蛋白質-能量營養不良

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蛋白質-能量營養不良(protein energy malnutrition,PEM)是因食物供應不足或疾病因素引起的一種營養缺乏病,臨床上表現為消瘦(marasmus)和惡性營養不良症候群(kwashiorkor)。消瘦是由於長期在膳食中缺乏熱量、蛋白質以及其他營養素的結果,或患者對食物的消化、吸收和利用有障礙所引起。此型以能量缺乏為主,兼有蛋白質缺乏,表現為進行性消瘦、皮下脂肪減少、水腫及各器官功能紊亂。惡性營養不良則表現為膳食中蛋白質缺乏突出,而熱能的供應還是夠的,主要表現為營養不良性水腫。但大多數患者是介於兩者之間,輕型的慢性蛋白質-能量營養不良常被忽視,它影響著小兒的生長發育免疫功能,易患病又不易康復

目錄

蛋白質-能量營養不良的病因

(一)發病原因

蛋白質-能量營養不良可因嚴重蛋白質缺乏和(或)嚴重能量攝入不足引起。原因有以下幾種:①攝入不足:飢荒、戰爭或經濟落後造成食品匱乏或不平衡。精神失常神經性厭食上消化道梗阻疾病病人不能如常人正常攝食。②消化吸收不良:伴發於其他疾病的頑固而長期的嘔吐腹瀉及消化吸收障礙。③機體需要增加而供給不足:多見於嬰幼兒、妊娠哺乳期婦女。此外,甲狀腺功能亢進症腫瘤結核糖尿病等消耗性疾病均增加體內各種營養物質消耗,若補充不足也可發生蛋白質-能量營養不良。

(二)發病機制

蛋白質-能量營養不良的發生是一個複雜的病理生理過程。當食物中蛋白質和能量供應不足時,機體開始通過生理調節降低組織器官對營養素的需要,可使機體在低營養水平的內環境中生存,但當蛋白質和能量繼續缺乏時,生理功能失調,適應機制衰竭,便可導致死亡。

1.蛋白質代謝 當蛋白質和能量供應不足時,血漿中蛋白質含量下降,蛋白質的合成和分解速率減慢。

白蛋白:體庫的含量減少,主要是血管外部分,分解和合成速率下降,當血清白蛋白下降到30g/L時,體內其他物質如脂蛋白丙氨酸纈氨酸等都出現明顯改變。

球蛋白:血漿中的濃度及在體內分布的改變並不明顯,但血漿鐵蛋白顯著下降。

體內蛋白轉換率:體內各組織器官蛋白質的缺乏程度雖有不同,但合成和分解速率都有改變;一般在蛋白質缺乏開始5~6周後,轉換率下降30%。動物實驗時供給高蛋白飼料,23%的胺基酸轉變為尿素排出體外,但蛋白質不足時,僅有3.4%的胺基酸轉變成尿素,氮的排出量減少。

2.胺基酸代謝 嚴重的蛋白質-能量營養不良時,血漿中胺基酸濃度可下降至正常的1/2,尤其是支鏈胺基酸蘇氨酸更為明顯。水腫型者纈氨酸可降到30μmol/L(正常兒童為250μmol/L),丙氨酸在水腫前期血漿中的濃度升高,可能是由於糖原異生作用加強或尿素生成減少所致,到後期丙氨酸作為形成葡萄糖的物質而被利用,此時血漿中的濃度降低。苯丙氨酸酪氨酸比值在晚期蛋白質-能量營養不良時也出現下降。

3.糖類代謝 蛋白質-能量營養不良時,血糖一般降低,消瘦型比水腫型更為明顯,糖原異生作用加強。研究證明,營養不良的兒童,8%的葡萄糖來自蛋白質分解產物,恢復期可增至16%。

4.脂類代謝 蛋白質-能量營養不良者常並發脂肪肝。消瘦型血中三醯甘油、膽固醇、β-脂蛋白的含量正常或略增高。水腫型血中三醯甘油、膽固醇、β-脂蛋白的含量正常或略偏低。

5.體液和礦物質 蛋白質-能量營養不良不論是消瘦型還是水腫型,均有體液瀦留,發生水腫。血管外體液間隙的擴大是體液增加的主要原因,水腫的程度與低白蛋白血症有關。蛋白質-能量營養不良者總體鉀含量和鎂的含量降低,鈉的含量增加。

蛋白質-能量營養不良分以下3型:①嚴重蛋白質缺乏(kwashiorkor),熱量主要由碳水化合物供給;②嚴重能量攝入不足(marasmus),又稱為消瘦衰弱症;③混合型(kwashiorkor marasmus)。「kwashiorkor」系非洲迦納語譯音,譯意為「紅小孩」,源自該病病兒毛髮皮膚常發紅之故,此因食物中蛋白質和必需胺基酸嚴重不足,導致毛髮由黑色變灰色或紅色,皮膚粗糙。Kwashiorkor又被稱為惡性營養不良症候群(malignant malnutrition syndrome)。

蛋白質-能量營養不良的症状

蛋白質-能量營養不良臨床表現因個體差異、嚴重程度、發病時間等因素而不同。臨床症状包括體重不增和減輕,皮下脂肪減少和消失,以及全身各器官系統不同程度的功能紊亂。臨床上一般分消瘦型(marasmus)、水腫型(kwashiorkor)和混合型(marasmickwashiorkor)3型。根據營養缺乏的程度分輕、中、重3度;根據發病過程又可分急性、亞急性和慢性3種。

1.消瘦型 由於能量嚴重不足所致。其特點為消瘦,皮下脂肪消失皮膚乾燥鬆弛及失去彈性和光澤,消瘦嚴重者呈「皮包骨頭」樣(skin and bones)。

頭髮枯黃稀疏、容易脫落,雙頰凹陷呈猴腮狀。患者體弱無力,萎靡不振,脈搏細緩,血壓體溫偏低,內臟器官萎縮淋巴結易觸及。小兒明顯瘦小煩躁不安,對冷敏感,嚴重者伴有腹瀉嘔吐,並可導致脫水酸中毒電解質紊亂,常是死亡的原因。

2.水腫型 由於嚴重蛋白質缺乏所致,以全身水腫為其特點。水腫先見於下肢、足背,漸及全身。患者體軟無力,表情淡漠食慾減退,常伴腹瀉,肝脾腫大,有腹水。水腫型嚴重者可並發支氣管肺炎肺水腫敗血症胃腸道感染及電解質紊亂,常是致死的原因。

3.混合型 絕大多數患者因蛋白質和能量同時缺乏,故臨床表現為上述二型之混合。

由於蛋白質-能量營養不良的臨床類型不同,對於輕、中度和慢性的營養不良,診斷比較困難,故需綜合進行診斷。

1.病史 根據膳食情況,了解食物攝入不足史及影響機體消化吸收的疾病史。

2.臨床表現

(1)症状:早期無明顯症状,僅表現為食慾不佳,兒童身高、體重略低於正常。病情繼續發展,可出現消化功能減退,易患呼吸道感染。重度營養不良者外形消瘦、拒食、表情淡漠、反應遲鈍,常伴有多種維生素缺乏及各種併發症口角炎角膜軟化紫癜等,最後進入到全身水腫及抑制狀態。

(2)體征

①體重:蛋白質-能量營養不良會影響小兒的生長發育體重減輕。Gomez等曾提示:Ⅰ度營養不良的體重是標準體重的75%~90%,Ⅱ度營養不良為標準體重的60%~75%,Ⅲ度營養不良<60%,具有診斷意義。

②身高:兒童時期身高呈直線上升,蛋白質-能量營養不良者上升連續減慢,一般與本地區平均身高比較為中下或下,才有診斷價值。中下即身高X±2S~X±S,下指身高X±2S以下。但要注意綜合分析,因為身高正常也可以發生蛋白質-能量營養不良;反之矮小者也非都是營養不良。

體重/身高比值:

A.適用於學嶺前兒童的評價標準:

肥胖>22.0;優良22~19;正常19~15;清瘦15~13;營養不良13~10;消耗性疾病<10。

B.適用學齡後各年齡的評價標準:

過度肥胖>156;肥胖156~140;中等140~109;瘦弱109~92;過度瘦弱<92。

③三頭肌皮脂厚度:標準值為男12.5mm,女16.5mm。評價時換算成相當於正常標準的百分率。

④肢體周圍長度:上臂中部肌圍長度的測量。

上臂肌圍長度(cm)=上臂圍(cm)

正常標準值為男25.3cm,女23.2cm。評價方法也是計算相當於正常標準值的百分率(%):正常值>90%,輕度營養不良80%~90%,中度營養不良60%~80%,重度營養不良<60%。

蛋白質-能量營養不良的診斷

蛋白質-能量營養不良的檢查化驗

1.血漿白蛋白 正常值>35g/L,營養狀況偏低時為30~34g/L,營養低下時為25~25g/L;當血漿白蛋白<25g/L時,機體已明顯發生病理變化。

2.運鐵蛋白 血清運鐵蛋白在體內的半衰期為8~10天,比白蛋白(約20天)短,故評價營養狀況比白蛋白靈敏。正常值為1.7~2.5g/L,中度營養不良為1.0~1.5g/L,重度營養不良<1.0g/L。

3.前白蛋白 前白蛋白在體內的半衰期僅2天,故以之評價營養狀況更靈敏,正常值為280~350mg/L,蛋白質-能量營養不良時明顯下降。

4.血清胺基酸測定 血清中非必需胺基酸與必需胺基酸的比值改變,在營養缺乏的早期,比血漿蛋白和白蛋白的改變靈敏,正常值為2~3。

血清胺基酸比值=甘氨酸 絲氨酸 谷氨酸 牛磺酸/亮氨酸 異亮氨酸 纈氨酸 蛋氨酸

其比值>3有診斷參考價值。

5.尿素肌酐比值 攝入低蛋白飲食時,尿中尿素排出減少,故比值下降。

6.尿中羥脯氨酸排出量 羥脯氨酸的排出量與生長速率有關,營養不良兒童尿中的排出量減少。可以測定尿中羥脯氨酸和肌酐量,求出羥脯氨酸指數。

羥脯氨酸指數=羥脯氨酸(μmol/ml)/肌酐[μmol/(ml.kg)]。

此指數在3歲以內比較恆定,學齡前兒童為2.0~5.0,<2表示生長緩慢。

心電圖檢查示竇性心動過緩和QRS波低電壓,ST-T異常,可見明顯U波。

二維超聲心動圖心臟縮小,少數可見心腔擴大,心排血量下降。

胸部X線檢查:心臟縮小,少數病人心臟輕度擴大,胸壁和脊柱骨質疏鬆。

蛋白質-能量營養不良的鑒別診斷

蛋白質明顯缺乏出現水腫的患兒,應與心臟腎臟病性水腫、結核性腹膜炎肝硬化所致的腹水,以及過敏性水腫等鑒別。

蛋白質-能量營養不良的併發症

1.水和電解質紊亂 本症患者常有低蛋白血症,全身總液體量增多,使細胞外液呈低滲性,當出現嘔吐腹瀉,易引起低滲性脫水及電解質嚴重紊亂,產生低血鉀、低血鈉、低血鈣和低血鎂,引起相應症状。也有報告因低血磷導致病死率增高。

2.常伴有其他營養素缺乏症 尤多見維生素A缺乏症,可出現眼角膜乾燥軟化,甚至穿孔。也常伴有維生素B缺乏引起的口角炎。因生長發育滯緩,故少見佝僂症,常伴發營養性貧血

3.全身免疫功能低下 極易並發各種急慢性感染和傳染病,特別多見腸道呼吸道感染,易傳染麻疹結核等傳染病和寄生蟲病消化道或全身真菌感染也不少見。一旦發生感染常遷延不愈。得革蘭陰性桿菌腸炎敗血症泌尿道感染常不易治癒。

蛋白質-能量營養不良的預防和治療方法

預防:

蛋白質-能量營養不良的預防甚為重要,由於本病大多發生在兒童,故加強兒童保健工作是關鍵。應大力推廣新法育兒,宣傳正確餵養方法,進行營養指導,具體措施如下。

1.加強兒童保健工作 嬰幼兒生長發育特別快,需要的蛋白質和能量比任何年齡時的都要多,而消化系統的功能尚未發育完善,極易引起腹瀉導致營養紊亂。故指導嬰幼兒保健,包括育兒方法、營養指導、正確護理及疾病預防,極為重要。大力培訓保育人員,提高業務水平,預防營養不良的發生。

2.餵養指導 大力提倡母乳餵養,母乳不足者採取合理的混合餵養,補充牛乳或豆漿。母親不能授乳或缺乳者,應以適齡的配方乳喂之,不能單獨用澱粉類、煉乳、麥乳精等餵養。

3.加強體格鍛煉,提高身體素質。

4.防治其他疾病 預防各種傳染病的發生,做好計劃免疫接種。矯治先天性畸形,如先天性心臟病唇裂齶裂肥厚性幽門狹窄等。

5.早期發現蛋白質-能量營養不良應及早糾正。

總之輕症則以膳食調整為主,給予易消化高營養的優質食物,動物蛋白質應為蛋白質總量1/2以上,同時治療原發疾病及併發症,待病情好轉,體重穩步上升時,可適當安排一定活動量,促肌力恢復。

為防止病人發生PEM,應對其進行危險因素評估,尤其對老年人,體弱者、患消化代謝性、消耗性疾病要重視營養和飲食安排,進行營養狀況監測,以便早期發現PEM可能,及早採取營養干預,以免PEM進一步發展。

蛋白質-能量營養不良的西醫治療

藥物治療

蛋白質-能量營養不良的治療分急救期和恢復期兩個階段。

1.急救期治療

(1)營養治療原則:

蛋白質和能量供給應高於正常需要量。開始供給蛋白質1g/(kg.d),能量為336~420 kJ/(kg.d),以後逐漸增加,直到3~4g/(kg.d),能量504~672kJ/(kg.d)。

②補充液體,特別在脫水高熱時,應補充液體以維持尿的正常排出。

③無機鹽的補充應以低鈉、足量的鉀[6~8mmol/(kg.d)]和鎂(12~24h肌內注射1ml 50%硫酸鎂,即可),調整電解質及酸鹼平衡

④補充足夠的多種維生素,尤其應注意維生素A和維生素C的供給。

⑤飲食應從少量開始,待適應後逐步增加,以少量多餐為宜。

⑥根據患者的具體情況可採用流質、半流質、軟飯,最好經口供給,必要時採取胃腸道外營養治療。

(2)控制感染:蛋白質-能量營養不良時,極易並發各種感染,應根據不同的感染選用抗菌藥物

(3)抗心衰治療:水腫營養不良常伴有心力衰竭,可用利尿藥、氧氣吸入、抗心衰治療及其他支持療法

2.恢復期治療 恢復期主要是營養治療,給予合理而全面的膳食,以滿足機體康復期的需要,輔以祖國醫學中的食療,同時宜適當鍛煉,增強心肺功能免疫能力。

蛋白質-能量營養不良的護理

預後

必須分析病因,標本兼治,可得良好效果。預後取決於營養不良發生的年齡、持續時間及其程度,其中尤以發病年齡最為重要,年齡越小其遠期影響越大,抽象思維能力較易受損。

常死於嚴重併發症,或因突然自發性血糖過低而至呼吸麻痹死亡。

蛋白質-能量營養不良吃什麼好?

一、蛋白質-能量營養不良食療方(下面資料僅供參考,詳細需要諮詢醫生)

1. 豬腎1對、黑豆500克。豬腎洗淨,除去筋膜,和黑豆加水同煮,至黑豆熟而不爛;然後,將黑豆取出晒乾,大火微炒。每日食用豬腎和黑豆30~60克,半個月至1個月為一療程。豬腎和黑豆中的動物蛋白和植物蛋白同時食用,可達到胺基酸的互補作用,以提高蛋白質營養價值

2. 豬脾豬肚粥。豬脾、豬肚各100~150克,大米200~300克。將豬脾、豬肚切成小塊,與大米共同加水煮粥,熟後食用時加醬調製。

3. 牛肉粥。鮮牛肉50克、糯米100克。牛肉洗淨切成丁,與糯米人砂鍋,加水煮粥,待肉爛粥熟後,加鹽、蔥、姜、油等少許,再煮2~3分鐘即可食用。

二、蛋白質-能量營養不良吃哪些對身體好?

1、宜吃富含蛋白質的食品,如瘦肉、魚蝦、動物血、動物肝腎、蛋黃、豆製品以及大棗、綠葉菜、芝麻醬等。

2、肉蛋奶的選擇: 牛肉、雞肉、魚肉、動物肝臟、蛋類、奶類及其製品等。

3、蔬菜的選擇:胡蘿卜、番茄、西蘭花、筍、芥蘭、菠菜豌豆苗、苜蓿薺菜木耳菜、黃花菜、小白菜、蘑菇空心菜等。

4、水果的選擇:桑椹、芒果、橘、柑、龍眼肉蘋果、紅棗等。

三、蛋白質-能量營養不良最好不要吃哪些食物?

1、少吃辣椒胡椒等刺激性食物攝取,食物亦不宜過甜過咸及過冷過熱。

2、忌過多食用深加工及燒烤、快餐類食品。

3、戒煙戒酒、咖啡興奮性飲料。

參看

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