腎上腺皮質

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腎上腺皮質是構成腎上腺外層的內分泌腺組織。它能分泌由數種類固醇混合而成的腎上腺皮質激素皮質內還含有為數更多的類固醇。腎上腺皮質由3層構成,最外層為球狀帶(zona glomerulosa),接著為佔大部分的束狀帶(zona fasciculata),內層為網狀帶(zo-na seticularis)。其功能異常可以引起腎上腺皮質概念亢進、腎上腺皮質概念減退、腎上腺皮質增生等。

目錄

基本功能

腎上腺皮質(adrenal cortex )球狀帶分泌鹽皮質類固醇,束狀帶分泌糖皮質類固醇網狀帶分泌腎上腺性激素腦垂體前葉的促腎上腺皮質素具有促進腎上腺皮質的發育和分泌的作用,但球狀帶的活動則受血管緊張素Ⅱ的支配。腎上腺皮質通過這些激素的分泌,對物質代謝有重要關係,特別是參與機體對一切有害刺激的應激反應。另外,腎上腺皮質激素對腦及腦垂體都具有反饋作用,從而可調整促腎上腺皮質素釋放因子和促腎上腺皮質素的分泌。這樣,腎上腺皮質的調節系統便形成反饋迴路。  

組織結構

腎上腺皮質的組織結構

腎上腺皮質的組織結構可以分為三層,自外向內分為球狀帶、束狀帶和網狀帶。球狀帶腺細胞排列成短環狀或球狀。這一層較薄,主要分泌鹽皮質激素,人主要為醛固酮。束狀帶位於皮質中間,腺細胞排列成垂直於腺體表面呈束狀。這層較厚,構成皮質的大部分。網狀帶位於皮質最內層,腺細胞排列不規則。束狀帶與網狀帶分泌糖皮質激素,人以皮質醇為主,網狀帶還分泌少量性激素。各層分泌不同的激素主要是各層細胞所含的促進激素合成的酶不同,因而產生不同的促酶反應底物雖相同,結果所合成的激素不同。如先天或後天導致某種酶缺乏,可以引起某種皮質激素合成與分泌不足。

腎上腺左右各一,位於腎的上方,共同為腎筋膜脂肪組織所包裹。左腎上腺呈半月形,右腎上腺為三角形。兩側共重10-15克。從側面觀察,腎實質分皮質和髓質兩部分。

腎上腺皮質較厚,位於表層,約佔腎上腺的80%,從外往裡可分為球狀帶、束狀帶和網狀帶三部分。

1、球狀帶:緊靠被膜,約佔皮質厚度的15%。細胞呈低柱狀或立方形,排列成球形細胞團,核小而圓,染色深,胞質少,弱嗜鹼性,含少量脂滴。電鏡下,最明顯的特徵是含有大量滑面內質網粗面內質網游離核糖體和高爾基複合體。此帶細胞分泌鹽皮質激素,主要代表為醛固酮,調節電解質和水鹽代謝。

 2、束狀帶:約佔皮質厚度78%,由多邊形的細胞排列成束。細胞體積大,胞核染色淺,位於中央。胞質內充滿脂滴,在普通染色標本,脂滴被溶去,留下許多小空泡,使束狀帶細胞呈泡沫狀。電鏡下,滑面內質網遠較球狀帶為多,常環繞脂滴和粒線體排列,粗面內質網也較發達。該帶細胞分泌糖皮質激素,主要代表為可的松氫化可的松,調節糖、脂肪、和蛋白質的代謝。

 3、網狀帶:約佔皮質厚度的7%,緊靠髓質,細胞排列成不規則的條索狀,交織成網。細胞較束狀帶的小,胞核亦小,染色深,胞質弱嗜酸性。含有少量脂滴和較多脂褐素。電鏡下,此帶細胞內含有大量滑面內質網。此帶細胞分泌雄激素,但分泌量較少,在生理情況下意義不大。  

腎上腺皮質激素

腎上腺皮質是與生命有關的內分泌腺。切除動物的腎上腺皮質,如不適當處理,1~2周內即可死亡。如果切除腎上腺髓質,動物可以存活較長時間。與生命有關的兩大類激素即糖皮質激素和鹽皮質激素,為類固醇激素

腎上腺皮質激素是腎上腺皮質部分泌多種激素的總稱。根據動物實驗和對腎上腺機能障礙病人的臨床觀察,知道腎上腺皮質分泌著與機體生命活動有重要關係的兩大類激素,即鹽皮質激素和糖皮質激素,同時還分泌少量性激素。鹽皮質激素對人體起著保鈉、保水和排鉀的作用,在維持人體正常水鹽代謝、體液容量和滲透平衡方面有重要作用。糖皮質激素類包括可的松(皮質素)和氫化可的松(皮質醇)等。這類激素對糖、蛋白質和脂肪代謝都有影響,主要作用是促進蛋白質分解和肝糖原異生。當食物中糖類供應不足(如飢餓)時,糖皮質激素分泌增加,將促進肌肉結締組織等組織蛋白質的分解,並抑制肌肉等對對胺基酸的攝取和加強肝糖異生,還促進肝糖元分解為葡萄糖釋放入血以增加血糖的來源,血糖水平得以保持,使腦和心臟組織活動所需的能源不致缺乏。作為藥物使用,大劑量的糖皮質激素有抗炎、抗過敏、抗毒素作用,有抗休克和抑制免疫反應等作用,故醫學上應用廣泛,但也有不可忽視的副作用。正常成人,腎上腺皮質還分泌少量性激素,但作用不明顯。當腎上腺皮質某種細胞增生或形成腫瘤時,這些性激素(主要是雄性激素)分泌增加很多,男性患者會毛髮叢生,女性患者則會表現出男性化現象。

  

腎上腺糖皮質激素

腎上腺糖皮質激素主要是皮質醇,僅有少量皮質酮。實驗動物大鼠和小鼠則以皮質酮為主。腎上腺糖皮質激素在調節三大營養物質的代謝方面以及參與人體應激和防禦反應方面都具有重要作用。它還具有藥理作用,是一種具有療效的激素,臨床上應用較廣泛。

  

腎上腺糖皮質激素的醫學應用

腎上腺皮質激素是最早用以治療慢性肝炎免疫調節藥物,數十年來用過促腎上腺皮質激素(ACTH)、氫化考的松潑尼松地塞米松等。

一、皮質激素結合輔助治療:(1)暴發性B型肝炎:潑尼鬆口服或地塞米松靜脈滴注可能使症状黃疸減輕,甚至可使急性肝衰竭緩解。(2)慢性肝炎:潑尼松單一或與其它免疫抑制劑合用,國外直至70年代還是慢性肝炎的常規療法,一些隨機對照的臨床試驗證實可延長生存期、降低病死率。但在HBsAg檢測方法建立後,發現以前報告有效的治療組,包含的大都是HBsA8(—)病例,很可能是自身免疫肝炎

二、與干擾素的聯合治療:潑尼松治療期間由於免疫抑制血清轉氨酶常降低,如突然停藥則常在1-2個月內肝炎加重,而激發對病毒免疫清除。這一期間的HBV DNA和DNAp的血清水平降低,甚至轉陰;隨後有血清抗HBe轉換和臨床緩解。因而認為大劑量短療程潑尼松治療可能會對慢性B型肝炎有效;但有引起病變嚴重惡化,甚至暴發性肝衰竭者。短程皮質激素與長程療法同樣不宜用於一般慢性B型肝炎治療。短程反跳療法只適合與抗病毒藥物的聯合應用。

(1)治療方案:潑尼松40mg、30mg和20mg/d各2周,間隔2周後IFNα治療。小兒lmg/(kg.d)1個月,也停2周,等待免疫反跳開始IFNα療程。

(2)治療效果:臨床反跳(血清轉氨酶增高)率40%-70%。我國的慢性HBV感染常有一定程度的免疫耐受性,故聯合治療的效應率比單用α干擾素的顯著較高。曾經單一IFNα治療低效應和無效應的病人,改用聯合治療相當一部分病人可獲得治療效應。

(3)治療機理:潑尼松/IFNα聯合治療深刻影響細胞亞群分布和病毒複製。在健康人的外周血的T細胞中,CD4+細胞約40%,CD8+細胞稍超過20%,CD4/CD8比率近2;慢性B型肝炎病人CD8+T細胞顯著增高,使CD4/CD8比率顯著降低。用潑尼松治療期間因CD8+細胞顯著減少,使CD4/CD8比率顯著增高,伴隨血清HBV DNA水平增高;用IFNα治療期間因CD4『細胞數增加,使CD4/CD8比率再次增高,伴隨血清HBV DNA水平降低。因而,激素停藥後CD8+細胞抑制後反跳,IFNα又促使CD4+細胞增殖,聯合治療可能是通過增強細胞免疫而獲得療效的。

(4)不良反應:可發生黃疽和症状加重。肝失代償的發生率在反跳的病人中,部分非肝硬化病人較多發生臨床反跳,但肝硬化病人—旦發生臨床反跳,失代償的相對高危性是非硬化病人的16倍。  

腎上腺皮質作用

(1)對三大營養物質中間代謝的作用:它對糖代謝既「開源」又「節流」:一方面促進蛋白質分解,使胺基酸在肝中轉變為糖原;另一方面又有對抗胰島素的作用,抑制外周組織對葡萄糖的利用,使血糖升高。過量的糖皮質激素可引起血糖明顯升高,可能引起類固醇性糖尿病。有隱性糖尿病的患者,臨床上需用糖皮質激素時,要慎重。糖皮質激素對不同部位脂肪的作用不同。四肢脂肪組織分解增加,反而使腹、面、兩肩及背部脂肪合成增加。腎上腺皮質功能亢進時或服用過量的糖皮質激素後,可出現滿月臉、水牛背和「向心性肥胖」等體形特徵。

(2)對水鹽代謝的影響:糖皮質激素對水鹽代謝也有作用,它主要對排除水有影響,缺乏時會出現排水困難。它可能對腎小球的濾過作用有允許作用

(3)對血細胞生成與破壞的影響:它能①增強骨髓紅細胞血小板的造血功能,使紅細胞及血小板數量增加;②使中性粒細胞增加;③促進網狀內皮系統吞噬嗜酸性粒細胞,使後者在血液中的數量減少;④抑制淋巴組織增生,使淋巴組織發生萎縮,使血中淋巴細胞減少

(4)對肌肉的影響:去甲腎上腺動物的骨骼肌鬆弛無力,補充糖皮質激素可使肌力恢復;然而過量的糖皮質激素又促使蛋白質分解,使蛋白質的分解和更新間不能平衡,分解多於合成,肌肉也無力。

(5)對血管反應的影響:它一方面使腎上腺素去甲腎上腺素降解減慢;另一方提高血管平滑肌對去甲腎上腺素的敏感性,起允許作用。它還能降低毛細血管的通透性。

(6)在應激反應中的作用:環境中一切有害刺激,如麻醉、感染、中毒創傷、寒冷、恐懼等因素作用於機體,引起機體一系列生理功能變化,以適應上述種種有害刺激,稱為應激反應。在這一反應中ACTH分泌立即增加,糖皮質激素分泌也相應增加。糖皮質激素能增強機體的應激能力,其作用機制尚不清楚。在應激反應中,交感-腎上腺髓質系統也參與活動。腎上腺皮質功能不全時,機體應激反應減弱,遇到有害刺激就容易死亡。

(7)藥理效應:大劑量糖皮質激素則將引起藥理效應,主要為抗炎、抗中毒、抗休克和抗過敏等作用,詳細將在藥理學中述及。

2.分泌調節糖皮質激素的分泌,無論是基礎分泌還是在應激狀態下的分泌,都受腺垂體ACTH的控制。切除動物腺垂體後,腎上腺皮質的束狀帶和網狀帶萎縮,糖皮質激素的分泌也停止,如及時補充ACTH,可使萎縮的組織及分泌功能都恢復。表明,ACTH促進束狀帶和網狀帶的發育與生長,並刺激它們分泌糖皮質激素。ACTH的分泌又受下丘腦的CRH控制。ACTH是一個含39個胺基酸的多肽。它的自然分泌呈晝夜節律。每日清晨覺醒起床前,分泌達高峰,以後逐漸下降,到晚上入睡後再明顯下降,至午夜時分泌達最低點,以後再逐漸上升。目前認為,這種節律可能受下丘腦生物鐘的控制。有人認為CRH分泌也有這種節律,形成下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸。血中糖皮質激素對CRH、ACTH有負反饋調節,為閉環迴路。血中糖皮質激素分泌過多時,能抑制ACTH的分泌,或使腺垂體分泌ACTH的細胞對CRH的反應減弱,這樣再降低糖皮質激素的分泌,以維持糖皮質激素在血液中含量相對穩定,以供機體的需要。ACTH和CRH之間也可能存在短環路負反饋調節。總之,下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質三者組合成一個高效率的功能軸。

在應激反應中,中樞神經系統通過多種神經通道使下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質功能軸活動加強。糖皮質激素分泌量急增,此時糖皮質激素的負反饋調節暫時失效,這是一種典型的開環調節,負反饋失效的機制不明。

要指出的是長期大劑量服用外源性糖皮質激素可以反饋性的抑制腺垂體分泌細胞的活動,最後可以導致自身腎上腺皮質的萎縮,而不能分泌激素。  

腎上腺皮質功能亢進

一個或一個以上腎上腺皮質激素分泌過多產生不同臨床症候群.過度產生雄激素導致腎上腺雄性化;糖皮質激素過高分泌產生庫欣症候群;過度醛固酮產生導致醛固酮增多症.這些症候群常常有重疊表現.腎上腺功能亢進可以是代償性,如先天性腎上腺皮質增生,或者是由於獲得性增生,腺瘤或腎上腺.

腎上腺雄性化(腎上腺性症候群)

任何症候群,先天性或獲得性,有過度腎上腺雄激素產生均可引起雄性化.

症状和體征

症状和體征依賴於疾病開始時病人性別和年齡,女性較男性明顯.成年女性,腎上腺雄性化可以由於腎上腺增生和腎上腺腫瘤引起.這兩種疾病症狀和體征均包括多毛,脫髮,痤瘡,聲音低鈍,閉經,子宮萎縮,陰蒂肥大,乳房縮小和肌肉增加.性慾可以增高.多毛症可以是輕型病例的唯一體征.

診斷和治療

腎上腺CT和MRI用於排除作為雄性化原因的腫瘤.假如腫瘤被發現,那麼藉助X線或超聲波定位作小針穿刺吸取生物活檢可獲取大量資料.

遲發性雄性化腎上腺增生是先天性腎上腺增生變異型,兩者都是由於皮質醇前體羥化缺陷所致.尿中DHEA及其硫酸鹽(DHEAS)增高;孕烷三醇排泄常常增加,和尿游離皮質醇減少.血漿DHEA,DHEAS,17-羥孕酮,睾酮和雄烯二酮增高.地塞米松0.5mg每6小時1次口服,DHEA和孕烷三醇抑制則可肯定診斷.治療主張地塞米松0.5mg~1mg,睡前口服,但即使如此小的劑量,在有些病人亦可以出現庫欣症候群體征.同樣可用氫化可的松(25mg/d)或強的松(5~10mg/d)治療.雖然大多數症状和雄性化體征消失,但多毛和脫髮改善緩慢,音調仍然低鈍,懷孕可以受影響.

與腎上腺增生不同,雄性化腺瘤或腺癌地塞米松不抑制或僅僅部分抑制雄激素排泄.腫瘤位置可用CT定位.治療需作腎上腺切除.有些腫瘤同時分泌過度雄激素和皮質醇導致庫欣症候群伴ACTH分泌抑制和對側腎上腺萎縮.如果這樣,術前和術後要給予氫化可的松,如以下所述.輕度多毛和雄性化伴月經過少或血漿睾酮增高可見於多囊卵巢(Stein-Leventhal)症候群.

庫欣症候群

由於長期受到過度皮質醇(主要是腎上腺皮質激素)或相關皮質類固醇引起的一組臨床異常.

病因學

腎上腺皮質功能亢進可以是ACTH依賴或不依賴ACTH調節,如由於腎上腺皮質腺瘤或癌所產生皮質醇.高生理劑量外源性皮質醇或相關合成類似藥物治療抑制了腎上腺皮質功能,有模擬非ACTH依賴功能亢進.ACTH依賴腎上腺皮質功能亢進可以由於:(1)垂體ACTH過高分泌;(2)非垂體ACTH分泌腫瘤,如肺小細胞癌(異位ACTH症候群);或(3)外源性ACTH.而庫欣症候群術語運用於任何原因引起的皮質醇過度的臨床表現(不管是什麼原因).由於垂體ACTH過多腎上腺皮質功能亢進稱作庫欣病,這意味著有獨特的生理異常.庫欣病病人可以是垂體嗜鹼或嫌色細胞瘤.

症状和體征

臨床表現包括滿月臉,多血質.有向心性肥胖,突出的鎖骨上窩和背頸部脂肪墊(水牛背);肢體遠端和手指常常甚細長,肌肉消瘦無力.皮膚菲薄,萎縮,傷口不易癒合,易擦傷.腹部可見紫紋.高血壓,腎結石,骨質疏鬆,糖耐量減退,對感染抵抗力差和精神障礙常見.停止線性生長是兒童特徵.女性常有月經不規則.腎上腺腫瘤,除皮質醇外,雄激素產生增加可導致多毛,顳部脫髮和女性其他雄性化體征.

診斷

早晨(6~8點鐘)血漿皮質醇正常介於5~25μg/dl(138~690nmol/L),然後,漸行下降至晚上(6點鐘以後)<10μg/dl(<276nmol/L).庫欣症候群病人,通常早晨皮質醇增高,皮質醇產生缺乏正常白天下降,以致使晚上血漿皮質醇高於正常,24小時皮質醇產生總量增高.單次血漿皮質醇標本可能難以解釋,因為脈衝式分泌使得出現寬廣的正常值範圍.先天性皮質類固醇結合球蛋白增加病人,血漿皮質醇可有假性增高,但這些病人有正常的晝夜節律.庫欣病病人中尿游離皮質醇,尿排泄最好試驗[正常值介於20~100μg/24h(55.2~276nmol/24h)],庫欣病病人增高>120μg/24h(>331nmol/24h),肥胖病僅是輕度增加<150μg/24h(<414nmol/24h).

傳統地塞米松試驗,地塞米松1mg,晚上11~12點鐘口服,次晨7~8點鐘測定血漿皮質醇,這一方法可作為庫欣症候群篩選.該方法對大多數正常人,早晨血漿皮質醇≤5μg/dl(≤138nmol/L),而大多數非垂體庫欣症候群病人,早晨皮質醇水平至少在9μg/dl(248nmol/L),並維持血漿皮質醇在最初水平.

地塞米松0.5mg每6小時1次服用2天(小劑量),正常人ACTH分泌抑制.結果,尿游離皮質醇較服藥前下降至50%或降至更低,但有些病人第二天下降至≤10μg/24h(<27.6nmol/24h).庫欣病病人,相對對抗地塞米松抑制,尿游離皮質醇將不會正常地降低.當地塞米松2mg每6小時1次給予2天(大劑量),庫欣病病人尿游離皮質醇常常較基礎值至少降低50%,因該病依賴垂體ACTH.

腎上腺腫瘤病人,皮質醇產生非依賴ACTH,因此地塞米松無抑制作用.異位ACTH症候群病人,非垂體腫瘤產生ACTH幾乎總是不受地塞米松影響,因此尿類固醇維持不變.地塞米松試驗可以區別垂體異常與其他類型的庫欣症候群.

比較精確的改良法是地塞米松1mg/h靜脈持續輸注7小時.庫欣病病人血漿皮質醇至少減少7μg/dl,腎上腺腫瘤或異位ACTH症候群病人無反應.地塞米松抑制試驗可被利福平阻斷,因此服用該藥物病人這一試驗無助於診斷.

半夜甲吡酮試驗用於決定庫欣症候群的病因診斷.垂體依賴庫欣病病人,血漿11-脫氧皮質醇明顯增加,而腎上腺腫瘤或異位ACTH症候群病人不增加.類固醇產生總量(由於甲吡酮阻滯11-脫氧皮質醇11-羥化)必須測定.因此,測定皮質醇和11-脫氧皮質醇發現總類固醇增加,而不是11-脫氧皮質醇取代血漿中皮質醇.

評估庫欣症候群少用的方法是ACTH興奮試驗.ACTH50u靜脈輸注8小時,庫欣病病人尿皮質醇增加2~5倍,這些病人由於長期內源性過度ACTH興奮,因而顯示雙側腎上腺增生和對ACTH過高反應.約50%腎上腺腺瘤病人ACTH興奮將產生明顯,有時顯著血漿和尿皮質醇增加.腎上腺癌一般對ACTH無反應.

垂體微腺瘤通常CT可以發現,但MRI更好,尤其用釓增加了高解析度.即使應用這一技術,有些微腺瘤仍難以發現.有些病例儘管有明顯ACTH過高產生,但未能找到組織學異常.

鑒別診斷

如地塞米松試驗暗示腎上腺腫瘤或異位ACTH症候群,則可測定血漿ACTH濃度.異位ACTH症候群,血漿ACTH顯著增高(通常>200pg/ml),腎上腺腺瘤所致庫欣症候群ACTH如此低以致難以檢出,除非罕見情況是ACTH分泌腎上腺腫瘤.庫欣病病人,通常有中等高血漿ACTH水平(75~200pg/ml).實驗室結果同樣可以支持異位ACTH作為庫欣症候群病因的包括:低血K(<3.0mEq/L)和HCO3 - >30mEq/L,9AM血清皮質醇>200μg/dl(>5520nmol/L),尿游離皮質醇排泄>450μg/24h(>1242nmol/24h).

CRH試驗(見上文艾迪生病的實驗檢查)通常可以對異位ACTH腎上腺皮質功能亢進,腎上腺腺瘤過高分泌(該試驗無反應)和垂體型庫欣病(反應正常或增高)加以鑒別.然而這一試驗可以誤導診斷,因為正常和異常反應有重疊.當與陽性地塞米松試驗相結合,具有最大價值.

腎上腺功能亢進確診以後,評估庫欣症候群同樣應該包括CT但更好是MRI垂體檢查.如腫瘤的存在或垂體腫瘤定位不肯定,則最有用的方法是給病人CRH1μg/kg,在用藥前後抽取兩側岩下靜脈竇血液同時測定ACTH水平.正常兩側反應相等,興奮前來自腫瘤靜脈竇血液ACTH水平高於無腫瘤側,對CRH有較大反應.異位ACTH病人兩側ACTH增高相等,對CRH無反應.此外,非垂體ACTH產生的腫瘤必須仔細尋找.給予病人放射性碘膽固醇後,腎上腺掃描可以鑒別增生與腺瘤或癌,然而,假如生化實驗提示腎上腺腫瘤存在,腎上腺區CT(這時MRI並不優於CT)為首選.

兒童與成人診斷方法和標準相同,除非孕婦為了免於照射更喜歡MRI.

肝臟病的氫化可的松過多症 有些慢性肝病,尤其是嗜酒者,臨床表現類似庫欣症候群.實驗室檢查示血漿皮質醇增高和有限的晝夜變化.皮質醇分泌率正常.高血漿皮質醇部分是由於減少了肝臟氧化皮質醇轉變成無活性代謝產物(皮質素)能力,但持續高皮質醇同樣暗示減少了下丘腦-垂體-腎上腺反饋機制的敏感性,應該減少ACTH分泌(但並非如此).改善肝功能可以糾正這一異常.皮質類固醇活性阻滯劑酮康唑,可有幫助.

治療

治療是針對垂體腺或腎上腺皮質功能亢進.正確的方法取決於基本疾病.

開始,病人一般應予適當鉀和高蛋白予以支持,如臨床情況嚴重,予以氨苯哌酮(250mg每日2次口服)或酮康唑(400mg/d增至最大劑量1200mg/d)阻滯類固醇分泌更為合理.當過多ACTH來源於垂體,則標準方法是進行蝶垂體探查,如找到腫瘤,手術切除.這一外科手術有一定要求,應該在有經驗的中心進行.手術成功率約70%,最好是直徑<1cm微腺瘤.約20%腫瘤複發,大腫瘤較小腫瘤更易複發.複發腫瘤再次手術常常成功.妊娠並非手術反指證.

假如腫瘤未找到,有些醫生主張行垂體切除,但大多數人認為下一步應該進行垂體高壓放療(40~50Gy).兒童垂體照射可以減少GH分泌,偶爾可引起青春期早熟.某些中心行重粒子束照射(產生約100Gy)常可成功,對照射反應可能需要數月.雙側腎上腺切除僅給予垂體性腎上腺皮質功能亢進病人對垂體探查(伴可能腎上腺切除)和放療(通常垂體功能恢復正常)無反應的病人.腎上腺切除需終身類固醇替代治療,如同原發性腎上腺衰竭需要一樣.

同樣有發展成納爾遜症候群的嚴重危險,庫欣病作腎上腺切除後其發生率約5%~10%.假如病人進行垂體放療,危險性減少,手術時病人>35歲,危險性甚低.納爾遜症候群,垂體腺繼續增大致使ACTH和β-MSH增加,導致嚴重的色素過度沉著.雖然放療可以阻止這些病人垂體繼續生長,但許多病人同樣需要垂體切除.切除垂體指征同其他垂體腫瘤---體積增大,侵蝕周圍組織,出現視野缺損,壓迫下丘腦或其他併發症.常規照射常在垂體切除術以後.

腎上腺腫瘤可行外科切除.病人在術中和術後必須補充皮質醇,因為非腫瘤腎上腺皮質已經萎縮和抑制.良性腺瘤可用腹腔鏡成功切除.多結節腎上腺增生,需雙側腎上腺切除.即使推測已全切除,複發仍約佔1/3病人.如可能,治療異位ACTH症候群應切除產生ACTH的非垂體腫瘤.然而,大多數病人腫瘤擴散,不可能切除.腎上腺抑制劑,如甲吡酮250mg每日4次結合氨苯哌酮250mg每日2次口服,最多不超過2g/d,或者雙氯苯二氯乙烷(O,P′-DDD)0.5每日4次口服,最大增至8~12g/d,通常能控制由於腎上腺皮質功能亢進的嚴重代謝紊亂(如低血鉀).當服用雙氯苯二氯乙烷時需同時服用氫化可的松20mg/d,以防止病人皮質類固醇分泌完全消失的作用.然而酮康唑(400~1200mg/d)大概能最好地阻滯類固醇合成,雖然有肝臟毒性危險和像雙氯苯二氯乙烷一樣,可引起艾迪生病的症状.另外,皮質類固醇受體可受米非司酮(RU486)阻滯.這樣就提高了血漿皮質醇水平,但阻滯了類固醇作用.有時,異位ACTH症候群腫瘤對長效生長抑素類似物有反應,如奧曲肽(Octreotide)100~125μg每日3次皮下注射.奧曲肽治療超過2年需密切隨訪,因為可以有輕度胃炎,膽結石,膽管炎,黃疸和維生素B12吸收不良.

醛固酮增多症

由於醛固酮分泌過多引起的臨床症候群.

醛固酮是腎上腺產生最強大的鹽皮質激素,可引起瀦鈉排鉀.在腎臟,醛固酮致使遠端腎小管鈉進入小管細胞與鉀,氫交換,同樣作用見於唾液腺,汗腺和腸道粘膜細胞與細胞內外液體進行交換.

醛固酮分泌由腎素-血管緊張素調節,較少受ACTH調節.腎素(一種蛋白分解酶)貯存在腎臟近球細胞內.減少血容量進球小動脈流量可誘導腎素分泌.腎素使肝內血管緊張素原(α2球蛋白)轉變成血管緊張素Ⅰ(10胺基酸多肽),後者轉換成血管緊張素Ⅱ(8胺基酸多肽).血管緊張素Ⅱ引起醛固酮分泌和極小程度的皮質醇和脫氧皮質酮分泌.增加醛固酮分泌使水,鈉瀦留,血容量增加,腎素分泌減少.醛固酮用放射免疫法測定.

原發性醛固酮增多症

(Conn症候群)

原發性醛固酮增多症由於腎上腺皮質球狀帶腺瘤,通常單側,比較罕見有腎上腺癌或增生.腺瘤在兒童極其罕見,但該症候群有時是兒童腎上腺癌或腎上腺增生的一種類型.由於缺乏11β-羥化酶,先天性腎上腺皮質增生的臨床特徵也摹擬該征.兒童中巴特爾(Bartter)症候群的高醛固酮和低血鉀與醛固酮增多症的區別是無高血壓.

症状和體征

醛固酮過高分泌可導致高血鈉,高氯,高血容量和低血鉀鹼中毒,臨床表現為發作性無力,感覺異常,一過性麻痹和搐搦.舒張壓高和低血鉀性腎病多尿,煩渴常見.如腫瘤,高鈉攝入(>10g/d),醛固酮排泄通常>200μg/d.忌鈉可引起鉀瀦留.性格改變,高血糖,尿糖偶爾可見.許多病例唯一表現是輕至中度高血壓.

診斷

安體舒通試驗有助於診斷.給予安體舒通200~400mg/d,口服5~8周,可逆轉疾病的臨床表現,包括高血壓(非醛固酮增多高血壓罕見能夠逆轉).血漿腎素測定有助於診斷.早晨病人平臥時測定血漿腎素水平,口服速尿80mg,然後病人直立3小時,再測定血漿腎素.正常人直立後血漿腎素明顯增加,而醛固酮增多症病人不增加.約20%原發性高血壓病人不必定有高醛固酮而有低腎素,對直立位無反應.測定血漿醛固酮(外周靜脈或腎上腺靜脈插管)可以有幫助.因此診斷有賴於證實血和尿中高醛固酮分泌,以及直立位血漿腎素未增加所證實的細胞外液容量擴張和鉀異常.CT常能顯示這些病的腎上腺小腺瘤.MRI並不改善診斷能力.

治療

一旦原發性醛固酮診斷肯定,應該探查雙側腎上腺,因為有多發性腺瘤可能.有可能需要切開腺體尋找腺瘤.明顯醛固酮增多症,當單個腺瘤肯定,則預後良好.這些病例可能需用腹腔鏡切除腺瘤.切除醛固酮腺瘤後,病人血壓均降低,約50%~70%完全緩解.腎上腺增生醛固酮增多症,雖然大多數病人降低了血壓,但約70%仍是高血壓.這些病人原發性醛固酮增多症通常能被安體舒通控制,開始劑量300mg/d,在1個月中漸降至維持量,通常是100mg/d,或用坎利酸鉀,開始劑量200mg/d,3個月中逐漸降至維持量約100mg/d.此外,約一半病人需抗高血壓治療(參見第119節).罕見需雙側腎上腺切除.正常血鉀醛固酮增多症,診斷和定義甚難,外科探查可能徒勞.

繼發性醛固酮增多症

繼發性醛固酮增多症,腎上腺皮質醛固酮產生增加受腎上腺外刺激,擬似原發病,與高血壓和水腫有關(如心力衰竭,肝硬化腹水,腎病症候群).高血壓急進期的繼發性醛固酮增多症認為是由於繼發腎血管收縮的腎素過高分泌.醛固酮增多症同樣見於梗阻性腎動脈性高血壓(如動脈粥樣硬化和狹窄).這是由於減少了病側腎臟血流所致.常見於水腫的低血容量尤其是利尿劑治療期間,興奮腎素-血管緊張素系統伴醛固酮過高分泌.心力衰竭時分泌率可以正常,但肝血流量和醛固酮代謝減少,致使血循環激素水平增高.  

腎上腺皮質功能減退症

概述

當兩側腎上腺絕大部分被破壞,出現種種皮質激素不足的表現,稱腎上腺皮質功能減退症。可分原發性及繼發性。原發性慢性腎上腺皮質功能減退症又稱Addison病,比較少見;繼發性可見下丘腦-垂體功能低下患者,由於CRF或ACTH的分泌不足,以致腎上腺皮質萎縮

病因

一、腎上腺結核:只有雙側腎上腺結核,大部分腎上腺組織被破壞才出現臨床症状。多伴有肺、骨或其他部位結核灶。在50年代約佔慢性腎上腺皮質功能減退的半數,近年隨結核病被控制而逐漸減少。

二、自身免疫紊亂:特發性自身免疫反應引起的腎上腺皮質萎縮為目前最多見的原因,血清中經常可以測到抗腎上腺組織抗體。主要侵及束狀帶細胞,抗原主要在微粒體和粒線體內。本病多伴有其他自身免疫紊亂疾病。如多發性內分泌腺體功能不全症候群(Schmidt症候群),可包括如腎上腺皮質功能減退、甲狀腺功能減退甲狀旁腺功能減退、性腺衰竭、糖尿病、垂體功能減退、胃壁細胞抗體陽性、惡性貧血甲狀腺功能亢進結腸瘤、重症肌無力、孤立性紅細胞再生障礙等。

三、其他:惡性腫瘤腎上腺轉移,約佔癌腫轉移患者的10%有雙側腎上腺轉移,以肺癌乳腺癌為多見。也可見於雙側腎上腺切除術後、全身性黴菌感染、腎上腺澱粉樣變等。

症状

一、發病緩慢 可能在多年後才引起注意。偶有部分病例,因感染、外傷、手術等應激而誘發腎上腺危象,才被臨床發現。

二、色素沉著 皮膚和粘膜色素沉著,多呈瀰漫性,以暴露部,經常摩擦部位和指(趾)甲根部、疤痕乳暈、外生殖器、肛門周圍、牙齦口腔粘膜結膜為明顯。色素沉著的原因為糖皮質激素減少時,對黑色素細胞刺激素(MSH)和促腎上腺皮質激素(ACTH)分泌的反饋抑制減弱所致。部分病人可有片狀色素脫失區。繼發性腎上腺皮質功能減退症患者的MSH和ACTH水平明顯降低,故均無色素沉著現象。

三、乏力 乏力程度與病情輕重程度相平行,輕者僅勞動耐量差,重者臥床不起。系電解質紊亂脫水,蛋白質和糖代謝紊亂所致。

四、胃腸道症状 如食欲不振噁心嘔吐上腹、右下腹或無定位腹痛,有時有腹瀉便秘。多喜高鈉飲食。經常伴有消瘦。消化道症状多見於病程久,病情嚴重者。

五、心血管症状 由於缺鈉,脫水和皮質激素不足,病人多有低血壓收縮壓及舒張壓均下降)和直立性低血壓。心臟較小,心率減慢,心音低鈍。

六、低血糖表現 由於體內胰島素拮抗物質缺乏和胃腸功能紊亂,病人血糖經常偏低,但因病情發展緩慢,多能耐受,症状不明顯。僅有飢餓感、出汗、頭痛、軟弱、不安。嚴重者可出現震顫、視力模糊復視精神失常、甚至抽搐昏迷。本病對胰島素特別敏感,即使注射很小劑量也可以引起嚴重的低血糖反應

七、精神症状 精神不振、表情淡漠、記憶力減退、頭昏、嗜睡。部分病人有失眠,煩躁,甚至譫妄和精神失常。

八。腎上腺危象 病人抵抗力低下,任何應激性負荷如感染、外傷、手術、麻醉等均可誘發急性腎上腺皮質功能減退性危象。

九、其他 對麻醉劑,鎮靜劑甚為敏感,小劑量即可致昏睡或昏迷。性腺功能減退,如陽痿月經紊亂 等。

十、原發病表現 如結核病,各種自身免疫疾病及腺體功能衰竭症候群的各種症状。

檢查

一、一般檢查 ①血像檢查 有輕度正細胞正色素性貧血淋巴細胞及嗜酸粒細胞偏高。②血生化檢查,部分病人血清鈉偏低,血清鉀偏高。血糖偏低,約1/3病例低於正常範圍。葡萄糖耐量試驗呈低平曲線或反應性低血糖,③心電圖低電壓和T波低平或倒置,Q~T時間可延長。④X線檢查,可見心影縮小,呈垂直位。

二、特殊檢查

(一)尿17羥皮質類固醇(17OHCS)和17酮皮質類固醇(17KS)排出量低於正常。其減低程度與腎上腺皮質呈功能平行關係。

(二)血漿皮質醇測定,多明顯降低,而且晝夜節律消失。

(三)ACTH興奮試驗 此試驗為檢查腎上腺皮質的功能貯備。可發現輕型慢性腎上腺皮質功能減退症患者及鑒別原發性慢性腎上腺皮質功能減退與繼發性慢性腎上腺皮質功能減退。

三、血漿ACTH基礎值測定 原發性腎上腺皮質功能減退者明顯增高,多超過55pmol/L(250pg/ml),常介於88~440pmol/L(400-200pg/ml)之間(正常值1.1~11pmol/L即5~50pg/ml)而繼發性腎上腺皮質功能減退者血漿ACTH濃度極低。

四、病因檢查 結核性者在腎上腺區X光片中可能看腎上腺內的鈣化灶也可能有其他組織和器官的結核病灶。在自身免疫性腎上腺皮質破壞的患者血清中可能測到腎上腺皮質抗體,病人經常伴有其他自身免疫性疾病及內分泌腺功能低下。轉移性腎上腺癌腫患者,可能發現原發性癌灶。

治療

一、基礎治療 平時進高鈉飲食,替代療法可以服氫化考的松每天20~30mg,或強地松5~7.5mg,應清晨服總劑量的2/3,下午服1/3 如不能糾正乏力、疲倦和低鈉血症,則可以加用小劑量鹽皮質激素,如9α-氟氫考地松每日mg或每月肌注三甲醋酸去氧皮質酮125mg 。

二、急性皮質功能危象的治療 在輕度應激時每天增加氫化考地松50mg左右,不能口服者可以靜脈滴注給藥。重度急性腎上腺危象,多危及生命,必須及時搶救。①補充鹽水,在前兩天應迅速補充鹽水,每天2~3L。②糖皮質激素,立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀醯氫化可的松100mg,使血漿皮質醇濃度達到正常人在發生嚴重應激時的水平。以後每6小時靜脈滴注100mg,第三天逐漸減量,嘔吐停止後,可以改為口服氫化考的松50~60mg/d。可以加用9α-氟氫可的松

三、病因治療 如免疫抑制劑,抗結核治療等。  

腎上腺皮質增生症

本病是由於垂體或異位的促腎上腺皮質激素細胞腺瘤分泌過多的促腎上腺皮質激素而引起腎上腺皮質增生肥大。

腎上腺皮質增生可分為兩種。

(一)結節性增生:兩側腎上腺包膜內、外或脂肪中可見多發的增生的小結節,直徑數毫米至2.5厘米。結節中的細胞排列及形態均與正常皮質的球狀帶或束狀帶類似,常見多量 脂褐素,致結節呈棕褐色。

(二)瀰漫性增生:常雙側發生,單個腎上腺的重量超過5克,可達8克以上,皮質厚度 可達2毫米,邊緣鈍圓。瀰漫性增生的皮質球狀帶變化多不明顯,或僅見層次增多;束狀帶 增生較顯著,可見細胞增大,胞漿脂類增多,常見空泡狀的束狀帶細胞呈舌狀伸入網狀帶。 臨床上多數病人出現腎上腺皮質功能亢進,因皮質醇分泌過多而致蛋白異化,繼發脂肪沉著。表現Cushing症候群,出現向心性肥胖、滿月臉、肩背肥厚、肌肉萎縮、骨質疏鬆、皮膚變薄並出現紫紋、多毛、痤瘡、高血壓、糖耐量降低、月經失調性功能減退等。

各型先天性腎上腺皮質增生症的特點和治療

不同種類酶缺陷所致的腎上腺皮質增生症,都將影響到該酶作用以後的激素合成過程(見圖10),阻斷該類激素的合成,而在阻斷水平以前的中間產物產生過多,引起相應的臨床徵象。

先天性腎上腺皮質增生最嚴重的病例為鹽皮質激素缺乏。在新生兒可因脫水、低血容量、低血壓和循環衰竭,出生後數天死亡。如能及時發現,肌注ll-去氫皮質酮(2.5-5.0毫克/日)加靜滴生理鹽水有可能維持生存,症状緩解後可改用口服9α-氟氫可的松(0.05毫克/平方米體表面積 ),作為維持治療。

21-羥化酶缺乏型最常見,主要是糖皮質激素及鹽皮質激素缺乏,雄激素過多。治療方法是給予生理需要量的糖皮質激素和鹽皮質激素。兒童到 5歲時可口服氫可的松20一25毫克/日,維持尿17-酮類固醇水平在6.94- 10.41微摩爾/日。6-12歲兒童,氫可的松量可增加至25-50毫克/日,以維持尿17-酮類團醇在13.88-27.76微摩爾/日。或服用相應作用的強的松或強的松龍。注意勿過量,造成醫源性柯興症候群。如高血壓型對糖皮質激素反應不良時,須慎重考慮是否行雙側腎上腺切除術。

已形成假兩性畸形的病人,則應根據其性器官畸形程度及社會性別等作手術矯形,並分別補充雌激素或雄激素。  

驗方偏方

驗方:生切番木鱉蜣螂蟲、蜈蚣僵蠶山慈菇炮甲片全蠍守宮雄黃各10-15g,生牡蠣昆布海藻各30g,豆腐硫黃(制時加甘草、制後豆腐,甘草不用)10g。共研細末,水泛為丸如綠豆大小,收貯備用。每服1.5g,1日2次,湯藥或溫開水送服。3個月為1療程,可連服3-4個療程。

療效:本方治療各種晚期惡性腫瘤140例。其中,生存1—3年者34例;3-5年者42例;5-10年者40例;10年以上者24例;最長生存時間為16年。

方源:倪毓生:中醫藥治療晚期惡性腫瘤140例臨床觀察。《中國醫藥學報》(1):17,1987。

偏方:半枝蓮15g,苦參10g,豬苓15g,海金沙15g,草河車10g。水煎服,每日2次。

參看

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