急診醫學/陣發性室上性心動過速
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室上速包括陣發性房性和交接區性心動過速，實際從心電圖上難以區分，現今統稱為室上速。室上速的發生機制有折返激動和自律性增高兩大類。折返激動可以發生在竇房結與心房之間、心房內、房室結內及房與室之間。後兩種近返占室上速的90%以上，是急診常見的一種心律失常。前兩種折返，及自律性增高者不及10%，而且頻率不是極快或者不是持續性的，不經常促使患者去急診就醫。
房室結內折返是房室結內存在兩條電生理性能不同的途徑：一條快徑，傳導快速但相對不應期較長；另一條慢徑，傳導緩慢但相對不應期較短（圖20-3A）。正常時激動從快徑下傳。若激動提早下傳遇到快徑不應，激動於是從慢徑下傳。當激動傳到慢徑遠端時快徑已脫離了不應期，激動便可以通過快徑逆行傳到心房。此時慢徑也已脫離不應期，激動得以再次經慢徑下傳，周而復始形成折返性心動過速。房室間折返的途徑最常見於房室間旁路（或附加肌束）和正常傳導系統，及心房和心室（圖20-3B）。顯性房室旁路，心電圖表現為預激症候群（短P-R間期和△波）。隱性旁路心電圖上無特殊表現，與正常無異，但是旁路仍有逆行傳導的功能，而且近年來發現並不少見。室上速發作時，多數情況下激動由正常傳導系統下傳，從帝路逆行上傳，QRS波群時間正常。約有10%在心動過速時激動從旁路下傳到心室，再由正常傳導系統遞傳到心房，此時的QRS波群寬大畸形，繫心室完全預激。旁路折返室上速QRS波群窄的稱為正向傳導性，QRS波群寬的為逆向傳導性。
圖20-3 房室結內及房室間折返性室上速的示意圖
室上速發生和終止都是突然的，這個特徵有助於正確診斷。心動過速頻率150～240次/min，很是勻齊。從心電圖上不易區分房室結內抑是房室旁路的折返（在QRS波群正常時）。房室結折返的室上速頻率167～190（平均178）次/min，旁路折返者為187～214（平均201）次/min。結內折返的逆行P波埋在心室波群內不能查見，而旁路折返的逆行P波緊跟在R波之後，仔細觀察常規12導聯心電圖，往往能在某些導聯中見到倒置的P波。室內差異性傳導在旁路折返時也比結內折返遠為多見，因此QRS波群呈束支傳導阻滯圖形。若有正常圖形的心動過速作比較，出現束支阻滯圖形時心率減慢（心動過速周期延長30ms以上）提示同側旁路。偶爾在房室結內折返心速時出現2：1房室傳導阻滯，但在旁路折返中絕對不會有房室阻滯而心動過速仍持續不止（圖20-4）。
圖20-4A 房室結內折返室上速心電圖
圖20-4B 旁路折返室上速心電圖
逆向傳導折返性室上速，QRS波群寬大、勻齊，與室性心動過速的心電圖往往難於鑒別。
室上速的處理也是決定於血液動力學的狀態。在器質性心臟病的基礎上又發生了室上速，病人耐受差。逆向傳導室上速中心室激動順序完全不正常，對血液動力學的影響較大，同時有可能演變為心室纖顫。因此在血液動力學狀態不穩定時宜選用直流電同步轉復，迅速終止室上速。一般所需電量在100Ws上下。
多數室上速發生於無器質性病變的心臟，血液動力學狀態穩定，即使有輕度胸悶、胸痛或輕度心臟失代償的現象，也無需立即直流電轉復，可試用下列治療措施。
（一）刺激迷走神經 這種方法簡便、易行，往往最先採用。其中以頸動脈竇按壓和乏薩瓦（Valsava）動作效果較好。壓迫眼球可能導致視網膜剝離，目前已較少採用。久犯的患者常自行引吐或蹲踞憋氣試圖終止發作。
壓迫頸動脈竇時，病人取臥位或半臥位，以免發生暈厥。在約與甲狀軟骨上緣同一水平摸得頸動脈搏動最明顯處用手指按壓。先壓右側，如無效，數分鐘後再按壓左側，不可雙側同時按壓。每次按壓不宜長過5s，並應進行心電監測，一旦心率減慢則立即停止。年齡超過75歲，有過腦血管病變者禁用此法。壓迫頸動脈竇改變了血管內壓力，壓力升高的信息傳遞到心臟抑制中樞，反射性地增強了迷走神經張力。乏氏動作為會厭緊閉用力呼氣，使肺內和胸膜腔內壓力上升，肺內壓力上升更多些。壓力升高刺激了張力感受器，引起迷走反射減慢心率。另外在用力呼氣胸內壓力升高時回心血量減少，動脈血壓及心搏出量也下降，一旦憋氣動作停止，回心血量驟然增多，動脈血壓突然上升，反射性地增強了迷走神經興奮性。
興奮迷走的措施一方面治療心動過速，另外有鑒別作用。只有室上速可以因興奮迷走而突然終止，而其他快速心律失常或無反應或逐漸減慢心率。
（二）升壓藥物 升壓藥物可以提高血壓反射性地增加迷走張力。應注意升壓藥物僅能用於沒有心、腦血管疾病者。一般當收縮壓升高到21.3kPa(160mmHg)時心動過速常可終止,升壓不宜過高。可選用的升壓藥有美速克新命（一次靜注不宜超過15mg）、阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素及苯腎上腺素（5mg溶於50ml生理鹽水緩慢靜脈注射，使血壓升到4.0～5.3kPa）。升壓藥還可以和抗心律失常藥物同用，以提高療效。
（三）抗心律失常藥物 窄QRS波群的室上速，血液動力學穩定，異搏停是最有效的藥物，可終止95%的發作。首次靜脈推注劑量為5～10mg(0.1mg/kg體重)。初始的5mg可以稍快地推入，以後的劑量應按1mg/min的速度推進。多數發作於2～3min內奏效，無效時過15min再重複5～10mg。推注過程中監測心律，心動過速終止則停止注射。異搏停劑量過多，推注過快，可引起嚴重的竇性停搏，房室傳導阻滯，及血壓降低。已有血壓編低的患者不宜選用維拉帕米，但是在升壓之後仍不終止時可合用，往往能使心動過速迅速停止。合併輕度心功能障礙而血壓正常者，維拉帕米並不禁忌，因為藥物迅速終止發作反而有利於心功能的恢復。
西地蘭0.4～0.6mg，或心得安0.1～0.15mg/kg體重靜脈注射（1mg/min的速度）可以終止心動過速，或減慢心室率。
心律平是近年用於臨床有效的藥物，可用70mg溶於葡萄糖液中，5min內緩慢推入靜脈。無效時，於20～30min後可重複注射。必要時還可注入第3個mg。心律平半減期短無蓄積作用，相對安全，但它有致室律失常的副作用。
乙胺碘呋酮5mg/kg緩慢靜脈推注，其終止心動過速的有效率約50%。但長期口服預防再犯的效果良好。
三磷酸腺苷20mg快速靜注可迅速終止發作，其有效率與維拉帕米同。但該藥副作用多，可致血壓下降，竇性心動過緩，及異位室性搏動等。所幸此藥半減期極短，副作用消失也快。
（四）電生理方法 由於90%以上室上速為折返性質，給以程序刺激延長折返途徑中某一段組織的不應期，使再傳來的激動無法如期通過，從而中止發作。
經皮靜脈穿刺插入電極導管放置在右房或右室尖部，給以短於心動過速周期50ms左右的脈衝，連續3～10次刺激往往能終止發作。短陣突發刺激或持續10～20s的超速刺激也可奏效。
經食管左房調搏方法簡便，可廣泛應用。從患者鼻孔插入電極導管。成人插入深度為35～40cm。選擇食管電圖上房波振幅最高的部位進行程序刺激，容易奪獲心房，達到治療的目的。程序刺激電壓20～40V，脈衝寬度10ms，方法如心內。
電灼希氏束區或房室旁路是在電生理檢查基礎上開展的新治療，有待積累更多的經驗後可能用於急診治療。
參看
 常見急診心律失常的診斷和治療 | 陣發性室性心動過速（室速）及扭轉型室速  |
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