胰瘺
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胰瘺(pancreatic fistula)是急、慢性胰腺炎，腹部外科手術後特別是胰腺手術和外傷後嚴重的併發症之一。克氏外科學中Yeo和Cameron的定義為：各種原因致胰管破裂，胰液從胰管漏出7天以上即為胰瘺。胰瘺分為胰外瘺和胰內瘺。胰液經腹腔引流管或切口流出體表為胰外瘺;胰內瘺包括胰腺假性囊腫、胰性胸腹水及胰管與其他臟器之間的瘺，如胰氣管瘺。如果胰液流入腹腔但又為周圍臟器組織所包裹，則形成胰內瘺，習慣上稱胰內瘺為胰腺假性囊腫，但其實質仍是胰瘺。
目錄 |
胰瘺的病因
(一)發病原因
1.胰腺手術
(1)胰腺外傷：胰腺外傷後胰瘺的發生率高達40%。由於外傷時胰腺組織多正常，質地較軟，因此包埋或吻合時欠滿意，易發生胰瘺;加之外傷時胰管和壺腹部的水腫或狹窄，導致胰液流出不暢，更易發生胰瘺。
(2)胰腺囊腫引流術：外引流術因可引起胰外瘺，現多已被內引流術所取代，故大大降低了胰瘺的發生率。內引流術發生胰瘺主要與術者手術技巧及手術時機的選擇有關。
(3)胰腺切除術：包括胰十二指腸切除術、胰腺腫瘤切除術、胰體尾切除術、胰腺體部或頭部切除術，此為引起胰瘺的重要原因。發生胰瘺的危險因素有：
①年齡>65歲。
②胰管內徑小。
③未能置入胰管內支架。
④胰腺實質鬆軟或正常。
⑤術中失血過多。
⑥術前黃疸。
⑦手術時間過長。
再之，術者的技術水平亦直接影響胰腺切除術後胰瘺的發生率。此外，胰腺斷端的不同處理方法、術前化療、應用生長抑素等均可影響胰瘺的發生。
2.非胰腺手術 非胰腺手術導致的胰瘺實際上是病變侵犯了胰腺或手術中誤傷了胰腺。最常見的是脾切除術傷及胰尾發生胰瘺，胃大部切除術及胃癌根治術因術中誤傷或病變侵及胰腺造成胰瘺。
3.重症急性胰腺炎(SAP) Artz等報導SAP引流術後生存者中20%發生胰瘺。SAP發病之初即可有胰腺組織壞死，其範圍不斷擴大侵蝕胰管，造成胰液漏出，長時間引流到體外，即形成胰瘺;若積聚在胰周，可形成胰腺假性囊腫或膿腫，胰腺膿腫也可以侵蝕胰管，造成胰管繼發破裂，導致胰瘺。
4.胰管的繼發破裂 胰管的損傷是胰瘺形成的根本原因，而胰管繼發破裂作為一個隱匿的發病因素則更應受到重視。胰管繼發破裂可以由胰腺進行性壞死所致，也可以由胰腺感染、膿腫造成，兩者常常互為因果。胰腺手術、炎症和創傷均可造成胰腺組織不斷地壞死及胰腺膿腫形成，長期侵蝕胰管可以導致胰瘺。另外，胰瘺感染影響破損胰管的修復也是促使胰瘺形成的原因之一。
胰瘺可籠統地分為內瘺和外瘺。此外，根據胰液的漏出量，Sitges-Serra將胰外瘺分為高流量瘺(>200ml/d)與低流量瘺(<200ml/d)。又有將胰外瘺分為側瘺與端瘺。側瘺是指胰管與胃腸道的連續性仍存在，亦稱部分瘺;端瘺是指胰管與胃腸道的連續性消失，亦稱完全瘺。術後無感染的胰腺側瘺的自愈率可達86%，而合併感染的側瘺在治療22周後其自愈率也僅能達53%。端瘺的病人無法自愈，並需手術治療，如胰瘺的內引流手術或胰腺的部分切除術。
(二)發病機制
胰瘺形成的病理基礎是主胰管或分支胰管的破裂或斷裂，主胰管或分支胰管部分破裂的稱為部分性胰瘺，喪失胰液量較少，多能自然癒合;主胰管或分支胰管完全斷裂的稱為完全性胰瘺，喪失胰液量較多，難以自然癒合。根據胰液的流量可將胰瘺分為高流量胰瘺(>200ml/d)和低流量胰瘺(<200ml/d)。也有人根據每天胰液流量的多少分為大型胰瘺(>1000ml/d)、中型胰瘺(100～1000ml/d)和小型胰瘺(<100ml/d)。
胰瘺帶來的病理生理變化主要是外分泌異常。胰液的成分與組織液相似，Na 、K 和Ca2 與血清的濃度基本一致，Cl-比血清值低。胰液中HCO3-濃度較高，pH8.0～8.6，呈鹼性。正常胰腺每天的分泌量為800～1500ml。胰瘺最多一天可引出1800ml胰液。由於胰瘺造成胰液的大量丟失，可引起程度不同的水電解質紊亂和酸鹼代謝平衡失調，嚴重者甚至可以引發低蛋白血症。胰腺外瘺口周圍的皮膚可出現充血、糜爛、潰瘍甚至出血，也可由於引流不暢形成假性胰腺囊腫，或合併感染。繼發感染後可導致化膿性腹膜炎及嚴重的全身感染和局限性膿腫形成。胰液內含大量消化酶，被激活後可腐蝕胰周組織器官，使之潰爛、壞死，甚至侵蝕血管引起腹腔內大出血;腐蝕胃、十二指腸或結腸造成消化道穿孔;漏出的胰液亦可被周圍的纖維組織包膜包裹形成假性囊腫;如胰液向腹膜後延伸，可消化腹膜後脂肪組織引起廣泛的腹膜後感染，向上發展導致胸膜腔感染或縱隔感染，引起毒血症、敗血症、多器官功能衰竭，後果極其嚴重。
胰瘺的症状
根據胰液每天引流量，可將胰瘺分為高流量和低流量胰瘺，亦可分為輕度胰瘺(<100ml/d)、中度胰瘺(100～500ml/d)、重度胰瘺(>500ml/d)。輕度胰瘺早期可僅表現為引流液澱粉酶增高，而無其他症状。重度胰瘺早期常表現為腹部明顯觸痛、心動過速、呼吸急促，或者病人輕度煩躁不安，合併感染時有腹膜炎表現。引流液澱粉酶常明顯增高，但這並非其不可缺少的特點。丟失大量含有水、電解質和蛋白質的胰液，補充不及時，可引起脫水和電解質平衡紊亂，以及營養物質消化吸收障礙，表現為消瘦和營養不良。丟失過多的鹼性胰液可發生代謝性酸中毒。瘺口周圍皮膚水腫糜爛，形成潰瘍甚至導致出血。亦可因引流不暢致瘺管的皮膚先於胰瘺而癒合，形成假性胰腺囊腫。
1.胰腺內瘺 胰腺與十二指腸或高位空腸形成內瘺以後，漏出的胰液直接進入腸道，可緩解原有的假性胰腺囊腫或感染的胰周膿腫帶來的症状和體征，甚至自愈。如原來即無明顯的臨床表現，內瘺形成後未引起出血、感染等併發症，病人亦無特殊表現。形成結腸內瘺時，由於胰液丟失，可引起程度不同的低鈉、低鉀和低鈣血症，以及消化不良、代謝性酸中毒、營養不良等。
2.胰腺外瘺 大多數是在手術後發生，一般認為手術後1～2周是胰瘺的好發期。低流量胰瘺或小型胰瘺除可引起外瘺口周圍的皮膚改變外，一般無其他臨床表現。高流量胰瘺或中、大型胰瘺可以出現與結腸內瘺相似的臨床表現。沒有與消化道相通的、純胰腺外瘺的漏出液是無色透明的清亮液體，胰澱粉酶含量>2萬U/L(索氏單位，下同);混有淋巴漏出液時，澱粉酶含量為1000～5000U/L;漏出液呈混濁、帶膽汁色、綠色或黑褐色時，表明胰液已經與腸液混合，胰酶被活化，其腐蝕性可能引起組織的破壞、大出血等併發症。如果並發出血、感染或腸瘺，則有相應的臨床表現。當胰瘺引流不暢時，病人可出現腹痛、發熱、肌緊張、白細胞增多等症状。
有腹部外傷、胰腺或胰腺周圍臟器手術或急性出血壞死性胰腺炎病史，腹腔引流液中澱粉酶明顯升高，且引流量每天超過50ml，即可診斷為胰瘺。Sano等認為，術後密切監測腹液澱粉酶含量變化，能夠及時確定胰瘺的發生及其轉歸趨勢。
應用於胰瘺的常用診斷方法有CT、內鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)和瘺管造影。
胰瘺的診斷
胰瘺的檢查化驗
1.手術後7天以上，引流液中含有胰液，澱粉酶含量>1000U/L，胰十二指腸切除術後，引流液澱粉酶升高，甚至超過正常血清澱粉酶3倍以上，對診斷胰瘺是十分有價值的標準。
2.穿刺放胸腹水，其澱粉酶含量>5000U/L，甚至>1萬U/L。
1.CT 首先應通過CT檢查判斷是胰外瘺還是胰腺假性囊腫，觀察胰瘺周圍是否有膿腫形成和壞死組織存在，大致了解假性囊腫的壁是否增厚。CT對判斷手術時機十分重要，並可揭示少見的胰內、外瘺，如胰腺支氣管瘺和胰腺胸膜瘺，還可通過胰腺的薄層CT掃描和造影劑增強進一步了解胰腺的病變與胰管的走行與變化(圖1)。
2.ERCP 對於胰外瘺要了解瘺管與胰管及周圍臟器的關係，瘺管有無分叉，胰瘺引流是否通暢並對端瘺和側瘺進行區分。可行瘺管造影進行觀察。對於瘺管造影不滿意和胰腺假性囊腫的病人需行ERCP檢查(圖2)。
在進行ERCP檢查的同時，對於近端胰管有狹窄的還可行內支架治療，這一方法多可促進胰外瘺的自愈。在進行ERCP或瘺管造影時，應注意避免誘發胰腺炎。有報導在檢查前後使用生長抑素及其類似物預防和治療並發胰腺炎。
胰瘺的鑒別診斷
胰性腹水和胰性胸腔積液，應與肝硬化腹水或反應性胸腔積液相鑒別，肝硬化病人肝功能異常，影像學檢查有明顯肝硬化表現，脾大和脾功能亢進，門靜脈系統擴張，特別是食管胃底靜脈曲張，腹水澱粉酶不高。反應性胸腔積液量較少，穿刺放胸腔積液效果較好。結核性胸腹水和反應性胸腔積液的澱粉酶均不高。癌性胸腹水中可以查到癌細胞。
胰瘺的併發症
胰液引流不暢在腹腔內積聚可引起周圍組織壞死，易繼發感染，感染後胰酶激活過程加快，加強了胰液消化和腐蝕作用。蝕破胃腸道可引起胃、小腸、結腸等的出血和內瘺。如蝕破血管可引起致命性大出血。體弱和抵抗力低的病人可繼發腹腔和腹膜後難以控制的多處膿腫，並很快出現多器官功能障礙甚至死亡。
胰瘺的預防和治療方法
(一)治療
胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經皮置管引流、手術引流和經內鏡引流。
1.一般處理 禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對胰腺的刺激，在胰瘺的初期有良好作用。對高流量胰瘺者應注意糾正水、電解質失衡，維持體內穩態。
2.營養支持 高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發生營養不良。應給予積極補充熱量、維生素、蛋白質以改善全身情況，促進胰瘺癒合。實踐證明腫瘤壞死因子能抑制胰腺外分泌，減少胰瘺的引流量，縮短瘺管閉合時間。此外，腸內營養也越來越得到重視，因腸內營養可促進腸道功能恢復，保護腸黏膜屏障作用、防止細菌移位，有利於預防全身炎症反應症候群及多器官功能衰竭的發生。
3.防治感染 胰瘺合併感染常致嚴重後果，且有較高病死率。引流液應常規做細菌培養及藥敏試驗，合理選擇抗生素。在無培養結果時，可先經驗性使用抗生素，一般感染開始多為革蘭陰性菌及厭氧菌，首選頭孢三代抗生素或氨基糖苷類抗生素加甲硝唑或喹諾酮類治療。
4.生長抑素類似物 胰瘺治療中應用生長抑素類似物的主要作用為抑制胰腺分泌和鬆弛腸道平滑肌，其可顯著減少胰瘺的發生和加快瘺口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨床研究中發現，預防性地應用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術後胰瘺的發生率和死亡率。
Martineau等綜合文獻分析報導生長抑素類似物作為輔助治療可減少術後胰瘺的發生，並具有加快瘺口癒合的作用，但對病程少於8天的近期胰瘺效果差。
5.經皮置管和手術引流 胰瘺可經皮置引流管引流胰液，促使瘺口閉合，但由於胰瘺胰液對局部組織的消化腐蝕作用，存在引流時間長、瘺管癒合慢等問題，尤其對與主胰管相通的胰瘺效果欠佳。
(1)胰瘺的手術指征：絕大多數胰瘺可自行閉合。Zinner報告的35例低流量胰瘺(<200ml/d)平均閉合時間是76天;35例高流量胰瘺(>200ml/d)平均閉合時間是92天。趙平報告的61例胰瘺，低流量胰瘺平均閉合時間是83天;高流量胰瘺平均閉合時間是100天;90%胰瘺可以在3～6個月內閉合。此間可以使病人從手術的影響中恢復，並給胰瘺癒合的時間。因此有人認為應觀察6～12個月;也有人主張高流量胰瘺持續2個月就應該手術。有下列情況時，應積極考慮手術治療：
①胰瘺持續3個月以上，引流量無減少趨勢。
②引流不暢、反覆感染、發熱，尤其是發現較大的膿腔;③腹腔內大出血;④因胰管斷端瘢痕形成導致梗阻性胰腺炎併產生疼痛時。
(2)胰瘺的手術方式：
①胰瘺竇道切除術：適用於瘺管細小、胰液流出道通暢的病例。術中應將瘺管周圍組織游離，在靠近胰腺處結紮瘺管後予以切除。術中應徹底清除壞死組織。北京協和醫院施行了3例胰瘺竇道切除手術，2例成功，1例術後胰瘺複發，經保守治療後自行閉合。該手術目前已很少應用，因為胰液流出道通暢的慢性胰瘺絕大多數可自行閉合。對於個別經久不愈的病例，可採用黏合劑封堵胰瘺的方法，將直徑2～4mm的氯乙烯導管插入胰瘺竇道，先用抗生素液沖洗並吸盡竇道內容物，然後向竇道內注入3～6ml高純度的氯丁二烯乳狀液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最後取出導管，胰瘺即被聚合物封閉。封堵胰瘺後應用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘺的胰腺組織萎縮。該方法應用於臨床9例，觀察2～8個月，均獲成功，無一例複發。該方法簡單易行、效果理想。臨床應用中未發現不良反應。
②胰瘺竇道移植術：持續長久的胰瘺已形成上皮完整覆蓋的竇道。如果每天胰液流出量較多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘺竇道移植術。方法是先插入一根導尿管或注入亞甲藍(美藍)後，在瘺管旁做梭形切口，將竇道遠端小心縫合。
③切除包括胰瘺在內的遠側部分胰腺：切除包括胰瘺在內的遠側部分胰腺，適用於胰管近端無梗阻的胰體、尾部胰瘺。在進行手術前必須行瘺管造影或逆行胰膽管造影(ERCP)，了解胰瘺的位置和它的起點，判斷其自行閉合的可能性。假如胰瘺僅累及第二或第三級胰管，而主胰管正常，這種瘺一般可以自行閉合，不需要手術治療。如果主胰管受累或近端胰管有狹窄，往往需要手術。胰瘺手術一般比較複雜，雖然大部分手術是成功的，但仍有少部分胰瘺複發。對主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘺病例重建胰液迴流道是有效的治療方式。手術方式包括胰空腸吻合、胰十二指腸吻合及胰管膽總管十二指腸吻合術。Oddi括約肌成形術也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰內瘺的內鏡治療 胰內瘺即胰腺假性囊腫。Dell Abate對15名胰腺假性囊腫行內鏡下引流，平均住院4.8天，死亡率為0，嚴重併發症發生率亦為0，表明內鏡下引流對壓迫胃腸道的胰腺假性囊腫有良好療效。Sciume報導內鏡下引流成功率為88%(7/8)。Libera比較經乳頭和經胃壁的內鏡引流結果後發現兩者無明顯差異，成功率均較高，併發症發生率低。De Palma長期隨訪內鏡下引流胰腺假性囊腫病人，比較經胃壁和經乳頭引流的效果，12人出現併發症，包括出血(2例)、輕症胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例)，9人複發假性囊腫;隨訪25.9個月後，75.5%的病人治療有效。
7.胰外瘺的內鏡治療 對與主胰管相通的胰瘺，可經內鏡行鼻胰管負壓引流，把胰液引流到體外促使瘺管閉合，亦可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合。
(1)內鏡下鼻胰管引流：國內孫志為等報導採用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘺病人，瘺管6～28天癒合，但鼻胰管易脫落，且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報導3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困難和胸痛，影像學提示有胸腔積液，ERCP發現瘺管從胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液，假性囊腫與胃相毗鄰。前兩者行鼻胰管引流和胸導管引流，假性囊腫病人行經胃的鼻囊腫引流。瘺管7天內閉合，假性囊腫14天內吸收，3人均無疼痛發作，出院後無假性囊腫和瘺管複發。
(2)胰管支架引流：內鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻，使胰液引流通暢，胰瘺外引流量迅速減少，瘺口很快閉合(圖3)。
Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘺經保守治療無效的病人，瘺口於支架置入後10天癒合，無複發和其他併發症發生。
(3)生物膠閉塞瘺管：傳統上，由於胰腺壞死引起的胰腺瘺管形成，其處理手段為長期經皮導管引流或手術後開放引流，但手術後部分胰腺功能喪失，還有並發感染和靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘺管，在隨後的1年中，病人無任何症状，不再需要放置引流管及其他介入操作。
(二)預後
胰內瘺的內鏡治療,其死亡率為0，嚴重併發症發生率亦為0, 療效較理想。胰外瘺的內鏡治療，可行內鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合，療效尚可。
胰瘺的護理
消除引起胰瘺的相關病因(如外傷、手術等機械原因，或急慢性胰腺炎導致胰管破裂等)，避免胰瘺發生。
預防胰瘺發生的關鍵在於術中良好的胰腸吻合技術和方法，術後正確的處理是降低胰瘺的重要保證。首先應加強胰腸吻合技術的提高;其次應重視胰管的處理;第三，術後引流必須保持通暢、有效;第四，改善病人的全身情況，促進吻合口的癒合。
胰瘺是胰頭十二指腸切除術後最常見的併發症。胰腺殘端的處理是預防胰頭十二指腸切除術後胰瘺發生的關鍵。胰腺殘端應切成魚口狀，並縫合殘緣，胰腺殘端與空腸吻合時應避免胰腺的撕裂損傷，同時應保持胰管的通暢。常規在胰管內放置支撐管，有效地將胰液引入腸腔或引出體外，減少胰液對吻合口的刺激，同時避免手術中誤傷胰管。擬吻合腸段要保證有足夠長度，血供良好，胰腺空腸不管何種吻合方式，要保證吻合嚴密可靠、無張力，吻合完成後要保證腸道無梗阻因素存在。胰管支撐管的放置須注意：選擇與胰管直徑相適應的支撐管，避免過粗或過細;避免發生扭曲堵塞，防止胰液順支撐管壁外側滲至吻合口處而不利於吻合口癒合;胰腺以外的支撐管須有一定長度，管壁上不應有側孔;胰管支撐管妥善固定，避免早期脫管，支撐管外引流者術後3～4周後拔除。
胰腸吻合的方式對胰瘺發生同樣非常重要。理論上黏膜對黏膜端側吻合能更好地引流胰液進入腸腔，減少胰液對吻合口的刺激。但由於端側吻合與套入式吻合是在不同條件下進行的，臨床上尚不能說明何種方法更利於防止胰瘺的發生。一般情況下，當胰管直徑大於0.5cm時端側吻合的效果較好，而直徑小於0.5 cm時不應強行端側吻合，在胰管內置支撐管的情況下行套入式吻合則較好。
遠端胰腺切除術時，可利用纖維蛋白膠封閉胰腺斷端預防術後胰瘺的形成。橫斷胰腺後，用無創傷線結紮主胰管，再連續重疊縫合胰腺殘端，最後在縫線處塗以2ml纖維蛋白膠。也有用醇溶谷蛋白膠節段性閉塞胰管，預防遠端胰腺切除術後胰瘺的形成，胰腺鈍性橫斷，切面呈凹形魚口狀，主胰管留出切面5mm，在切緣近端2cm處用無創傷鉗夾住胰腺，主胰管內注入醇溶谷蛋白膠0.2ml，再結紮並荷包縫合，待膠硬化後縫合胰腺斷面。以上兩種方法效果均良好，未見毒性反應。
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