脾破裂
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脾臟是一個血供豐富而質脆的實質性器官。它被與其包膜相連的諸韌帶固定在左上腹的後方，儘管有下胸壁、腹壁和膈肌的保護，但外傷暴力很容易使其破裂引起內出血。脾是腹部內臟中最容易受損傷的器官，發生率幾乎占各種腹部損傷的20%--40%,已有病理改變（門脈高壓症、血吸蟲病、瘧疾、淋巴瘤等）的脾更容易損傷破裂。
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分類
根據不同的病因，脾破裂分成兩大類：①外傷性破裂，占絕大多數，都有明確的外傷史，裂傷部位以脾臟的外側凸面為多，也可在內側脾門處，主要取決於暴力作用的方向和部位；②自發性破裂，極少見，且主要發生在病理性腫大的脾臟；如仔細追詢病史，多數仍有一定的誘因，如劇烈咳嗽、打噴嚏或突然體位改變等。
根據破裂的部位可分為：
脾損傷Ⅳ級分級法
- Ⅰ級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，術中見脾裂傷長度≤5.0，深度≤1.0厘米
- Ⅱ級：脾裂傷長度＞5.0，深度＞1.0厘米，但脾門未累及，或脾段血管受累
- Ⅲ級：脾破裂傷及脾門部或脾部分離斷，或脾葉血管受累
- Ⅳ級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主幹受累
（第六屆全國脾外科學術研討會 2000年 天津）
臨床表現
脾破裂的臨床表現以內出血及血液對腹膜引起的刺激為其特徵，並常與出血量和血速度密切相關。出血量大而速度快的很快就出現低血容量性休克，傷情十分危急；出血量少而慢者症状輕微，除左上腹輕度疼痛外無其他明顯體征，不易診斷。隨時間的推移，出血量越來越多，才出現休克前期的表現，繼而發生休克。由於血液對腹膜的刺激而有腹痛，衩起在左上腹，慢慢涉及全腹，但仍以左上腹最為明顯，同時有腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。有時因血液刺激左側膈肌而有左肩牽涉痛，深呼吸時這種牽涉痛加重，此即Kehr征。實驗室檢查發現紅細胞、血紅蛋白和紅細胞壓積進行性降低，提示有內出血。
診斷
創傷性脾破裂的診斷主要依賴①損傷病史；②臨床有內出血的表現；③腹腔診斷性穿刺抽得不凝固血液等。脾包膜下裂傷伴包膜下血腫的病例，臨床表現不典型，腹腔穿刺陰性，診斷一時難以確定。近年對診斷確有困難，傷情允許的病例，採用腹腔灌洗、B型超聲、核素掃描、CT或選擇性腹腔動脈造影等幫助明確診斷。
（一）腹腔灌洗 這是一種侵入性檢查，對損傷臟器不能特異定位，也不能說明損傷的程度。同時存在少數假陽性或假陰性結果。必須結合臨床及其他檢查結果進行分析。
（二）B型超聲 這是一種非侵入性檢查，較常用，能顯示破碎的脾臟，較大的脾包膜下血腫及腹腔內積血。
（三）CT檢查 能清楚地顯示脾臟的形態，對診斷脾臟實質裂傷或包膜下血腫的準確性很高。
（四）核素掃描 可採用99m鎝膠態硫掃描或γ照相等技術診斷脾損傷，方法安全。
（五）選擇性腹腔動脈造影 這是一種侵入性檢查，操作較複雜，有一定危險性。但診斷脾破裂的準確性頗高，能顯示脾臟受損動脈和實質的部位。僅用於傷情穩定而其他方法未能明確診斷的閉合性損傷。
應該強調的是脾破裂常合併有其他臟器損傷，如肝、腎、胰、胃、腸等，在診斷和處理時切勿遺漏。
鑒別診斷
肝破裂：在各種腹部損傷中佔15%--20%，右肝破裂較左肝多見，肝破裂的致傷因素，病理類型，臨床表現都與脾破裂極為相似。肝、脾破裂的主要表現為腹腔內出血和出血性休克，脾破裂時血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明顯。但肝破裂後可能有膽汁進入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。肝破裂後，血液有時通過膽管進入十二指腸，病人出現黑便或嘔血。B超是診斷肝脾破裂的首選方法。
治療措施
60年代以來，隨著免疫學的進展，已認識到脾臟是體內最大的淋巴樣器官，是人體免疫系統的重要組成部分，在體液免疫和細胞免疫中起著重要作用。脾臟是產生調理素（opsonin），血清吞噬作用激素（tuftsin）和備解素（properdin）的重要器官，能有效地過濾和清除侵入血液循環的病原體。脾切除後人體免疫系統功能的完整性遭到破壞，對病菌的抵抗能力必然下降，容易發生嚴重感染。既往認為治療脾破裂的首選方法是全脾切除術，許多教科書也主張不論脾裂傷程度如何均有全脾切除指證。隨著暴發性脾切除術後感染（overwhelming postsplenectomy infection-OPSI）主要在兒童的報導逐漸增多，這一傳統概念受到了挑戰。在堅持「搶救生命第一，保留脾第二」的原則下，盡量保留脾的原則（尤其是兒童）已被多數外科醫師接受。此外，根據脾臟的解剖結構和現有止血措施，脾部分切除已可安全進行。當前脾破裂的處理原則雖仍以手術為主，但應根據損傷的程度和當時的條件，儘可能採用不同的手術方式，全部或部分地保留脾臟。下列手術方式可根據損傷的具體情況選用：
（一）脾修補術 適用於脾包膜裂傷或線形脾實質裂傷。輕微的損傷可用粘合劑止血，如效果不滿意者採用修補術。手術的關鍵步驟是先充分游離脾臟，使之能提出至切口外，用無損傷血管鉗或手指控制脾蒂血流，用1-0細羊腸線或3-0絲線縫扎活動性出血點再縫合修補裂口。修補後的針眼滲血可用熱鹽水紗布壓迫或敷以止血劑直至出血完全停止。
（二）部分脾切除術 適用於單純修補難以止血或受損的脾組織已失去活力，部分脾切除後有半數以上的脾實質能保留者。手術應在充分游離脾臟、控制脾蒂的情況下進行，切除所有失去活力的脾組織，分別結紮或縫扎各出血點，切面滲血用止血劑貼敷及熱鹽水紗布壓迫直至完全停止，最後用帶蒂大網膜覆蓋。
（三）全脾切除術 適用於脾臟嚴重破碎或脾蒂斷裂而不適於修補或部分脾切除者。
適當的手術前準備對搶救伴休克的傷員有重要意義。輸入適量的血或液體可提高傷員對麻醉和手術的耐受性。若經快速輸入600～800ml血液，血壓和脈搏仍無改善者，提示仍有繼續活動性出血，需在加壓快速輸血的同時緊急剖腹控制脾蒂。控制活動性出血後，血壓和脈搏就能很快改善，為進一步手術處理創造了條件。在血源困難的情況下，可收集腹腔內積血，經過濾後回輸補充血容易。
參考
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