外科學總論/抗菌藥物的選擇
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在外科領域中，磺胺藥和抗生素的應用，不僅提高了許多外科感染疾病的防治效果，而且在增加手術安全性，減少術後併發症，擴大手術範圍和提高治癒率等方面，都起著較在的作用。但是，隨著各種新抗菌藥物的應用，也出現了一些濫用抗菌藥物的不良現象，有些甚至還引起了嚴重的後果。一部分人更錯誤地將抗菌藥物作為彌補無菌術或手術上缺陷的一種手段。事實上，抗菌藥物並不能代謝外科治療中的基本原則，如嚴格的無菌操作，徹底的清創、膿腫的及時切開引流和提高病人全身抵抗力的各種措施。而且，不加選擇地應用抗菌藥物，還可增加致病菌對藥物的耐藥性，發生過敏性反應和造血系統、神經系統、腎損害等副作用，並能引起二重感染，甚至危及生命。
抗菌藥物的種類很多，有磺胺藥、喹諾酮類、抗生素和中藥等。因此，應用抗菌藥物來防治外科感染時，要涉及各種抗菌藥物的有效抗菌譜及其副作用、適應證、選擇標準、給藥方法等許多問題。
（一）適應證 應用抗菌藥物治療外科感染須有一定的適應證，即較嚴重的感染，無局限化傾向的感染和配合手術和配合手術治療，如急性蜂窩織炎、丹毒、急性骨髓炎、急性腹膜炎、敗血症、手部感染等。凡一些輕微而局限的感染如毛囊炎、癤或表淺傷口化膿等，則不需應用抗菌藥物。
預防性應用抗菌藥物應有一定的適應證，隨便應用並不能減少感染的發生，有時反有促進耐藥菌株生長和導致二重感染的危險，甚至掩蓋症状和延誤診斷及治療的時機。預防性應用抗菌藥物的主要適應證是：①嚴重創傷、開放性骨折、火器傷、腹內空腔臟器破裂、有嚴重污染和軟組織破壞的創傷等。②大面積燒傷。③結腸手術前腸道準備。④急症手術病人的身體其他部位有化膿性感染。⑤營養不良、全身情況差或接受激素、抗癌藥物等的病人需作手術治療時。⑥進行人造物留置手術。⑦有心臟瓣膜病或已植有人工心臟瓣膜者，因病需作手術時。
（二）抗菌藥物的選擇一般應根據臨床診斷、致病菌種類和藥物的抗菌譜來選擇有效的抗菌藥物。但還應該考慮到抗菌藥物的吸收、體內分布和排泄的特點，副作用和病人的全身情況。通常可先根據各種致病菌引起感染的一般規律（如癰主要由金黃色葡萄球菌引起，急性蜂窩織炎主要由鏈球菌引起），臨床表現特點，膿液性狀（有時可作膿液塗片檢查），來估計致病菌種類，選擇合適的抗菌藥物（表12-2）。如2～3日後療效仍不明顯，則應更換藥物種類。如有條件，對感染嚴重的病人，應在使用抗菌藥物前，作膿液或血液細菌培養和藥物敏感試驗，以便根據結果換用有效藥物。
對廣譜抗生素治療過程中的真菌感染的治療，除儘可能停用廣譜抗生素或換用窄譜抗生素外，對消化道真菌感染，一般可選用制黴菌素、咪康唑或克霉唑。對真菌性敗血症，可選用氟胞嘧啶、二性黴素B、酮康唑或氟康唑。
在選用治療外科感染的抗菌藥物時，除先考慮適應證和有效性外，還應考慮藥物的副作用、藥源和費用等。其原則是：
表12-2 抗菌藥物的選用
| 致病菌 | 主要外科感染 | 首選藥物 | 可選藥物 |
| 葡萄球菌 | 癤、癰、膿腫、淋巴結炎、敗血症、急性骨髓炎 | 青黴素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶，笨唑西林、氯唑西林（用於耐藥菌株） | 紅霉素、萬古黴素、頭孢菌素、克林黴素 |
| 鏈球菌 | 急性蜂窩織炎、丹毒(淋巴管炎)、淋巴結炎、敗血症 | 青黴素、磺胺甲噁唑+甲氧嘧啶、氨苄西林+氨基糖甙類（用於腸球菌） | 紅霉素、萬古黴素、頭孢菌素 |
| 大腸桿菌 | 膽道感染、尿路感染、腹膜炎(混合感染)、敗血症 | 哌拉西林+慶大黴素，諾氟沙星(用於尿路感染) | 氨苄西林、新頭孢菌素、頭孢菌素、吡哌酸(用於尿路感染) |
| 綠膿桿菌 | 大面積燒傷創面感染、敗血症、尿路感染 | 哌拉西林+妥布黴素，多粘菌素 | 羧苄西林、新頭孢菌素 |
| 變形桿菌 | 大面積燒傷創面感染、尿路感染、腹膜炎 | 青黴素(用於奇異變形桿菌)、哌拉西林(用於奇異變形桿菌和其他變形桿菌) | 羧苄西林、新頭孢菌素、氨基糖甙類 |
| 克雷伯菌、腸桿菌、沙雷菌 | 大面積燒傷創面感染、腹膜炎、敗血症 | 氨基糖甙類 | 新頭孢菌素、哌拉西林 |
| 擬桿菌 | 腹膜炎、靜脈炎、敗血症 | 甲硝唑、頭孢菌素(用於脆弱擬桿菌)、青黴素、氯黴素(用於其他擬桿菌) | 克林黴素、氯黴素(用於脆弱擬桿菌)、克林黴素、頭孢菌素(用於其他擬桿菌) |
| 結核桿菌 | 結核病 | 鏈黴素+異煙肼 | 利福平、乙胺丁醇、卡那黴素 |
| 白色念珠菌 | 二重感染(局部或全身) | 二性黴素B(全身性感染)、制毒菌素(局部感染) | 氟胞嘧啶、酮康唑、氟康唑、克霉唑 |
註：1.頭孢菌素包括第一代和第二代頭孢菌素，如頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨苄、頭孢拉定、頭孢呋新、頭孢克羅、頭孢孟多等。
2.新頭孢菌素指第三代頭孢菌素、如頭孢哌酮、頭孢噻肟、頭孢三嗪、頭孢他定等。
3.氨基糖甙類指慶大黴素、卡那黴素、妥布黴素、阿米卡星等。
1.可以應用一種抗生素或磺胺藥控制的感染，即不聯合應用抗生素，可用窄譜抗生素治療感染時，即不用廣譜的。
2.有數種同樣有效的抗菌藥物可供選用時，應選用藥源充足，價格較廉和副作用較小的。
3.在全身情況不良的病人中，應盡量使用殺菌性抗生素來治療感染，以達到較快地控制感染的目的。
（三）給藥方法 對較輕和較局限的感染，一般可用口服或肌肉注射法給藥。但對嚴重的感染，能靜脈應用的抗菌藥物應從靜脈途徑給藥。一般來說，除個別的抗菌物外，分次靜脈注射給藥的方法較好，與靜脈滴注相比，它產生的血清內和組織液內的藥物濃度較高。
常用劑量在血清內可產生超過敏感細菌的敏感度數倍至十數倍的抗菌藥物濃度，能滿足一般的治療要求，故通常不需應用無過大的劑量來治療外科感染，以免造成浪費或增加副作用發生的機會。除紅霉素、氯黴素、新生黴素、利福平、二性黴素B等主要在肝代謝，一般不受腎功能的影響外，磺胺藥和大多數抗生素都在代謝後通過腎排出，故腎功能有損害時，在血中的半衰期(血中濃度為高峰濃度的50%時)即有延長。但這些抗菌藥物在血中的半衰期受腎功能影響而改變的程度並不一致，腎功能輕度減退時，磺胺藥、氨基糖甙類（鏈黴素、卡那黴素、慶大黴素）、四環素、多粘菌素和萬古黴素等在血中的半衰期即明顯延長。因此，在腎功能減退時，一般不宜應用磺胺藥、萬古黴素和四環素族（多西環素例外）；用多粘菌素或氨基糖甙類，在首次給藥後，應根據腎功能損害程度，相應延長給藥間期，以免加重毒性反應；用氯黴素、紅霉素、克林黴素、耐酶青黴素、利福平、多西環素，如肝功能正常，基本上可不改變給藥間期。其他抗生素如青黴素G、氨苄西林、羧苄西林、頭孢噻吩、林可黴素等，僅在腎功能重度損害時，才需處長給藥間期1～2倍。關於腎功能損害程度的分級，一般可根據內生肌酐廓清率來分：輕度(0.83～1.3ml.s-1/1.73m2)、中度(0.17～0.83ml.s-1/1.73m2)、重度（＜0.17ml.s-1/1.73m2）。如無條件作肌酐廓清率試驗，則可按血尿素氮值將腎功能損害分為輕度（8.92～14.28mmol/L）、中度（14.28～25mmol/L）、重度（25～35.7以上mmol/L）。給藥間期可根據腎功能受損的程度來決定，即藥物的腎功能受損時的半衰期除以正常半衰期，再乘以正常給藥間期。也可按腎功能情況採用減少劑量的方法給藥，即首次給正常劑量，以後，輕度減退者每次給正常劑量的2/3～1/2；中度減退者給1/2～1/5；重度減退者給1/5～1/10，給藥間期不變。
關於停藥時間，一般認為在體溫恢復正常，全身情況和局部感染灶好轉後3～4日，即可停藥。但嚴重感染如敗血症等，停藥不能過早，而應在1～2周後停藥，以免感染複發。至於某些特殊感染，如急性骨髓炎，則需在感染控制後3～4周才能停藥。
在抗菌藥物應用過程中，應注意防止嚴重過敏和毒性反應的發生，如過敏性休克、剝脫性皮炎等。用藥前須詢問以往有無藥物過敏史或其他過敏性疾病，認真做好皮膚試驗（如青黴素）。用藥過程中，要嚴密觀察各種反應，並作及時處理。僅有輕度噁心、嘔吐等反應，一般仍可在嚴密觀察下繼續使用；發現皮疹、發熱等，即應考慮停藥；如有其他嚴重過敏反應、神經系統毒性反應、造血系統毒性反應或肝腎毒性反應等，應立即停藥，並作積極治療。必要時，換用其他抗菌藥物，繼續治療感染。
如擬應用抗菌藥物來預防手術後感染時，一般應在術前和術中給抗菌藥物各一次，術後繼續用1～2日。因為術前和術中應用抗菌藥物後，在手術過程中病人血內便能始終保有一定的抗菌藥物濃度，可防止術後感染的發生；還可避免術後長期應用抗感染藥物可能發生的一些副作用和不良結果，如二重感染等。術後才應用抗感染藥物對預防感染的效果較差。
（四）聯合應用抗菌藥物目的是獲得協同作用，提高抗菌效能，降低個別藥物的劑量，減少毒性反應，以及防止或延遲細菌產生耐藥性。主要用於：①金黃色葡萄球菌敗血症或革蘭氏染色陰性桿菌敗血症；②混合感染，如腹膜炎、創傷感染、肺部感染等；③尚未確定是何種致病菌引起的嚴重感染或敗血症；④在較長期用藥中，防止耐藥菌株的產生，如結核病、尿路感染等。
聯合應用抗菌藥物，一般應限於兩種藥物的聯合，並根據聯合敏感試驗結果來選擇藥物。如無條件作聯合敏感試驗或試驗尚無結果時，對嚴重感染可先選擇氨苄西林或哌拉西林和氨基糖甙類或頭孢菌素類和氨基糖甙類聯合應用，可同時對革蘭氏染色陽性和陰性菌有作用。以後再根據臨床療效或敏感試驗結果來調整藥物的種類，但應避免調換藥物過繁。一般可隔3～4日調換。
聯合應用可產生協同、相加、無關和拮抗四種結果。但多數呈現相加或無關作用，協同或拮抗都較少見。因為在抑菌性抗菌藥和某些殺菌藥聯合應用時，可能發生拮抗現象，故最好不將兩者聯合應用。
抗菌藥物聯合應用，宜採用靜脈內分次、分別給抗菌藥物的方法，以免兩種以上藥液混合，影響抗菌活力，降低療效。如採用靜脈內滴注時，應注意藥物間有無配伍禁忌（包括有否影響抗菌活力的可能）。
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