胃癌根治術
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所謂根治性手術或治癒性切除是指原發腫瘤連同轉移淋巴結及受累浸潤的組織一併被切除，無腫瘤殘存，從而有可能治癒的手術。嚴格地說，此種手術命名是針對手術性質而言，此是前提。在臨床上，又可按其首首都而徹底性分為絕對根治術和相對根治術兩種，前者是指手術清楚有足夠的安全範圍，如第一站淋巴結有轉移，手術超越此站，做包括第二站淋巴結的清除術，而相對根治術是指淋巴結清掃，僅至已有轉移的站別，而為超越此站。嚴格地說，已有漿膜侵犯的胃癌，由於腹腔內已有腫瘤細胞逸出種植的可能，因此即使施以根治術，也只能是相對根治術。
1、 上腹正中切口 怎樣才能從腹白線開腹，有不會將兩側腹直肌鞘切的面目全非哪？首先，在皮膚上利用劍突和臍連線，然後仔細觀察，可以發現一排增粗的毛孔。最難得是切開皮膚及皮下組織後，怎麼知道白線在哪。告訴大家一個最保險的方法，在臍上一厘米橫行切開腹直肌前鞘一厘米，即可確定腹白線位置和寬度。如果你的方向感較差，向上切開依然會偏離中線，那麼在劍突下再切一個橫口。
2、探查 先不要急於看看腫瘤是什麼情況，應該先探查肝脾和盆腔有無轉移結節。然後探查胃，腫瘤大小形態對手術意義不大，要特別注意腫塊距離幽門和賁門的距離，特別注意賁門的位置需要靠胃管確定。然後切開肝胃韌帶物血管區，探查與胰腺的關係。幽門部腫瘤要注意與肝十二指腸韌帶的關係。提起橫結腸，觀察結腸中動脈是否被侵犯。如果有大量腫大淋巴結，要特別注意胃左動脈根部，還有多大間隙。根據探查結果，判斷腫塊能否切除，切除難點何在，淋巴結清掃範圍。
3、順序 對於剛開始作胃癌根治的醫生，最難的就是游離，感覺無處下手，開始後，總感覺不如上級醫生層次清楚。從哪開始？到哪結束？因此，順序和條理是個問題！簡單說，就是從左向右，從下向上，從前向後。
4、 網膜囊切除 完整清晰的網膜囊切除給人以藝術的享受，但是如果親自來做，就知道並不像想像的那麼容易。首先是將大網膜從橫結腸上分離，這應該是比較容易的，然後是分離橫結腸系膜前葉，此處最容易分破，應該電刀分離與鈍性分離相結合，其中鈍性分離最好用不帶電的電刀頭左右橫行劃開，這樣既節約時間，又可以保證分離平面平行推進，避免受力不均而至撕裂。跨越胰腺下緣最好先分離胃胰韌帶，然後自右向左分離。
5、幽門
為了防止胰腺損傷，很多人採用近幽門處緊貼幽門切斷血管，但這樣做的結果是，需要把幽門下靜脈分支結紮，分離時容易造成分支間靜脈撕裂出血，同時遺留幽門下淋巴結，而且往往需要將網膜右血管主幹兩次結紮。
合理的方法是：先切開十二指腸下緣腹膜，顯露胰腺，此時你可以發現，胰腺有一個向上的凸起，凸起的頂端是網膜右血管根部，沿凸起 向上時動脈，而靜脈則向下。由於網膜右靜脈與右結腸靜脈匯合成干，應該先將其結紮，然後向上銳性分離幽門下淋巴結，最後於十二指腸下緣，緊貼十二指腸壁向右撐開，便可根部結紮網膜右動脈根部，同時避開了密集的幽門下靜脈。
6、十二指腸殘端
對於幽門部腫瘤，能否切除除了確定有無胰腺侵犯外，最重要的就是能否做到完好的十二指腸關閉。要特別注意能夠殘留多少十二指腸，血運，肝十二指腸韌帶。對於無法確定的病例，最好先切開膽總管前腹膜，顯露膽總管。然後切開十二指腸上下緣腹膜，分離十二指腸後方，確定可以保留的長度。並且與肝胃韌帶無血管區開口雙向探查腫瘤與胰腺的關係。
關閉殘端後，十二指腸游離殘端長度不應大於1厘米，以保證良好的血運。對於血運不佳、閉合後有滲漏的病例，應該毫不猶豫的行十二指腸造瘺術。關腹前必須再次觀察殘端情況。
7、小彎側清掃
由於胃癌多發於小彎側，因此小彎側清掃是根治術的重點。清掃的範圍包括胃小彎與肝臟之間除了肝血管、膽總管外的所有血管、淋巴、脂肪組織。如何才能順利完成清掃哪？最主要的就是清掃順序。
推薦順序：先在肝胃韌帶無血管區縱形切開，探查胃後壁。將切口向上延長直達肝臟下緣，這個點就是我們清掃的起點。注意，在此之前，不要結紮、切開任何小彎側組織。任何提前的操作多會造成重複勞動，並對下一步的操作 形成影響。然後沿肝下緣向右切開腹膜，直達肝固有動脈，跨越動脈在膽總管前方下行達十二指腸上緣，沿十二指腸上緣向左，達胃十二指腸動脈。向右游離肝十二指腸韌帶前葉至肝固有動脈左側，然後沿肝總動脈向左，根部結紮其上發出的肝右血管，結紮切斷跨越其上的胃左靜脈，直達腹腔干根部。如果肝總動脈旁有腫大淋巴結，可銳性分離與血管粘連，然後紗布壓迫止血即可，多不需結紮。
根部結紮胃左動脈根部，自原起點沿肝臟向左，直達賁門右側，然後自賁門向下，沿胃小彎結紮切斷血管，直達預定斷胃位置，便可將小彎側完整清掃。
胃癌根治術之-------特別提示
1、預防脾撕裂
過度牽拉脾胃韌帶或拉鉤誤傷可導致脾撕裂，預防措施為輕柔操作並預防性墊高脾臟。這裡主要說說如果撕裂了，怎麼辦?
首先要及時發現，出現不明原因出血要探查脾臟。然後墊高脾臟仔細觀察，大部分是脾臟面近脾門的小裂口，此時千萬不要急於縫扎止血，造成近一步撕裂。因為脾臟面為輕凹形，不易出針。即使縫上線，結紮時易撕裂組織。而且脾臟面血管豐富，極易形成新的損傷。
如果處理不當，造成進一步撕裂，脾切除將不可避免，多切一個脾臟到不要緊，但是胃的血供還有嗎？特別是小彎側已經清理的乾乾淨淨時！
正確的處理方法為先壓迫止血，干紗布壓迫15分鐘以上。如果手術尚未完成，可以採用包巾壓迫法：將紗布對角展開，包繞脾臟，出血處壓上明膠海綿，然後繫緊紗布，就可以輕鬆的干別的了，等你做完後，出血也該止住了。
如果裂口較深，壓迫無效，只能縫合止血。由於前面提到的原因，需要採用對穿縫合法：採用無創傷肝針，自裂口兩邊1厘米處縫入，脾臟膈面出針裂口填塞明膠海綿，然後在脾臟膈面打結，需要幾針就可以縫幾針。
2、胃空腸吻合還是全胃切除？
經常會遇到這樣的病例，切除吧，範圍太大，間隙太小；不切吧，還真有點空間！
如果的確難度很大，特別是達不到根治目的，應該選擇胃空腸吻合。但是不要忘記了分別切取部分腫塊和腫大淋巴結，送快速病理檢查確定，否則術後如何向家屬交待，就算你能言善辯，但是胃癌的診斷書你敢不敢出？化療放療你敢不敢上？
如果決定切除，要先明確胰腺侵潤程度，十二指腸殘端情況和腫瘤與賁門的實際距離。其中容易出現誤差的是腫瘤與賁門的實際距離！我們經常講胃管進入胃的位置當成賁門，但實際上，那只是賁門的上緣，至少向下2厘米，才能跨出賁門區域。如果準備斷胃時才發現間隙較小，應該果斷採用全胃切除。如果勉強保留殘胃，你就犯了歷史性的錯誤：決定手術時犯了左傾機會主義，遇到困難時又犯了右傾逃跑主義！常言道：一不做，二不休！！！
3、機械吻合
無論進口還是國產，吻合器和關閉器的質量大都不錯，但是我們還是會手工縫合加強，一來是因為其止血效果不可靠，另外就是沒有採取預防性的措施本身就是不成熟的表現---------特別是出現問題的時候！！！
4、畢一式吻合與胃癱
並沒有證據顯示畢一式吻合更容易出現胃癱，但是你為什麼會採用畢一式吻合哪？一定是殘胃較大，十二指腸較游離。
殘胃大有兩種情況：又厚又大和又薄又軟又大，而後者就是發生胃癱的警兆！！！
十二指腸較游離也有兩種情況：組織鬆弛和過分游離。如果十二指腸過分游離，就算不會出現吻合口瘺，但是血運不佳會影響蠕動，會加重胃排空障礙。
以上資料來自丁香園［外科之路]前輩的經驗心得，忘轉載時請註明出處，謝謝！
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