十二指腸外瘺
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十二指腸外瘺(external duodenal fistula)是一種十分常見的腸外瘺，也是上腹部手術和腹部外傷後較為嚴重的併發症。由於十二指腸大部分深居腹膜後，又有膽管和胰管與之交匯，再加上病因不同，同樣是十二指腸外瘺，表現形式與轉歸可有極大的不同。有的極易治療，如十二指腸殘端瘺。有的併發症繁多，治療複雜，預後極差。
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十二指腸外瘺的病因
(一)發病原因
發生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴重營養不良、臟器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎症水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經此通過，也是十二指腸外瘺易於發生的原因之一。
具體導致十二指腸外瘺的常見疾病有外傷、腹部外科手術和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結核等亦會引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：
1.外傷
(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤傷和高處墜落傷最易合併十二指腸外傷，且由於十二指腸大部位於腹膜後，病人受傷後因出血、休克等原因病情不穩定，極易忽略對十二指腸外傷的探查。有時即使已經發現十二指腸外傷並且也進行了修補等手術，但術後還是有很高的十二指腸外瘺的發生率。
(2)腹部刀刺傷：由於十二指腸位於中上腹部，也常是刀刺傷的好發部位，而且極易合併其他臟器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術中不能及時發現或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發生。
2.手術
(1)胃大部或全胃切除術：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由於病變範圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發生缺血壞死，從而發生術後十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發生。
(2)膽道手術：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術有膽囊切除術和膽總管切開探查術。在反覆發作的膽囊炎患者，膽囊與周圍臟器特別是十二指腸的粘連較重，在手術剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發現或發現後處理不妥也會導致十二指腸外瘺。
膽總管切開探查合併的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號的膽道探子進行探查時，由於用力過猛，探子在通過膽總管下端進入十二指腸時還可進一步前行傷及十二指腸乳頭的對側緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結腸引起橫結腸的穿孔。由於探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時發現，最終導致十二指腸瘺的發生，發現時多已合併嚴重的腹膜後感染。
在經十二指腸切開處行奧狄括約肌成形術時，因切開範圍過大或位置不當，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。
(3)十二指腸手術：在對因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術時也可能發生十二指腸外瘺。
(4)內鏡檢查和十二指腸乳頭切開術：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開術時，由於用力不當或部位判別不當極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。
(5)其他手術：在對十二指腸附近的臟器進行手術時，如右半結腸切除術或腎切除術，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。
3.疾病
(1)重症胰腺炎與胰腺假性囊腫：由於胰腺位於十二指腸環內，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術有時也可能合併十二指腸外瘺。
(2)克羅恩病：克羅恩病一般是侵犯回盲部並引起該部位的腸外瘺，但也有發現在十二指腸發生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報導。
(3)腸結核：十二指腸亦會受結核菌的侵犯並導致十二指腸外瘺的發生。
(二)發病機制
1.病理分類 有關十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內口直接與皮膚表面附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發現較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現為處於游離腹腔內的一個腸內瘺口，即腔內瘺。對「腔內瘺」的認識是對腸外瘺早期診斷早期治療進步的必然結果。早期發現腔內瘺可以通過各種方法使其形成管狀瘺，促進其自行癒合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼於臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便於臨床醫生預防和治療十二指腸外瘺。
(1)十二指腸殘端瘺：主要發生於胃大部切除行BillrothⅡ式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯範圍較廣有關或病變範圍較廣有關，也與殘端縫合包埋不滿意有關。
(2)十二指腸側瘺：瘺口位於十二指腸側壁，胃液仍經此通過，此類外瘺較難自行癒合。
(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠、近端，這類瘺無法自行癒合。
(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位於胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發生於胃大部切除術後行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷後行空腸-十二指腸吻合的病人。
2.病理生理 十二指腸外瘺屬於高位腸瘺，由於腸內容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個方面。
(1)內環境失衡：持續大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質及酸鹼失調，如未能及時糾正，則血容量減少，導致循環衰竭，或腎功能衰竭，產生氮質血症。
(2)營養不良：由於消化吸收障礙與能量補充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質，均可造成營養不良，低蛋白血症又降低了免疫能力。
(3)感染：感染是繼早期的水、電解質紊亂之後的一個主要併發症。尤其是腹腔內感染，使機體處於高分解狀態，能加重損害內環境的穩定。感染不僅可引起營養不良，又可導致應激性潰瘍或瀰漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導致單器官或多器官功能衰竭，又會增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內含有大量的消化酶，對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易癒合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控制。
3.病理分期 腸外瘺的病理過程可分為4期：
(2)局限性腹腔內膿腫期：多發生在瘺發病後7～10天。
(3)瘺管形成與被控制期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30天。
(4)瘺管癒合期：因控制感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控制後1個月左右，半數以上的患瘺病人可以自愈，少數在2～3個月內自愈。
十二指腸外瘺的症状
大致可分為兩種情況：一種是腹部手術後放置引流的;另一種是未放置引流的(包括擇期性胃大部切除術或腹部閉合性損傷等)。前者比較容易早期發現;後者有被誤診或漏診的可能。
1.腹腔放置引流者 可觀察到自引流口或引流管內流出較多量混有膽汁樣的液體，但尚需注意下列特點。
(1)瘺的發生時間：一般發生在術後5～8天。但國內也有發生在術後18天、20天，甚至在術後5年、10年的個案報導。
(2)腸液流出量與腹肌緊張程度：局部腸液流出的多少主要取決於十二指腸外瘺的類型、位置、大小及十二指腸內的壓力。側瘺，每天流失的腸液為500～4000ml，平均在2000ml以上。由於放置了腹腔引流，局部腹肌緊張可不顯著;引流不通暢或未放置腹腔引流者，肌緊張較明顯。
有時十二指腸外瘺雖已發生，而滲液不多(但不是逐天減少)，或未見明顯的膽汁樣液體漏出，極易被誤認為局部感染，待皮膚遭到腐蝕，或湧出膽汁性消化液(或含有食物殘渣)後，始才診斷十二指腸外瘺。因此，對腹部外傷或胃切除手術的病人，如創口滲液較多，應進一步檢查、觀察，警惕瘺的發生。
(3)發熱：一般體溫在38～39℃之間，引流通暢者，發熱程度輕些。發熱與流出腸液一樣，是一個重要的症状。
(4)呃逆：常因漏出的腸液向膈肌方向流注，刺激膈肌而產生呃逆。注意觀察有無呃逆的症状，對於早期診斷很有幫助。尤其對未放置腹腔引流者，呃逆是一個重要的信號。
(5)全身症状：早期出現脫水和電解質紊亂，隨後呈現消瘦、營養不良和繼發性的感染症狀，如形成腹腔內某一部位的膿腫(單處的、或兩處以上的);也可由局限性的感染擴散成全身化膿性感染，如膿毒敗血症、中毒性肝炎、腦炎等。可並發單一的重要臟器功能衰竭，甚至多臟器功能衰竭。
2.腹腔未放置引流者 泄漏的十二指腸液可流入腹腔的任何部位而產生不典型的腹部症状。這些症状又常被手術後創口疼痛、吸收熱和其他不適所掩蓋，容易被忽略。倘能注意觀察，多數都有腹痛、呃逆和發熱，以及出現不同程度的腹膜炎體征。
1.定性診斷 明確十二指腸外瘺的診斷臨床不難，主要依據有：①近期有胃十二指腸或十二指腸附近的腹部手術，或上腹部外傷。②有明確的腹腔或腹膜後感染症状，如腹痛、腹部壓痛與反跳痛和發熱與白細胞升高。③有時可出現腹腔內出血。④腹腔穿刺抽出黃色或草綠色的腸液。⑤腹腔引流管內引流出腸液，或發現剛剛進食的食物殘渣。⑥病人口服亞甲藍溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可經腹腔引流排出。
2.定位診斷 明確十二指腸瘺的部位與引流情況是診斷的重要內容。影像學檢查可提供相關依據。直接經腹壁瘺口造影或與消化道造影常可明確腸瘺的部位與數量、瘺口的大小、瘺口與皮膚的距離、瘺口是否伴有膿腔及瘺口的引流情況，以及瘺口遠近段腸管是否通暢。
十二指腸外瘺的診斷
十二指腸外瘺的檢查化驗
1.胃腸造影 對早期腸外瘺患者可口服或經胃管注入60%的泛影葡胺60～100ml，多能清楚顯示腸瘺情況。無論是腸腔內還是漏入腹腔的泛影葡胺均可很快吸收。造影時應動態觀察胃腸蠕動與造影劑分布情況，注意造影劑漏出的部位、漏出的量與速度，有無分支叉道和膿腔。由於60%的泛影葡胺亦屬高滲液體，個別腸道功能好的患者檢查後會有短暫的腹脹與大便次數增多。腸道無運動功能的也可很快將造影劑吸收，腹脹症状很快緩解。
由於腸外瘺往往伴有炎性腸梗阻或腸粘連所致的不全梗阻，故臨床上不宜使用鋇劑進行消化道造影，鋇劑造影會加重消化道梗阻程度，使不全梗阻發展為完全性腸梗阻。
2.瘺管造影 當瘺管已經形成，可先行瘺管造影。有時消化道造影不能滿足診斷要求，需補充經瘺口或引流管口的造影檢查，仍以60%的泛影葡胺作造影劑，直接經皮膚瘺口注入造影劑，而不宜用導管插入瘺管後再造影，以免造影劑直接進入腸腔而不能顯示瘺管的情況及瘺管周圍的情況，如叉道、膿腔等。瘺管直接造影較消化道造影更能了解瘺管的情況，瘺管所在腸段的情況。若不需了解其他腸襻的情況，如有無梗阻和器質性病變，則不再需要作全消化道造影。一次瘺管造影即能明確診斷，制定治療方案。
4.口服骨炭或亞甲藍溶液試驗 從創口流出染色的液體，可以證明腸瘺的存在，從流出的時間、液體顏色和量，也可以粗略估計瘺口大小、位置。口服的量應稍大些，以便觀察。
5.腹部平片檢查 有助於十二指腸外瘺的診斷，平片如顯示有腹腔大量積氣或液平多提示有腸瘺存在。通過腹平片還可提示有無合併的腸梗阻。但此檢查無法明確診斷。
6.CT檢查 是臨床診斷腸瘺尤其是腸瘺合併腹腔和盆腔膿腫的理想方法。應儘可能在患者口服造影后再進行CT檢查。在胃腸道充盈造影劑後，有助於與腹腔外積聚的液體區別，偶可發現膿腔與和腸瘺口交通的瘺管。無腹壁外開口的「腔內瘺」往往不易通過傳統的胃腸造影和瘺管造影確診，通過CT的連續掃描多可發現此類型的腸外瘺。
7.B超檢查 雖可幫助診斷腹腔內有無積液或膿腫，但因有腸脹氣而欠準確，更無助於診斷腸瘺是否存在或明確腸瘺所在部位。
十二指腸外瘺的併發症
1.內穩態失衡 十二指腸外瘺發生以後，腸液大量丟失，其排出量>1000ml/24h，流量大者每天可達5000～6000ml。此時循環血量嚴重不足，電解質和酸鹼度失衡。
2.出血 腹腔內出血是腸外瘺特別是十二指腸瘺和高位空腸瘺的早期併發症。出血的部位可以是腹腔內被腐蝕消化的血管，也可能是腸瘺口緣、瘺管肉芽組織，還有可能因胃腸道應激性黏膜糜爛引起出血。
3.感染 腹腔感染及全身感染是腸外瘺病人死亡的主要原因。腹腔感染包括腹膜炎、腹腔膿腫和腹腔內臟器感染。早期以腹膜炎為主，中後期以腹腔膿腫和腹腔內臟器感染為主。有些病人的腸瘺就是在原有腹腔內感染的基礎上發生的，腸瘺與腹腔內感染同時存在，形成惡性循環，如重症胰腺炎並發的腸外瘺。
4.營養不良 消化液丟失致食物消化不完全，營養吸收不良。
十二指腸外瘺的預防和治療方法
(一)治療
十二指腸外瘺的治療原則是：①儘快控制腹腔內感染，有效引流，防止殘餘膿腫形成;②糾正脫水，補充電解質，維護機體內環境穩定;③按不同階段選擇最佳補充營養途徑;④注意瘺口處理，使之成為能被控制的瘺，促進自愈;⑤注意對重要臟器的監測並維護其功能;⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機施行手術治療。
1.階段性治療方案 十二指腸外瘺總的治療原則就是階段性治療，並在每個階段促進十二指腸外瘺的治癒;在經過現有方法的嘗試後，仍無法自行癒合，而腹腔粘連亦近松解時，一般是在腸外瘺發生後的6周～3個月後，在營養狀態改善和腹腔感染控制後可考慮行擇期確定性手術，即十二指腸殘端瘺的切除手術、十二指腸側瘺修補術或胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術。
值得一提的是，腸外瘺的治療特點是各種方法的綜合治療與階段性治療，不能指望一種方法或一種藥物就能完全治癒腸瘺。應根據十二指腸外瘺所處的不同階段及發生的併發症，選擇以下治療方法，不斷調整治療方案，不可拘泥於一種治療手段。
2.瘺口局部的處理 瘺口局部處理的好壞可以直接或間接影響治療的效果。良好的瘺口局部處理可獲得減輕瘺周圍皮膚糜爛、疼痛;減少周圍組織的侵蝕、出血等併發症;有利於控制感染;減少腸液的流失，利於維持內穩態平衡以及營養供給的效果。而在日常的處理工作中，常未重視這一點，仍按日常的方法來處理，既付出了很大的護理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘺口局部處理方法有：
(1)雙套管負壓引流：這是最基本的瘺口處理方法，能及時將溢出的腸液引流到體外，在不存在影響自愈的因素情況下，60%～70%的管狀瘺經有效引流後可以癒合。如能在不同階段及時使用生長抑素和生長激素還可進一步提高十二指腸外瘺的自愈率並縮短其自愈時間。
(2)水壓、管堵、黏合膠堵：經負壓引流後瘺管形成，可繼續使用雙套管負壓引流，直至瘺管癒合或等待手術。在有些病例，為讓病人起床活動，減少護理工作量，恢復口服飲食，可採用水壓、管堵、黏合膠堵等外堵的方法。
①水壓法：一般是以一直徑與瘺管直徑相似的導管，前端成平頭狀，插入瘺管，距腸壁瘺口1～1.5cm，尾端接無菌鹽水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均勻滴入等滲鹽水1000ml，水將灌入腸腔而不沿導管外溢。因有高達1m的水壓，超過了腸腔內壓力，腸內容物也不能外溢，瘺管周圍肉芽組織逐漸生長終至癒合，如同時使用生長激素，一般約3周瘺口就可自行癒合。
②管堵法：其基本原理與方法近似水壓法，但是以管徑相同的盲端管塞入瘺管，腸液不能外溢，瘺管逐漸癒合。時間也在3周左右。
③黏合膠堵塞：是應用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，膠灌於瘺管內後形成固體將瘺管堵塞。在瘺管癒合的同時，膠在2～3周時間內將自行逐漸排出。黏合膠在凝聚時產生高溫有滅菌的作用，且能刺激肉芽組織的生長，按瘺管的形狀形成鑄造的凝柱，較密合地閉塞了瘺管。
(3)矽膠片內堵：唇狀瘺經負壓引流後，腸黏膜與皮膚愈著，不能自愈。因無瘺管，水壓、管堵、黏合等方法均不能應用，但腸壁瘺口即暴露在腹壁表面，可採用矽膠片內堵的方法。矽膠片系中心部較厚(2～3mm)而周圍部分甚薄(0.3～0.5mm)，直徑3.0～9.0cm(或更大)，特製的圓形片，捲成筒狀置入瘺內，然後任其彈起成捲筒狀而將瘺口嚴密堵住，不再有腸內容物流出，或僅有少量黏液漏出，每天更換敷料1次即可。如漏出量較多，還可加用負壓吸引。內堵效果良好的病人可以恢復日常飲食，暫行出院待情況好轉後再返院接受手術治療。這一方法的應用已使許多唇狀瘺的病人能採用胃腸道營養支持。
如經2～3個月仍不能自愈，則要考慮手術。不同時期有相應的治療原則和治療的階段性。
3.穩定病情與處理併發症
(1)糾正內穩態失衡：十二指腸外瘺發生以後，由於是高位瘺，因此也多是高流量的瘺，可以迅速發生內穩態失衡。應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質。流量大者每天的液體需要量可以在7000～8000ml或更多，單是腸液的流失量就可達5000～6000ml。這時應採用腔靜脈置管輸液，既能保證液體的輸入，又可輸入大量的電解質如氯化鉀等。
(2)出血：在儘可能了解出血部位與原因的基礎上採取有效的止血措施：
①分流與抑制腸液：漏出腸液特別是胰蛋白酶等對腸黏膜及周圍組織消化腐蝕是造成出血重要原因。故抑制腸液和分流胃腸、膽胰液是預防與治療腸瘺出血的方法之一。A.用滴水雙腔負壓吸引管(黎氏管)主動引流液;B.給予生長抑素，抑制消化液的分泌，從而減少消化液經瘺口引流。
②手術與介入止血：可行再次剖腹手術縫扎出血點、X線透視指引下行選擇性動脈栓塞術。
③促進凝血與血管收縮：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲腎上腺素溶液沖洗，鹼化胃液。
(3)控制感染：十二指腸外瘺並發的感染，早期以腹膜炎為主，中後期以腹腔膿腫和腹腔內臟器感染為主，如十二指腸後壁瘺引起的蜂窩組織炎與壞死，脾膿腫、胰腺膿腫等。亦有病人是在腹腔內感染的基礎上發生腸瘺。腸瘺與腹腔內感染同時存在，形成惡性循環。因此正確處理腹腔感染是提高腸外瘺病人治癒率的關鍵。
①經皮膿腫穿刺引流(PAD)：腸瘺並發的腹腔感染多是以膿腫形式存在，PAD技術是腹腔膿腫治療的首選措施。其要點是在B超、X線透視或CT引導下經皮穿刺膿腫，明確診斷後置管引流膿液。亦可經置管注入無菌生理鹽水沖洗膿腔。對膈下膿腫、腹腔各間隙的膿腫和實質性臟器的膿腫均可使用。PAD技術可治癒單室膿腫，對多室膿腫，經反覆多部位穿刺，治癒率也可達65%～9O%。對一般情況極差的腸外瘺病人均可起到暫時緩解病情，改善臟器功能的目的，為進一步的手術創造時機。
②再次剖腹手術與腹腔沖洗：對於極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的十二指腸外瘺病人需再次行剖腹手術。通過手術去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術中還要進行廣泛的腹腔沖洗，於術後放置引流管以便於術後進行持續的負壓沖洗引流。
過去認為腹腔沖洗會導致感染的擴散，因此反對術中腹腔沖洗。現在認為，針對腹腔感染的腹腔沖洗必須量大、徹底。量大，即腹腔沖洗液量應達到1 50～200ml/kg(體重);徹底，即對腹腔的各個部位包括各潛在間隙進行廣泛的沖洗。在觀察到了腹腔沖洗的好處之後，亦有作者主張多次有計劃剖腹沖洗。但這一方法對臟器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對臟器支持水平要求較高。由於反覆多次手術，造成病人分解代謝持續，營養支持也很難起到很好的作用，因此，有計劃多次剖腹沖洗並不適於廣泛的推廣應用。
任建安等通過動物實驗證實了腹腔沖洗可明顯減少腹腔內細菌的數繁，且對電解質無明顯的影響。近3 O年來的臨床實踐也證實，腹腔沖洗輔以術後持續的負壓引流行之有效，多可達到清除感染的目的。
③腹腔開放療法：對於極為嚴重的腹腔感染，估計一次手術及繼之的引流不能解決的感染，還可採用腹腔開放療法，亦稱腹腔造口(laparotomy)，如重症胰腺炎或嚴重多發傷並發十二指腸外瘺所合併的嚴重腹腔感染。由於嚴重腹腔感染引起腹內壓增加出現腹腔間隙症候群(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔開放療法。
腹腔開放療法最大的好處是開放了腹腔，緩解了腹腔內的壓力，有利於預防和治療呼吸和腎功能的障礙。由於腹腔處於開放狀態，也便於在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。不足的是繼發的腸外瘺和後期的腹壁缺損使後期的重建手術十分複雜。等待最後重建手術的時間平均在100天以上，最長者達8個月以上。臨床施行這一措施需十分謹慎。
為避免腹腔開放療法後腸管外露導致腸外瘺和切口疝，可採用暫時性的腹腔關閉技術。即在行開放療法的同時，使用人工材料如滌綸布，聚丙烯網覆蓋在敞開切口上。這樣，既可達到減輕腹內壓的作用，又可防止傷口無限制的擴大，預防腹壁缺損和腸外瘺的發生。對於經開放療法後腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況下，短期內(7～14天)縫閉腹腔，避免持續開放療法的不足。後者也稱為暫時性腹腔開放療法。
④注重引流部位與引流方式：腸外瘺病人合併感染經久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因為改變了引流方式，腹腔感染問題就迎刃而解。有必要在此強調要重重視腹腔感染病人的引流。
國內各級醫院對於腹部手術後的引流物多種多樣。但在發生腸外瘺後，一些引流手段就顯得不足。一般的乳膠管、矽膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙捲引流在感染伊始就很難達到引流的目的，造成腸液和膿液在體內積聚，加重腹腔感染。
黎介壽等使用滴水負壓吸引雙套管治療腸外瘺並發的腹腔感染行之有效。其原理是變被動引流為主動引流;變單純引流為滴水沖洗引流，可防止引流局部形成真空和導管堵塞。
⑤合理使用抗生素：腸外瘺並發的腹腔感染與殘餘感染引流不充分、廣譜抗生素的使用、重症監護病房內獲得性感染和腸道菌群易位有關。因此還應重視抗生素的合理使用及免疫微生態營養。
在腹腔感染手術治療的同時要注意抗生素的合理使用。在感染初發時，可根據感染的臨床特點與膿液性質及既往的治療用藥，經驗性使用抗生素，同時要行有關體液的細菌培養與藥敏試驗。以後可根據治療反應和細菌培養結果調整抗生素使用。對於細菌培養結果應定期進行統計分析，供經驗性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無需持久給予抗生素以免細菌產生耐藥性導致二重感染。
十二指腸外瘺合併的腹腔感染與一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其個性。腸外瘺合併的腹腔感染若不能及時處理。還會伴隨有出血、營養不良等併發症，且會形成惡性循環。去除感染源，治療感染是阻斷這一惡性循環的關鍵。諸多措施中手術治療極為關鍵。這些感染處理方法也適於其他的嚴重腹腔感染。
4.促進十二指腸外瘺自愈 生長抑素在2O世紀80年代中期即應用在腸外瘺的治療，南京軍區總醫院普外科早年亦有報導。近年來，任建安等根據多年來治療腸外瘺的經驗，針對腸外瘺的病理生理和生長激素的作用特點，創造性提出營養支持聯合生長抑素和生長激素促進腸外瘺自愈。並進一步將生長激素應用在腸外瘺治療的多個方面。腸外瘺發生後，由於大量腸液的丟失會引起水、電解質與酸鹼紊亂和循環衰竭;腸液的丟失又使胃腸道失去吸收、消化與營養的功能而有營養不良;或是腸液污染腹腔致有嚴重腹腔感染與全身感染、多器官功能障礙或衰竭。因此在腸瘺早期，在引流腸液的同時，最大程度抑制腸液的分泌，減少腸液的丟失與污染腹腔成為治療的關鍵。應用生長抑素即可達到此目的。
應用全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)治療腸外瘺始於20世紀70年代。研究結果表明TPN有減少胃腸液分泌與改善病人營養狀況的作用，提高了腸外瘺的治療效果，改變了腸外瘺的治療策略。1985年在TPN的基礎上加用了生長抑素類似物(奧曲肽0.3mg/d)，後者與TPN起到了相加的作用，可促進管狀腸外瘺的癒合，縮短了腸外瘺的治療時間，與國外文獻報告相符。但長期應用奧曲肽(>7天)，這一強大作用日漸消失。且國外最初的文獻報告中出現瘺口雖癒合，病人卻因腹腔感染而死亡的現象。南京軍區總醫院對此作了改進，認為控制感染、糾正內穩態失衡是腸外瘺的首要治療步驟，在引流、控制感染的基礎之上，再加用生長抑素(施它寧6mg/d)，治療獲得成功，6O例的瘺口自愈率達到78.3%，未出現病人的感染加重甚至死亡的現象。
除了減少腸液量，生長抑素還可減少門脈血流量，可應用於腸外瘺伴腹腔內出血尤其是應激性潰瘍的患者。
生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素，由191個胺基酸組成，具有高度的種屬特異性。隨著基因工程技術的進步，重組人生長激素(recombinant human growth hormone，rhGH)合成成功並正式獲准在臨床上應用，其促進生長與合成代謝的作用日益受到臨床的重視。
生長激素主要是通過胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)發揮作用。IGF-1主要與IGF結合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins，IGFBPs)相結合的形式存在。已發現6種IGFBPs，它們既是IGF-1的載體蛋白，又是IGF-1重要的調控因素。其中IGFBP-1是封閉因子，IGFBP-3是激活因子。生長激素主要是通過GH-IGF-IGFBPs發揮作用。
腸外瘺病人多因手術和感染等而處於應激狀態，常需解決營養、傷口癒合、高分解代謝下蛋白質合成受抑和過度的炎性反應等問題。傳統的營養支持多不能逆轉這種狀態，人們希望通過代謝支持和代謝調理等手段來改變這種異常的代謝狀態，降低分解，促進合成，以達減輕損傷，促進機體修復的目的。生長激素即可基本滿足這一要求。
已注意到通過各種治療手段儘快促進腸外瘺病人的自愈是降低腸外瘺病人併發症和死亡率，縮短住院時間，減少治療費用的關鍵。如前所述，生長抑素可減少消化液分泌，縮短腸外瘺治癒時間。繼之蛋白質能量營養不良上升為影響腸外瘺病人自愈的重要因素。近年來發現人工重組生長激素和TPN可促進蛋白質合成，對抗創傷引起的分解代謝，保存甚至增加瘦肉質總體(LBM)，增強體液和細胞免疫。因此有可能通過生長抑素、生長激素的序貫使用及營養支持的聯合應用，達到抑制腸液分泌，促進瘺口組織癒合。
為此有學者設計了一促進腸外瘺自愈的方案。治療方案的依據是，在瘺發生的早期，通過引流、全腸外營養和生長抑素(施它寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控制感染，促進管狀瘺形成。接著使用生長激素(思增8U/d)以改善蛋白質合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。
結果發現使用這一方法，對術後早期發生的瘺多在1周內即可癒合，對於遷延不愈的腸外瘺也可在3周內自愈。這一方法不但可快速促進腸外瘺的自愈，還使得多發瘺和複合瘺的自愈成為可能，如膽瘺合併十二指腸外瘺，胰瘺合併結腸瘺。也使得傳統認為難以自愈的唇狀瘺和結腸瘺成為可能。
5.手術治療 十二指腸外瘺病人的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可按需要隨時進行。而那些為消除腸瘺而施行的修補、切除等確定性手術(definitive operation)的手術時機選擇則決定於腹腔感染的控制與病人營養情況的改善。一般在瘺發生後3～6個月進行。針對十二指腸外瘺常用的手術有：
(1)局部楔形切除縫合：是治療十二指腸外瘺的常用方法，效果滿意。但在腸瘺發生後的早期施行如無特殊措施，在有嚴重感染的情況下，術後再漏的可能性極高。近年來，纖維蛋白膠(fibrin glue)的應用可減少再漏的發生。
(2)腸襻漿膜覆蓋修補術：其原則是利用健康腸管的漿膜面覆蓋於缺損腸管傷處的表面加以縫合固定。手術方法是：先修剪縫合十二指腸瘺口，然後提取一段近端空腸襻，穿過橫結腸系膜的切口，將此腸襻一側的腸壁覆蓋於十二指腸瘺口縫合處，並做漿肌層的間斷縫合固定，有利於十二指腸瘺口縫合處的癒合。然後再做空腸側側吻合。
也可採用空腸Y型吻合的漿膜覆蓋術。在施行空腸漿膜覆蓋術中，作為覆蓋物的腸管必須清除其脂肪組織，使其漿膜面的供應血管清晰可見。被覆蓋腸管的缺損邊緣必須新鮮，必要時予以修剪並全層間斷縫合。然後把預定覆蓋的腸管貼敷其上，漿肌層間斷縫合1周，針距3～4mm，縫合時須距離瘺口邊緣有一定的距離，使縫線穿過健康的血供良好的十二指腸壁組織，以利瘺口癒合。
(3)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術：此術式的優點是取材方便、製作簡單、血運良好、抗感染和癒合能力強，此外還有手術時對瘺口部位的腸管不需廣泛遊離等。可供取材的部位有胃竇部、大腸或小腸的腸段，以及肝圓韌帶等。具體操作方法：先做瘺口部位腸管的局限性剝離和修剪，並縫合瘺口。如縫合有困難或縫合後會導致腸腔狹窄時，可做部分縫合。然後截取一小段(長度視瘺口大小而定)保留腸系膜血供的帶蒂腸管(空、迴腸均可，截取後腸兩斷端立即行端端吻合)。於系膜緣的對側將截取的腸管壁縱形剪開，將腸黏膜剔除，然後將此漿肌片貼敷於十二指腸瘺口處，用細線間斷縫合固定。也可採用帶胃網膜右血管蒂的胃壁漿肌瓣修補十二指腸裂口。無論採用哪種帶蒂組織瓣均應有足夠大，其邊緣應大於十二指腸瘺約0.6cm以上，以防組織癒合收縮時造成十二指腸腔狹窄。由於帶蒂組織瓣的製作與修補比較方便，且手術併發症少，已逐步取代較為繁瑣的空腸漿膜覆蓋修補術。
(4)空腸、十二指腸Roux-Y吻合術：在嚴重的十二指腸壁巨大缺損或瘺的病例，疑有瘺口遠端的十二指腸或空腸有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會造成十二指腸腔內高壓。對這類十二指腸瘺，採用通常的修補或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，此時須採用Roux-Y吻合術，才能使十二指腸腔內得到充分的減壓引流，瘺口徹底癒合。具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30cm處截斷空腸，將空腸遠側斷端縫閉，並將此段空腸經橫結腸系膜切口上提，與十二指腸瘺口做側側吻合，然後再將近段空腸斷端與遠側空腸做端側吻合。近側空腸襻不宜過長，以吻合口無張力為度。
(5)腸曠置術。
腸外瘺手術的成功除取決於手術時機的選擇與手術方式外，還與術後預防粘連性腸梗阻、腹腔感染、術後營養支持有關。
腸外瘺病人腹腔內曾有過感染、腹腔內有廣泛的粘連。術後腹腔內有較大範圍的污染與粘連分離，術後產生粘連性腸梗阻與腹腔感染的可能性極大，是腸外瘺手術後再發生瘺的兩個原因。腸外瘺手術結束時，可附加腸排列術以預防術後發生腸梗阻。腸外縫合固定術(Nobel』s operation)後腸系膜間有空隙，有產生腸系膜間感染的可能。同時，縫合排列後，腸管轉折處可形成銳角而發生腸梗阻。腸內插管排列固定(White法)則可避免這些缺點。有學者認為從切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作腸排列，既可避免高位空腸部造口插管後遺的不適症状，且有利於導管的拔除。經過300餘例的觀察，排列管並無隨蠕動退出的現象。
手術結束時，以大量等滲鹽水(150ml/kg)沖洗腹腔可使腹腔沖洗液的細菌數減少至10～100個/ml以下，再根據腹腔污染的程度與部位放置雙套負壓引流管，術後引流3～4天，可以防止術後腹腔內感染的發生。
腸外瘺手術的範圍廣、創傷大，術後腸功能的恢復需較長的時間。因此，術後仍需給予一段時間的腸外營養支持，直至病人能恢復口服飲食，以利病人的康復。
6.營養支持
(1)營養狀態分析及營養支持方式的選擇：營養狀態分析與營養支持貫穿於十二指腸瘺治療的整個過程，對十二指腸外瘺的治療有著決定性的影響。一旦確診為十二指腸外瘺，就應考慮停止進食，並準備行營養支持。
①營養狀態分析：營養支持前應進行患者系統的營養狀態分析。由於腸瘺多發生在創傷、大手術後、重症胰腺炎及炎性腸病術後，患者多已有營養不良，或已有某些營養素的缺乏如磷、鋅等。應對體重、三頭肌皮皺厚度及內臟蛋白等指標進行監測，也應儘可能監測微量元素和能量代謝等特殊指標。營養分析的目的有2點：A.識別病人是否具有能量-蛋白質營養不良和(或)特異性營養素缺乏，或有潛在的風險。B.觀察以後的營養支持療法是否合理。
②營養支持方式：應由腸外瘺的類型及腸外瘺各階段的治療要求來決定。由於腸外瘺病人的病程長，耗費大，應儘可能地選擇腸內營養支持。但在腸瘺發生的早期及合併嚴重腹腔感染的腸外瘺病人則多採取全腸外營養。在感染得到有效的引流和腸道功能恢復時可適時開展腸內營養支持。
估計可以通過非手術自愈的腸瘺患者，一般應採取胃腸外營養支持。某些特殊腸外瘺也可在實施腸內營養時達到腸外瘺的自愈。需要決定性手術的腸外瘺病人，在術前一段時間應儘可能地採用腸內營養支持。長期的腸內營養支持還可改善腸道血運，增加小腸壁的厚度，降低腹腔的粘連，後者的作用可能與腸內營養促進腸道蠕動有關。對於十二指腸外瘺，可通過在瘺口遠端行空腸造口早期實施腸內營養。
(2)腸外營養支持：十二指腸外瘺的早期及合併嚴重腹腔感染時，全腸外營養支持往往是惟一的營養支持手段。也正是全腸外營養的應用大大提高了腸外瘺的自愈率與生存率。由於腸外瘺病人多合併創傷和感染等應激，必須注意營養物質供給的總量與供給比率。最好能實際測量腸瘺病人的能量消耗如靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和營養底物氧化率，按1.1～1.2 REE供給非蛋白質熱卡，按1.5～2.5g/(kg.d)供給蛋白質。或按1.2～1.3 REE及營養底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質。對於不能實際測量的腸外瘺病人可按104.6～125.52 kJ/(kg.d)供給非蛋白質熱卡，糖脂比可為6∶4～4∶6。對於高度應激和胰島素拮抗的病人應適當提高脂肪供能的比例。蛋白質供給量可按1.0～1.5g/(kg.d)。
對於長期禁食和重危應激病人還應提供谷胺醯胺，為小腸黏膜、骨骼肌和免疫細胞提供能量。由於谷胺醯胺在高溫高壓下較易分解，完全游離的谷胺醯胺較難在臨床使用，可使用丙氨醯谷胺醯胺或甘氨醯胺二肽提供谷胺醯胺。考慮到短鏈脂肪酸是結腸黏膜的主要能源物質並能促進結腸黏膜的增殖，已有在腸外營養中加用短鏈脂肪酸的文獻報導。但在腸外瘺病人實施長期的全腸外營養是有一定困難的。首先是反覆的感染併發症主要是導管感染，其次是肝臟淤膽和肝功能的損害，第三是各種代謝併發症。尤其是前兩者往往使得全腸外營養支持無法繼續。
隨著對腸瘺病人病理生理的認識和各種腸內營養產品的問世，腸外營養已不再是腸瘺病人的惟一營養支持方法。有些類型的腸外瘺病人已可在實施腸內營養時達到自愈，而一定時間的腸內營養支持也為進一步的手術創造了良好的條件。
(3)腸內營養支持：大量動物實驗證明腸內營養支持可促進腸道黏膜增殖，改善腸道免疫狀態，改善腸道屏障，預防腸道菌群異位，降低重危病人的全身感染的發生率。近來提出的組織特異性營養因子、腔內營養和微生態營養均是針對腸內營養的重要性而言的。
腸內營養的製品有要素膳、短肽類和整分子模式及均漿飲食。在完全喪失消化液的患者可給予純單質形式的要素膳，以達到不經消化即可吸收的目的。但亦有文獻提出要素膳只能滿足營養需要，很難達到改善腸道黏膜屏障，防止菌群異位的目的。因此應儘可能使用短肽類和整分子模式的腸內營養尤其是含膳食纖維的腸內營養液。
在實施腸內營養前應行瘺口造影和胃腸道鋇餐檢查，以了解瘺口的位置和胃腸道是否通暢。在腸道無梗阻時，可通過各種方法暫時封閉瘺口，恢復腸道的連續性，如堵片、水壓、膠堵。在腸道連續性恢復後，可通過鼻胃管實施腸內營養支持。目前，對於大多數十二指腸外瘺，可在胃腸鏡的輔助下將胃腸管放置瘺口以遠實施腸內營養。對於十二指腸殘端瘺，則可將胃管改放置於空腸輸出襻來實施腸內營養支持。
如患者需要長期營養支持或前述方法無法實施腸內營養時，可行瘺口以遠的空腸造口。空腸造口的方法首選標準的韋氏空腸造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空腸造口，後者安全有效，省時省力。近來多有文獻報告使用內窺鏡經皮胃造口術(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和內鏡經皮空腸造口術(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有條件值得一試。如是管狀瘺，這類患者多可在進行腸內營養時自愈。無法暫時封閉瘺口的，也可設法從近端收集腸液和腸內營養液一起經遠端回輸。如近端通暢且無禁忌，也可將營養液鼻飼，再由近端瘺口收集營養消化液由遠端回輸，此法工作量極大。一般可採用重力滴注的方法輸注營養液，營養液黏稠或需要控制輸注速度時則可使用輸液泵。
(4)腸內及腸外營養支持：事實上對腸外瘺病人開展長期、有效的腸外營養支持是很困難的，而且花費也很大。而開展完全的腸內營養支持也並非易事，常受到小腸運動功能、消化和吸收功能的限制。可根據上面提供的方法積極創造開展腸內營養的條件，選擇合適的腸內營養製品，進行腸內營養支持。在腸內營養支持不能滿足患者的能量和蛋白質需要時，可通過外周途徑提供尚待補充的非蛋白質熱卡和蛋白質。這樣既滿足了病人的營養需要，也克服了腸外與腸內營養支持各自的不足。已有文獻對近1O年臨床營養支持進行了回顧分析，認為由於目前對腸內營養的認識及大力推廣，重危病人單純使用腸內營養支持有營養物質供給不足之慮。因此主張腸內加腸外的營養支持模式，這可能是今後一段時間腸外瘺病人營養支持的主要模式。
(5)微生態免疫營養：對於十二指腸外瘺合併嚴重感染的病人，在進行營養支持時還可應用免疫微生態營養的概念，以達到改善營養狀態和控制感染的雙重目的。研究表明腸道細菌的大量定殖與腸外瘺病人腹腔感染的細菌培養結果相關。胃腸道沒有引流的膿腔，是導致多臟器功能衰竭的主要原因。胃腸道的屏障功能包括：①腔內屏障：其中又有：A.化學物質形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。B.機械因素形成的屏障，如運動和黏液。C.正常菌群產物形成的屏障。②腸道黏膜上皮屏障。③免疫屏障：IgA、GAIT、庫普弗細胞。④正常菌叢屏障。在重危病人這些屏障功能受到不同程度的破壞，細菌可經胃腸道異位至血液。
因此，應通過腸內營養特別是微生態免疫營養的方法改善菌群失調。通過免疫營養的方式，如谷胺醯胺和精氨酸，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應提供結腸黏膜的特異能源物質短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時可提供正常細菌，如乳酸桿菌，通過微生態營養來改善結腸的屏障功能，減少或消除腸道菌群易位的發生。
(二)預後
十二指腸外瘺一旦發生，可引起出血、感染、內穩態失衡、營養不良和多臟器衰竭，病死率極高。
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