原發性醛固酮增多症

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   原發性醛固酮增多症(原醛症 PA;primary aldosteronism),是由於腎上腺皮質腫瘤增生醛固酮分泌增多所致。原醛症是一種繼發性高血壓症,約佔高血壓症中0.4~2%。發病年齡高峰為30~50歲,女性較男性多見。引起本病最常見的原因為醛固酮瘤,約佔原醛症的60%~80%,大多數為單個腺瘤,左側多見。其次有雙側腎上腺皮質增生,又稱為特發性醛固酮增多症,約佔20%~30%。少見原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症,醛固酮、異位分泌醛固酮的腫瘤。  

目錄

疾病分類

內分泌科  

疾病描述

原發性醛固酮增多症(原醛症),是由於腎上腺的皮質腫瘤或增生,醛固酮分泌增多所致。原醛症是一種繼發性高血壓症,約佔高血壓症中0.4~2%。發病年齡高峰為30~50歲,女性較男性多見。引起本病最常見的原因為醛固酮瘤,約佔原醛症的60%~80%,大多數為單個腺瘤,左側多見。其次有雙側腎上腺皮質增生,又稱為特發性醛固酮增多症,約佔20%~30%。少見原因有地塞米松可抑制性醛固酮 增多症,醛固酮癌、異位分泌醛固酮的腫瘤。  

臨床表現

①高血壓

是本病的早期症状,多為進展緩慢的良性高血壓血壓水平一般在22.7~24.0/13.0~14.7kPa(170~180/100~110mmHg),常規降壓藥療效不佳,但眼底變化發展緩慢,病程長者可出現腎、心及腦部併發症。  

低血鉀

由於大量醛固酮促進尿鉀排泄過多所致,患者可有肌肉無力麻痹軟癱,甚至吞咽呼吸困難心電圖示低血鉀表現,有時出現心律不齊。長期低血鉀可造成腎遠曲小管空泡變性,腎臟濃縮功能下降,患者出現口渴多尿夜尿增多和低比重尿等表現。  

鹼中毒

因細胞內大量鉀離子丟失,細胞外鈉和氫離子內入而致,表現為血游離鈣水平下降,患者出現肢端麻木和手足抽搐等症状,尿液呈中性或鹼性。  

④其他

由於低血鉀可抑制胰島素分泌,約半數患者有糖耐量低減,兒童可因低血鉀而生長發育遲緩。  

症状體征

原發性固酮增多症主要的臨床表現如下:  

1.高血壓

為最早出現症状。一般不呈現惡性演進,但隨著病情進展,血壓漸高大多數在22.6/13.3kg(170/100mmHg)左右,高時可達28/17.3kpa(210/130mmhg)。  

2.神經肌肉功能障礙

1)肌無力周期性麻痹甚為常見。一般說來血鉀愈低,肌肉受類愈重,常見誘因為勞累,或服用氫氯噻嗪呋塞米等促進排鉀的利尿藥,麻痹多累及下肢,嚴重時累及四肢,也可發生呼吸吞咽困難,麻痹時間短者數小時,長者數日或更長,補鉀後麻痹即暫時緩解,但常複發。

2)肢端麻木,手足搐搦。在低鉀嚴重時,由於神經肌肉應激性降低,手足搐搦可較輕或不出現,而在補鉀後,手足搐搦往往變得明顯。  

3.腎臟表現

因大量失鉀,腎小管上皮細胞呈空泡變形 ,濃縮功能減退,伴多尿,尤其夜尿多,繼發口渴、多飲,常易並發尿路感染尿蛋白增多,少數可發生腎功能減退。  

4.心臟表現

1)心電圖呈低血鉀圖形。

2)心律失常:較常見者為陣發性室上性心動過速,最嚴重時可發生心室顫動。  

5.其他表現

兒童患者有生長發育障礙,與長期缺鉀等代謝紊亂有關,缺鉀時胰島素的釋放減少,作用減弱,可出現糖耐量減低。  

疾病病因

一、醛固酮瘤,最多見,約佔原症的60%—90%,多見一側腺瘤,直徑多在3cm以下,大多介於1—2cm,包隔完整,切面呈現金黃色,有大量透明細胞組成,電鏡下,瘤細胞先粒體呈小板狀顯示小球帶細胞的特徵,極少數為雙側瘤子,固酮瘤的成因不明,患者血漿固酮濃度與血漿ACTH晝夜節律呈平行。

二、特發性醛固酮增多症(特症)本症為成人原症第二多見的類型,約佔10%—40雙側腎腺小球帶增生,有時伴結節,病因還不明確,有以下可能因素,血管緊張素I的作用被加強,在靜滴血管緊張素I後,固酮分泌增多的反對較正常和固酮患者者為強,於特症患者血管緊張素轉換酶抑制劑可使固酮分泌減少,高血壓減輕,低血鉀上升,而於固酮患者,作用不明顯,促進固酮分泌的因子,ACTH前體物(POMC)N端的一個片斷,即人賴氨基r3-MSH(促黑素細胞素),為一糖肽段(50—76位)可興奮固酮分泌,作為較ACTH為強,特症患者可測得高濃度的免疫活性r—MSH,而固酮瘤患者濃度甚低此外,尿中曾則出興奮固酮分泌的糖蛋白分子良介於4100—3600,人尿,血、垂體中皆可側到,在切除垂體後降低,此於特症患者明顯增高,還發現特症患者血中β內肽濃度也升高,以上研究提示特症中垂體釋放興奮固酮的因子,血清拮抗藥賽啶可使特別是症患者固酮分泌減少,提示在本型中存在者經血清素介導的興奮固酮的分泌的因素。

三、少見月分泌大量固酮的腎上腺皮質癌,往往還分泌糖皮質類固醇雄激素腫瘤體積大,直徑多在3Cm以上,切面常顯示出血壞死,腫瘤的惡性性質在細胞學上常難以確定,轉移灶的存在得以確診。

四、異位的分泌固酮的腫瘤,少見,可發生腎內的腎上腺殘餘或卵巢腫瘤

五 、糖皮質類固醇可抑制性固酮增多症,多見於青少年男性,可為家族或散發與ACTH晝夜節律平行,用生理代替性的糖皮質固醇數周后可使古固酮分泌量、血壓、血鉀恢復正常,近年證實本病的發病機制同源染色體間遺傳物質發生不等交換,產生一種11β羥化酶固酮合成酶合體,11β羥化酶端調節區固酮合成酶的編碼。序列的相合,已直編碼11β羥化酶與固酮合成酶的基因皆位於第8號染色體,二者編碼區的DNA有95%相同,正常時固酮合成酶在腎上小球帶表達,11β羥化酶束裝代表大,後者受ACTH興奮性調控。  

病理生理

本症主要臨床先是由於大量固酮瀦鈉、排鉀所引起,鈉瀦留導致細胞外血擴張個,血容量增多,血管壁內血鈉離子濃度增加,固統治者還加強血管對去腎上腺素質的反應,引起高血壓,細胞外也擴張一定程度後,引起體內排鈉系統的反應,腎(主要是腎曲小管)重吸收鈉減少,心房肽分泌增多,促進鈉的排泄,從而代償了大量固瀦酮鈉作用,使鈉代謝達到近乎平衡的狀態,不再繼續瀦鈉,因而避免了細胞外液的進一步擴張和出現水腫心力衰竭,大量固酮引起失鉀,出現一系列因缺鉀而引起的神經、即肌肉、心臟及腎功能障礙,細胞鉀內離子丟失後,鈉、氧離子由細胞內排出的較能減低,鈉細胞、氧離子增加,細胞內PH下降,細胞外液氧離子減少、PH上升呈鹼血症在一般常見的其他原因(如厭食嘔吐腹瀉、引起缺鉀時,減弱,尿呈酸性,而在原發性固酮增多症中雖腎小管上皮細胞內缺鉀,但在固酮作用單細胞內氧離子增多而呈現酸性,鹼中毒時細胞外液游離鈣減少,加上固酮促進尿鎂排出故可出現肢端麻木和搐搦。  

診斷檢查

血、尿生化檢查

低血鉀,大多數病血鉀低於正常,一般在2-3mmol/l,嚴重者更低,低血鉀往往呈持續性、也可為波動性,少數病人血鉀正常 高血鈉血鈉一般在正常高限或者略高於正常,鉀高,在低血鉀條件,低於3.5mmol/l,每日尿鉀應在25mmol以上,尿鈉排出量較攝入量為少或接近平衡。

尿液檢查

尿ph為中性或偏鹼性,尿常規檢查可有少量蛋白質,尿比重教固定而減低,往往在1.010—1.018之間,少數病人呈低尿。

固酮測定

尿固酮排量,正常人在食條件下,均值為21.4nmol/24h,範圍9.4-35.2nmol放免法,本症中高於正常,血漿固酮,正常人普食條件含(Na160mmol,k60mmol/d),平衡7天後,上午8時約為血漿固酮為413.3+180.3pmnol/l,病人明顯升高。

固酮分泌的多少與低血鉀甚低時,固酮增高常不明顯,此因低血鉀對固酮的分泌有抑制作用,另一特徵是血漿腎素血管緊張,素或性降低,而且在用尿劑和直立體興奮後也不能顯著升高,諾為繼發性固酮爭增多症,則以腎素血管緊張素性高於正常為特徵。

腎素、血管緊張素測定

患者血腎素,血管緊張素II基礎值降低,有時在苛責範圍之下,正常參考值前為0.55+0.09PG/ml.h,後者為26.0+1.9PJ/ml,經即肌肉注射呋塞米,(0.7mg/kg體重)並在力後2H後,正常人血腎素、血管緊張素II較基礎價增加數倍,興奮參考值分別為3.48+0.52pg/ml.h,及45.0+6.2pg/ml,原症患興奮值較基礎值只有輕微增加或無反應,固酮瘤中腎素,血管緊張素受抑製程度較特發性原料症更顯著。

24小時尿17酮類故酮及17—羥皮質類固醇,一般正常。

螺內試驗

螺內脂拮抗固酮對腎下小管的作用,每日-400mg(微粒形) ,分—4次口服,歷時1—2周,可使本症病人的電解質系亂的得到糾正,血壓往往有不能不同程度的下降,如低血鉀和高血壓是由腎疾患者所引起者,螺內往往不起作用,此試驗有助於證實高血壓,低血鉀是由於固酮過多所致,但不能據之鑒別為原發性或繼發性。

低鈉、高鈉試驗

對疑有腎病變的病人,可做低鈉的試驗,每日鈉攝入限制在20mmol在症病人在數日尿鈉下降到接近攝入量,同時低血鉀,高血壓減輕,而腎臟病人因不能有效地瀦鈉,可出現失鈉,脫水,低血鉀,高血壓則不易糾正,對病情輕血鉀低不明顯的疑似本症病人,可鈉做試驗,每日入鈉240mmol,如為輕型原發性固酮增多症,則低血鉀變得更明顯,對血鉀已明顯降低的本症状病人,不宜行此試驗。診斷對同時有高血壓和低血鉀者,要考慮本症。如具備典型的血,尿生化改變、螺內能糾正代謝系亂和降低高血壓,則診斷可初步成立,如能證實固酮分泌增高和血漿腎素血管緊張素或性降低,則可確診,在確定治療方案前,還要儘可能腺鑒別瘤。還是增生,以及腺瘤的電定位,可用以下方法。

上午直立前衛後血漿固酮濃度變化,正常人在隔夜臥床,上午8時血漿固酮值約為110—330pmol/l,保持臥位到中午12時,血漿固酮濃度下降,和血漿皮質的下降相一致,如取立為時則血漿固酮上升,說明體位的作用超過,ACTH的影響,造成本症病人在上午8至12時取立時血漿固酮上升,明確超過正常人,這是因為這些患者在站立後血漿腎素有輕度升高,加上此性對血管緊張素敏感性增強,腺瘤患者在此條件下,血漿固酮不上升,反而下降,這時因為固酮瘤患者固酮分泌過度,血漿容量上漲,對腎素血管緊張素系統其強烈的抑制作用,即使取立為4h,也不能使血漿腎素質有所增高,至與血漿固酮反而下降的原因,則與此時的血漿ACTH按晝夜節律而下降有關,少數固酮患者者站立後血漿固酮呈上升反應,但反應稍弱,增加不到一倍。

 

血漿去氧皮酮,皮質酮及18-羥皮質酮測定

固酮患者上午8時血漿去氧皮質酮,皮質酮和18-羥皮質酮常升高,以18羥皮質酮得升高最為恆定和顯著常在100ng/di以上 正常人、普食條件下,上午8時,臥位、血漿18-羥皮質酮18羥皮質酮10.1+6.5ng/di,而特症患者上述類固醇明顯升高的部分原因為嚴重缺鉀,使固酮合成的最後步驟,18羥皮質酮經脫氧轉變為固酮的速度減慢,而特症中缺鉀相對較輕,故意之上述影響較小。

塞啶對血漿固酮影響,血清素據樣興奮固酮分泌的作為,可能為特症發病因素之一,塞啶血清素拮抗劑,口服8mg塞啶及服後每半小時抽血,共2小時側血漿固酮,大多數特點症患者血漿固酮下降明顯,平均下降約50%,固酮瘤患者血漿固酮無變化。

放射性碘化膽固腎上腺掃描照相

根據131標記的但膽固醇在腎上腺轉化為皮質激素的原理,用掃描法顯示腺瘤及增生組織中,131濃集的部分,如一側腎上腺有放射性統計表示測腺瘤,一般腺瘤直徑在1CM以上者,大多(約80%—90%)能作出正確定位,如二者皆放射性濃集中,提示為雙則增生,此法對雙側腎上腺腎增生的診斷價值不及對固酮瘤的定位,診斷符合率約為60%—70%,增生病例有時兩側腎上腺放射性可以不對稱,一濃、一淡、可誤診腺瘤,必要時可在地塞米鬆弛抑制後在做掃描或照相,如一次顯象突表示腺瘤,雙現象則表示為增生。

超聲顯象

為今年應用臨床的一項無創傷性檢查,對於直徑大於1.3cm以上的固酮瘤可顯示出來,腺瘤則難以和特法性增生相鑒別。

腎上腺CT

此法有點為浸入性,無組損傷,放射性少,診斷所需要時間短可檢出小至直徑,7-8mm的腫瘤,需注意腎上腺增生伴大結節者也可被誤診為腫瘤,特症在CT掃描時先為正常或瀰漫的性增大。

腎上腺磁共振成像,腎上可顯示為一概而論廓清晰,均勻低的結構,固酮瘤的強度,較正常腎上腺肝為甚。

腎腺靜脈血激測定

如上述皆不能確定病因,可做腎腺靜脈導管術采雙腎上腺靜脈血測定固酮/皮質醇比值,腺瘤則比值常大於10:1。

地塞米鬆弛抑制試驗

如腎上腺影響學檢查,未能發現腫瘤,患者在上午直立為時血漿固酮下降。

尿18羥皮質醇及18氧皮醇測定

於糖皮質類固醇結果上的特點。  

診斷方法

①高血壓、低血鉀、鹼中毒。如果患者的血鉀≤3.5mmol/L時尿鉀≥25mmol/d,表明有尿失鉀現象,支持本病的診斷。

②低腎素、高醛固酮血症。原發性醛固酮增多症患者血醛固酮水平升高,腎素活性受抑制,後者在立位加速尿注射後仍低,此結果對本病的診斷很有意義。

③功能試驗。可採用低鈉或高鈉試驗,患者低鈉飲食時血鉀升高、尿鉀減少,但腎素活性仍受抑制;高鈉試驗則可出現明顯的低血鉀或使病情加重。安體舒通試驗中,如口服安體舒通300mg/d共7天,患者高血壓及電解質紊亂可在一定程度上被糾正,則支持醛固酮增多症的診斷,但無法鑒別為原發或繼發的。

④定位檢查。腎上腺B超、CT或磁共振(MRI),以及放射性碘化膽固醇腎上腺顯像有助於腫 瘤的定位檢查。對於直徑≤1厘米的腫瘤,有時需要行下腔靜脈插管,於兩側腎上腺靜脈取血測定醛固酮來加以定位。

手術切除腺瘤或原發性醛固酮增多症患者的一側腎上腺常可有效控制甚至根治本病。特發性醛固酮增多症手術療效不佳,對此類患者或不能進行手術的患者多用藥物治療,包括安體舒通、氨苯喋啶硝苯吡啶(心痛定)、鉀劑和降壓藥等。對於ACTH依賴性醛固酮增多症,可採用終生口服地塞米松的方法加以治療。  

治療方案

一、手術治療

切除醛固酮腺瘤。  

二、藥物治療

對於不能手術的腫瘤並且以及特發性增生性病人(未手術或手術後效果不滿意),宜用螺內脂治療,用法同手術前準備,長期應用螺內脂可出現男子乳腺發育、陽月經不調副作用,可改為氨苯蝶啶阿米洛利,以助排鈉瀦鉀。必要時加降壓藥物,對ACT華依賴型應用地塞米松治療,每日約1mg左右。

鈣通道阻滯劑可使一部分原醛症患者醛固酮產生量減少,血鉀和血壓恢復正常,因為醛固酮的合成需要鈣的參與,對待醛症患者,血管緊張轉換酶抑制劑也可奏效。  

保健貼士

發病年齡高峰為30~50歲,女性較男性多見。

下肢靜脈瓣膜關閉不全是一種常見疾病,多發生在持久從事體力勞動或站立工作人員,在農民、理髮員、運動員、外科醫師等人群中發病率較高。

術後處理:術後鼓勵病人較早起床行走,一般在術後第二天可試行下地活動,但不宜久坐和站立。臥床時應抬高患肢,鼓勵踝關節自主活動,以防深靜脈血栓形成。術後10天左右拆線,可長期穿醫用彈力襪擴腿。

參看

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