先天性腎上腺皮質增生症

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先天性腎上腺皮質增生症(congenital adrenal cortical hyperplasia,CAH)是由於腎上腺皮質激素生物合成酶系中某種或數種酶的先天性缺陷,使皮質醇激素水平改變所致的一組疾病。常呈常染色體隱性遺傳。  臨床上以21-羥化酶缺陷症為最常見,佔90%以上,其發病率約為1/4500新生兒,其中約75%為失鹽型,其次為11β-羥化酶缺陷症,約佔5%~8%,其發病率約為1/5000~7000新生兒。其他類型均為罕見。

目錄

先天性腎上腺皮質增生症的病因

本病病因尚不明確。多數學者不同意ACTH依賴性到非依賴性過渡的發病機理。已證實AIMAH可由ACTH以外的因素引起,目前已發現抑胃肽(GIP)、精氨酸加壓素(AVP)、β2-腎上腺素受體腎上腺異常表達可引起AIMAH。

(一)發病原因

幾乎所有CYP21突變都是CYP21和CYP21P之間重組的結果(不等交換或轉換)。約20%突變等位基因攜帶缺失突變。約75%的突變等位基因是基因轉換的結果。32%的失鹽型病人一條等位基因上有大片段缺失或轉換突變,56%在一條等位基因上有內含子2的點突變引起RNA切接異常。在體外實驗中證實這些突變使21-羥化酶活性完全或幾乎完全喪失。在單純男性化型,最常見的突變等位基因(35%)為第172號氨基酸密碼子存在替代突變(Ile變為Asn),只保有正常21-羥化酶2%~11%的活性。非經典型中最常見(39%)的突變是第281號氨基酸的突變(Val變為Leu)。

基因型表型之間存在著高度的相關性,因此,DNA分析在一定程度上可以預測酶活性,繼而推測臨床表現

(二)發病機制

腎上腺合成3種類固醇:①糖皮質激素(皮質醇是最重要的一種);②鹽皮質激素(醛固酮是最主要的一種);③雄激素。皮質醇分泌有晝夜節律,在應激情況下至關重要;它的缺乏會引起腎上腺危象包括低血壓低血糖,如果不及時救治會導致死亡。腎上腺雄激素生成過多會導致宮內男性化,女性嬰兒出生時有生殖器兩性畸形,在稍大年齡男性和女性都會發生腎上腺初現過早。腎上腺和性腺雄激素生成障礙會導致男性男性化不足,缺少青春期發育。在CAH中,類固醇合成酶活性不同程度下降,導致糖皮質激素、鹽皮質激素和性激素分泌異常,從而出現不同程度的臨床表現。而酶活性下降程度及臨床表型又是由基因突變的嚴重程度和突變類型決定。為了更好地理解CAH的臨床表現,有必要簡要了解腎上腺皮質類固醇激素生化及相關基因情況。

1.P450SCC基因(CYP11A)是20kb的單基因,位於15號染色體的長臂(15q23~24)。在所有類固醇細胞中表達。

2.3β-HSD(3β-hydroxysteroid DehydrogenaseⅡ,3β-羥類固醇脫氫酶Ⅱ)。這種微粒體羥類固醇脫氫酶結合在膜上,與滑面內質網相關。它催化碳原子3的羥基基團轉變成酮基和雙鍵從B環(delta5類固醇)到A環(delta4類固醇)的異構。它作用於4種底物,孕烯醇酮轉變成孕酮,17α-羥孕烯醇酮轉變成17α-羥孕酮,去氫表雄酮(DHEA)轉變成雄烯二酮,雄烯二酮轉變成睾酮。有2種不同的同工酶:Ⅱ型在腎上腺和性腺有活性,Ⅰ型在其他組織(皮膚胎盤乳房等)中有活性。3β-HSD基因(HSDβ1和HSDβ2)有93%同源性,都位於1號染色體(1p13.1)。

3.P450C17(17α-羥化酶/17,20裂解酶)。P450C17是一種微粒體酶,結合在滑面內質網。催化2種不同且完全獨立的反應:17α-羥化酶和17,20裂解酶反應。通過17α-羥化,孕烯醇酮轉變成17α-羥孕烯醇酮,孕酮轉變成17α-羥孕酮。這2種底物經過C17,20碳鏈裂解分別生成去氫表雄酮和雄烯二酮。這種酶的編碼基因為單基因(CYP17),位於10號染色體(10q24.3)。

P450C17完全缺乏時(如球狀帶),醛固酮可以合成,但皮質醇和性激素不能合成。如果只存在17α-羥化酶活性,皮質醇可以合成,而性激素必須依賴2種活性即17α-羥化酶和17,20裂解酶活性。例如在青春期前,腎上腺皮質醇的合成正常,但沒有性激素的合成,表明有17α-羥化酶活性但沒有17,20裂解酶活性。

4.P450C21(21-羥化酶)。P450C21也是結合在滑面內質網上,實際與P450C17競爭來自於膜結合P450還原酶的電子。它使孕酮和17α-羥孕酮分別轉變成11-脫氧皮質甾酮(DOC)和11-脫氧皮質醇。2個CYP21基因位於6號染色體(6p21.3),在人類白細胞抗原(HLA)的中部,在HLA-B和HLA-DR之間。CYP21基因編碼有生物活性的酶。假基因稱作CYP21P。CYP21P與CYP21有超過93%的同源性,但因為CYP21P存在一些有害的突變,該基因不轉錄P450C21的mRNA。正因為CYP21P和CYP212種基因存在高度同源性,使基因轉換得以發生,這也是CYP21基因突變發生率高的一個原因。

5.P450C11β(C11β-羥化酶)。在腎上腺束狀帶有活性,主要涉及皮質醇的合成。位於線粒體內膜,在線粒體內膜使11-脫氧皮質醇轉變成皮質醇和11-脫氧皮質甾酮轉變為皮質酮。它的編碼基因位於8號染色體(8q 21~22)。

上述類固醇激素編碼基因發生突變,激素合成障礙都會導致CAH。CYP21和CYP11β的缺陷會引起女性男性化,而HSD3β2,CYP17和StAR缺陷會引起雄激素合成障礙,導致男性男性化不足。HSD3β2缺陷的一些類型會引起女性輕度男性化。

性腺和腎上腺中類固醇生成途徑相同,因此,部分臨床表現是由於性腺中類固醇合成異常引起,而非腎上腺激素異常引起。在胎兒期,苗氏管結構的退化是由於存在由睾丸產生的非類固醇物質—苗氏管抑制因子。因此,沒有睾丸的胎兒不管雄激素的水平如何都會有正常的女性內生殖器解剖結構。有正常睾丸的胎兒,不管雄激素的水平如何,苗勒管結構都不會發育。

先天性腎上腺皮質增生症的癥狀

ACTH分泌增加,引起雙側腎上腺皮質增生增生皮質持續大量地合雄激素和致高血壓的鹽類皮質素。

20~22碳鏈酶缺乏導致罕見先天性脂性腎上腺增生伴,常有類固醇激素生成完全障礙,如無足夠的替代治療,嬰兒將早期死亡。

3β-羥類固醇脫氫酶異構酶的缺乏致使孕酮醛固酮皮質醇的合成障礙,脫氫異雄酮則過度產生,種不尋常的綜合征特點是低血壓低血糖男性假兩性畸形。女性為不常見的多毛,有變化不定的黑色素沉著

21-羥化酶的不足或缺乏使17-羧孕酮不能轉化為皮質醇,多見的不足有二種形式:(1)多種多樣的丟鈉,醛固酮低或缺乏;(1)常見的是非丟鈉型,多毛,男性化,低血壓和色素沉著常見。

17α-羥化酶缺乏,最多見於女性患者,有些到成年表現為皮質醇低水平,ACTH代償性增高。原發性閉經,性幼稚,很少有男性假兩性畸形。鹽類皮質激素分泌過多引起高血壓,以11-脫氧皮質酮增高為主。

11β-羥化酶缺乏使皮質醇和皮質酮的形成受阻,ACTH釋放過高,致深度黑色素沉著,由於11-去氧皮質酮分泌過量而引起高血壓,無明顯性徵異常。

18-羥類固醇脫氫酶缺乏,皮症罕見,為醛固酮生物合成最後一步的特異性阻滯所致。故患者尿鈉丟失多,引起脫水和低血壓。

青春期後,極少發現多毛和閉經等男性化表現,偶然在中年時引起男性化現象,這種獲得性的腎上腺輕度酶的異常稱為腎上腺皮質良性男性化現象

新生女嬰外生殖器像有嚴重的尿道下裂隱睾,男孩在出生時多為正常,在宮內胎兒已有過量雄激素,故已有明顯異常。

未經治療的患者出現多毛,肌肉發達、閉經和乳房發育。男性患者生殖器官超常地大。雄激素過多抑制促性激素的分泌,致使睾丸萎縮。在極為罕見的情況,睾丸內有增生的腎上腺皮質殘餘會使睾丸增大和變硬,絕數病人青春期後無精液。由於腎上腺皮質增生,患者3~8歲時身高驟增,以至於比同齡孩子高出許多。大約9~10歲左右過量雄激素致骨骺早期融合,使生長終止,病人成年後較矮小。男女都具有挑釁行為和性慾增強,而致發生社會問題和紀律問題,在某些男孩身上尤為突出。

根據臨床表現的嚴重程度分為3種類型:失鹽型(salt wasting)、單純男性化(simple virilization),此2種合稱為經典型(classic21-hydro-xylase deficiency)以及非經典型(non classic)。3種類型的21-羥化酶缺陷症為同一種疾病連續譜的人為劃分,反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規律。

1.失鹽型 為臨床表現最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現外,有明確的失鹽表現。占經典型病人的3/4。失鹽型病人由於21-羥化酶活性完全缺乏,孕酮的21羥化過程嚴重受損,導致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟結腸汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用,鹽皮質激素糖皮質激素同時缺陷更易引起休克和嚴重的低鈉血症。另外,堆積的類固醇前體物質會直接拮抗鹽皮質激素受體,加重鹽皮質激素缺陷表現,特別是未接受治療的病人更是如此。已知孕酮有明確的抗鹽皮質激素作用。尚無證據表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質激素的作用。

失鹽的臨床表現可以是一些不特異的癥狀,如食慾差、嘔吐嗜睡體重增加緩慢。嚴重病人通常在出生後1~4周內出現低鈉血症、高鉀血症、高腎素血症低血容量休克腎上腺危象表現。如果不能得到正確及時的診治,腎上腺危象會導致病人死亡。對於男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴重,因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形,在這些病人出現脫水和休克之前醫生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長,在嬰幼兒期發生過嚴重失鹽表現的CAH病人鈉平衡能力會得以改善,醛固酮合成會更加有效。

攜帶相同基因突變的失鹽型病人表現出的失鹽程度不同,對此尚沒有滿意解釋。遺傳和非遺傳因素可能都在發揮作用。

失鹽型CAH病人同時存在雄激素過多的臨床表現。女性在出生時外生殖器即有兩性畸形如泌尿生殖竇大陰唇陰囊化、陰唇融合陰蒂肥大陰莖樣尿道,或男性樣外生殖器如會陰尿道下裂、痛性陰莖勃起和隱睾。女性男性化嚴重程度用分為5級的Prader分級法定量評估。

男性和女性CAH病人生長過速,導致骨骺成熟提前,過早出現陰毛汗腺分泌體味,男孩在睾丸不增大的情況下陰莖增大。女孩陰蒂進行性增大。在青春期,病人會出現肌肉發達、嗓音粗痤瘡多毛症卵巢功能障礙如閉經、月經稀發。由於骨骺提前閉合,男性和女性患者最終身高一般低於同齡人平均身高。失鹽型女性病人生育能力受到影響,很少有妊娠報道。男性病人由於小睾丸和生精障礙也導致生育能力下降。

2.單純男性化 與失鹽型比較,除沒有嚴重失鹽表現外,其他雄激素過多的臨床表現大致相同。占經典型病人的1/4。

3.非經典型 以前也稱為遲髮型21-羥化酶缺陷症,患者只有輕度雄激素過多的臨床表現。女性患者在出生時外生殖器正常或輕度陰蒂肥大,沒有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質僅輕度升高,17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經典型病人之間。ACTH1~24興奮試驗後(60min時)17-羥孕酮一般在10ng/ml以上,如果只測定基礎血清17-羥孕酮水平,會使病人漏診。輕度雄激素過多的癥狀和體征差異很大,很多受累個體會沒有癥狀。最常見的癥狀為兒童陰毛提早出現,或年輕女性中表現為嚴重囊性痤瘡、多毛症、多囊卵巢、月經稀發甚至閉經。非經典型21-羥化酶缺陷症女性病人也存在生育能力下降,程度比經典型病人輕。

診斷年齡在青春期以後的非經典型男性病人通常表現為痤瘡或不育。但大多數是在家系篩查中診斷的,沒有任何癥狀。在很少的情況下,男性非經典型21-羥化酶缺陷症病人表現為單側睾丸增大。在男孩中,很難明確界定經典型單純男性化病人和非經典型病人之間的界線。因為在輕型和嚴重病例之間17-羥孕酮水平是連續的變化過程,而男性雄激素過多的臨床表現不如女性病人明顯。

非經典型21-羥化酶缺陷症病人醛固酮合成和鈉平衡下降程度不足以引起任何臨床表現。同樣,在應激情況下皮質醇分泌不足程度較輕也不會引起腎上腺危象,目前,尚沒有由於腎上腺皮質功能減退導致死亡的報道。

非經典型21-羥化酶缺陷症病人成人最終身高是否受影響尚無定論。

高雄激素血症(多毛症、痤瘡、多囊卵巢綜合征)女性中,非經典型21-羥化酶缺陷症患病率在1.2%~14%,遠高於正常人中的患病率,對這些病人應注意非經典型21-羥化酶缺陷症的篩查。

1.檢查外生殖器畸形 對疑診21-羥化酶缺陷症的新生兒查體時必須明確尿道情況,仔細觸診腹股溝管、陰唇或陰囊里的性腺實驗室檢查至少包括基礎血清17-OHP,最好進行ACTH1~24興奮試驗,靜脈注射ACTH1~24250μg,測定用藥前(ml)和用藥後1h血清17-OHP。17-OHP基礎值通常超過100ng/ml。失鹽型病人在ACTH興奮後最高可達220nmol/L(1000ng/ml)。單純男性化病人17-OHP水平低一些,但與失鹽型病人有部分重疊。非經典型病人通常需要ACTH興奮試驗來診斷。在新生兒,這些檢查必須推遲到出生24h以後進行。這些檢查可以明確腎上腺內類固醇激素合成過程的缺陷。檢查完成後,必須監測兒童的生命體征,看是否存在腎上腺危象。儘管失鹽危象很少發生在出生7天內,很多醫生在新生兒第1周檢測電解質,看CAH新生兒中是否存在低鈉血症和高鉀血症。

2.檢查有助於了解生殖器兩性畸形的原因 快速染色體核型分析盆腔腹部超聲檢查。初步檢查後有針對性地進行下一步檢查。應儘快分析病情資料,給家屬提供關於確定性別以及藥物/手術治療的建議。

3.進一步的生化檢查

(1)ACTH1~24興奮試驗。

(2)失鹽的檢查。

(3)用於診斷和監測21-羥化酶缺陷症的其他激素

先天性腎上腺皮質增生症的診斷

先天性腎上腺皮質增生症的檢查化驗

尿17-酮類醇水平高於同性別同年齡的正常者。尿中孕酮水平早期升高(這比尿17-KS的水平更為敏感,因孕酮是雄激素前體),血17-羥孕酮水平升高是最敏感的指標,適用於兒童,染色體檢查正常。X線檢查會發現骨齡早化。側位尿道膀胱造影會顯示陰道尿道膀胱CT掃描可見高度增生腎上腺尿道鏡可看清開口於尿道後壁的陰道,也能進入陰道並看到子宮

1.ACTH1~24興奮試驗 對於經典型21-羥化酶缺陷症病人,根據臨床表現和基礎17-OHP,一般可以明確診斷。血清17-OHP基礎值不能提供足夠的診斷依據時,有必要進行ACTH1~24興奮試驗。一般而言60min時17-OHP水平在10ng/ml以上考慮非經典型21羥化酶缺陷症的診斷。每個實驗室都應根據21羥化酶缺陷症雜合子攜帶者和正常人確定出自己的診斷標準。

對於新生兒。如果根據外生殖器兩性畸形懷疑CAH,ACTH1~24興奮試驗必須推遲到出生24h後進行。如果在出生後馬上取標本則會有較高的假陽性率和假陰性率。

ACTH1~24興奮試驗還有助於鑒別診斷。在其他酶缺陷的CAH病人中17-OHP也會升高,如11β-羥化酶缺陷症或3β-羥類固醇脫氫酶缺陷症。為了鑒別各種酶缺陷,最好的方法是在0,60min檢測17-OHP,DOC,皮質醇及11-脫氧皮質醇、17-羥孕烯醇酮、DHEA和雄烯二酮。如果是幼小的嬰兒,采血量是個問題,則可以只在60min時取血。前體物質與產物的比值對鑒別各種酶缺陷尤為有用。如果診斷仍不明確,應該對患者進行試驗性治療,然後在糖皮質激素部分減量或完全終止後再次檢查。

2.失鹽的檢查 PRA(血漿腎素活性)值升高,特別是PRA與24h尿醛固酮比值增加標誌著醛固酮合成障礙。在循環血中ACTH,17-0HP和孕酮水平高,但醛固酮水平正常的病人中這些指標也會升高,這樣沒有很好控制的單純男性化病人生化表現會與失鹽型混淆。鹽皮質激素治療可以對這些病人腎上腺抑制,有助於二者的鑒別。理想狀態下,血漿和尿醛固酮水平應該與PRA和鈉平衡相關,從而有助於對臨床類型的準確判斷。在分析腎素水平的意義時,必須注意新生兒正常值高於年齡較大的兒童。

3.用於診斷和監測21-羥化酶缺陷症的其他激素 其他一些生化診斷實驗可供考慮,但目前很少能廣泛開展。21-脫氧皮質醇能夠檢測出超過90%的CAH攜帶者。雄激素代謝物(3α-雄烷二醇葡萄糖苷酸)的水平在非經典型21-羥化酶缺陷症病人中升高,與雄烯二酮和睾酮水平高度相關。17-OHP尿中的主要代謝物孕三醇也可用於21-羥化酶缺陷症的診斷。另外,尿孕三醇葡萄糖苷酸可以用於監測治療效果和是否治療過度。作為酶聯免疫分析或RIA的代替方法,尿類固醇代謝物可以通過GS/MS方法檢測,這種方法可以使CAH和其他類固醇代謝疾病相關指標同時得到檢測。

1.性染色體檢查 女性細胞核染色質為陽性,男性則為陰性,女性染色體計數性染色體為XX,男性則為XY,可確定其真正性別。

2.B型超聲檢查 先天性腎上腺皮質增生女性假兩性畸形的內生殖器正常,B超和經插管X線造影能顯示子宮和輸卵管。B超、CT、MRI有助於鑒別腎上腺增生腫瘤,先天性增生為雙側腎上腺對等增大,而腫瘤多為單側孤立腫塊,可有鈣化,因出血壞死可形成液化腔。

3.其他 女性腎上腺皮質增生假兩性畸形者,用尿道鏡檢查尿生殖竇,可見陰道開口於子宮頸,若家族中有21-羥化酶缺乏者,可採用聚合酶鏈式反應(PCR)、羊膜細胞HLA分型和DNA進行分析。

先天性腎上腺皮質增生症的鑒別診斷

許多影響外生殖器發育的先天畸形類似腎上腺性症綜合征,這些包括:(1)嚴重的尿道下裂隱睾;(2)非腎上腺型的女性假兩性畸形(由於妊娠期服用過多雄激素孕酮化葯)。(3)男性假兩性畸形,(4)真性兩性畸形,這些孩子在任何激素異常,骨齡及成熟不超前。

在鑒別診斷方面:

1.主要與11β羥化酶缺乏症(11β-OHD)鑒別 11β羥化酶(P450c11β)缺乏是CAH第二位常見的類型,僅佔5%~8%。在人群中其發病率1/1萬。

當CYP11B1基因缺陷時,導致11β-OHD所致CAH,腎上腺11-脫氧皮質醇(S)不能轉變為皮質醇(F),脫氧皮質酮(DOC)不能轉變為皮質酮(S),最終不能合成Aldo,致使血DOC及S濃度增高,DOC也是較強的瀦鈉激素,可引起高血鈉,低血鉀高血壓碱中毒,通過反饋作用,腎素-血管緊張素受抑制,使Aldo合成減少,血PRA及Aldo水平下降。由於皮質醇合成受阻,可出現腎上腺皮質功能減低癥狀ACTH水平增加,雄激素即DHEA、△4-A、睾酮、尿17-KS水平增高,出現類似21-OHD的高雄激素癥狀和特徵。

2.其他各種酶缺乏導致CAH的鑒別。

3.上腺皮質功能不全(hypoadrenocorticism,Addison病)鑒別,Addison病有失鹽、皮質醇減低、性激素降低,無男性化癥狀,且17-OHP正常。

4.單純男性化型CAH與下列疾病鑒別

(1)男性者應與真性性早熟鑒別:外生殖器形態類似,但後者睾丸陰莖同時增大,接近青春發育,17-KS及睾酮達青春期水平,但17-OHP正常,FSHLH增高。

(2)女性該型CAH需與真兩性畸形鑒別,雖外生殖器均可男性化,但後者血17-KS與睾酮等雄激素水平可正常。

(3)腎上腺雄性化腫瘤:出生後雄性化癥狀逐漸發展,血雄激素水平可增高,17-OHP正常,B超CT可發現一側腎上腺腫塊。

5.女性非典型21-OHD與多囊性卵巢綜合征鑒別 後者多發生於生育年齡婦女,具有高雄激素癥狀和體征,且有胰島素抵抗現象;B超顯示有多個卵巢囊腫

先天性腎上腺皮質增生症的併發症

某些腎上腺酶的先天缺陷導致類固醇的生成異常。女性則引起假兩性畸形男性生殖器巨大。酶的缺陷伴有胎兒子宮內過量的雄激素產物,在女性苗勒氏導管結構(即卵巢子宮陰道)將正常發育,而過量的雄激素在泌尿生殖系生殖結節內發揮其男性化效應,以致陰道和尿道連接,肥大的陰蒂低且又開放。陰唇往往也肥大,嚴重者有尿道下裂隱睾腎上腺皮質因大部份分泌具有合成代謝的雄性類固醇而導致不同程度的皮質醇不足。

隨著骨骺成熟提前、早閉,導致成人身高明顯低於正常;出現不同程度的腎上腺皮質功能不足表現,如嘔吐腹瀉脫水和嚴重的代謝性酸中毒,難以糾正的低血鈉、高血鉀症,導致血容量降低、血壓下降休克,循環功能衰竭;睾丸發育欠佳,無精子或少精子症;男性患者伴有真性性早熟,女性患者月經初潮延遲、繼發性月經過少閉經;引起男女生育能力下降等。

先天性腎上腺皮質增生症的預防和治療方法

如果早期診斷,甚至在手術矯正重型器官畸形以前即開始抑制ACTH分泌。那麼外觀可正常發現,發育也極好。延遲治療則不可避免引起生長受阻,如並發冠心病,會早期死於心肌梗塞。在某些女性假兩性畸形,治療後會來月經。當畸形不嚴重或經手術矯正後患者可能懷孕,生育。

1.新生兒CAH的篩查 主要指新生兒21-OHD的篩查診斷。目的是預防危及生命的腎上腺皮質危象以及由此導致的腦損傷或死亡、預防女性患兒由於外生殖器男性化造成性別判斷錯誤,預防過多雄激素造成的以後身材矮小,心理、生理發育等障礙,使患兒在臨床癥狀出現之前及早得到診治。

新生兒CAH篩查方法是對每位出生的嬰兒在生後3~5天,於足跟采血,滴於特製的濾紙片上,通過用各種檢測方法,如酶聯免疫吸附法(ELISA),熒光免疫法等測定濾紙血片中17-OHP濃度來進行早期診斷。正常嬰兒出生後17-OHP可>90nmol/L,12~24h後降至正常。17-OHP水平與出生體重有一定關係,正常足月兒17-OHP水平在30nmol/L以下,出生低體重(1500~2700g)為一40nmol/L,極低體重(<1500g)為50nmol/L,出生後的新生兒如合并某些心肺疾病時17-OHT也會上升,由於上述原因可導致假陽性率和召回率升高。一般篩查時17-OHP>500nmol/L為典型CAH,150~200nmol/L可見於各種類型的CAH或假陽性。17-OHP篩查的陽性切割點仍應根據各實驗室方法制定,並通過長期觀察、總結經驗來加以調整。陽性病例需密切隨訪,通過測定血漿皮質醇、睾酮、DHEA、DHA及17-OHP水平等以確診。

2.產前診斷和治療 對CAH先症者及父母應進行21羥化酶基因分析。當母親再次懷孕時,於孕4~5周時,口服地塞米松20μg/(m2?d)(一般1~1.5mg/d),在孕9~11周時,絨毛膜(CVS)活檢做染色體檢測,DNA進行CYP21B基因分析,如上述結果提示該胎兒為男性,雜合子或正常胎兒,可中斷地塞米松治療。羊水檢測提示胎兒為女性純合子患兒的可能性大時,那麼地塞米松治療至胎兒出生為止。

先天性腎上腺皮質增生症的西醫治療

早期診斷絕對必要。合理的治療為給予糖皮質激素,即每晚11時口服地塞米松0.5~1.5mg矯正缺失,抑制ACTH分泌。對嚴重的低鹽綜合征患者氟氫可的松有助於維持血壓和體重,可用0.05~0.3mg,依病情嚴重程度及年齡大小而定。

發育以後,可採用手術使陰道尿道分開,並使陰道口於會陰部的正常位置上,如陰蒂經常勃起,可考慮陰蒂切除。慎重給予雌激素或出生後即用藥調節可使假兩性畸形患者維持女性外觀並改善其心理狀態。

(一)治療

1.糖皮質激素替代治療

(1)總論:所有經典型21-羥化酶缺陷症病人和有癥狀的非經典型病人都用糖皮質激素治療,使下丘腦垂體CRH和ACTH過多分泌受到抑制,血中水平異常增高的腎上腺性激素得以減少。在兒童中,推薦用氫化可的松(即皮質醇本身),劑量10~20mg/(m2.d),2/d或3/d服用。這些劑量超過皮質醇分泌的生理水平,在兒童和青少年中皮質醇分泌生理水平大約為6~7mg/(m2.d)。儘管在新生兒中皮質醇分泌輕度升高是正常的[7~9mg/(m2.d) ],CAH嬰幼兒通常給最小劑量6mg/(m2.d),3/d。對21-羥化酶缺陷症兒童必須給以超生理劑量的糖皮質激素,這樣才足以抑制腎上腺雄激素,減少發生腎上腺皮質功能減退症的可能性。

氫化可的松的半衰期短,可以減少對生長的抑制和其他種類激素副作用,這些激素作用時間長且藥力強,如潑尼松、地塞米松。另一方面,作用時間短的糖皮質激素每天1次應用不能有效控制腎上腺皮質的激素分泌。

醋酸可的松不是21-羥化酶缺陷症的首選藥物。醋酸可的松的生物利用度是氫化可的松的80%,效用只是氫化可的松的2/3。另外,因為可的松必須轉化成皮質醇才能發揮生物活性,11β-羥類固醇脫氫酶還原酶活性下降會進一步降低藥效。

年齡大的青少年和成人可以用最小劑量的潑尼松(例如,5~7.5mg/d,分2次服用)或地塞米松(總共0.25~0.5mg,1/d或2/d服用)。必須仔細監測醫源性庫欣綜合征的徵象,如快速的增重、高血壓皮膚紫紋以及骨量減少。睾丸腎上腺剩餘的男性CAH病人需要更大劑量的地塞米松抑制ACTH。

通過監測17-OHP和雄烯二酮水平來判斷治療效果(即腎上腺激素的抑制情況)。在女性和青春期前男性患者中,睾酮也可以作為一個有用的指標。因為治療過度存在副作用,不應該完全抑制內源性腎上腺皮質類固醇激素的分泌。17-0HP的控制範圍最好在1~10ng/ml,睾酮水平與同年齡和同性別相當。激素測定時間與服藥的時間關係要固定,最好在ACTH生理高峰出現的上午8時,或在下一次服藥前即氫化可的松水平處於谷底時取血。

兒童必須每年檢查X線骨齡相,仔細監測生長直線。儘管能夠做到仔細監測各項指標,且病人依從性很好,大多數回顧性研究顯示成人最終身高低於基於父母身高的預期身高,也低於正常人平均身高。

另外,對於失鹽型CAH病人還必須接受鹽皮質激素替代治療,一些病人在飲食中可以增加鹽攝入(1~3g/d)。大多數病人0.1mg/d氟皮質酮嬰兒和初學走路的小孩有時需要0.1~0.2mg/次,2/d。主要依靠測定血將腎素活性來調節藥物劑量和鹽攝入量。

(2)非經典型病人治療的適應證:非經典型21-羥化酶缺陷症病人如果存在雄激素過多的癥狀和體征就應該接受糖皮質激素治療。對性早熟的兒童給以小劑量的糖皮質激素。年輕女性非經典型病人如果發生多毛症月經稀發或閉經痤瘡,也應該用糖皮質激素治療。不育症也應該接受糖皮質激素替代治療,因為激素紊亂是懷孕的主要障礙,治療後容易受孕。糖皮質激素治療抑制腎上腺雄激素過多分泌後,雄激素過多的臨床癥狀得以逐步改善。單用糖皮質激素治療很難使多毛症緩解,因為已經形成的毛囊難於消除。作為輔助手段,可以向這些病人建議美容治療多毛症。男性非經典型21-羥化酶缺陷症病人接受糖皮質激素治療後,生精和生育能力都有所改善。有睾丸增大的非經典型男性病人也應該接受糖皮質激素治療。

對癥狀已經緩解的非經典型21-羥化酶缺陷症病人,或已經過了生育年齡的女性非經典型病人可以考慮終止糖皮質激素治療。

(3)應激劑量:在腎上腺危象時,腎上腺危象的處理用0.9%的生理鹽水維持血容量(至少20ml/kg靜脈推注)。在急性擴容後,用0.9%生理鹽水和少量右旋糖酐靜脈維持,速度按維持量速度的2倍。沒有明確診斷時,在糖皮質激素治療前留取血標本檢測雄激素、17-OHP,ACTH及皮質醇。治療首選氫化可的松,靜脈應用,氫化可的松具有鹽皮質激素活性。初始劑量新生兒25mg,兒童50mg,青春期75~100mg。初始負荷劑量後,必須間斷給予50~100mg/(m2.d),分為6次。

應激情況下氫化可的松劑量在40~100mg/(m2.d)。可以口服,每8小時1次,或靜脈應用,每6小時1次。根據應激情況決定劑量,給葯途徑和給葯次數。對任何發熱性疾病都要增加藥物劑量(直到退熱24h以後)。劑量是平時維持劑量的3~5倍。在更嚴重的應激或口服藥效會受影響時應腸道外應用糖皮質激素。在這些情況下,需要更大劑量75mg/(m2.d)。在手術前也應增加氫化可的松劑量。術前晚上給以平時劑量的3~5倍,手術前麻醉誘導時再給以氫化可的松靜脈負荷量。誘導時所給劑量與腎上腺危象時用的初始劑量相似:新生兒25mg,兒童75mg,青春期及成人75~100mg。應激保護要持續24~72h,根據手術的類型和恢復的情況而定。逐漸減量至維持量。

非經典型21-羥化酶缺陷症病人手術時不需要給以應激劑量的氫化可的松,除非此前因長期接受糖皮質激素治療導致醫源性腎上腺皮質功能減退。

2.治療中存在的問題及治療進展 過去50年隨著採用糖皮質激素和鹽皮質激素替代治療以及LHRH激動劑控制LHRH依賴性性早熟,CAH患者的生活質量得以顯著改善。儘管取得了諸多進展,目前,治療方案不能使許多CAH兒童有正常的生長和發育,成人CAH的治療可能存在醫源性庫欣綜合征,不能充分控制高雄激素血症不育。即使患者的依從性非常好,這些問題也未解決。

在21-羥化酶缺陷症治療中,應用生理劑量的氫化可的松可以使CAH病人血漿ACTH水平正常。外源性氫化可的松(2/d或3/d)不能精確模擬ACTH脈衝分泌與皮質醇脈衝之間密切的時效性關係。另外CAH病人經常出現中樞對糖皮質激素反饋抑制的敏感性下降。糖皮質激素敏感性下降進一步使糖皮質激素治療的中樞性作用下降,而外周性糖皮質激素敏感性可以保持,從而出現生長抑制等副作用。

即使CAH病人中ACTH分泌可以恢復正常,雄激素合成卻不能恢復正常,因為腎上腺激素合成過程中21-羥化酶阻斷後分流入雄激素通路的類固醇中間產物都要比正常時多。為了防止CAH中腎上腺內源性雄激素分泌過多,必須使膽固醇側鏈裂解速度降到正常水平以下,這樣才能避免17-羥孕酮的過度堆積,以及分流進入雄激素通路。為了通過負反饋作用抑制膽固醇側鏈裂解速度至正常水平以下,必需應用超過生理劑量的糖皮質激素。傳統治療很難在高皮質醇血症和高雄激素血症之間保持平衡。在接受治療的患者中經常出現糖皮質激素過多的表現,如肥胖、生長速度下降或其他庫欣綜合征臨床特點。高雄激素血症的癥狀和體征包括:女性男性化男性性早熟以及女性和男性都會出現的成人最終身高矮。兒童中的另一併發症中樞性性早熟,CAH診斷被延誤,以及腎上腺雄激素分泌治療欠佳的病人更易出現真性性早熟,這使腎上腺雄激素分泌過多的問題更複雜。

CAH病人成人身高經常低於正常,可能因為高皮質醇血症(醫源性),或高雄激素血症再通過高雌激素血症對生長軸產生間接影響,或以上兩種原因共同作用。回顧性研究顯示接受治療的病人最終身高相對獨立於腎上腺雄激素水平的控制程度。理論上,用最接近生理劑量的氫化可的松治療的病人腎上腺雄激素水平和骨骼成熟速度控制最差,因此,由於骨骼提前閉合最終身高會下降。然而另一方面糖皮質激素過多也會抑制生長。不斷調整藥量,根據不同個體找到最佳平衡點,是用藥的藝術。有隨機對照前瞻性交叉試驗顯示:用氫化可的松15mg/(m2.d)治療的病人比25mg/(m2.d)治療的病人骨骼抑制的可能性小。

一旦生長發育完成,女性CAH病人繼續面臨多毛症、閉經和不育的問題。經典型CAH女孩常見月經初潮年齡延遲,如PCOS的卵巢功能障礙。雄激素會直接阻礙卵泡成熟或影響下丘腦-垂體-性腺軸;然而CAH女孩中的月經不規律,不排卵和不育不總是由未治療的高雄激素血症引起。女性CAH腎上腺孕酮分泌增加,腎上腺來源的雌激素水平增加。CAH女孩卵巢功能障礙也可能由於下丘腦,垂體或卵巢水平的異常。

由於CAH病人的治療比較棘手,存在上述諸多問題,因此,目前正致力於探討一些新的治療方法。新的治療方案目標是使CAH兒童獲得正常的生長發育,成人CAH生活質量最大限度地提高。比如,因為雌激素,而非雄激素是骨骼成熟和骨骺提前閉合的原因,減少雌激素產量可以在一定程度預防或改善身材矮小。有學者正在研究用芳香化酶抑制劑(阻斷雄激素轉變成雌激素)與雄激素拮抗藥(減輕男性化程度)來輔助治療21-羥化酶缺陷症。這些藥物可以減少糖皮質激素的用量,而不會使女性男性化程度進一步發展或骨骼成熟加速,取得了初步成果。 腎上腺切除術是另一有很大爭議的治療方法。一些專家建議有嚴重男性化和失鹽型(酶活性為O的等位基因基因型)女性病人在進行生殖器重建手術時(在1歲內)進行腎上腺切除術。這一方法的根據是女性在生命的以後時間裡都必須要通過治療來抑制腎上腺,手術切除腎上腺可以根治。腎上腺切除後給以替代劑量的氫化可的松和醛固酮治療要比用糖皮質激素抑制腎上腺簡單些。另外,在一些類型的CAH中升高的一些前體物質會引起鈉瀦留,使治療更加困難,尤其是在腎上腺危象時。反對意見認為,最近對癌症病人的研究顯示,一些腎上腺雄激素對女性有益處。因此,由於腎上腺切除而剝奪女性所有腎上腺雄激素並非完全有利,應該繼續研究其他治療方法。

CAH最新的治療方法是基因治療。一些研究中心目前在動物模型中試驗該治療方法。

3.外生殖器重建手術 以前所有生殖器畸形的治療目的是使病人具有正常的性功能和生育能力。因此,46,XX單純男性化的CAH兒童通常按女性扶養,46,XY的兒童按男性扶養。最初的手術方式是在生命早期階段改善外生殖器的外觀(陰蒂肥大是標準),在晚些時候(通常在青春期後)使生殖器更適於性交。有些病人對手術結果不滿意,這些病人中男性性傾向比例增加。現在推薦改良的手術方法:在1歲以內進行一次性完全重建手術,並避免損傷敏感的陰蒂組織(陰蒂成形術)。因為接受這種手術的病人還很年輕,尚不能充分評價這些新型外科手術的治療結果。

現在對CAH病人的治療目標是在考慮生殖能力的同時獲得最佳心理治療結果。醫生應該向病人家屬提供每種治療方法的詳盡信息,讓家屬作出最後決定。另外,有學者建議在新生兒期決定扶養性別但不手術,直到孩子大到可以決定他(她)的性別傾向。現在還沒有足夠的證據確定這種方法是否會造成心理創傷,或比傳統手術方法造成的創傷小。

(二)預後

1.腎上腺危象 是對生命的惟一威脅,可發生於未經治療的失鹽型嬰兒。

2.生長的影響 由於在治療前雄激素分泌增多生長過快,骨成熟提前,使骨骺早閉合,可導致身矮,非失鹽型男病兒易延誤診斷而致身矮,使用皮質激素過量,也常引起矮小。

3.性發育和生育影響 造成性發育和生育影響主要在於治療的不適當所造成。

本病徵如能早期予以適當治療,預後尚好,可有正常的生長發育和生育力。

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