眼外肌外傷
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眼外肌外傷(injuries of external muscle)為由於鈍性外力或銳器傷於眼部或頭部，直接或間接損傷眼外肌及其支配神經，引起神經麻痹或肌肉斷離、眼球運動障礙、眼位偏斜或融合功能破壞而出現復視症状的斜視。
目錄 |
眼外肌外傷的病因
(一)發病原因
外傷。
(二)發病機制
有人統計，在後天性麻痹性斜視中約有15%的眼外肌麻痹是由外傷所致，此類眼外肌的損傷常見於眶部或顱腦部震蕩傷以及眶部穿通傷。它們可以直接損傷眼外肌，也可以間接損傷眼外肌的運動神經或神經核，使其所支配的眼外肌發生功能障礙。如眼眶頓挫傷、穿通傷、神經或肌肉的直接撕裂、離斷;眶內出血、水腫，對神經、肌肉的壓迫等;眶骨骨折碎骨片的直接切割、擠壓;神經肌肉嵌入骨折縫或陷入上頜竇或篩竇內，以及顱腦震蕩傷對腦幹眼球運動神經核的損傷;顱底骨折直接損傷眼運動神經干;銳器刺傷眼外肌等，都可造成眼外肌的功能障礙。單獨的眼外肌損傷是幾乎見不到的，常合併眼瞼、結膜甚至眼球破裂傷，眼眶骨折和顱腦震蕩傷是眼外肌麻痹的常見合併傷或原因。
眼外肌外傷的症状
1.眼外肌的直接損傷
(1)眼外肌斷裂：眼外肌的斷裂可發生在肌腱處，也可發生在肌腹甚至眼球赤道後肌肉部分;可以是部分斷裂或撕裂，也可為全部離斷，多見於眶部的穿通傷，由刀、剪、鉤子、指甲、玻璃碎片等尖銳物穿入眶內所引起。也有屬於醫源性的，如翼狀胬肉切除手術時誤斷內直肌;視網膜脫離手術時切斷縫合後的肌肉滑脫;耳鼻喉科做上頜竇、篩竇或額竇根治手術時穿通眶壁誤將肌肉剪斷等。這種肌肉斷裂也可見於眼眶部的挫傷。眼外肌斷裂發生後，即刻出現眼球運動障礙，但由於結膜下淤血、水腫和眼瞼的腫脹的掩蓋，常不易發現，只有在水腫吸收消失後、患眼出現復視、斜視和眼球運動障礙後始被查出。手術探查是確診的惟一方法。
(2)肌肉內出血：眼外肌內出血可發生於眼眶挫傷和眼外肌的直接損傷，出血來源於眶內血管破裂或肌肉內血管的破裂。由於肌肉內出血，使眼外肌浸滿血液變得腫脹，失去收縮功能而呈現不同程度的弛緩。出血可在肌腹內，也可在肌腱內，如上斜肌腱內出血則表現為間歇性Brown上斜肌鞘症候群和牽拉試驗陽性。臨床上區分神經源性麻痹和肌肉內出血比較困難，常在手術探查中才能鑒別。
(3)眼外肌陷入與嵌頓：稱為限制性斜視。引起眼外肌或周圍軟組織嵌頓或陷入的常見原因是爆裂性眶骨骨折，眶底部的骨折使下直肌、下斜肌和眶下部軟組織嵌頓疝入骨折裂口，甚至進入上頜竇內，導致眼球上轉不能;眶內壁骨折使內直肌嵌入，導致眼球內轉不能和外轉受限，且企圖外轉時眼球退縮並瞼裂縮小，稱之為假性Duane症候群;眶頂壁的骨折可使上直肌或上斜肌嵌入，導致眼球下轉障礙。傷後多數患者立即出現復視，但也有在眼瞼水腫消失後才發現。大的骨折除多條眼外肌及周圍軟組織嵌入外，常伴有眼球內陷;或骨折碎片直接刺傷眼外肌引起斷裂或肌內出血。小的骨折或線狀骨折可因眶內出血、水腫對眼外肌壓迫、限制眼球運動，常在傷後3周內明顯好轉。可根據X射線拍片和CT掃描發現骨折和組織嵌頓以及牽拉試驗陽性等而確診。
(4)眼球移位：眼眶外傷可使眼球在眶內向前後移位，文獻中常有外傷性眼球脫臼的報導，這種眼球脫位多由於幾條眼外肌的斷裂或眶內軟組織脫出所致;外傷性眼球內陷則多為嚴重的眶底骨折引起;外傷性眼球突出有兩個方面的原因，一是眶內出血和水腫;二是外傷致頸內動脈海綿竇瘺。眼球向某一方移位，多為某一組眼外肌被機械性限制所致，也表現有眼球運動障礙和復視。由於眼眶容積或支持組織改變造成的兩眼位置不對稱，而不是眼肌和神經損傷所引起的，臨床上稱之為相對性眼肌麻痹。
(5)滑車部損傷：臨床上因滑車部損傷引起的上斜肌功能障礙很少見，原因是由於有眶上緣的保護所致。但也可見於眶內上部受到尖形物(如車把、棍棒)戳傷或櫃角桌邊碰傷等而引起的滑車部損傷。文獻中有報導醫源性滑車損傷的病例，如行上瞼內側部囊腫摘除，額竇、篩竇手術等。滑車損傷主要為脫離或移位。
(6)眼外肌瘢痕性收縮與粘連形成：眼眶頓挫傷與穿通傷不但可以直接損傷眼外肌及其支配神經，而且，傷後眶內組織包括眼外肌還可發生瘢痕性收縮與粘連，使眼球運動障礙。粘連可發生於不同位置，如肌腹或肌腱與眼球之間，肌肉或其鞘膜與其上的結膜之間;鞏膜或肌間組織與結膜之間;也可能是大片瘢痕組織包括眼外肌、鞘膜、肌間組織和結膜等形成的一團融合物。此種粘連可見於醫源性損傷，如眶腫瘤摘除術、眶減壓術，眼外肌手術等操作不細緻引起。鑒別粘連的最簡單方法是牽拉試驗。
2.眼外肌的支配神經的損傷
(1)周圍性損傷：又稱末梢運動神經損傷或神經干損傷。眼眶或頭部的外傷，可使一條或幾條眼肌運動神經遭受直接或間接損傷。在眶部損傷，如顴骨被外力推向眶內，常損傷支配外直肌的展神經;眶頂骨折，可損傷支配上直肌和提上瞼肌的動眼神經;眶內側壁或眶底骨折，有可能損傷支配內直肌、下直肌、下斜肌的動眼神經和支配上斜肌的滑車神經。特別是眶骨骨折侵及眶上裂時，可損傷通過眶上裂的動眼神經、滑車神經、展神經等運動神經及三叉神經眼支和上眼靜脈，引起眶上裂症候群，如果再累及視神經管，可損傷視神經，引起眶尖症候群。顱骨骨折或腦實質損傷移位，可致眼運動神經於穿過骨壁處受到牽扯、壓迫、撕裂和離斷等損傷。此外，在嬰兒出生時因產鉗、骨盆狹窄、產程過長等也可傷及腦神經引起嬰兒眼外肌麻痹，這是嬰幼兒眼外肌麻痹不可忽視的一個原因。
在支配眼外肌的末梢運動神經損傷中，以展神經最多，約佔半數，其次是動眼神經，再次為滑車神經。
①展神經麻痹：由於展神經在顱內接近顳骨岩部尖端，經眶上裂進入眶內，然後在外直肌下方稍向前行，終止於該肌。因此當顱底骨折和眶上裂或眶外側壁損傷和骨折時以及產鉗傷等，展神經常遭損傷。在外傷性顱內壓增高時，也可發生展神經麻痹，常為單側。其機制是當顱內壓增高時，可使展神經被壓在小腦下前動脈上，或腦幹向枕骨大孔下移，牽拉展神經，使其受顳骨岩部尖端的壓迫而發生麻痹。展神經完全麻痹時，眼球呈明顯的內斜狀態，不能外轉，有水平同側復視，向患眼側注視時，復像間距增大，代償頭位為面向患側偏轉。
②滑車神經麻痹：頭部外傷是滑車神經損傷的常見原因，表現為上斜肌麻痹，眼位偏斜主要為外旋斜和上斜及少許內斜。眼球運動為眼下轉功能不足。患者自覺垂直同側復視。為避免復視，患者頭部向健側傾斜，面向健側迴轉，下頜內收，以保持雙眼單視。Bielschowsky歪頭試驗陽性是鑒別上直肌麻痹的主要方法。
③動眼神經麻痹：動眼神經支配提上瞼肌、內直肌、上直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括約肌及睫狀肌，動眼神經完全麻痹時則表現為上瞼下垂及所支配的眼內、外肌麻痹。因滑車神經、展神經正常，眼球呈外下斜和內旋斜及瞳孔散大。不完全麻痹時，眼內肌常不同程度受累。而動眼神經所支配的肌肉的單條肌肉麻痹則較少見。
(2)核性損傷：支配眼球運動的神經核，位於中腦上、下丘，第三腦室和第四腦室周圍，與大腦導水管相鄰，因此當頭部外傷時，外部打擊的力量引起第三腦室內液體的流動，使大腦導水管前端周圍壓力增大，造成神經核水腫或斑狀出血，引起眼外肌麻痹。最容易受累的是第Ⅲ腦神經核，因其在中腦被蓋灰質內，分布較廣。而且互相緊鄰，損害時常表現為雙側性和不完全性眼外肌麻痹，眼內肌一般不受累。如果是單側的和完全的動眼神經麻痹，則不是核性。滑車神經核損傷多為雙側，表現為旋轉性斜視。展神經核性損傷常伴有面神經傳出纖維受累，臨床上，不僅表現為外直肌麻痹，而且有周圍性面癱。
(3)核上性損傷：多為大腦皮質及進入動眼、滑車、展神經核的傳導路損傷。臨床上主要表現為兩眼雙側同向運動障礙，而不是某一條眼外肌的運動障礙。其與核性或核下性損害的不同在於無復視症状。
對外傷性眼外肌麻痹的定位診斷比較困難，原因是傷情比較複雜，常合併其他類型的外傷，尤其是兩條或多條肌肉麻痹時就更難定位。崔國義1989年報導43例外傷性眼外肌麻痹的診斷與手術體會，並參考國內外文獻，就診斷與鑒別診斷問題總結如下：
1.詳細了解傷情 包括頭顱、眼眶X線片或CT掃描，腦電圖檢查，眼肌麻痹非手術治療恢復情況等。
2.細緻檢查眼部情況 包括視力、眼底、視野、復視檢查、眼位、眼球運動、等。眼外肌外傷後引起複視、斜視和代償頭位，應首先查清是一條還是多條肌肉受累，對垂直性斜視更為重要。通過上述方法查出麻痹肌、判斷復視由哪幾條肌肉損傷引起。
3.繼發性偏斜 有些輕度的眼外肌麻痹可表現為繼發性偏斜大於原發性偏斜。陳舊性麻痹性斜視有肌肉攣縮時，則有一定的共同性，不易查出麻痹肌。有時在鑒別兩個垂直肌肉何者為麻痹肌，也常有困難，需作Hess屏檢查，或Bielschowsky歪頭試驗、Parks三步法檢查才能鑒別。
4.眼外肌外傷後的追蹤觀察 對明顯的銳器傷、受傷部位明確者，常可做出判斷，但對眼外肌損傷後，眼瞼水腫，不能睜眼的患者待水腫消失後才能進行檢查。在治療與追蹤觀察中需要判斷病情究竟在好轉還是繼續進展，常用的方法為Hess屏檢查以及三稜鏡遮蓋法和同視機檢查等。
眼外肌外傷的診斷
眼外肌外傷的檢查化驗
因為與外傷有關，必要的如血常規、血液生化以及腦脊液等實驗室檢查必須進行。
頭顱及眼眶的X線及CT掃描檢查、腦電圖等，可以明確腦外傷及眼肌外傷的情況。其他包括視力、眼底、視野、復視檢查、眼位、眼球運動、Hess屏、同視機檢查、代償頭位、肌電圖、牽拉試驗等。
眼外肌外傷的鑒別診斷
眼外肌麻痹多為顱腦外傷或眼部鈍傷，眼外肌斷離則多見於穿孔性外傷或眶骨骨折;此外，在眶骨骨折眼外肌及周圍軟組織嵌頓時，牽拉試驗為陽性，需作眼眶拍片或CT掃描等輔助檢查才能區別。
眼外肌外傷的併發症
可合併眼瞼、角膜、結膜甚至眼球破裂傷以及全身其他部位的外傷。
眼外肌外傷的預防和治療方法
注意作業安全並加強勞動防護。
眼外肌外傷的西醫治療
(一)治療
1.非手術治療
(1)藥物治療：外傷後早期的出血、水腫或感染等，應用抗生素、皮質類固醇和止血藥物以促進炎症消退和出血水腫吸收。之後用神經營養劑以幫助神經肌肉的功能恢復，常用的有B族維生素、肌苷、輔酶A、三磷酸腺苷等。
(2)正位視訓練：對於眼位偏斜程度很輕，正前方無斜位，或有隱斜或輕度斜位，無明顯代償頭位，只在某一方位視野內有復視，融合能力尚好，伴有視疲勞症状者，可採用正位訓練。但不能增強已減弱的肌力，常用的有同視機訓練法和雙眼合像訓練法。
(3)三稜鏡矯正：對傷後較小度數的斜視或外傷手術後遺留的輕度斜位，可配用一定度數的三稜鏡，以消除因眼位偏斜引起的復視或視疲勞症状。但所用三稜鏡度數有一定限度，一般以10△為限。近年來膜狀Fresnel壓貼三稜鏡的問世，可使患者戴用較大度數的三稜鏡(最高可達30△)，同時減輕了色散或物像變形等缺點。三稜鏡僅可矯正水平和垂直斜位，不能解決旋轉斜位。
2.手術治療
(1)手術適應證：
①早期新鮮的銳器傷或眶骨爆裂性骨折引起的眼球運動障礙可行探查手術。
②眼位偏斜較明顯且症状較重者應手術。
③傷後經用藥物治療並追蹤觀察半年以上眼外肌麻痹無好轉者。
④完全性神經或肌肉麻痹為防止對抗肌的攣縮應早期手術。判斷完全麻痹的標準：一是掃視運動少於正常人的20%，二是向麻痹肌肉作用方向轉動眼球時不能超過中線。
(2)手術方法：對不同外傷所致的眼外肌麻痹採用不同的手術方法。
①對新鮮的肌肉斷離：找出肌肉斷端，作「端對端」間斷褥式縫合，用5-0或6-0不吸收縫線縫合。
②陳舊性肌肉斷離：粘連明顯或找不到肌肉時，在仔細分離粘連後，做相鄰肌肉移植術。
④肌肉不全麻痹者：可採用拮抗肌減弱術或麻痹肌的加強術，斜度較大者可二者聯合應用。
⑤垂直肌肉麻痹者：如配偶肌過強，可減弱配偶肌，必要時加強麻痹肌，但要注意在正前方及正下方較大範圍內保持雙眼單視。
⑥對兩條肌肉麻痹者(水平肌肉或垂直肌肉)應分次手術，先矯正垂直斜位使復像變為水平性，再行水平肌肉的加強或減弱術。
⑦眶底骨折伴有眼肌及周圍組織嵌塞者在修復眶底的同時，使眼外肌複位。
(3)肌肉斷端的尋找方法：對單純的肌肉斷離原則上儘可能修復，如果手術條件不具備或組織充血水腫明顯，無法尋找肌肉斷端者，可待組織反應消退數月後再行修復。尋找肌肉斷端的方法如下。
①直肌如在眼球赤道斷裂：由於周圍有肌鞘、肌間膜和節制韌帶聯繫，肌肉僅在肌鞘內退縮，可自破裂的結膜創口處，分離出肌止端，用斜視鉤自下方伸進即可連同肌鞘一併鉤出，即可分離出肌肉纖維。
②陳舊性眼外肌斷離因周圍組織粘連：斷端多在相鄰肌肉處，如上直肌與上斜肌，下直肌、外直肌與下斜肌，分離時注意勿損傷相鄰肌肉。
③找到肌肉斷端後用肌肉鑷夾住：牽拉觀察眼球運動，或讓患者轉動眼球，觀察肌肉運動。確認肌肉的方法有兩種：A.電刺激法，即用Alan-Scott肌肉刺激器刺激肌肉斷端，可看到或感覺到夾住的肌肉有明顯的收縮運動;B.牽拉肌肉的同時數病人脈搏，如有脈搏變緩則證明為肌肉。用上述方法無肌肉反應時，則說明夾住的不是肌肉，應重新尋找。
(4)手術注意事項：眼外肌損傷的術中及術後注意事項如下。
①在眼球表面麻醉和球後麻醉後應常規做牽拉試驗，判斷是粘連或是麻痹。
②如有粘連必須分離和松解，使眼球轉動和牽拉試驗無阻力。
③對眼外肌及周圍軟組織操作要細緻、輕柔，避免用力牽拉、撕裂眼肌及其他軟組織。
④盡量用無齒鑷夾持組織。需切開筋膜和肌鞘時，不要強行撕裂。
⑤要用海綿或棉片止血，最好不用燒灼止血。
⑥手術野內不要遺留滑石粉或棉花絲等異物，用生理鹽水或慶大黴素沖洗創面，檢查無異物或出血後再縫合筋膜和結膜。
⑦肌肉縫線最好用帶色的絲線或其他不吸收的合成線，以5-0縫線較好，不要用羊腸線，以免引起縫線過敏或慢性炎症反應，增加瘢痕的形成，影響手術效果。
⑧術後應追蹤觀察，包括視力、眼位和眼球運動及創口癒合情況，發現問題及時查清予以處理。
(二)預後
與受傷情況密切相關。
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