陣發性室上性心動過速

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陣發性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常。是指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機製造成,少數為自律性增高或平行心律,本病對藥物反映良好的兒科急症之一,若不及時治療易致心力衰竭。本病可發生於任何年齡,容易反覆發作,但初次發病以嬰兒時期多見。多見於無器質性心臟病。主要特點為突然發作和突然停止,心率每分鐘200次以上,如不及時處理可引起心力衰竭

陣發性室上性心動過速

目錄

疾病病因

可發生於先天性心臟病預激症候群心肌炎心內膜彈力纖維增生症等疾病基礎上,但多數患兒無器質性心臟疾病。感染為常見誘因,但有可因疲勞精神緊張、過度換氣、心臟手術時手術後,心導管檢查等誘發。  

臨床表現

小兒常突然煩躁不安,面色青灰,皮膚濕冷,呼吸增快,脈搏細弱常伴有乾咳,有時嘔吐之年長兒童或可自訴心悸、先前區不適,頭暈等。發作時心率突然增快在160—300次/min之間,一次發作可持續數秒鐘至數日,發作停止時心率突然減慢,恢復正常。此外,聽診時第一心音強度完全一致,發作時心率較固定而規則等為本病的特徵。發作持續超過24小時者,易引發心力衰竭。  

診斷檢查

(一)病史、症状

症状突發突止,可由運動或情緒激動誘發,多有反覆發作史。病史應詢問以往是否進行過心電圖檢查,結果如何,非發作期的心電圖表現,是否應用過異搏定西地蘭等藥物,療效如何。

(二)體檢發現

發作時心率多在160-240次/分,快而整齊,心音有力,多無心臟雜音,血壓正常或稍低。

(三)X線檢查

取決於原來有無心臟器質性病變和心力衰竭。透視下見心臟搏動減弱。  

輔助檢查

心電圖檢查可確診,QRS波呈室上形,快而整齊,房室折返(含顯性隱性預激症候群)者多在QRS波後見到逆行的P'波,而房室結折返性室上速者QRS波後無P'波,當預激症候群旁道前傳或室上速伴有束支傳導阻滯時心動過速的QRS波寬大畸形。食道調搏在多數病人能誘發室上速,明確診斷,並可初步分型。 

心電圖診斷

 

鑒別診斷

預激症候群旁道前傳的室上速或室上速伴有束支傳導阻滯時應與室性心動過速相鑒別。  

治療方案

1.興奮迷走神經終止發作:對無器質性心臟病,無明顯心衰者,可先用此方法刺激咽部以壓舌板手指刺激患兒咽部使之產生噁心、嘔吐、及使患兒深吸氣後屏氣。如無時可試用壓迫頸動脈竇法、潛水反射法。該法治療雖為首選,但轉復律很低,尤其一些反覆發作的病人,已在院外採取諸如噁心反射等辦法,主要仍賴以藥物轉復心律。

2.以上方法無效或當即有效但很快複發時,可考慮下列藥物治療。

(1)洋地黃類藥物:適用於病情較重,發作持續24小時以上,有心力衰竭表現者,室性心動過速或洋地黃中毒引起的室上性心動過速禁用此藥。低鉀、心肌炎、陣法性室上性心動過速伴房室傳導阻滯腎功能減退者慎用。

(2)β受體阻滯劑 可試用心得安靜注,重度房室傳導阻滯,伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。

(3)異搏定:此藥為選擇性鈣離子拮抗劑抑制鈣離子進入細胞內,療效顯著。不良反應為血壓下降,並能加重房室傳導阻滯。「異搏定」在傳統經典的資料中往往列為首選,臨床療效亦佳,但對於年齡大、血壓低、心肌病變重、心功能差、發病前正在服用β受體阻滯劑者應慎用,尤在有逆傳性房室折返性心動過速時禁用。

3.藥物通過升高血壓,使迷走神經興奮對陣發性室上性心動過速伴有低血壓者更適宜,因增加心臟後負荷,需慎用。

4.電學治療:對個別藥物療效不佳者,除洋地黃中毒外可考慮用直流點同步電擊轉律。有條件者,可使用經食管心房調搏或經靜脈右房內調搏終止室上速度。

5.射頻消融術(radifrequencyablation)藥物之老無效,發作頻繁,逆傳型房室折返型可考慮使用此方法。因藥物只能終止或減少發作和預防複發,不能根治,對預激症候群及房室結內折返引起的室上性心動過速,採用射頻消融治療是目前最有效、最徹底的治療方法。

6.有學者認為,有高危因素的患者可採取抗凝治療。因為復律後有可能發生血栓栓塞,如腦卒中。已知心房顫動心房撲動卒中的獨立危險因素,但室上性心律失常與卒中的關係尚不明確。來自的Hooman Kamel等醫師研究兩者的相關性,發現:陣發性室上性心動過速患者發生缺血性卒中風險明顯增加,結果在線發表在2013年4月30日的Stroke雜誌上。

併發症

室性陣發性心動過速可出現呼吸困難心絞痛、低血壓、少尿昏厥。發作持續時間超過48小時以上可導致心衰或心源性休克。也可出現一些因為手術治療而產生的併發症:

1、術中併發症

(1)術中可出現房室傳導阻滯(AVB),輕者如Ⅰ度AVB可不影響生活質量。重者如達到Ⅲ度AVB則需要進行處理,如安裝永久起搏器,但也有未予特殊處理而自行恢復的病例。

(2)心房顫動:可用嘗試用直流電轉復。

2、術後併發症:

(1)Ⅲ度AVB,可用地塞米松硫酸特布他林治療,或安裝永久起搏器。

(2)心包填塞:術後出現心包填塞考慮操作過程中在三尖瓣附近操作時累及冠狀竇,或冠狀靜脈竇畸形(如血管瘤等),故術中操作應輕柔準確,術後監測血壓、心電圖,如有血壓下降,立即尋找原因,床旁彩色都卜勒協助診斷,如有填塞立即心包穿刺、引流、同時補液

3、其它併發症

一、心臟性猝死

二、阿-斯症候群

三、心動過速性心肌病

四、心力衰竭、室性心動過速  

預防

 1.預防誘發因素

常見誘因:暴飲暴食,消化不良感冒發燒,攝入鹽過多,血鉀、血鎂低等。可結合以往發病的實際情況,總結經驗,避免可能的誘因,比單純用藥更簡便、安全、有效。

 2.穩定的情緒

保持平和穩定的情緒,精神放鬆,不過度緊張。避免過喜、過悲、過怒。不看緊張刺激的電視,球賽等。

 3.自我監測

有些心律失常常有先兆症状,若能及時發現及時採取措施,可減少甚至避免再發心律失常。有些病人對自己的心律失常治療摸索出一套自行控制的方法,當發生時用以往的經驗能控制心律失常。

 4.定期檢查身體

複查有關項目,合理調整用藥。心電圖、電解質、肝功等,因為抗心律失常藥可影響電解質及臟器功能。用藥後應定期複診及觀察用藥效果和調整用藥劑量。

 5.合理安排休息

心律失常患者應保證有充足的睡眠。飯後不宜立即就寢。睡眠的姿勢應採取右側臥位,雙腿屈曲。

 6.注意合理飲食

飲食要清淡而富於營養。烹調要用植物油,減少膽固醇的攝入量。多吃新鮮水果和蔬菜。飲食要適量,不宜過飽。

 7.注意鍛煉適度

心律失常患者不適合做劇烈運動,若有胸悶、胸痛、氣慌、氣短咳嗽、疲勞等不適出現,則應立即停止運動。

參看

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