。又瘺口經久不愈，尚可引起周圍皮膚糜爛。
小腸瘺的臨床表現因不同部位、不同病因而異，而且瘺形成的不同時期亦有不同表現。
一般於胃腸道手術後2～7天，病人主訴不適，腹脹，胃腸功能未恢復，體溫持續在38℃以上，脈搏每分鐘>100次，白細胞計數增高。表現為噁心、嘔吐，無肛門排便、排氣，或大便次數增多，但量少，為水樣稀便，解便後仍感腹部不適。腹部體征呈腹腔感染、腹膜炎、腸麻痹表現。腹部切口紅腫，為典型的切口感染。當切口穿破後可排出膿血性液體，24～48h後流出大量液體，即腸液。經引流後，病人發熱和白細胞計數增高等症状可有所好轉。
由於丟失大量腸液，可造成嚴重的水、電解質失衡，甚至出現低血容量性休克。病人不能進食，加上營養補充又困難，很快出現體重下降、消瘦，表現為營養不良。病人又可並發膿毒血症和(或)敗血症，以致多器官功能衰竭而死亡。如引流通暢，感染得到控制，一般情況好轉，又能及時有效地補充營養，瘺口可自行關閉。
另由於大量腸液自瘺口流出，因此瘺口周圍皮膚往往潮紅、糜爛，呈濕疹樣改變。
引流量的多少，對於估計瘺位置的高低很有價值。一般講，高位小腸瘺引流量多而質稀薄，內含膽汁及胰液，而低位小腸瘺的引流物較少且質稠。切口筋膜裂開的引流液較清，多發生於術後2～5天。因此，發生時間有助於鑒別切口筋膜裂開還是早期腸管破裂。
腹部外傷或手術後，凡出現以下情況時，即應考慮有腸瘺的可能：①腹部切口或創口和(或)引流管有持續多量的滲液。②自切口或引流管出現膽汁樣液體、排出氣體或引流出糞便樣液體。③術後出現持續的膈肌刺激(如呃逆)、盆腔刺激(如里急後重)或腹膜炎體征。④術後出現不明原因的持續發熱以及腹痛。
應當指出，術後出現腹膜炎症状和體征時，應考慮有腸瘺的可能性。腹部手術後的病人對腹腔感染的反應與正常人不同，腹痛以及腹肌收縮等反應均明顯減弱。因此，面對一位術後持續體溫在38℃以上，脈搏每分鐘≥100次，僅有腹脹而無明顯腹痛，亦無腹肌強直的病人，應警惕存在腹膜炎的可能。此時B超、腹部X線攝片和診斷性腹腔穿刺常會有陽性發現。必要時可重複檢查。如一時不能完 當外瘺形成後，診斷已不困難。但為證實診斷和進一步了解其病理，可作下述檢查。
(1)口服染料試驗：乃最簡便實用的方法。給病人口服染料如美藍、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，並根據排出的時間推測瘺的部位高低，排出染料數量的多少也可作為推測瘺口大小的一個因素。
(2)瘺管造影：是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細塑料導管，瘺口用金屬物作標誌。從導管注入造影劑如泛影葡胺，12.5%碘化鈉或碘油等，同時在熒光屏上觀察造影劑的走向。此時可調節導管插入深度，造影劑注入數量和病者體位。挑選合適時間攝片，並在幾分鐘後可重複攝片，據以了解瘺管長短，通向何段腸道，有無膿腫存在等。
(3)胃腸道鋇餐造影：亦可顯示腸瘺的部位。但由於鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個瘺管和膿腫。但可觀察有無瘺遠側腸道梗阻。另一方面小腸內瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施。如懷疑結腸瘺時也可作鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內瘺，腹部平片就可見到膽道內氣體顯影，在鋇餐時則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進入膽囊或膽管而證實診斷。
小腸瘺的臨床表現因不同部位、不同病因而異，而且腸瘺形成的不同時期亦有不同的表現。現以最常見的腹部手術後小腸瘺為例作介紹。
全排除腸瘺診斷，可先予禁食，放置胃腸減壓。
小腸瘺的診斷
小腸瘺的檢查化驗
1.口服染料試驗 乃最簡便實用的方法，給病人口服不吸收的染料，如亞甲藍、骨炭末、剛果紅或靛胭脂等，觀察有無染料從瘺口排出，並根據排出的時間推測瘺的部位高低，排出染料數量的多少也可作為推測瘺口大小的一個因素。
2.瘺管造影 是更可靠更直接的檢查方法。從瘺口插入一根細塑料導管，瘺口用金屬物作標誌。從導管注入造影劑如泛影葡胺、12.5%碘化鈉或碘油等，同時在熒光屏上觀察造影劑的走向，此時可調節尋管插入深度、造影劑注入數量和病者體位。挑選合適時間攝片，並在幾分鐘後可重複攝片，據以了解瘺管長短、通向何段腸道、有無膿腫存在等。
3.胃腸道鋇劑造影 亦可顯示腸瘺的部位。但由於鋇劑較水溶性造影劑為稠，較難完整顯示整個瘺管和膿腫。但可觀察有無瘺遠側腸道梗阻。另一方面小腸內瘺無法作上述瘺管造影等檢查，胃腸鋇餐檢查就成為主要的診斷檢查措施。如懷疑結腸瘺時也可作鋇劑灌腸檢查。如為膽系腸道間內瘺，腹部平片就可見到膽道內氣體顯影，在鋇餐時則可見到鋇劑通過胃腸道瘺口向上進入膽囊或膽管而證實診斷。
4.CT、B超檢查 B超有利於腹腔膿腫的定位診斷。腸袢間隱匿部位的膿腫因腸腔的積氣而影響檢查時，腹部CT檢查幫助診斷。
小腸瘺的鑒別診斷
與小腸損傷相鑒別，胃腸道手術或腹部外傷後從切口或創口持續流出腸內容物就提示有腸瘺存在。
小腸瘺的併發症
小腸瘺每日喪失腸液量較多，如未能得到及時補充，可很快造成脫水、低血容量、周圍循環衰竭、休克等併發症。
小腸瘺造成胃腸道功能紊亂，可出現腹瀉或無排便排氣，消瘦，中毒症状，甚至敗血症、休克、死亡;亦可並發發應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
小腸瘺的預防和治療方法
小腸外瘺多數是在腹部手術發生的，其主要原因有機體內環境、營養狀況和免疫功能等。除急診手術時間緊迫外，對擇期手術應作充分的術前準備，糾正水電解質紊亂，改善營養，控制感染，將有效地減少腸瘺的發生。
對廣泛的腹腔粘連手術，操作要耐心細緻，減少腸壁的損傷，範圍小的漿肌層破裂要予修補，損傷範圍較大而其累及的腸段不長者，可考慮切除粘連腸段。對炎症性腸梗阻的手術指征要嚴格掌握。
吻合口破裂是導致腸瘺形成的主要原因之一。吻合口破裂導致腸瘺的原因很多，吻合技術是其中關鍵，縫合過密反導致局部組織缺血而癒合不良，縫合過疏可引起吻合處滲漏。術後有效的胃腸減壓是預防吻合口瘺的有效措施，控制腹腔內感染是保證吻合良好癒合的要素。必要的腹腔引流也是重要的。
小腸瘺的西醫治療
(一)小腸內瘺的治療首先要解決原發病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內炎性病變所致，應先控制原發病的急性病變，然後施行手術治療。可施行單純瘺口修補術，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連後切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織後橫行縫合創口，再切除病變的膽囊。如內瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎症等，宜切除病變腸段作對端吻合。
(二)小腸外瘺的治療因不同病期而異。以下分三個時期來敘述，但需指出，下述時間的劃分只是大致的，是可以根據不同病人而變化的。
1、早期 腹膜炎期，大致在發病後2～4周以內。治療的關鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時糾正低血容量和水電解質紊亂，注意保護瘺口周圍皮膚。
(1)發現腹腔膿腫，即予徹底引流：診斷腹膜炎或腹腔膿腫後，可作短時間準備後及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔後安置雙套管引流。注意有多發膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。最好在雙套管上另固定一根細塑料管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
(2)糾正低血容量和水電解質紊亂：很多腸瘺患者有血管內和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應首先糾正低血容量，並補充足量的等滲液。同時安放胃腸減壓使胃腸道處於功能靜止狀態，減少分泌，減低丟失量。引流術後的補液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調節，尚可測定電解質和血氣分析以了解電解質和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時亦可測定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內即可完全糾正，以後再根據喪失量予以補充以維持內環境穩定。
(3)應用抗生素以控制感染擴散：可應用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達唑。必須強調的是，抗生素不能替代手術引流，只能作為手術治療時的輔助措施。如經過上述治療後仍繼續有感染中毒現象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重複攝片及B超檢查，必要時作CT檢查以發現膿腫予以處理。
(4)控制腸瘺，防止皮膚糜爛：小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術治療。對不同病人應設計不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負壓持續吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處於身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發展，並據以決定補液量。瘺口周圍皮膚必須塗氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
2、中期 大致為病後第2、3個月。腹腔內感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續注意保持良好引流和控制感染外，繼續保護瘺口旁皮膚。更重要的是補充營養，增強體質，爭取腸瘺自行閉合。
腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合併膿毒症外，另一重要原因乃營養不良，體重減輕，貧血和低蛋白血症。這是由於從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強調治療腸瘺時改善營養的重要作用。南京軍區總院報告血清白蛋白低於2.5g/dl者33.8%死亡，高於2.5g/dl者僅L6%死亡。
補充營養的方法有多種，應根據具體情況予以選擇：
(1)靜脈營養：腸瘺初期不可經口進食，因為食物可在腸道內刺激消化液分泌而增加腸液的丟失，加重營養不良。所以在腸瘺的初期安放胃腸減壓讓胃腸道休息是必要的。在水和電解質紊亂糾正後即可開始靜脈營養。祗需控制感染，靜脈營養完全可以使病人獲得正氮平衡並保持滿意的營養狀態。如有必要，靜脈營養可在腸瘺的整個治療過程繼續應用。腸瘺病人每日需要熱卡3000卡以上，外周靜脈補液難以完成這一要求，需在中心靜脈內插管。長期大靜脈內插管要注意防止導管感染。有關靜脈營養的具體方法可參閱第4章外科代謝和營養。
(2)經導管或經口進食：從長遠看，經消化道給營養優於經靜脈營養，因為腸粘膜自身的代謝很大部分依靠腸腔內營養物。方法根據瘺位置而異。高位瘺可經口插管至瘺口下方灌注高熱量高蛋白流質食物或混合奶，亦可在瘺遠端作空腸造口灌注營養。低位瘺如迴腸遠段或結腸瘺可經口進正常飲食或要素飲食。中段腸瘺的營養補充較為困難，往往除靜脈營養外以給要素飲食效果較好。要素飲食含有大多數為單純分子形式的營養物，包括寡肽胺基酸，三酸甘油酯、脂肪酸、低聚糖等，並按需加無機物和維生素。
通過以上治療，約40～70%的腸瘺可自行癒合。
3、後期 指腸瘺發生3個月後。此時營養維持滿意，胃腸道功能已恢復，如腸瘺未癒合，可進行手術治療。
在手術前可試用較簡單的堵塞療法：腸瘺遠側應當無梗阻，局部無腫瘤，膿腫或異物。當瘺口不大，瘺管尚未上皮化時，可用各種簡單的堵塞瘺口的方法，如油紗布填塞，醫用膠填塞，橡膠片堵塞等等。如仍無效，可施行手術治療。
(1)單純腸瘺修補術：適用於瘺口較小、周圍感染基本控制者，應切除瘺口周圍疤痕後再縫合，否則易失敗。多數小的內瘺適宜於施行修補術。一些手術後吻合口漏的早期也可試行修補術，但失敗率高。近年來用腸段漿膜片貼補覆蓋修補處，可提高修補成功率。
(2)瘺口部腸段切除吻合：是腸瘺手術治療最常應用的方法，也是效果最好的方法。
(3)腸瘺曠置術：適用於瘺口部腸曲粘連成團難以分離時，在粘連團外分離出遠近側兩腸段予以切斷後將遠近兩游離腸段對端吻合恢復腸通路，粘連團兩端殘端或縫閉或作腹壁造口，待瘺癒合後再作二期手術切除粘連腸團。
(三)預後
小腸外瘺的死亡率為10%～20%，在其預後因素中，患者的年齡、腸外瘺的病因、腹腔感染、瘺口的部位和數目、腸液引流量的多少均是影響其預後的因素。如70歲以上的小腸外瘺死亡率達62%;高流量瘺的死亡率超過20%;多發瘺的死亡率高於單發瘺;正常腸段的腸瘺死亡率不足20%，而病例腸段可達48%，放射性腸炎達77%，新生物腸段為54%;急診手術引起腸瘺的危險性較擇期性手術增加3～4倍;伴有腹腔感染者的腸瘺死亡率高。
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