腎功能不全

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腎功能不全(renal insufficiency)是由多種原因引起的,腎小球嚴重破壞,使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床症候群後群。分為急性腎功能不全慢性腎功能不全。預後嚴重,是威脅生命的主要病症之一。腎功能不全可分為以下四期:一期,腎功能儲備代償期。因為腎臟儲備代償能力很大,因此臨床上腎功能雖有所減退,但其排泄代謝產物及調節水、電解質平衡能力仍可滿足正常需要,臨床上並不出現症状,腎功能化驗也在正常範圍或偶有稍高現象。二期,腎功能不全期。腎小球已有較多損害,60%-75%,腎臟排泄代謝廢物時已有一定障礙,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出現貧血,疲乏無力體重減輕,精神不易集中等。但常被忽視,若有失水、感染出血等情形,則很快出現明顯症状。三期,腎功能衰竭期。腎臟功能已損害相當嚴重,75%-95%,不能維持身體的內環境穩定,患者易疲勞乏力,注意力不能集中等症状加劇,貧血明顯,夜尿增多,血肌酐、尿素氮上升明顯,並常有酸中毒。此期又稱氮質血症期。四期,尿毒症期或腎功能不全終末期。此期腎小球損害已超過95%,有嚴重臨床症状,如劇烈噁心嘔吐尿少,浮腫,惡性高血壓重度貧血皮膚瘙癢,口有尿臊味等。  

目錄

症状

腎功能不全是由多種原因引起的,腎小球嚴重破壞,使身體在排泄代謝廢物和調節水電解質、酸鹼平衡等方面出現紊亂的臨床症候群後群。分為急性腎功能不全和慢性腎功能不全。預後嚴重,是威脅生命的主要病症之一。腎功能不全可分為以下四期:一期,腎功能儲備代償期。因為腎臟儲備代償能力很大,因此臨床上腎功能雖有所減退,但其排泄代謝產物及調節水、電解質平衡能力仍可滿足正常需要,臨床上並不出現症状,腎功能化驗也在正常範圍或偶有稍高現象。二期,腎功能不全期。腎小球已有較多損害,60%-75%,腎臟排泄代謝廢物時已有一定障礙,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出現貧血,疲乏無力,體重減輕,精神不易集中等。但常被忽視,若有失水、感染、出血等情形,則很快出現明顯症状。三期,腎功能衰竭期。腎臟功能已損害相當嚴重,75%-95%,不能維持身體的內環境穩定,患者易疲勞,乏力,注意力不能集中等症状加劇,貧血明顯,夜尿增多,血肌酐、尿素氮上升明顯,並常有酸中毒。此期又稱氮質血症期。四期,尿毒症期或腎功能不全終末期。此期腎小球損害已超過95%,有嚴重臨床症状,如劇烈噁心、嘔吐,尿少,浮腫,惡性高血壓,重度貧血,皮膚瘙癢,口有尿臊味等。  

病理

根據最新的腎臟纖維化病理分期,腎功能不全代償期處於炎症反應期,腎臟損傷較輕,僅有輕度蛋白尿血尿及浮腫症状,此期專家通過多年臨床實踐觀察,通過規範治療可以得到症状上的完全消除。

腎功能不全失代償期、腎功能不全衰竭期,處於腎臟纖維化形成期。此期病理損傷較前期要重,併發症開始出現,如血壓升高、貧血、頭暈頭痛、乏力、食慾下降,血肌酐、血尿素氮開始上升。此期在修復腎臟受損組織,恢復腎臟功能後,症状會消除,血肌酐、尿素氮會恢復正常,阻止了病情發展到尿毒症,避免了透析腎移植。但如果此期得不到重視與治療病情將持續加重,將會發展到終末期腎病。而腎功能不全尿毒症期,腎臟幾乎形成瘢痕,90%以上腎單位功能喪失,此期只能通過治療緩解併發症,最大程度延長透析間隔時間,或擺脫透析。

一般來說是腎臟纖維化的臨床可逆期,只要阻止腎臟功能繼續惡化,及時修復腎臟功能,臨床治癒並讓患者實現良性帶病生存是完全可以的。此時對於腎功能不全來說治療的重點是從源頭上進行阻斷,糾正血管痙攣,保證血液循環的通暢;此外對各種致病的炎性介質、致腎毒性因子進行滅活,促進固有細胞表型轉化後向健康組織逆轉。  

臨床診斷

臨床表現

在腎功能不全的早期,臨床上僅有原發疾病的症状,可累及全身各個臟器和組織,並出現相應症状:

一、胃腸道表現 是尿毒症中最早和最常出現的症状。初期以厭食腹部不適為主訴,以後出現噁心、嘔吐、腹瀉舌炎、口有尿臭味和口腔粘膜潰爛,甚至有消化道大出血等。

二、精神、神經系統表現 精神萎靡、疲乏、頭暈、頭痛、記憶力減退、失眠,可有四肢發麻、手足灼痛和皮膚癢感,甚至下肢癢痛難忍,須經常移動、不能休止等,晚期可出現嗜睡、煩躁、譫語肌肉顫動甚至抽搐驚厥昏迷

三、心血管系統表現 常有血壓升高,長期的高血壓會使左心室肥厚擴大、心肌損害、心力衰竭瀦留的毒性物質會引起心肌損害,發生尿毒症性心包炎

四、造血系統表現 貧血是尿毒症病人必有的症状。除貧血外尚有容易出血,如皮下瘀斑鼻衄牙齦出血、黑便等。

五、呼吸系統表現 酸中毒時呼吸深而長。代謝產物的瀦留可引起尿毒症性支氣管炎肺炎胸膜炎,並有相應的臨床症状和體征

六、皮膚表現 皮膚失去光澤,乾燥、脫屑

七、代謝性酸中毒

八、脫水水腫

九、電解質平衡紊亂

(1)低鈉血症和鈉瀦留

(2)低鈣血症高磷血症

十、代謝紊亂 患者多有明顯的低蛋白血症消瘦,此外尿毒症病人常有高脂血症。  

類型

(一)休克急性腎功能衰竭:各種病因引起的休克均可導致急性腎功能衰竭。常見的病因有出血、水電解質平衡失調、心源性循環衰竭等。

(二)感染型急性腎功能衰竭:細菌病毒、黴菌的感染都可並發急性腎功能衰竭。易引起急性腎功能衰竭的病毒感染主要有病毒性肺炎、腦炎肝炎流行性出血熱等。細菌性感染特別是革蘭氏陰性感染容易引起急性腎衰

(三)擠壓型急性腎功能衰竭:是由於嚴重擠壓傷引起的。其致病因素及臨床過程極為複雜。它是臨床上常見和重要的一種類型。

(四)溶血型急性腎功能衰竭:血型不配合的輸血,輸大量陳舊血,機械性溶血都可並發急性腎功能衰竭。主要發病原理是瀰漫性血管內凝血

(五)中毒型急性腎功能衰竭:引起急性腎衰的毒物種類很多,可歸納為以下四類:①重金屬化合物如汞。

②有機化合物如DDT、敵敵畏等。

③生物毒物如蛇毒毒蕈等。

④腎毒性藥物如腎毒性抗菌素。  

發病機理

急性腎功能衰竭中,腎微循環障礙,腎缺血和瀰漫性血管內凝血是發病過程的三個中心環節。

  

慢性腎功能不全

慢性腎功能不全是各種進展性腎病的最終結局,因此導致慢性腎功能不全發生的病因很多,最常見的有以下幾種:

1、慢性腎小球腎炎類:如IGA腎病、膜增殖性腎小球腎炎;局灶節段性硬化性腎小球腎炎和系膜增殖性腎小球腎炎等。

2、代謝異常所致的腎臟損害,如糖尿病腎病痛風性腎病澱粉樣變性腎病等;

3、血管性腎病變,如高血壓病腎血管性高血壓、腎小動脈硬化症等;

4、遺傳性腎病,如多囊腎、Alport症候群等;

5、感染性腎病,如慢性腎盂腎炎腎結核等;

6、全身系統性疾病,如狼瘡性腎炎血管炎腎臟損害、多發性骨髓瘤等;

7、中毒性腎病,如鎮痛劑性腎病、重金屬中毒性腎病等;

8、梗阻性腎病,如輸尿管梗阻反流性腎病、尿路結石等等。

注意:當腎病處於初期(炎症反應期),僅有血尿、蛋白尿階段是最佳治療時機,通過規範正規治療腎臟小範圍病理損傷可很快得到修復,腎臟功能恢復正常,指標恢復正常,且不易複發;一旦病情惡化,出現併發症同時血肌酐尿素氮增高,進入腎功能不全階段,腎臟功能單位大範圍纖維化,治療難度加大,但此時如積極治療仍能逆轉腎功能,控制併發症,降低血肌酐尿素氮,避免透析、腎移植。  

治療

  

腎功能不全的尿蛋白定性試驗

通常採用蛋白試紙法、磺基柳酸法、加熱醋酸法3種方法。正常情況下,尿蛋白定性試驗呈陰性。但此種檢查方法易受一些因素的影響,可致假性結果,如尿酸鹽含量高時,尿呈酸性反應,蛋白試紙法結果較實際情況低,磺基柳酸法易呈假陽性;大量使用青黴素時,磺基柳酸法易呈假陽性反應;使用磺造影劑時,磺基柳酸法、加熱醋酸法均可出現假陽性反應;當尿呈強鹼性時,假性結果更多,或出現蛋白試紙法假陰性反應,或出現磺基柳酸法和加熱醋酸法的假陰性反應。

尿蛋白僅為一些特殊蛋白質時,蛋白試紙法和磺基柳酸法均不敏感。因此,在進行尿蛋白定性時,應綜合各種因素,具體情況具體分析,選擇適宜的方法。儘管定性試驗比較方便,但有時難以反應蛋白尿的實際情況,有條件時,最好進行定量檢查。  

腎功能不全的血常規檢查

明顯貧血,為正常細胞性貧血,白細胞數正常或增高。血小板降低,細細胞沉降率加快。

腎功能不全的尿常規檢查

隨原發病不同而有圈套 差異。其共同點是:

尿滲透壓降低,多在每公斤mOsm以下,經重低,多在1.018以下,嚴重時固定在1.010~1.012之間,作尿濃縮稀釋試驗時夜尿量大於日尿量,各次尿比重均超過1.020,最高和最低的尿比重差小於0.008;

②尿量減少,多在每日ml以下;

尿蛋白定量增加,晚期因腎小球絕大部分已毀壞,尿蛋白反而減少;

④尿沉渣檢查,可有多少不等的紅細胞、白細胞、上皮細胞和顆粒管型,蠟樣管型最有意義。  

預防

  

慢性腎功能不全患者的注意事項

慢性腎功能不全病人首先要加強自我保健,鍛煉身體,增強抗病能力,及時治療上呼吸道感染,清除感染灶,治療原發病、糖尿病系統性紅斑狼瘡、高血壓等,也要防止藥物對腎臟的損害。

其次,要注意觀察身體的某些變化:如水腫、高血壓、發熱、乏力、食欲不振、貧血等,並觀察尿的變化,尿量的多少,如果有以上不適,就應做血液尿液分析、尿液細菌培養及計數,腎功能測定,甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學檢查等,以明確腎臟病的病因、病理改變及腎功能的判斷,為腎臟病的治療及預後提供依據。

腎臟病的治療,主要分為一般治療及特殊治療。在一般治療中,應注意休息,如何休息視病情而定。根據疾病的不同類型,病變程度採取相應的食療。控制感染,清除原發灶、治療原發病、調整水、電解質平衡,增強機體抗病能力等。特殊治療中,同樣根據不同的腎病類型而採取不同的治療方案。  

老年慢性腎功能不全的防治

隨著老年人口的迅速增長,老年人患慢性腎功能不全者亦不斷增加。其病情發展迅速,併發症多,死亡率高,發病年齡多見60歲以上的高齡患者。因隨年齡的增長,腎臟的細小動脈出現透明樣變而逐漸硬化。當患有高血壓病、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎癌前列腺癌時,可加重腎小管動脈硬化腎小球硬化的進展,而引起慢性腎功能不全。因此,如何保護好腎臟,延緩老年人的腎功能不全的發生、發展,是臨床上極為重要的問題。 

1、首先治療原發疾病,如高血壓、糖尿病等。防止腎動脈和腎小球硬化的加重。

2、積極控制感染,尤其泌尿道和呼吸道感染,要防止雙重感染。

3、積極糾正水電及酸鹼平衡失調

4、利尿、糾正心衰

5、飲食上以高熱量、優質低蛋白、低磷飲食配以必需胺基酸,適當的維生素、礦物質和微量元素

6、避免受涼、受濕和過勞,防止感冒,不使用損害腎臟藥物。

7、充分有效透析。

8、對併發症需綜合治療,糾正貧血,防止消化道出血,有高凝狀態者需用抗凝治療。凡病情進展者,宜及早改用血液淨化療法。  

老年慢性腎功能不全的防治

隨著老年人口的迅速增長,老年人患慢性腎功能不全者亦不斷增加。其病情發展迅速,併發症多,死亡率高,發病年齡多見60歲以上的高齡患者。因隨年齡的增長,腎臟的細小動脈出現透明樣變而逐漸硬化。當患有高血壓病、慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、梗阻性腎病、慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎癌及前列腺癌時,可加重腎小管動脈硬化及腎小球硬化的進展,而引起慢性腎功能不全。因此,如何保護好腎臟,延緩老年人的腎功能不全的發生、發展,是臨床上極為重要的問題。 

 老年慢性腎功能不全的防治:

1、首先治療原發疾病,如高血壓、糖尿病等。防止腎動脈和腎小球硬化的加重。2、積極控制感染,尤其泌尿道和呼吸道感染,要防止雙重感染。3、積極糾正水電及酸鹼平衡失調。4、利尿、糾正心衰。5、飲食上以高熱量、優質低蛋白、低磷飲食配以必需胺基酸,適當的維生素、礦物質和微量元素。6、避免受涼、受濕和過勞,防止感冒,不使用損害腎臟藥物。7、充分有效透析。8、對併發症需綜合治療,糾正貧血,防止消化道出血,有高凝狀態者需用抗凝治療。凡病情進展者,宜及早改用血液淨化療法。  

保健

  

腎功能不全的日常保健

慢性腎功能不全病人首先要加強自我保健,鍛煉身體,增強抗病能力,及時治療上呼吸道感染,清除感染灶,治療原發病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、高血壓等,也要防止藥物對腎臟的損害。 

慢性腎功能不全病人首先要加強自我保健,鍛煉身體,增強抗病能力,及時治療上呼吸道感染,清除感染灶,治療原發病、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、高血壓等,也要防止藥物對腎臟的損害。

要注意觀察身體的某些變化:如水腫、高血壓、發熱、乏力、食欲不振、貧血等,並觀察尿的變化,尿量的多少,如果有以上不適,就應做血液、尿液分析、尿液細菌培養及計數,腎功能測定,甚至要做腎臟穿刺活組織檢查以及腎臟影像學檢查等,以明確腎臟病的病因、病理改變及腎功能的判斷,為腎臟病的治療及預後提供依據。

  

治療腎功能不全的偏方

偏方一:以活血化瘀、利濕降濁為準則,所確立的方劑中主要有丹參牛膝益母草藿香佩蘭半夏路路通車前子滑石、大黃、甘草腰痛重者加杜仲川斷噁心嘔吐重者加竹茹代赭石旋覆花便秘芒硝二丑小便不利木通黃柏;濕盛加蒼朮厚朴砂仁;血尿加蒲黃側柏葉白茅根;伴有結石者加金錢草海金沙雞內金;尿培養陽性者加白花蛇舌草蒲公英、地丁和連翹;舌暗有瘀斑者可給予復方丹參注射液脈絡寧注射液20ml,加入5%葡萄糖液250ml中,每日1次靜脈點滴

偏方二:採用活血化瘀、利濕降濁為主法,在腎功不全的治療過程中,確能起到調理氣機、通泄陽明的作用。丹參、牛膝、益母草下行能活血祛瘀;藿香、佩蘭芳香化濁健脾醒胃,避免呆補而胃納呆滯;另外方中半夏止嘔,車前子、路路通、滑石可滲濕利水,大黃通里,甘草調和諸藥,共奏化瘀降濁之功效。配合靜脈點滴復方丹參注射液或脈絡寧注射液,則加大了化瘀的力度。

  

腎功能不全的飲食療法

第一,腎功能不全食譜中為了使攝入的蛋白質獲得最大利用,不讓其轉化為能量消耗掉,在採取低蛋白質飲食的同時,還必須補充能量。每日每公斤體重至少35千卡的熱量,主要由糖供給,可吃水果、蔗糖製品、巧克力、果醬、蜂蜜等。

第二,要有合理的蛋白質攝入量。人體內的代謝產物主要來源於飲食中的蛋白質成分,因此,為了減輕殘存的腎的工作負擔,蛋白質攝入量必須和腎臟的排泄能力相適應。

比如,當血肌酐為170—440微摩爾/升時,蛋白質以每天每公斤體重0。6克為宜,有大量蛋白尿者,每丟失1克尿蛋白,可額外補充1。5克蛋白質。當血肌酐超過440微摩爾/升時,蛋白質的攝入量應進一步減少,以每天總量不超過30克為好。但是,必須強調的是如果一味追求限制蛋白質攝入,將會導致病人出現營養不良,體質下降,效果並不好。

第三,腎功能不全食譜中食鹽量應視病情而定,如有高血壓、水腫者,宜用低鹽飲食,每日2克鹽。

第四,值得注意的是有一些食物雖符合前面的條件,如蛋黃、肉鬆、動物內臟、乳製品、骨髓等,但由於它們的含磷量較高而不宜食用,因為磷的貯留可促使腎臟的功能進一步惡化。為減少食物中的含磷量,食用魚、肉、土豆等,都應先水煮棄湯後再進一步烹調。

第五,經過腎臟排泄的藥物也有可能損傷腎臟,如慶大黴素、磺胺類抗生素、青黴素等、消炎痛撲熱息痛,以及激素、造影劑等。

此外,如果有高血壓、糖尿病、感染,還要嚴防這些疾病對腎臟的損傷。

主食,可選用江蘇標一米、中白米、富強粉、藕粉。不宜用江蘇標三糯米、北京特一大米小米。

腎功能不全食譜之魚肉類,可選用瘦豬肉、瘦羊肉雞肉、鴨肉、大黃魚、鰻魚、鯧魚鯽魚、黃鱔、泥鰍、河蝦、火腿、豬心、雞肫、蚌。不宜用各種肉鬆、各種動物的腦肝肺、牛肉牛乳粉、鯊魚乾、魷魚乾、乾貝、甲魚、青魚、刀魚乾、開洋、蝦皮、銀魚、鯉魚帶魚、河蟹等。

鹹菜及乾菜類,腌青菜、雪裡紅、大頭菜、蘿卜干以及醬蘿卜、糖醋大蒜都可選用。不宜用腌香椿、榨菜、醬黃瓜口蘑冬菇銀耳紫菜、海帶。

豆製品,可選用豆漿、涼粉、粉絲、四季豆。不宜用黃豆、綠豆、赤豆、蠶豆、素雞、油豆腐、豆腐乾、麵筋。

水果及乾果,可選用各種水果,不宜用花生仁、西瓜子、葵花子、杏仁、干蓮子

蔬菜類,可選用各種蘿卜、竹筍、大白菜、小青菜、生菜、捲心菜、莧菜、芹菜、青蒜、茭白冬瓜南瓜、黃瓜、絲瓜茄子、蕃茄、青辣椒馬鈴薯。不宜用玉米片、生藕、萵筍、金針菜。

調味品,可選用紅糖、白糖、蜂蜜,不宜用芝麻或芝麻醬、豆瓣醬。

蛋類,可選用各種蛋的蛋白,不宜用各種蛋的蛋黃。

腎功能不全食譜其他可以選用冰棒、冰淇淋等,不宜用蛋糕、桃酥、江米條等。

參看

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