克羅恩病

(重定向自克隆病
跳轉到: 導航, 搜索

克羅恩病(crohn disease,CD),又稱局限性迴腸炎局限性腸炎節段性腸炎肉芽腫性腸炎、也譯為克隆氏病,是一種原因不明的腸道炎症性疾病。本病和慢性非特異性潰瘍性結腸炎兩者統稱為炎症性腸病(IBD)。克羅恩病在整個胃腸道的任何部位均可發生,但好發於末端迴腸和右半結腸。以腹痛腹瀉腸梗阻為主要症状,且有發熱營養障礙等腸外表現。病程多遷延,常有反覆,不易根治。

目錄

症状

比較多樣,與腸內病變的部位、範圍、嚴重程度、病程長短以及有無併發症有關。典型病例多在青年期緩慢起病,病程常在

克羅恩病

數月至數年以上。活動期和緩解期長短不一,相互交替出現,反覆發作中呈漸進性進展。少數急性起病,可有高熱、毒血症状和急腹症表現,多有嚴重併發症。偶有以肛旁周圍膿腫、瘺管形成或關節痛等腸外表現為首發症状者。本病主要有下列表現。

(一)腹瀉常見(87%~95%。多數每日大便6~9次,一般無膿血或粘液;如直腸受累可有膿血及里急後重感。

(二)腹痛常見(50%-90%)。多位於右下腹,與末端迴腸病變有關。餐後腹痛與胃腸反射有關。腸粘膜下炎症刺激痛覺感受器,使肌層收縮,腸壁被牽拉而劇痛。漿膜受累、腸周圍膿腫、腸粘連和腸梗阻、腸穿孔急性腹膜炎以及中毒性巨結腸等均能導致腹痛。以急性闌尾克羅恩病為首發症状的僅佔1.8%,但克羅恩病病程中出現一般急性闌尾炎的可達84%~95%。

(三)發熱佔85%-94%。活動性腸道炎症及組織破壞後毒素的吸收等均能引起發熱。一般為中等度熱或低熱,常間歇出現。急性重症病例或伴有化膿性併發症時,多可出現高熱、寒戰等毒血症状。

(四)腹塊約1/3病例出現腹塊,以右下腹和臍周多見。腸粘連、腸壁和腸系膜增厚、腸系膜淋巴結腫大、內瘺形成以及腹內膿腫等均可引起腹塊。易與腹腔結核腫瘤等混淆。

(五)便血潰瘍性結腸炎相比,便鮮血者多,量一般不少。

(六)其他表現有噁心嘔吐納差乏力、稍瘦、貧血低白蛋白血症等營養障礙和腸道外表現以及由併發症引起的臨床表現。  

病症分布及對象

本病分布於世界各地,中國較歐美少見。近十餘年來臨床上仍較少見。據1990---2008年國內文獻報導,經手術及病理證實的共16例,而2009年文獻報導5例。男女間無顯著差別。任何年齡均可發病,但青、壯年佔半數以上。  

發病機制

(一)免疫患者的體液免疫細胞免疫均有異常。半數以上血中可檢測到結腸抗體、循環免疫複合體(CIC)以及補體C2,C4的升

克羅恩病

高。利用免疫酶標法在病變組織中能發現杭原抗體複合物和補體C3。組織培養時,患者的淋巴細胞具有毒性,能殺傷正常結腸上皮細胞;切除病變的腸段,細胞毒作用亦隨之消失。白細胞移動抑制試驗亦呈異常反應,說明有細胞介導的遲發超敏現象;結核菌素試驗反應低下;二硝基氯苯(DNCB)試驗常為陰性,均支持細胞免疫功能低下。近年來還發現某些細胞因子,如II-1,2,4,6,8,10,y干擾素和a腫瘤壞死因子等與炎症性腸病發病有關。說明CD的發病可能與免疫異常有一定關係。

(二)感染應用特異性的DNA探針以PCR方法發現2/3CD患者組織中有副結核分枝桿菌(MP);用CD組織勻漿接種金黃地鼠,半數出現肉芽腫性炎症,40%為MPPCR陽性;CD組織中可找到麻疹病毒包涵體;在無菌環境下,實驗動物不能誘發腸道炎症;另外甲硝唑對CD有一定療效。所有這些均提示感染在CD的發病中可能有一定作用。

(三)遺傳本病發病有明顯的種族差異和家族聚集性。就發病率而言,白種人高於黑人,單卵雙生高於雙卵雙生;CD患者有陽性家族史者10%一15%;研究發現本病存在某些基因缺陷。以上提示本病存在遺傳傾向。

以前的研究證明了16號染色體上的一種基因突變克羅恩氏病之間的關係。近期發表的一些文章確定這種基因是NOD2基因,在細菌觸發的炎症反應中起作用。臨床上使用抗菌素治療某些克羅恩氏病。在實驗室里,在無菌環境中製備的炎症性腸病(IBD)動物模型經常不表現為IBD。因此NOD2基因是克羅恩氏病的易患基因非常好的候選,以及與克羅恩氏病發生、免疫反應和腸細菌作用有關的一種重要共同致病因子。

NOD2是一種富含亮氨酸的重複基因,為感知脂多糖所必須並可激活核因子κB(NF-κB)信號傳遞途徑。類固醇可抑制NF-κB以及腫瘤壞死因子和其它細胞因子的表達。克羅恩氏病病人單核細胞NF-κB激活和腫瘤壞死因子表達加速。NOD2表達局限在單核細胞,在這裡作為致病細菌成分的細胞漿受體。易患結腸炎的小鼠脂多糖信號傳遞有缺陷。研究人員篩查了512例來自德國和英國家庭或德國三人組(有IBD的德國病人及他們無病的父母)的病人,以及正常對照。潰瘍性結腸炎或克羅恩氏病的診斷通過臨床、放射學內窺鏡組織學檢查確定。將不確定結腸炎病人從研究中排除。6%克羅恩氏病病人是NOD2純合子。潰瘍性結腸炎病人沒有屬於這一類的,對照組也沒有NOD2純合子。NOD2雜合子存在於18%的克羅恩氏病、6%的潰瘍性腸炎病人,以及8%的對照。Hampe等人指出,突變少見,只有6.5%的克羅恩氏病病人是純合子。這種突變為克羅恩氏病的發生提供了高度風險。NOD2和潰瘍性腸炎之間沒有相關性,但是NF-κB活化在克羅恩氏病強於潰瘍性腸炎。  

病理

總的來說,

克羅恩病

克羅恩病為貫穿腸壁各層的增殖性病變,並侵犯腸系膜和局部淋巴結。病變局限於小腸(主要為末端迴腸)和結腸者各佔30%,二者同時累及各佔40%,常為迴腸和右半結腸病變。Crohn將病理變化分為急性炎症期、潰瘍形成期、狹窄期和痰管形成期(穿孔期)。本病的病變呈節段分布,與正常腸段相互間隔,界限清晰,呈跳躍區(skiparea)的特徵。急性期以腸壁水腫炎變為主;慢性期腸壁增厚、僵硬,受累腸管外形呈管狀,其上端腸管擴張。粘膜面典型病變有:①潰瘍:早期淺小潰瘍,後成縱行或橫行的潰瘍,深入腸壁的縱行潰瘍即形成較為典型的裂溝,沿腸系膜側分布。腸壁可有膿腫。②卵石狀結節:由於粘膜下層水腫和細胞浸潤形成的小島突起,加上潰瘍癒合後纖維化疤痕的收縮,使粘膜表面似卵石狀。③肉芽腫:無干酩樣變,有別於結核病。腸內肉芽腫系炎症刺激的反應,並非克羅恩病獨有;且20%~30%病例並無肉芽腫形成,故不宜稱為肉芽腫性腸炎。④瘺管和膿腫:腸壁的裂溝實質上是貫穿性潰瘍,使腸管與腸管、腸管與臟器或組織(如膀耽、陰道、腸系膜或腹膜後組織等)之間發生粘連和膿腫,並形成內瘺管。如病變穿透腸壁,經腹壁或肛門周圍組織而通向體外,即形成外瘺管。  

臨床診斷

克羅恩病的臨床檢查

血液檢查:可發現是否存在貧血或感染的跡象。

克羅恩病

近來,不少歐美研究報導,某些自身抗體的檢測可有助於鑒別潰瘍性結腸炎與克羅恩病,但其診斷價值在亞洲患者中尚待進一步證實。

結腸鏡檢查:利用結腸鏡作全結腸及迴腸末段檢查,是診斷克羅恩病最敏感的檢查方法。這一檢查的風險主要為腸穿孔和出血

鋇劑灌腸檢查:這一檢查不如結腸鏡敏感和可靠,因此通常並不作為首選的檢查方法,但可用於不適宜進行結腸鏡檢查的患者。

X線小腸造影:可觀察小腸的病變情況,有助於確定腸腔狹窄的部位。

CT:可同時觀察整個腸道及其周圍組織的病變情況,尤其對於腹腔膿腫等併發症有重要的診斷價值。

由於克羅恩病的累及範圍廣,其診斷往往需要X線與結腸鏡檢查的相互配合。結腸鏡檢查在直視下觀察病變,對該病的早期識別、病變特徵的判斷、病變範圍及嚴重程度的估計較為準確,且可取活檢,但只能觀察到迴腸末段,遇腸腔狹窄或腸粘連時觀察範圍會進一步受限;X線檢查可觀察全胃腸道,特別在顯示小腸病變、腸腔狹窄等方面有重要價值,因此可與結腸鏡互補。  

實驗室檢查

(一)血象等檢查白細胞常增高;紅細胞血紅蛋白降低,與失血骨髓抑制以及鐵、葉酸維生素B12等吸收減少有關。血細胞比容下降;血沉增快

(二)糞便檢查可見紅、白細胞;隱血試驗可陽性。

(三)血生化檢查粘蛋白增加,白蛋白降低。血清鉀、鈉、鈣、鎂等可下降。

(四)腸吸收功能試驗因小腸病變而作廣泛腸切除或伴有吸收不良者,可作腸吸收功能試驗,以進一步了解小腸功能(詳見「吸收不良症候群」)。  

x線檢查

腸道鋇餐造影能了解末端迴腸或其他小腸的病變和範圍。其表現有胃腸道的炎性病變,如裂隙狀潰瘍、卵石征、假息肉、單發或多發性狹窄、痰管形成等,病變呈節段性分布。鋇劑灌腸有助於結腸病變的診斷,氣鋇雙重造影可提高診斷率。X線腹部平片可見腸拌擴張和腸外塊影。腹部CT,檢查對確定是否有增厚且相互分隔的腸袢,而且與腹腔內膿腫進行鑒別診斷有一定價值。  

內鏡檢查

內鏡檢查和粘膜活檢可見粘膜充血、水腫、潰瘍、腸腔狹窄、假息肉形成以及卵石征等不同表現。病變呈跳躍式分布。超聲內鏡檢查有助於確定病變範圍和深度,發現腹腔內腫塊或膿腫。  

治療

目前尚無特效療法

克羅恩病

無併發症時處理原則是全身支持治療和緩解有關症状。活動期宜臥床休息給高營養低渣飲食。嚴重病例暫禁食,糾正水電解質平衡紊亂,採用腸內或腸外高營養支持。貧血宜補充維生素B12、葉酸或輸血低蛋白血症可輸清蛋白血漿。為控制腸道繼發感染,可選用廣譜抗生素和甲硝唑。藥物治療可選用水楊酸偶氮磺胺吡啶腎上腺皮質激素6-巰基嘌呤,對控制活動期症状有效。

支持療法和對症治療十分重要。加強營養、糾正代謝紊亂、改善貧血和低白蛋白血症。必要時可輸血、血漿、白蛋白、復方胺基酸,甚至要素飲食靜脈內全營養(TPN)。Teahon經10年觀察113例克羅恩病服用要素飲食,其緩解率為85%,與腎上腺皮質激素相比,其緩解率以及1,3,5年的複發率無明顯異常。解痙、止痛、止瀉和控制繼發感染等也有助於症状緩解。應用阿托品等抗膽鹼能藥物,應警惕誘發中毒性巨結腸可能。補充多種維生素、葉酸以及鐵、鈣等礦物質。鋅、銅和等元素是體內酶類蛋白質的組合成分,具有保護細胞膜作用。

(一)水楊酸偶氮磺胺吡啶(Sulfasalazine,SASP)和5-氨基水楊酸(5-ASA)適用於慢性期和輕、中度活動期病人。SASP在結腸內由細菌分解為5-ASA與磺胺吡啶。後者能引起胃腸道症状白細胞減少皮疹精液異常而導致不育等不良反應;而前者則是SASP的有效成分,主要是通過抑制前列腺素合成而減輕其炎症。治療劑量為4-6g/d,分4次服用,一般3--4周見效,待病情緩解後可逐漸減量至維持量1-2g/d,維持多久說法不一,多數主張連續應用1~2年。一般認為SASP不能預防克羅恩病複發。對不能耐受SASP或過敏者可改用5-ASA。5-ASA的劑型有多種,國內

如Pentasa(頗得斯安)2}-4g/d,分4次服用;奧沙拉嗪(含2分子5-ASA,由偶氮基聯結而成)等。對直腸和乙狀、降結腸病變可採用SASP或5-ASA製劑2-4g/d灌腸或栓劑0.5g/枝,1--2次/d,肛門用藥。嚴重肝、腎疾患、嬰幼兒、出血性體質以及對水楊酸製劑過敏者不宜應用SASP及5-ASA製劑。有介紹對SASP過敏者可試脫敏療法,可能使部分患者得以繼續服用SASP。方法是先停藥1-2周後,自250mg/d開始,每7-10天增加250mg/d,至2g/d時維持。一般認為妊娠哺乳期可繼續用藥,但也有認為妊娠最後數周不宜使用。

(二)腎上腺皮質激素皮質激素的作用為穩定溶酶體酶,減少毛細血管通透性,抑制化學趨向性及吞噬作用,並能影響細胞介質的免疫反應。常用於中、重症或暴髮型患者。治療劑量為潑尼松(強的松)40-60mg/d,用藥10-14天,有75%一90%患者症状緩解,以後可逐漸減量至5一15mg/d,維持2--3個月。對不能耐受口服者,可靜滴氫化可的松200-400mg/d或甲基強的松龍48mg/d或ACTH40-60u/d,14天後改口服潑尼松維持。由於皮質激素的嚴重副作用和無益於預防,因此一般主張在急性發作控制後儘快撤掉。10%一15%病人在完全停用激素後症状複發而需長期口服潑尼松10-15mg/d以控制病情,也可採用隔日口服潑尼松或合用SASP或s-ASa作為維持治療。對直、乙結、降結腸病變可採用藥物保留灌腸,如氫化可的松唬珀酸鹽100mg,0.5%普魯卡因100m1,加生理鹽水100m1;緩慢直腸滴人,每晚1次;也可與SASP,s-ASA或錫類散等藥物合併使用,妊娠期也可應用。用藥過程中應警惕腸穿孔、大出血、腹膜炎及膿腫形成等併發症。

克羅恩病

(三)其他藥物對磺胺藥或腎上腺皮質激素治療無效者,可改用或加用其他免疫抑制劑,如硫唑嘌呤、6-琉嘌呤(6MP)、環胞素、FK506等,也可合用免疫增強劑,如左旋咪唑、干擾素、轉移因子卡介苗免疫球蛋白等;此外,甲硝唑(滅滴靈)、廣譜抗生素、分離的丁細胞和單株抗體等也可應用,但上述各藥的療效評價不一。

硫唑嘌呤和6MP能競爭抑制嘌呤核糖核甘生物合成。硫唑嘌呤在體內代謝為6MP,對難治性克羅恩病有誘導緩解,促進瘺管閉合併減少激素用量的作用;對潰瘍也有誘導和維持緩解作用。常用劑量為每日mg/kg,如同時應用別嘌醇,劑量可減半。平均起效時間為3個月,如用藥半年未見效,可停藥。副作用有胰腺炎(3.3%),骨髓抑制(2%),過敏性肝損傷(0.3%)等。因有誘發腫瘤可能,不宜用於腫瘤高危人群,也不宜用於妊娠婦女。

環胞素能抑制細胞因子,如III和Y干擾素等,對耐藥的克羅恩病是否有效說法不一。有報告短期口服有利於瘺管癒合。

氨甲蝶吟(MTX)是葉酸拮抗劑,適用於難治性病變,急性CD肌肉注射25mg,每周1次,連續12周,4/5患者臨床症状及內鏡檢查改善。慢性患者在上述治療有效後改為口服15mg,每周1次,每月減2.5mg,至每周7.5mg,3/4左右患者有效,在治療劑量下對骨髓抑制不明顯。

甲硝唑除抗菌作用外,尚有免疫調節作用,主要用於回結腸和結腸CD,常用劑量每日---15mg/kg,因有噁心、納差、頭暈、外周神經炎副反應,因此宜從小劑量開始,維持劑量100--200mg/d,如6個月無效可停藥。對小腸CD的療效評價不一。

此外,有採用FK506,抗TNF-a。單抗重組IL-10以及T淋巴細胞分離取出術等治療CD有一定療效的報告,但遠期療效有待進一步觀察。

(四)外科手術。因手術後複發率高(可達50%以上),故手術的適應證主要是針對併發症,包括完全性腸梗阻、瘺管與腹腔膿腫、急性穿孔活不能控制的大量出血,以及診斷上難以排出癌腫、結核者。對腸梗阻要去人炎症活動引起的功能性痙攣纖維狹窄引起的機械梗阻,前者經禁食、積極內科治療多可緩解而不需要手術;對沒有合併膿腫形成的瘺管,積極內科保守治療有事亦可閉合,合併膿腫形成活內科治療失敗的瘺管才是手術的指征。手術方式主要是病變腸段的切除。因誤診為闌尾炎等二在手術中發現為此病是,如無腸梗阻、穿孔等併發症,不必做腸切除術。本病手術治療後複發部位多在腸吻合口附近。術後複發的預防至今仍是難題。一般選用美沙拉嗪;甲硝唑可能有效,但長期使用不良反應多;硫唑嘌呤活巰嘌呤在易於複發的高位患者可以考慮使用。預防用藥推薦在術後2周開始,持續時間不少於3年。手術治療用於完全性腸梗阻,腸瘺與膿腫形成,急性穿孔或不能控制的大出血,以及難以排除癌腫的患者。手術切除包括病變及距離病變遠、近側10cm的腸段及其系膜和淋巴結。如局部粘連嚴重或膿腫形成、不能切除,可作短路或曠置術,根據情況再作二期病變腸管切除術。如為腹腔內膿腫則切開引流。對多處病變的病例,只切除有併發症的病變腸管,避免因過度切除發生短腸症候群。術後複發率很高,應注意隨診。  

併發症

90%以上病例有程度不等的腸梗阻,

克羅恩病

且可反覆發生。急性腸穿孔佔40%--60%。肛門區和直腸病變、瘺管、中毒性巨結腸和癌變等,國內相對少見。腸外或全身性病變有:關節痛(炎)、口疤疹性潰瘍、結節性紅斑壞疽性膿皮病、炎症性眼病、慢性活動性肝炎脂肪肝膽石病、硬化性膽管炎膽管周圍炎腎結石血栓性靜脈炎強直性脊椎炎血管炎、白塞(Behcet)病、澱粉樣變性骨質疏鬆和柞狀指等;年幼時患病的可有生長受阻表現。  

預防

一、未病前的預防

中醫學認為本病是由於脾腎虛弱、感受外邪情志內傷、飲食勞倦等因素導致的。現代醫學認為克隆病的發病原因不明確,可能與病毒感染、免疫、遺傳因素有密切關係。結合中西觀點,可從生活起居、飲食、精神調養、增強體質等幾個方面進行預防:

1.生活中注意「與人為善」;

2.生活起居要有規律;

3.禁食生冷不潔食物;

4.適當進行體育鍛煉;

5.精神調養

二、已病後的預防(預後)

本病為一慢性反覆發作的疾病,由於病因不明,尚無根本的治癒方法。許多病人在其病程中都會出現一次以上的併發症需要手術治療,而手術治療的複發率甚高有,報導可達97%。本病的複發率與病變範圍和病症侵襲的強弱等因素有關,而且死亡率還比較高。此外,本病隨病程的延長和年齡的增長複發率逐漸升高,而健康者的比率下降。近年來採用各種治療措施對極少數病人是有效的,可幫助患者度過病情活動期的難關。  

保健

克羅恩病患者飲食方面目前主張:

給高營養低渣飲食,適當補充葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素。研究表明應用完全胃腸內營養有利於克羅恩病的治療,在給患者補償營養同時,還能控制病變的活動性,特別適用於局部併發症的小腸克羅恩病低碳水化合物飲食可有效控制克羅恩病。國外研究機構證實:低碳水化合物飲食對克羅恩病治療有利。  

預後

生活中若做到「與人為善」,可經治療好轉,也可自行緩解。「與人為善」乃「於己為善」。但多數患者反覆發作,遷延不愈,其中相當部分患者在其病程中會出現1次以上併發症而手術治療,預後不佳。

參考

健康問答網關於克羅恩病的相關提問

Error: It's not possible to get http://www.wenda120.com/tags/634/rss...
關於「克羅恩病」的留言: Feed-icon.png 訂閱討論RSS

目前暫無留言

添加留言

更多醫學百科條目

個人工具
名字空間
動作
導航
功能菜單
工具箱