開放性手外傷

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手與外界的接觸最多也最頻繁,從而易受傷。骨科急診病人中,手外傷約佔就診人數的四分,而手部開放性損傷又占手外傷總數的三分。手部損傷的防治是外科領域的重要課題。特別必須強調對複雜的急診手外傷的早期處理,對這類損傷,必須持積極態度。如果早期處理正確常可避免再做二期手術。如果損傷嚴重不能再早期進行修復,也應在早期手術時盡量為晚期修復創造條件。  

目錄

治療措施

初期外科處理

初期外科處理是處理手外傷的主要環節,也是今後再次處理的基礎。其處理原則是:早期徹底清創,防止傷口感染;盡量修復損傷的組織,最大限度地保留手的功能。具體步驟是①清創②修復組織③閉合傷口④包紮固定。傷口要及時止痛,注射破傷風抗毒素和抗感染藥物。  

(一)麻醉

手術應在完善的麻醉下進行。單指外傷,可用指神經阻滯麻醉;傷口累及手掌手背或多指損傷,可作腕部神經阻滯;較大的傷口,最好在臂叢麻醉下進行。  

(二)清創

清創的目的是清除傷口內的污物及異物,去除失去活力的組織,使污染傷口變成清潔傷口(不是無菌傷口)以預防感染,具體方法同總論創傷章。但強調:

1.要認真做好傷口清洗,雖方法簡單,卻實為預防傷口感染的重要步驟,應十分認真進行。

2.應遵循清創術的原理,由外及里、由淺入深地按層次有計劃清創。手的結構複雜、精細、循環豐富,清創時要儘可能保留有血供的組織,少切除皮緣。

3.在有計劃清創的同時,全面、系統檢查損傷組織,估計損傷程度及範圍,必要時松止血帶觀察組織(如肌肉皮膚等)的循環,以便制定全面的手術計劃。  

(三)處理損傷的組織

平時手外傷,只要條件許可,應儘可能一期修復損傷的組織。因為這時解剖關係清楚,繼發變性輕微,不僅手術操作容易,而且效果好,功能恢復快。處理順序是:

1.骨、關節的處理。與一般的清創原則一樣,盡量保留骨碎片,僅去除完全游離的小骨片。複位後用克氏針交叉固定。長斜形骨折也可用加壓螺絲釘。不作通過鄰近關節的髓內固定縫合開放的關節囊

2.修復肌腱、神經。

3.一側指動脈或指總動脈損傷,對手指循環影響不大,可不修復。兩側指動脈全斷,常造成手指供血不足,則需修復。  

(四)閉合傷口

閉合傷口是預防傷口感染的重要措施。只有徹底清創基礎上閉合了傷口,才能保護外露的深部組織,阻止細菌入侵,防止感染。手的循環豐富,抗感染能力強,手部閉合傷口時限一般可延長至受傷後12小時,但也不是固定不變的,可根據受傷性質、污染程度及氣溫高低等而增減,閉合傷口有以下幾種方法:

1.直接縫合 皮膚沒有缺損或缺損很少,可直接縫合,但切忌勉強作張力縫合。對跨越關節、與掌紋垂直、與指蹼平行的直線傷口,要作局部「Z」形皮瓣轉移,避免疤痕攣縮。

2.游離植皮 皮膚缺損創面的基底仍保留血運良好的組織床,骨質、肌腱沒有裸露,可進行游離植皮,骨質、肌腱小片外露可用附近軟組織(肌肉、筋膜)或軟組織瓣覆蓋,再行植皮,一般以中厚皮片為好,指腹、手掌也可用全厚皮片

3.皮瓣覆蓋 骨質、肌腱有較大裸露,常需皮瓣覆蓋。

(1)局部皮瓣 指端小面積缺損可用指端各種皮瓣、魚際皮瓣等,手背用局部任意皮瓣,拇指虎口可用示指背側皮瓣或示指背側帶神經血管蒂島狀皮瓣覆蓋。

(2)鄰指皮瓣是用相鄰手指背側的皮膚形成皮瓣,常用於覆蓋指端或指腹的缺損。

(3)遠位皮瓣 大面積裸露則需大面積的遠位皮瓣,常用的有臂交叉皮瓣,腹部皮瓣和髂腰皮瓣等。由於顯微外科的迅速發展,近十年來不斷設計出各種游離皮瓣,為手部創面提供更多的選擇。比較適用於手部的有前臂皮瓣,隱動脈皮瓣,上臂內外側皮瓣及腹股溝皮瓣及足背皮瓣等,可根據具體情況選用。  

(五)包紮固定

手部損傷包紮固定很重要。骨關節損傷,術後應包紮固定在功能位。肌腱神經損傷修復後應包紮固定於無張力位。

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