肺炎球菌腦膜炎
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肺炎球菌腦膜炎呈散發，多見於冬春季，以嬰幼兒及老年或有慢性病患者為多，但成人也可犯病。本病常繼發於肺炎或肺炎球菌敗血症的過程中，其次為中耳炎、乳突炎及鼻竇炎等感染灶，部分患者繼發於顱腦外傷骨折之後或腦外科手術後，少數病例無明確原發病灶。主要的臨床表現為發熱、頭痛、意識障礙、顱內壓增高、腦膿腫等。目前可接種的肺炎球菌疫苗有7價肺炎球菌結合疫苗和23價肺炎球菌多糖疫苗，2歲以下嬰兒只能接種7價肺炎球菌結合疫苗。可以保護孩童免受肺炎鏈球菌的深層感染，如敗血病及腦膜炎。
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肺炎球菌腦膜炎的病因
(一)發病原因
肺炎球菌 (pneumococcus)，又名肺炎雙球菌，球狀，鏈球菌屬，革蘭氏陽性，兼性厭氧，持有α溶血性。在咳痰或膿汗中，有單個存在，成雙或短鏈狀排列，在液體培養基因常呈短鏈。在血液瓊脂平板上可形成細小,灰色,有光澤的扁平菌落,菌落周圍有草綠色溶血環。該細菌可產生自溶酶,長時間培養科出現溶菌現象。肺炎球菌抵抗力較弱。對一般消毒劑敏感，對常用抗生素敏感，但也有耐藥株出現。
(二)發病機制
引起肺炎球菌腦膜炎的途徑有：①通過血循環感染，肺炎或兼有敗血症，病原菌通過血循環進入腦膜引起腦膜炎;脾切除和脾功能不全者，因脾臟的濾過、細胞免疫和吞噬功能衰退導致帶莢膜的細菌在血液中大量繁殖引起嚴重的菌血症繼發腦膜炎。②直接擴散，顱腦外傷或有先天性解剖缺陷者病原菌可直接經創傷處侵入腦膜。③通過逆行的血栓性靜脈炎,篩竇炎時,病原菌可通過神經鞘或血栓性靜脈炎而感染腦膜。④ 經腦脊液通路，腦脊液鼻漏患者的鼻部肺炎球菌可上行感染髮生反覆發作性腦膜炎。
肺炎球菌應能產生溶血毒素溶解人和動物的紅細胞，導致機體出現嚴重的敗血症，重者可發生感染性休克甚至死亡。帶莢膜肺炎球菌具有抗吞噬作用，有莢膜的光滑(s)型菌有毒力，失去莢膜的粗糙(r)型毒力減低或消失。莢膜多糖可與血液中相應抗體發生特異性結合，從而消耗體內的抗莢膜特異性抗體。
(三)病理改變
肺炎球菌侵入腦膜後引起腦部毛細血管擴張、充血、通透性增加，纖維蛋白滲出，炎症細胞浸潤，大量炎症滲出物廣泛分布於蛛網膜下腔，以大腦頂部表面較多，顱底和脊髓部位受累較少。由於大量纖維蛋白及炎症滲出物沉積於蛛網膜下腔，造成粘連和包裹性膿腫，甚至發生硬腦膜下積液或積膿，從而使抗生素不易滲入，是造成本病複發及治療困難的因素。如病程較長時，則可發生腦室系統腦脊液循環梗阻，腦室擴張，甚至腦室積水或積膿等，從而繼發顱內壓增高，嚴重者可導致腦栓形成。
肺炎球菌腦膜炎的症状
肺炎球菌腦膜炎多繼發起病，多在原發病後1周以內發生。病情發展多急劇。
(1)繼發於顱腦外傷者，可在10天至1個月以上發生。原發病及腦膜炎的臨床表現均可出現。此類腦膜炎起病急，有發熱、劇烈頭痛、嘔吐、全身軟弱、意識改變、頸強直、凱爾尼格征與布魯津斯基征等腦膜刺激征陽性及顱內高壓表現。皮膚病變較少，皮疹不常見，皮膚瘀斑、瘀點更少有。
(2)繼發於中耳炎、乳突炎等腦膜炎患者，發病約在1周左右，多發展迅速，可很快出現意識障礙。本病常因病情較重容易引發併發症，確診較晚、治療不當也是併發症出現的原因，常見的有硬膜下積液、積膿或腦積水等;其次為以動眼、面、滑車及外展腦神經為主的腦神經損害。本病如有肺炎或敗血症，尚可同時有膿胸、肺膿腫、心包炎、心內膜炎及腦膿腫等。
(3)本病嬰兒感染居多，嬰兒肺炎球菌腦膜炎神經症狀嚴重，表現為極度煩躁不安、驚厥、嗜睡、厭食、噴射性嘔吐，有時角弓反張。體格檢查常可發現囟門隆起，但有嚴重嘔吐、失水者，囟門隆起可不明顯。老年患者腦膜刺激征不明顯。
(4)少數患者可以反覆發作，複發性是本病的特徵之一。反覆發作的原因有：①頭部外傷，由於顱骨骨折(篩板骨折最常見)，發生腦脊液鼻漏，細菌從鼻咽部直接進入蛛網膜下腔而發病。②先天性解剖缺陷，如先天性篩板裂、先天性皮樣竇道、腦膜或脊髓膜膨出等，細菌可直接到達腦膜。③腦膜旁有感染灶，如慢性乳突炎或鼻竇炎。④患者免疫功能缺陷，如先天性丙種球蛋白缺乏或用免疫抑制劑者及兒童期作脾切除或脾萎縮者，均易引起肺炎球菌腦膜炎反覆發作。⑤治療不徹底，腦脊液極度稠厚，易於形成粘連及膿性包裹，影響藥物的療效，導致治療效果不良。
本病依據流行病學，發熱、頭痛伴腦膜刺激征、顱內壓增高，等臨床症状以及肺炎、中耳炎、乳突炎、鼻竇炎等球菌感染史、顱腦外傷病史等可以診斷。進一步的確診的手段有腦脊液細菌培養檢測，腦CT、胸透、顱骨X線檢查等影像檢查。對於犯病的嬰幼兒的診斷須結合多種手段以達到儘早明確疾病性質，方便施治。肺炎球菌腦膜炎病情發展多急劇，發病症狀嚴重，雖有藥物治療，但病死率仍保持在30%以上。
肺炎球菌腦膜炎的診斷
肺炎球菌腦膜炎的檢查化驗
1.實驗室檢查
(1)細菌培養：經腦脊液、血培養均可檢測出肺炎球菌。採用墨汁染色、革蘭氏塗片法查細菌也可得到陽性結果。
(2)血象檢查：多數患者的白細胞總數明顯增加，中性粒細胞也增多。
(3)腦脊液檢查：外觀均有渾濁表現，甚至為膿性;腦脊液壓力升高，蛋白升高明顯，氯多數呈下降表現。有時發病初期腦脊液變化輕微、檢前有應用抗生素導致干擾以及腦脊液中白細胞被纖維蛋白吸附等會導致腦脊液常規檢查正常而細菌培養陽性的情況出現。此時可採用腰穿行細菌學檢查進一步診斷。
2.影像檢查
(1)顱腦CT檢查：細菌性腦膜炎CT表現：①早期可無異常發現，病變進展可顯示基底池，側裂池內密度增高，腦室對稱性擴大，以兩側腦室顳角擴大出現最早;②增強掃描示腦池內明顯強化，基底池、側裂池部分或全部閉塞;③大腦皮質區可出現不規則形低密度區，為腦膜腦炎的表現;④可形成硬膜下積膿或積液，可合併腦膿腫;⑤腦血管受累可形成腦梗死;⑥晚期形成腦積水。腦膜炎後遺症常有腦軟化，腦萎縮。臨床治療滿意者，一般不必進行CT檢查。當病情危重或治療效果不滿意時，即應及時進行CT檢查，用以指導臨床選擇合理的治療方案，同時對於判斷預後也具有重要意義。
(3)磁共振成像(MRI)：細菌性腦膜炎MRI表現：①早期可無異常。病變發展，可在蛛網膜下腔出現異常信號，T1加權像信號略高，腦底池模糊不清，T2加權像呈高信號。合併腦膜腦炎時在大腦皮質區可見長T1長T2異常信號病變。②增強掃描示蛛網膜下腔不規則強化或腦膜線狀強化。③其餘表現同CT表現。
肺炎球菌腦膜炎的鑒別診斷
應用其他細菌性腦膜炎如鏈球菌性、結核性腦膜炎、金黃色葡萄球菌腦膜炎、腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎相鑒別。膽汁溶解試驗用於肺炎球菌與草綠色鏈球菌鑒別的，膽汁可使肺炎球菌溶菌現象出現加速。結核性腦膜炎多繼發於其他結核病，如肺結核。金黃色葡萄球菌在血平板上呈金黃或白色菌落，肺炎球菌為細小,灰色,有光澤的扁平菌落。腸道革蘭陰性桿菌腦膜炎的新生兒無顱內高壓及頸強直的典型，以此可作為與肺炎球菌腦膜炎的鑒別依據。
肺炎球菌腦膜炎的併發症
並發腦積水、腦膿腫、腦神經損害，腦膜炎後癲癇等。腦積水是因腦脊液分泌過多、循環、吸收障礙導致顱內腦脊液滯留，腦室擴大。小兒腦積水多見頭顱增大、囟門擴大、嘔吐、抽搐、語言及運動障礙;成人多見間斷性頭痛、頭脹、頭沉、頭暈、四肢無力等。腦膿腫是腦組織受到感染出現壞死、液化，最後形成膿腫。腦膿腫的臨床表現有顱內壓增高、發熱、頭痛、嘔吐，意識障礙、腦膜刺激征等。腦神經損害主要累及動眼、面、滑車及外展等腦神經。腦膜炎後癲癇患者有頭暈、精神錯亂、意識障礙、痙攣、動作異常等症状。
肺炎球菌腦膜炎的預防和治療方法
1.當有頭痛、發熱、意識模糊、腦水腫的症状出現時應及時就醫，尤其是嬰幼兒或老年人。積極治療原發病灶如中耳炎、乳竇炎、篩竇炎，以防病情複發。儘可能清除一切先天的有關缺陷，對預防本病複發具有一定意義。
2.接種疫苗：常用的疫苗是沛兒，疫苗價格較高。如果孩子本來就體質比較弱，容易患呼吸道疾病，需要考慮下。如果孩子身體一向很好，體質也不錯，也可以不打。根據自身的承受能力決定。而且疫苗也有可能造成一定副作用。疫苗雖經滅活或減毒處理，但畢竟是一種蛋白或具抗原性的其他物質，對人體仍有一定的刺激作用，有些孩子對此則比較敏感。但是相對於所要預防的疾病所導致的危險而言，疫苗是非常安全的，且副作用很小。嚴重的併發症很少發生。家長不要過分迷信疫苗也不要過分擔心而不給孩子打疫苗。最好諮詢醫生後決定。
肺炎球菌腦膜炎的西醫治療
(一)治療
肺炎球菌腦膜炎的治療以藥物治療為主，給予支持、對症、降低顱內壓、抗癲癇等治療也具有重要意義。
1.抗生素治療 肺炎球菌對大多數抗生素敏感。治療上首選青黴素，成人1200萬～2000萬U/d，兒童30萬～60萬U/(kg.d)，療程2星期，視病情變化，可延長至3周。亦可選用氨苄西林12g/d，分～6次靜脈滴注。
對青黴素藥物過敏者可選用：氯黴素成人50mg/(kg.d)，兒童50～75mg/(kg.d)，2月以內的嬰兒或新生兒應慎用，劑量要酌減，每天不超過25mg/kg;大環內酯類，如紅霉素，劑量成人2g/d，兒童酌減，加入葡萄糖注射液內分次靜脈滴注。
但是肺炎球菌對青黴素、氯黴素、大環內酯類都已經出現了不同程度的抵抗，應選用頭孢噻肟4～12g/d，頭孢曲松2～3g/d，每天分～4次靜脈給藥(均為成人)。採用頭孢曲松鈉2.0 g靜脈滴注，1次/12h;採用青黴索1040萬U，靜脈滴注，1次/ 12h;或者劑量用法同前的青黴索、頭孢曲松鈉聯合用藥，療程均為2周，可取得較滿意的療效。
對青黴素類、頭孢類耐藥的菌株，在臨床上如發現應用以上藥物治療無效或效果不理想時，應選用萬古萬古黴素，萬古黴素是目前治療多重耐藥球菌腦膜炎最黴素(或去甲為有效的藥物，但它不易透過血-腦屏障，可聯合應用利福平。萬古黴素靜脈滴注成人劑量為1～2g/d，兒童20～40mg/(kg.d)，1天2次。
2.抗炎藥
(1)皮質類固醇激素：應用地塞米松，兒童用量為0.4mg/kg體重，1次/12h靜脈滴注，共2天。地塞米松能減輕顱內壓，減少腦的水含量和減少血漿蛋白進入腦脊液。其抗炎機制是減少腫瘤壞死因子(TNF)和IL-1的生成。
(2)非類固醇抗炎藥：如吲哚美辛(消炎痛)、雙氯芬酸(雙氯滅痛)等，通過對環氧酶的抑制而減少前列腺素的合成，抑制炎性反應。降低腦脊液中PGE2和蛋白質的濃度，減輕腦水腫。也可應用己酮可可鹼，改善血液粘度和改善微循環，消除閉塞性脈管炎。
3.治療原發症如肺炎、中耳炎、乳突炎、顱腦外傷等。對複發性腦膜炎應找出病消除病因，以徹底根治。
(二)預後
經診斷明、選擇合適抗生素、採用合理的給藥方案、配合必要的對症及手術治療後，肺炎球菌腦膜炎預後較好，腦脊液中細胞數及各項生化指標基本恢復正常，細菌塗片、培養轉陰。但肺炎球菌腦膜炎病情發展多急劇，發病症状嚴重，雖有藥物治療，但病死率仍保持在30%以上。
肺炎球菌腦膜炎的護理
小兒腦膜炎護理：
1.腦炎發病時多有高熱，當患兒體溫上升、有寒戰時要注意保暖;用退熱藥時要充分給患兒補充水分;熱退後，要及時幫患兒更換掉汗濕的衣服。
2.讓昏迷的患兒採取平臥位，將頭偏向一側，以便隨時讓分泌物排出;每兩小時幫患兒翻身1次，可以輕拍患兒的背部以幫助痰順利排出。
3.有癱瘓後遺症的患兒，要讓癱瘓的肢體處於功能位置，並且及早對患兒肢體的肌肉進行按摩及做伸縮運動。
4.對臥床的患兒，要注意避免發生褥瘡，要幫患兒多翻身，並且使用防褥瘡氣墊;若已經發生褥瘡，症状輕微可用燈烤，方法為，用一隻60瓦燈泡，放在離褥瘡3-4厘米處，每次烤15分鐘，每天2次，以幫助促進血液循環。
5.對於腦炎恢復期的患兒，要幫助他們增強自我照顧的能力和信心，協助患兒繼續進行主動鍛煉，更好康復。
肺炎球菌腦膜炎吃什麼好？
應食用低脂肪、高纖維有營養的食譜，盡量避免吃糖和加工食物。
多食用富含維生素食物，有不錯的增強免疫力的效果。多食用一些菌菇類的食品和黃芪等中草藥，水果，蔬菜等綠色食品。
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