外科學總論/氣性壞疽

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【病因】

氣性壞疽是由梭狀芽胞桿菌所引起的一種嚴重急性特異性感染。梭狀芽胞桿菌為革蘭陽性厭氧桿菌,以產氣莢膜桿菌(魏氏桿菌)、水腫桿菌和腐敗桿菌為主要,其次為產芽胞桿菌和溶組織桿菌等,臨床上見到的氣性壞疽,常是兩種以上致病菌混合感染

梭狀芽胞桿菌廣泛存在於泥土和人畜糞便中,所以易進入傷口,但並不一定致病。氣性壞疽的發生,並不單純地決定於氣性壞疽桿菌的存在,而更決定於人體抵抗力和傷口的情況,即需要一個利於氣性壞疽桿菌生長繁殖的缺氧環境。因此,失水、大量失血休克,而又有傷口大片組織壞死、深層肌肉損毀,尤其是大腿和臀部損傷,彈片存留、開放性骨折或伴有主要血管損傷,使用止血帶時間過長等情況,容易發生氣性壞疽

病理生理】

氣性壞疽的病原菌主要在傷口內生長繁殖,很少侵入血液循環引起敗血症。產氣夾膜桿菌產生α毒素膠原酶透明質酸酶、溶纖維酶和脫氧核糖核酸酶等,紅細胞破壞引起溶血血紅蛋白尿尿少、腎組織壞死、水腫、液化,肌肉大片壞死,使病變迅速擴散、惡化。糖類分解產生大量氣體,使組織膨脹蛋白質的分解和明膠的液化,產生硫化氫,使傷口發生惡臭。由於局部缺血血漿滲出,及各種毒素的作用,傷口內的組織和肌肉,進一步壞死和腐化,更利於細菌的繁殖,使病變更為惡化。大量的組織壞死和外毒素的吸收,可引起嚴重的毒血症。某些毒素可直接侵犯心、肝和腎,造成局灶性壞死,引起這些器官的功能減退。

臨床表現

潛伏期可短至6~8h,但一般為1~4天。

局部表現病人自覺患部沉重,有包紮過緊感。以後,突然出現患部「脹裂樣」劇痛,不能用一般止痛劑緩解。患部腫脹明顯,壓痛劇烈。傷口周圍皮膚水腫、緊張,蒼白、發亮,很快變為紫紅色,進而變為紫黑色,並出現大小不等的水泡。傷口內肌肉由於壞死,呈暗紅色或土灰色,失去彈性,刀割時不收縮,也不出血,猶如煮熟的肉。傷口周圍常捫到捻發音,表示組織間有氣體存在。輕輕擠壓患部,常有氣泡從傷口逸出,並有稀薄、惡臭的漿液樣血性分泌物流出。

全身症状早期病人表情淡漠,有頭暈頭痛噁心嘔吐、出冷汗、煩躁不安高熱脈搏快速(100~120次/min),呼吸迫促,並有進行性貧血。晚期有嚴重中毒症状血壓下降,最後出現黃疸譫妄昏迷

【診斷和鑒別】

診斷早期診斷和及時治療是保存傷肢和挽救生命的關鍵。所以,要儘早作出診斷。診斷主要依據臨床表現、傷口分泌物檢查和X線檢查,如損傷或手術後,傷口出現不尋常的疼痛,局部腫脹迅速加劇,傷口周圍皮膚有捻發音,並有嚴重的全身中毒症状,如脈搏加速、煩躁不安進行性貧血,即應考慮有氣性壞疽的可能;傷口內的分泌物塗片檢查有大量革蘭染色陽性桿菌,X線檢查傷口肌群間有氣體,是診斷氣性壞疽的三個重要依據。厭氧細菌培養和病理活檢雖可肯定診斷,但需一定時間,故不能等待其結果,以免延誤治療。

氣性壞疽需與下列疾病相鑒別:

1.芽胞菌性蜂窩織炎感染局限於皮下蜂窩組織,沿筋膜間隙迅速擴散,但不侵犯肌肉。一般起病較慢,潛伏期為3~5天。雖然也以傷口疼痛開始,傷口周圍也有捻發音,但局部疼痛和全身症状較輕,皮膚很少變色,水腫也很輕。

2.厭氧性鏈球菌性蜂窩織炎發病較緩慢,往往在傷後3天才出現症状。毒血症、疼痛、局部腫脹和皮膚改變均較輕。有氣腫和捻發音出現,但氣腫僅局限於皮下組織和筋膜。傷口周圍有一般的炎性表現。滲出液呈漿液膿性,塗片檢查有鏈球菌。

3.大腸桿菌性蜂窩織炎可出現組織間氣腫,且有高熱和譫妄等毒血症状。但局部腫脹發展較慢,膿液具有大腸桿菌感染的膿液特徵,即膿液稀薄,呈漿液性。膿液塗片檢查可發現革蘭染色陰性桿菌。

【預防】

徹底清創是預防創傷後發生氣性壞疽的最可靠方法。在傷後6h內清創,幾乎可完全防止氣性壞疽的發生。即使受傷已超過6h,在大量抗生素的使用下,清創術仍能起到良好的預防作用。故對一切開放性創傷,特別是有泥土污染和損傷嚴重、無生活力的肌肉者,都應及時進行徹底的清創術,戰傷傷口,在清創後,一般應敞開引流,不作縫合

對疑有氣性壞疽的傷口,可用3%過氧化氫或1:1000高錳酸鉀等溶液沖洗、濕敷;對已縫合的傷口,應將縫線拆去,敞開傷口。

青黴素四環素族抗菌素在預防氣性壞疽方面有較好的作用,可根據創傷情況在清創前後應用。但不能代替清創術。

應將病人隔離,病人用過的一切衣物、敷料、器材均應單獨收集,進行消毒。煮沸消毒應在1h以上,最好用高壓蒸氣滅菌,換下的敷料應行銷毀,以防交叉感染

【治療】

氣性壞疽發展迅速,如不及時處理,病人常喪失肢體,甚至死亡。故一旦確診,應立即積極治療。

1.緊急手術處理在搶救嚴重休克或其他嚴重併發症的同時,須緊急進行局部手術處理,手術前靜脈滴注青黴素200萬U和四環素0.5g。一般應採用全身麻醉,不用止血帶。術中應注意給氧,繼續輸血,輸液和應用抗生素。在病變區作廣泛、多處切開(包括傷口及其周圍水腫或皮下氣腫區),切除已無生活力的肌組織,直到具有正常顏色、彈性和能流出新鮮血的肌肉為止。敞開傷口用大量3%過氧化氫溶液或1:4000高錳酸鉀溶液反覆沖洗。術後保持傷口開放,用過氧化氫液濕敷,每日更換敷料數次。

有下列情況者應考慮截肢:a、傷肢各層組織均已受累且發展迅速;b、肢體損傷嚴重,合併粉碎性開放骨折或伴大血管損傷;c、經清創處理感染仍不能控制,有嚴重毒血症者。截肢部位應在肌肉未受累的健康組織處。截肢殘端不縫合,用過氧化氫液濕敷,待傷口癒合後再修整。

2.高壓氧療法 在3個大氣壓純氧下,以物理狀態溶解在血內的氧比平時增加20倍左右,可提高組織的氧含量,抑制氣性壞疽桿菌的生長繁殖,並使其停止產生α毒素,一般在3天內進行7次治療,1次/2h,間隔6~8h。其中第一天作3次,第二、第三天各2次,在第1次治療後,檢查傷口,並將已壞死的組織切除,但不作廣泛的清創或切除至健康組織。以後,根據病情需要,可重複進行清創。通過這種治療方法,不少患肢的功能可得以保留。還觀察到,凡能完成最初48h內5次高壓氧治療的病人,幾乎都能存活,但需要有高壓氧艙的設備,野戰條件下難於應用。

3.抗生素 大劑量使用青黴素(1000萬U/d)和四環素(2g/d),兼可控制化膿性感染,減少傷處因其他細菌繁殖消耗氧氣所造成的缺氧環境。待毒血症状和局部情況好轉後,即可減少劑量或停用。對青黴素過敏者,可改用紅霉素,1.5~1.8g/d,靜脈滴注。

4.全身支持療法少量多次輸血,糾正水與電解質代謝失調,給予高蛋白、高熱量飲食,止痛、鎮靜退熱等。

氣性壞疽抗毒血清對氣性壞疽的防治效果不佳,僅能起到暫時緩解毒血症的作用,而且還有使病人發生過敏反應的危險,現已很少應用。

參看

32 破傷風 | 抗菌藥物的選擇 32
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