急診醫學/心房纖顫

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急診醫學

循環系統疾病急診
- 急診心律失常
  - 常見急診心律失常的診斷和治療

心房纖顫是最常見的心律失常，有陣發性及持續性兩類，多見於器質性心臟病。風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全、冠心病、高血壓性心臟病是最多見的原因。心肌病、心包疾病，及某些非心臟病如甲狀腺功能亢進、肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾患都可能是其潛在的病因。有一小部分病例為陣發性心房纖顫，並無器質性心臟病的證據，更少的是無病因的持續性心房纖顫。近年來認為這部分病例中部分是心肌炎或是病態竇房結症候群的患者。

臨床檢查聽診時發現完全不齊的心律，多可以就此做出診斷。心電圖（圖20-7）示P波消失，代之以大小不一，間距不等的心房顫動波-f波。f波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V₁導聯比較明顯，有時振幅太低不易辨明。QRS波間距絕對不等，可以是窄的也可以是寬的。原有束支傳導阻滯即可呈現為寬QRS波群。若是間斷地出現寬波群就需要鑒別室內差異性傳導和室性早搏，兩者在心房纖顫時都很常見。室內差異性傳導因心室率快速，心動周期短於室內傳導系統的相對不應期所致。一般出現在長心動周期後的短心動周期時。長心動周期時室內傳導系統的相對不應期較短周期時延長，當心動周期突然縮短，室內傳導組織仍處於相對不應狀態，傳導速度緩慢，使接踵而來的QRS波群時間增寬，表現束支傳導阻滯的圖型（圖20-8）。室性早搏則不存在上述周期變化的規律。

心房纖顫心電圖

圖20-7 心房纖顫心電圖

心房纖顫時差異傳導的QRS波群

圖20-8 心房纖顫時差異傳導的QRS波群

第6、9、13、15個QRS波群為室內差異傳導

心房纖顫時，由於失去了心房收縮對心室的充盈作用及快速而不規則的心室搏動，使心排血量降低。若是原有心臟病已近於失代償，則能導致不同程度的心力衰竭，有時甚至難於恢復代償狀態。因此治療房顫的最終目的是恢復竇性心律，並維持竇性心律。如果房顫不能糾正，則應控制心室率保持適當的心排血量。

（一）陣發房顫對發作時間短且無明顯症状者可不進行特殊治療。囑患者休息、給予鎮靜劑即可。但若發作時間長或有血液動力學影響時則應爭取恢復竇性心律。恢復竇性心律的方法宜首選直流電轉復，其次是藥物，如乙胺碘呋酮、心律平等。奎尼丁是較有效的復律藥物，用前需先給適量的洋地黃製劑，以減慢房室傳導。

洋地黃製劑，如地高辛和西地蘭，在治療房顫中佔有重要地位。對於不是正在接受洋地黃類藥物治療的病人，可靜脈給予西地蘭0.4～0.8mg溶於5%葡萄糖20ml中緩慢注射。其主要目的在於迅速減慢心室率，從而減輕由於心室率過快所造成的血液動力學異常及臨床不適。必要時過4～6h後還可給西地蘭0.2～0.4mg。西地蘭糾正房顫恢復竇律的作用並不肯定，但是部分患者在房顫率減慢後能自行恢復。

（二）持續性房顫由於心室率未能滿意控制，引起臨床症状加重，常使慢性房顫患者急診就醫。此時首先應詳細了解病史，進行全面檢查，找尋可能的誘發因素，並做相應處理。誘因去除後症状常可明顯好轉。

持續房顫患者多已長期口服洋地黃製劑，當心室率加快或心力衰竭加重時，需要分析藥量不足抑或過多。血清地高辛濃度測定有一定幫助，高於20ng/L有過量之可能，10～20ng/L之間常表示用量合適。若無過量之可能，可酌情加口服地高辛0.125～0.25mg，或靜注西地蘭0.1～0.2mg，並嚴密觀察心率和病情。

協助洋地黃製劑控制心室率的藥物有鈣離子拮抗劑維拉帕米。維拉帕米作用於房室結，減少房顫波的下傳。口服40mg，一日～3次，有人主張可小劑量靜脈推注。但維拉帕米可成倍地提高地高辛的血濃度，引起臨床洋地黃中毒症状。所以要慎重，實在心室率不能被滿意控制必須加維拉帕米時，地高辛的劑量宜減半。β受體阻滯劑心得安也有減慢心室率的作用，注意事項同上。

持續房顫一般不作急診直流電轉復，需要進行全面檢查，權衡病程、心臟大小、心房大小、有無血栓和栓塞，及長期預防複發等多方面條件後才能做出是否轉復竇律的決定。

心房撲動多為陣發性，少數為持續性。心房撲動不如心房纖顫常見。心電圖上撲動波（F波）在250～350次/min，呈不同比例下傳心室。若呈2：1，甚至1：1下傳，心室率極為迅速，病人可出現心悸、氣短等症状。同步直流電轉復成功率高達90%～100%，應首選。使用75～100Vs，甚至更低的電能量即可奏效。控制心室率的藥物同心房纖顫，但效果往往不滿意。