急性瀰漫性腹膜炎
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【概述】
腹膜炎是臟層和壁層腹膜對細菌、化學、物理或異物損害所產生的急性炎症反應。根據病因，可分為繼發性化膿性腹膜炎和原發性腹膜炎。根據累及的範圍，可分為瀰漫性和局限性腹膜炎兩類。由於病人的抵抗力、感染的程度不同，以及治療措施的應用，類型之間可以相互轉化。及時識別腹膜的病因、類型和程度，積極地採取相應的治療措施，才能避免嚴重併發症和挽救病人的生命。
【病因學】
引起繼發性膿性腹膜炎的病因有：①腹內臟器穿孔。以急性闌尾炎穿孔最為常見，其次是胃十二指腸潰瘍穿孔，其他還有胃癌、結腸癌穿孔、膽囊穿孔、炎症性腸病和傷寒潰瘍穿孔等；②腸道和腹內臟器炎症。如闌尾炎、憩室炎、壞死性腸炎、Chron病、膽囊炎、胰腺炎和女性生殖器官的化膿性炎症等；③腹部鈍性或穿透性損傷致腹內臟器破裂或穿孔；④手術後腹腔污染或吻合瘺；⑤機械性絞窄性腸梗阻和血運性腸梗阻，如腸扭轉、腸套疊、閉襻性腸梗阻腸壞死，腸系膜血管栓塞或血栓形成等；⑥醫源性損傷，如結腸鏡檢查時結腸穿孔、肝活檢或經皮肝穿刺膽管造影的膽汁瘺，腹腔穿刺後小腸損傷等。
胃腸道中的內源性細胞常是繼發性腹膜炎的致病菌，最常見的為在腸桿菌，其次為腸球菌、糞鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等。對厭氧菌的研究表明，末前幾天迴腸內需氧菌和厭氧菌的數目大致相等，而結腸內兩者之比超過3000∶1。故細胞性腹膜炎常是多細菌性混合感染。
原發性腹膜炎是指腹腔內並無明顯的原發感染病灶，病原體經血行、淋巴或經腸壁、女性生殖系進入腹腔而引起的腹膜炎，遠較糨發性腹膜炎少見。常發生於：①嬰兒和兒童；②患腎病症候群兒童；③肝硬化腹水病人④免疫功能抑制的病人，如腎移植或用皮質類固醇治療的血液病病人；⑤全身性紅斑狼瘡病人。
兒童期原發性腹膜炎的主要致病菌是肺炎球菌和鏈球菌。可能經呼吸道或泌尿道侵入，經血行播散到達腹膜腔。在成人則多為腸道的內源性細菌所致。經女性生殖道上行性感染的細菌種類較多。
【病理改變】
腹膜受細菌侵犯或消化液（胃液、腸液、膽汁、胰液）刺激後，腹膜充血，由肥大細胞釋放組胺和其他滲透因子，使血管愛秀性增加，滲出富於中性白細胞、補體、調進理素和蛋白質的液體。細菌和補體及調理素結合後就被吞噬細胞在局部吞噬，或進入區域淋巴管。間皮細胞受損傷可釋放凝血活酶，使纖維蛋白原變成纖維素。纖維素在炎症病症的周圍沉積，使病灶與游離腹腔隔開，阻礙細菌和毒素的吸收。如果感染程度輕，機體抵抗力強和治療及時，腹膜炎可以局限化，甚至完全吸收消退。反這，局限性腹膜炎亦可發展成為瀰漫懷腹膜炎。由於大量中性白細胞的死亡、組織壞死、細菌和纖維蛋白凝固，滲出液逐漸由清變濁，呈膿性。大腸桿菌感染的膿液呈黃綠色，稍稠，如合併夶氧菌混合感染，膿液有糞臭味。
腸曲浸泡在膿液中，可發生腸麻痹。腸管內積聚大量空氣和液體，使腸腔擴張(註：目前的看法是腸麻痹時腸管內並無沒有產生過多氣體，只是腸道內氣體推動減緩)。腸腔內積液、腹腔內大量炎性滲液、腹膜和腸壁以及腸系膜水腫，使水、電解質和蛋白質丟失在第三間隙，細胞外液體量銳減，加上細菌和毒素吸入血，導致低血容量和感染中毒性休克，引起內分泌、腎、肺、心、腦代謝等一系列改變。最常發生的是代謝性酸中毒、急性腎功能衰竭和成人呼吸窘迫症候群，最終導致不可逆性休克和病人死亡。
【臨床表現】
繼發性化膿型腹膜炎：
起病方式因原發疾病而異，如胃穿孔表現為中上腹突起持續性刀割樣疼痛，迅速向全腹擴散。急性闌尾炎表現為轉移性右下腹痛伴噁心、嘔吐、發熱。而手術後腹腔感或吻合口瘺則表現為發熱、腹痛、腹脹和腸麻痹。當炎症累及壁層膜時，便出現腹膜刺激征：腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。以原發病灶處最為明顯，向周圍擴張。其程度與病因、病變程度、患者的年齡和體質有關。如胃穿孔時，由於胃酸和膽汁的強刺激，腹肌呈板樣強直。腹式呼吸運動減弱，甚至消失。如伴有腹腔內大量游離氣體，肝濁音界縮小或消失。腸鳴音減弱或消失。年老體弱者雖有腹膜炎，體征可不明顯，容易耽誤診斷。
臟層腹膜受刺激後，可引起噁心、嘔吐。隨著腸麻痹，可出現腹脹和反覆嘔吐。
細菌感染和毒素的吸收，使患者體溫升高、脈搏加快、 白細胞計數常增高，平均在12 000和18 000之間，中性白細胞比例可高達85～95%，塗片常見中毒性顆粒。尿常因濃縮而比重增加，有時醋酮呈陽性，並可出現蛋白及管型。
急性瀰漫性腹膜炎晚期，患者極度虛弱，眼球凹陷，鼻翼搧動，口唇而弱，常因周圍循環衰竭、腎功能或肺功能衰竭而死亡。
原發性腹膜炎：
兒童患者發病前可能有上呼吸道感染病史，繼之出現腹痛、噁心、嘔吐、腹脹、腸麻痹等症状，常有發熱和全身中毒症状。體檢時腹部有壓痛、反跳痛和腹肌緊張，但在幼兒因腹肌不發達，腹肌緊張可不明顯。直腸指檢常有觸痛，白細胞計數常大於10 000，中性粒細胞計數可達90%以上。腹腔穿刺液塗片經革蘭氏染色，可找到陽性球菌。
肝腎疾病患者發生腹膜炎時，常因腹水存在，腹痛、腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張不如繼發性腹膜炎那樣明顯。腹腔穿刺抽到混濁腹水，如白細胞計數＞500μl，則診斷基本上可以確定。
疑為女性生殖道上行性感染，腹痛及腹部體征以下腹部最顯著。必要時可行婦科檢查和經陰道後穹空窿穿刺抽膿。
【診斷】
根據病史和出現腹膜刺激征，繼發性腹膜炎的診斷大多不困難。但在有些病人，確定病因及判斷是否立即手術會遇到困難，這就需要嚴密觀察病情演變，並進行必要的檢查。
腹部立臥位X線平片可觀察有無胃腸穿孔所致的膈下游離氣體，有無絞窄性腸梗阻的X線表現，如腸扭轉時可見排列成多種形態的小跨度蜷曲腸襻、空腸和迴腸換位。腹內疝絞窄時可見孤立、突出脹大的腸襻，不因時間而改變位置，或有假腫瘤狀陰影。腹膜外脂肪線模糊或消失則直接提示腹膜炎症。
診斷性腹腔穿刺有極重要的作用。如抽到膿性液體，甚至點滴液體在高倍鏡下觀察發現多量白細胞或膿細胞，便可確診。必要時，可在腹腔不同部位用細針無麻醉下進行穿刺，抽到的液體更能反映腹腔內的情況。
如腹痛以中下腹部為主，應進行直腸指檢，如指套染血性物則提示腸套疊、腸扭轉、炎症性腸病或腫瘤性病變。直腸子宮或直腸膀胱陷窩有觸痛、飽滿感，提示有炎症或積膿。已婚女性尚可經陰道後穹窿穿刺抽膿。
必要時，尚可用B型超聲波和電子計算機斷層掃描了解腹內相應的臟器有無炎症改變。
【治療措施】
一 非手術治療
體位：一般取半臥位
禁食、胃腸減壓
糾正水、電解質紊亂
補充熱量和營養支持
鎮靜、止痛、吸氧
二 手術治療
A 手術適應：1 經上述非手術治療6~8消失後，腹膜炎症状及體征不緩解反而加重者。2 腹腔內原發病嚴重3 腹腔內炎症較重，有大量積液，出現嚴重的腸麻痹或中毒症状，尤其有休克表現者 4 腹膜炎病因不明確，且無局限趨勢者。
B 麻醉方法：全身或硬膜外麻醉
C 原發病的處理
D 徹底清潔腹腔
E 充分引流
放腹腔引流管指征：1 壞死病灶未能徹底清除或有大量壞死組織無法清除2 為預防胃腸道穿孔修補等術後發生滲漏 3 手術部位有較多深夜或滲血 4 已形成局限性膿腫。
F 術後處理：繼續禁食，胃腸道減壓，補液，應用抗生素和營養支持療法，保證引流管通暢。
由於繼發性腹膜炎大多為多菌懷混合感染，故應聯合應用對需氧菌和厭氧菌有效的抗生素。常用的方法是氨基甙類抗生素或氨苄青黴素與甲硝噠唑聯合應用。或應用對上述兩種細菌都有治療作用的第三代頭孢菌素，如頭孢噻吩和頭孢羥羧氧醯胺。
繼發性腹膜性在絕大多數情況下需手術治療，去除病灶、修補穿孔、吸去膿液，必要時引流腹腔。腹部切口和麻醉方式依原發病灶的部位而定。如病因不明確，則可作剖腹探查切口，即右中腹膜直肌切口。必要時切口可向上或向下延長。
關於腹腔沖洗問題。原則上局限性腹膜炎不行腹腔沖洗，以免感染擴散。瀰漫性腹膜炎，腹腔污染嚴重，或有胃腸內容物等異物，病人情況又許可時，可用大量生理鹽水沖洗腹腔。吸盡沖洗液後，必要時可用1%新黴素溶液500ml沖洗腹腔，但應注意病人的呼吸是否受到抑制。或將1%碘伏用生理鹽水稀釋10倍，用1000ml稀釋的碘伏沖洗腹腔，但患甲狀腺機能亢進、腎功能不全或對碘過敏者禁用。有時尚可應用腹腔連續灌注。
關於腹腔引流問題，應視病變的性質和手術處理的方式百定。瀰漫性腹膜炎，病灶已徹底清除，腹腔清洗乾淨者，原則上不放置引流。病灶處有感染壞死組織，或雖經處理但很難保證不發生胃腸道瘺，則應放置引流物，如煙捲引流、矽膠管、或雙套管。
腹膜炎病人的手術切口大多有一期縫合，如切口污染較嚴重，可用可吸收腸線縫合腹膜，切口全層置數根尼龍張力縫線，而切口內堵塞鹽水紗布，外蓋消毒敷料，每天更換紗布，4～5天後，待分泌物減少及有健康的肉芽組織生長，再行切口延期縫合，常可避免切口的嚴重感染。
術後應取半坐臥位，使膿液流向盆腔。由於盆腔腹膜吸收能力較上腹部差，可減少毒素吸收。即使形成膿腫，也可經直腸或陰道後穹窿引流。
原發性腹膜炎經抗生素治療，常能得到控制。一般不需要手術治療。如難以與繼發性腹膜炎相鑒別，仍宜行剖腹探查。如為原發性膜炎，可吸出膿液，腹腔不謝引流，並可同時切除闌尾。
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