應激性潰瘍
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應激性潰瘍泛指休克、創傷、手術後和嚴重全身性感染導致胃和十二指腸出現急性糜爛和潰瘍，多伴有出血症状，出血量大時，有嘔血、黑便，以至發生低血容量性休克。是上消化道出血常見原因之一。應激性潰瘍的病灶有4大特點：①是急性病變，在應激情況下產生；②是多發性的；③病變散布在胃體及胃底含壁細胞的泌酸部位，胃竇部甚為少見，僅在病情發展或惡化時才偶爾累及胃竇部；④並不伴高胃酸分泌。
目錄 |
病因
- 重型顱腦外傷（又稱Cushing潰瘍）
- 嚴重燒傷（又稱為Curling潰瘍）
- 嚴重創傷及各種困難、複雜的大手術術後
- 全身嚴重感染
- 多臟器功能障礙症候群（MODS）和/或多臟器功能衰竭（MOF）
- 休克、心肺腦復甦術後
- 心腦血管意外
- 嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。
發病機制
胃粘膜防禦機能削弱與胃粘膜損傷因子作用相對增強，是本病發生的主要機理。
- 胃粘膜防禦機能減低：在應激狀態下粘膜局部發生的微循環障礙，粘膜屏障（碳酸氫鹽）及上皮屏障功能降低。
- 胃酸分泌增加：在各種損失因素中，胃酸在發病早期起到了重要作用，其他損失因子尚有胃蛋白酶原分泌增多，以及在缺血情況下產生的各類炎性介質等。
- 神經內分泌失調：下丘腦、室旁核和邊緣系統是對應激的整合中樞，甲狀腺素釋放激素（TRH）、5-羥色胺（5-HT）、兒苯酚胺等中樞介質可能參與並介導了本病的發生。
臨床表現
(1)原發病越重，應激性潰瘍（SU）的發生率越高，病情越加兇險，死亡率越高。
(2)無明顯的前驅症状(如胃痛、反酸等)，主要臨床表現為上消化道出血(嘔血或黑糞)與失血性休克症状。對無顯性出血的病人，胃液或糞便潛血試驗陽性、不明原因血紅蛋白濃度降低\20 gPL，應考慮有應激性潰瘍伴出血的可能。
(3)應激性潰瘍發生穿孔時，可出現急腹症症状與體征。
(4)應激性潰瘍的發生大多集中在原發疾病產生的3~5 d內，少數可延至2周。
診斷檢查
病史：在嚴重外傷、燒傷、大手術後或嚴重疾病過程中突發生的上消化道出血，或出現急性絞痛和腹膜炎症状等應考慮本病。病情允許時應立即做內鏡檢查，若有糜爛、潰瘍等病變存在，應激性潰瘍診斷即可成立。
實驗室檢查
2.大便隱血試驗陽性。
其他輔助檢查
1.纖維胃鏡檢查： 有特殊重要性，早期在胃的近段黏膜上可見多數散在的蒼白斑點，24～36h後即可見多發性淺表紅色的糜爛點，以後即可出現潰瘍，甚至呈黑色，有的表現為活動性出血。
2.選擇性動脈造影 可確定出血的部位及範圍，且可經導管注入藥物止血。
應激性潰瘍-鑒別診斷
應激性潰瘍應與急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、食管靜脈曲張破裂出血等疾病鑒別。一般依靠病史及胃鏡檢查可作出鑒別。
應激性潰瘍預防
應激性潰瘍重在預防,對高危病人應作為預防的重點,並作胃腸監護。
高危人群
- 高齡(年齡\65歲);
- 嚴重創傷(顱腦外傷、燒傷、胸、腹部複雜,困難大手術等);
- 合併休克或持續低血壓;
- 嚴重全身感染;
- 並發MODS、機械通氣>3 d;
- 重度黃疸;
- 合併凝血機制障礙;
- 臟器移植術後;
- 長期應用免疫抑制劑與胃腸道外營養;
- 1年內有潰瘍病史;
積極處理原發病
消除應激源;抗感染、抗休克,防治顱內高壓,保護心、腦、腎等重要器官功能。
胃腸道監護
插入胃管,可定期定時檢測胃液pH或作24 h胃內pH檢測,並定期檢測糞便隱血。對原有潰瘍史者,在重大手術的圍手術期前可作胃鏡檢查,以明確有否合併潰瘍。
藥物預防
(1)抑酸藥:術前預防:對擬作重大手術的病人,估計術後有並發SU可能者,可在圍手術前一周內應用口服抑酸藥或抗酸藥,以提高胃內pH值。常用的藥物有:質子泵阻滯劑(PPI)奧美拉唑20mg,1次/d;組胺受體阻滯劑:法莫替丁20 mg,2次/d;雷尼替丁150 mg 2次/d,西咪替丁400 mg,2次/d。對嚴重創傷、高危人群的預防:應在疾病發生後靜脈滴注PPI,使胃內pH迅速上升至4以上,如奧美拉唑(40 mg,2次Pd)。 (2)抗酸藥有:氫氧化鋁、鋁碳酸鎂、5%碳酸氫鈉溶液等,可從胃管內注入,使胃內pH\4。 (3)粘膜保護劑有:硫糖鋁、前列腺素E等,用藥時間不少於2周。
支持療法
(1)若病情許可,鼓勵早期進食,以中和胃酸,增強胃腸粘膜屏障功能。 (2)若有低蛋白血症、電解質和酸鹼平衡紊亂時,應及時補充與調整。
應激性潰瘍並發消化道出血的治療
一旦發現嘔血或黑便等消化道出血症状,提示SU已發生,此時除繼續治療原發病外,還必須立即採取各種止血措施及治療應激性潰瘍。
1.立即輸血補液,維持正常的血液循環。
2.迅速提高胃內pH,以促進血小板聚集和防止血栓溶解,創造胃內止血必要的條件。
- 推薦的用藥是PPI針劑(奧美拉唑,首劑80mg,以後40 mg,q8h維持)
- H2阻滯劑針劑,法莫替丁(40 mg)、西咪替丁(800 mg)靜滴,每日2次。
- 胃內灌注鹼性藥物(如氫氧化鋁等),使胃液pH在6以上。
- 條件許可,也可考慮使用生長抑素類藥物。
3.對在燒傷等合併有細菌感染者,為防止菌群移位,應加強粘膜保護劑和抗生素的應用。
4.對合併有凝血機制障礙的病人,可輸注血小板懸液、凝血酶原複合物等,以及其他促進凝血的藥物。
5.藥物治療後,仍不能控制病情者,若病情許可,應立即作緊急胃鏡檢查,以明確診斷,並可在內鏡下作止血治療。
6.經藥物和內鏡介入治療,仍不能有效止血者,為搶救病人的生命,在情況許可下,也可考慮外科手術治療。
7.在出血停止後,應繼續應用抗潰瘍藥物,直至潰瘍癒合。推薦使用的藥物有PPI、H2阻滯劑等,療程為4~6周。
參看
參考文獻
- 李兆申Li ZS重視應激性潰瘍的規範化防治. 《世界華人消化雜誌》 ISTIC PKU -2005年22期
- 中華醫學雜誌編輯委員會應激性潰瘍防治建議. 《中華醫學雜誌》 ISTIC PKU -2002年14期
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