急診醫學/緩慢心律失常

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心率低於每分鐘60次即為心動過緩。正常心臟即使只有30次/min的心跳,也能保持適當的心排血量。當心臟有器質性病變時,過於緩慢的心率可以引起一系列心排血量不足的症状頭痛頭暈、眼黑、乏力,甚至一過性暈厥

嚴重的竇房結病態症候群(病竇)和高度房室傳導阻滯是急診中常見的緩慢心律失常

(一)病態竇房結症候群 病竇的臨床表現有三種:竇性心動過緩(持續性)、竇房傳導阻滯,及慢快症候群。持續的竇緩和阻滯比例高的竇房阻滯使心率降低到40次/min上下,甚至僅有30餘次/min。慢快症候群的症状多發生在兩種心律轉換的時候,由慢突然變快(此時多為房性心動過速房顫、房撲)病人覺得心慌、氣短,由快變慢往往發生很突然,病變的竇房結受到快速心律的抑制,不能按正常時間恢複發放衝動,致心臟停搏較長時間,此時病人覺得一系列腦缺血的症状,甚至暈倒。正常竇房結恢復時間在1.5s以內,病變時可長達數秒之久(圖20-9)。

病竇的復律時間


圖20-9 病竇的復律時間

病竇的病因有心肌缺血心肌炎症及藥物副作用。老年人竇房結細胞退行性變,可能在這基礎上合併上述病因,病竇的發生率自中年後隨年齡而增長。多種抗心律失常藥物,如Ⅰ型快通道抑制劑,β受體阻滯,鈣離子拮抗劑,和乙胺碘呋酮等都有抑制竇房結的作用。治療劑量的藥物對於正常竇房結沒有或輕微作用,一旦竇房結功能障礙,藥物抑制作用便可顯現,以致發生嚴重的緩慢心率。

竇房結不正常還在1/4的病例中合併房室交接區的病變,使有代償作用的交接區逸搏頻率也很緩慢,甚至不出現,加重了患者的症状。

有症状的病竇,從心電圖上就可以獲得診斷。

處理的辦法是:①藥物提高竇房結頻率。可用阿托品0.6mg靜脈注射,如心動過緩未改善則可再給予0.4~0.6mg。阿托品作用持續10min至6h,若心動過緩再度出現可再給予阿托品,但在2.5h內總劑量不應超過2.5mg。阿托品的首次劑量大於0.8mg約有半數病例可出現竇性心動過速,若劑量過小(如0.3mg)可能使心率進一步減慢。阿托品適用急性心肌梗死低血壓心力衰竭,或伴有室性早搏時的心動過緩。第二個藥物是異丙腎上腺素,1mg溶於葡萄糖液內成2~4μg/ml。開始小劑量(1.0~2.0μg/min)靜脈點滴,逐步調整劑量以達到最合適的心率。異丙腎上腺素是有力的β受體興奮劑,可以加快心率,增強心肌收縮力,但是對周圍血管為無選擇性地擴張作用。周圍血管擴張使心排血量增加,相對地腎血流量減少,動脈舒張壓降低,可以使冠脈灌注壓降低。心率和心肌收縮力增加,心肌耗氧量增多,另一方面冠脈灌注減少,有可能不利於心肌代謝,在冠心病中加重心肌缺血。②安裝心導管臨時起搏。消除誘因,給以藥物後心率不增快,仍心排血量不足或心功能不全的症状時,宜經皮靜脈穿刺送入起搏導管,留置於右心室心尖部(偶有在右心房臨時起搏),進行起搏。臨床起搏一般不超過7天,病情好轉;若超過2周仍不緩解,則應考慮安置永久心臟起搏器

(二)高度房室傳導阻滯 房室傳導阻滯分為三度。Ⅰ度表現為P-R間期延長;Ⅱ度為房室傳導部分受阻,P波後面心室脫落;Ⅲ度則為完全受阻,P波與QRS波群無傳導關係。

Ⅰ度傳導阻滯沒有症状,往往因周身疾病就診發現。治療針對病因,注意隨診以防止其進展為Ⅱ度或Ⅲ度。

Ⅱ度傳導阻滯時,阻滯比例較高,R波脫落較多,心室率就會明顯緩慢,如2:1或3:1房室傳導時心室率很慢。

Ⅲ度傳導阻滯時,根據發生的急緩和心室率決定其症状,從頭暈、乏力、活動時加重,直到阿-斯症候群(圖20-10)。

Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖


圖20-10 Ⅱ度及Ⅲ度房室傳導阻滯的心電圖

分析心電圖上P波及QRS波群的傳導時間及傳導關係便可獲得診斷。近年來經希氏束電圖檢查,將房室間分為房內、房室結、希氏束、希氏束遠端等部分,進一步確定各種程度傳導阻滯的部位。房室傳導阻滯的定位有一定的臨床意義,可以協助判斷預後,因為阻滯部位越是靠下,心室率越慢,異位逸搏點的穩定性差,有可能發展為完全性阻滯而出現心臟猝死。房室結部位的阻滯,心室逸搏點在交接區,頻率在55次/min左右,QRS波群正常。其病因為風濕性心肌炎、急性下壁心肌缺血或梗死,及洋地黃中毒等,原發病恢復後房室傳導隨之也好轉或正常。希氏束內和希氏束遠端傳導阻滯,逸搏點在心室內,頻率慢,40次/min上下,多數QRS波群寬大呈束支阻滯型。其病因為傳導系統退行性變、心肌病,及廣泛的前間壁心肌梗死,多反映病變廣泛而病情嚴重。患者症状明顯,是需要及時處理的。

處理上可以先試行給以異丙腎上腺素靜脈點滴,劑量同病竇症候群。異丙腎上腺素可以提高逸搏頻率,但也可能誘發室性搏動。阿托品靜脈注射可能改善房室結傳導,但對希氏束及其遠端阻滯者加快了竇率,增重了傳導阻滯部位的承受,反而減少了房室間的傳導。急性心肌炎或心肌缺血可以試用靜脈氫化考地松或氟美松,可能幫助消除傳導部位的水腫。若是點滴2~3天無效則不宜長時間應用。

急性Ⅲ度房室傳導阻滯常伴有明顯的症状,病人可能時時發生心腦症候群。首先,立即以60~70次/min的頻率,有節奏地拳擊病人胸骨下部,以維持病人的心跳,為植入臨時心臟起搏器贏得時間。因這種措施有可能使室顫發生,故應在心電監護下進行。國內有經食管調搏心室對Ⅲ度房室傳導阻滯進行保護性起搏的成功報導。食管電極鼻孔插入45±5cm,此時食管電圖上房波很小,心室波明顯,多呈QR或qR型。所用電刺激脈寬10ms,電壓自15V開始漸增,直到奪獲心室起搏。

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