斜視

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斜視是指兩眼不能同時注視目標,屬眼外肌疾病。可分為共同性斜視麻痹性斜視兩大類。前者以眼位偏向顳側,眼球運動障礙,無復視為主要臨床特徵;麻痹性斜視則有眼球運動受限、復視,並伴眩暈噁心步態不穩等全身症状。斜視病因複雜,現代西醫學除針對病因及手術治療,對病因不明者,尚無理想方法。

目錄

主要症状

兒童輕度的內、外隱斜視不會引起眼睛不舒服,斜度高的才有眼睛不適垂直性隱斜視有較明顯的眼睛不舒服,旋轉性隱斜視引起眼睛及全身不適症状很明顯。隱斜視的症状也與全身健康情況、精神狀態等因素有關。隱斜視常出現以下症状:

1.久視之後常出現頭疼、眼酸疼、畏光,這是由於持續使用神經肌肉的儲備力而引起眼肌疲勞

2.閱讀時出現字跡模糊不清或重疊、串列,有時可出現間歇性復視,間歇性斜視,如果用單眼看反而覺得清晰、省力等,甚至發生雙眼視覺紊亂。

3.立體感覺差,不能精確地判定空間物體的位置和距離。隱斜視還可出現神經放射性症状,如噁心、嘔吐失眠結膜和瞼緣充血等症状。  

相關危害

首先是外觀的影響,這也是使患者就醫的主要動機。

更重要的是,斜視影響雙眼視覺功能,嚴重者沒有良好的立體視力。立體視力是只有人類和高等動物才具有的高級視覺功能,是人們從事精細工作的先決條件之一。如沒有良好的立體視覺,在學習和就業方面將受到很大的限制。

大部分斜視患者都同時患有弱視。由於斜視患者長期一隻眼注視,另一隻眼將造成廢用性視力下降或停止發育,日後即便戴合適的眼鏡,視力也不能達到正常。

在兒童時期患上斜視還會影響全身骨骼的發育,如先天性麻痹斜視的代償頭位,使頸部肌肉攣縮和脊柱發生病理性彎曲,及面部發育不對稱。  

相關分類

隱斜視

眼球僅有偏斜趨向,但能被大腦融合機能所控制,使斜視不出現,並保持雙眼單視。這種潛在性眼位偏斜,稱為隱斜視。絕對正位眼很少,約佔10%,90%的人有隱斜,多為輕度水平性隱斜而無症状。根據眼位元潛在性偏斜方向分為:內隱斜外隱斜、垂直性隱斜和旋轉性隱斜。其中內隱斜和外隱斜(兩者亦稱為水平性隱斜)在臨床上最為常見,垂直性隱斜和旋轉性隱斜少見。其病因可能與解剖異常、屈光不正或神經源性因素有關。臨床上主要表現為視力疲勞。  

共同性斜視

1. 眼球運動無障礙。

2. 在任何注視方向上斜視角無變化。

3. 左、右眼分別注視時的斜視角相等或相差<5°(8.5△),但應注意,旁中心注視者在雙眼分別注視時的斜視角不相等。

4. 向上、下方注視時的斜視角相差<10△。

(一)共同性內斜視

1.先天性(嬰兒性)內斜視

出生時或生後6月內(含6月)發病,斜度大,多數病人雙眼視力相等而呈交替性,少數為單眼性,屈光狀態為輕度遠視,戴眼鏡不能矯正眼位,可能有家族史。

2.調節性內斜視

(1)屈光性調節性內斜視:多為2-3歲發病,發病時多呈間歇性,中高度遠視,戴矯正屈光不正的眼鏡後能夠矯正眼位,可伴有單眼或雙眼弱視,AC/A值正常。

(2)非屈光性調節性內斜視:多在1-4歲發病,輕度遠視,看近時斜視角明顯大於看遠時,AC/A值高。

3.部分調節性內斜視

4.非調節性內斜視

大幼兒早期發病,無明顯遠視,亦可能有近視,戴鏡不能矯正眼位,單眼性者多伴有弱視。

(1)集合過強型:看近時斜視角大於看遠時,AC/A高,有遠視性屈光不正者,戴眼鏡後看遠時可能接近正位,但看近時仍有明顯內斜視。

(2)分開不足型:看遠時斜視角大於看近時。

(3)基本型:看近與看遠進斜視角相似,AC/A值正常。

5.繼發性內斜視

(1)外斜視手術過矯。

(2)出生時或生後早期發生的視力障礙可能引起內斜視,又稱知覺性內斜視。

(二)共同性外斜視

1.先天性外斜視:出生時或1歲以內發病,斜視角大、恆定。

2.間歇性外斜視:幼年發病,外隱斜和顯斜交替出,現精神不集中或遮蓋後可誘發明顯外斜。

(1)分開過強型:看遠時斜視角比看近大(>15△)。遮蓋一眼30min後,看遠時斜視角仍大於看近時,AC/A值高。

(2)集合不足型: 看近時斜視角比看遠時大(>15△),AC/A低

(3)看遠與看近時的斜視角基本相等,AC/A值正常。

(4)類似分開過強型:與(1)相似,但遮蓋一眼30-45min 後,看近時的斜視角加大,與看遠時相等或更大。

3.恆定性外斜視

雙眼交替性單眼性,斜視角恆定。

4.繼發性外斜視

(1)內斜視手術過矯

(2)知覺性外斜視

(三)其他

1.周期性內斜視

內斜視和正位視周期性出現,常風周期為48小時

2.間歇性外斜視合併調節性內斜視

具有調節性內斜視和間歇性外斜視的特徵,二者可以交替出現。

3.微小斜視

又稱單眼固視症候群,多為內斜視,微小外斜視較為少見,斜視度<10△,患者有中心抑制暗點,多伴有弱視,交替遮蓋試驗可能為陰性,常用4△三稜鏡試驗檢查。  

非共同性斜視

(一)麻痹性斜視

特徵:(1) 眼球運動有障礙;(2) 第二斜視角大於第一斜視角;(3) 在麻痹肌作用方向斜視角加大;(4) 可能伴有代償頭位;

1.先天性麻痹性斜視

出生時或生後早期發病,包括單條或多條眼外肌麻痹,肌肉缺如和筋膜異常等。

2.後天性麻痹性斜視

包括中樞性、視神經源性、內分泌性和機械性眼外肌麻痹。

(二)特殊類型斜視

1.分離性垂直偏斜(DVD):當一眼注視時,另一眼上斜,同時伴有外旋和外轉,斜視角不固定,注視時或去除遮蓋後該眼緩慢下轉,多為雙眼發病,程度不等,亦可一眼為隱性。

2.Duane眼球後退症候群:為先天異常。患眼運動受限,以外轉受限最為多見,內轉時眼球後退、臉裂變小,外轉時瞼裂開大。

3.固定性斜視:多為先天異常,眼球固定,運動受限,被動試驗有極大抗力。

4.眼外肌纖維化:為先天性疾患,多條或全部眼外肌纖維化,雙眼多固定於下轉位,眼瞼下垂,被動轉動試驗陽性,多數病人有家族史。

5.Brown上斜肌鞘症候群:可為先天性異常或後天獲得,患眼內轉位上轉受限,向鼻上方做被動試驗有抗力。

6.A-V征:為一種亞型水平性斜視。在向上和向下注視時水平斜視角有明顯變化。依據雙眼向上轉25°、轉25°和原在位的斜視角分為:

外斜V:向上注視時的斜視角比向下注視時大(≥15△)

內斜V:向上注視時的斜視角比向下注視時小(≤15△)

外斜A:向上注視時斜視角比向下注視時小(≤10△)

內斜A:向上注視時斜視角比向下注視時大(≥10△)  

中醫治療

針灸治療目偏視,在中醫古籍文獻中,未查閱到有關記載。現代用針灸治療斜視的早期臨床文章,見於1958年。但到60年代末,資料仍不多,且以治麻痹性斜視為主。自70年代末八十年代初開始,病的治療得到了針灸界的關注。尤其是共同性斜視,在幼兒中發病率較高,而現代醫學又缺乏有效的措施,故成為針治重點。治療方法上,以針灸為主。近年用梅花針辨證分型叩刺治療,取得較好的經驗。此外,用電針、頭針、穴位貼敷、穴位注射、磁電療法以及傳統的隔核桃殼灸等,都有一定療效。

針灸對麻痹性斜視和共同性斜視都有效果,其有效率均在80~90%左右。  

相關理論

臨床上把由於眼球位置或運動異常所引起的雙眼視軸分離稱為斜視,其是較常見的一類眼科疾孺。斜視按患者是否有眼外肌功能障礙可分為共轉性斜視和非共轉性斜視兩大類。共轉性斜視又稱共同性斜視,為各眼外肌功能正常,眼球向各個方向運動無障礙但雙眼視軸分離者。根據注視眼的性質可分為單側性和雙眼交替性;根據斜視發生的時間可分為間歇性、恆定性或周期性等。非共轉性斜視又稱麻痹性斜視,為神經傳導或眼外肌本身功能障礙致一條或數條眼外肌麻痹而發生雙眼視軸分離者,患眼由於眼肌麻痹必然伴有眼球向某一個或多個方向運動障礙。確定了斜視患者為共轉性或非共轉性斜視後,按眼位的偏斜方向可以把共轉性斜視分為內斜視、外斜視和垂直性斜視。麻痹性斜視則按麻痹神經或功能障礙眼外肌命名,如動眼神經麻痹上斜肌麻痹等。由於支配眼球運動的眼外肌眾多,且雙眼視物時的協調運動有多條眼肌參與,使斜視發生的機理較為複雜,要了解斜視就必須首先明確雙眼眼肌協同運動和雙眼單視的形成機制。

人類兩隻眼球各有6條眼外肌主宰眼球運動,它們是4條直肌和2條斜肌。根據其在眼球上的附著位置分別稱為內直肌外直肌上直肌下直肌和上斜肌、下斜肌。其中內外直肌的作用比較簡單,起支配眼球水平方向運動的作用。上下直肌和上下斜肌的附著點因偏離眼球的垂直方向,其作用則比較複雜,除協同支配眼球垂直向運動外,還具有使眼球內外旋轉運動的功能,從而使眼球對前方各方位都能定向注視。

正常情況下雙眼運動必須協調一致,使雙眼能夠同時注視單一目標,這種功能需要雙眼眼外肌的協同運動才能完成。雙眼視物時眼外肌的協同運動是一種複雜的肌肉協調運動,以雙眼水平向運動為例:當向右方注視時,右眼外直肌和左眼內直肌收縮,同時右眼內直肌和左眼外直肌鬆弛使雙眼向右側轉動,其轉動角度要保持相等。上下直肌和上下斜肌還要有一定的緊張度以協助眼球轉動並維持眼球的水平狀態。這一過程中在眼球運動方向起牽引作用的一對眼肌(右眼外直肌和左眼內直肌)稱配偶肌,而與這對肌肉起主要對抗作用的一對眼肌(右眼內直肌和左眼外直肌)稱對抗肌。當眼球向垂直方向運動時,由於有多組眼外肌參與運動,故不但有配偶肌,尚有協同肌協助作用於運動方向,其相反方向亦有直接對抗肌和間接對抗肌,使協同運動更加複雜化。

雙眼眼外肌協同運動遵循兩條規律:其一為一條眼外肌的收縮必同時伴有它的直接對抗肌的鬆弛,否則眼球不能靈活轉動,此規律稱為Sherrington定律。其二為起自中樞神經系統使眼球轉動的神經衝動,一定同時和等量地抵達雙眼,否則雙眼無法注視同一目標,此規律稱為Hering定律。由於眼球運動的這些規律性,才形成了人類雙眼單視的基礎。

雙眼單視指雙眼同時注視單一目標,使目標在雙眼黃斑部聚焦成像傳導至大腦視中樞重疊成為一個完整且具有立體感覺的單一物象的過程。這種功能是靈長類動物特有的。在生物進化過程中,人類雙眼前移至面部前方平行位置,雙眼視野大部分重疊,具備了雙眼單視的基礎。出生後由於對周圍環境的興趣,經常轉動眼球,運用注視和再注視反射。這種反覆協調的雙眼運動,使雙眼視網膜對應點上的影象經常不斷地在大腦視中樞融合為一個物像,日久形成條件反射,產生雙眼單視功能。故雙眼單視是在出生後逐漸形成的。雙眼單視功能可分為3級,首先是雙眼能同時感覺到同一物。  

相關治療

治療斜視的,首先是針對弱視,以促使兩眼良好的視力發育,其次為矯正偏斜的眼位。斜視的治療方法包括:戴眼鏡、戴眼罩遮蓋、眼視軸矯正訓練、眼肌手術或上述方法的綜合使用。戴眼罩是治療斜視所引起的弱視。視軸矯正乃利用儀器加強眼球運動。眼肌手術則包括放鬆或縮短一眼或兩眼的眼外肌中的一條或多條眼肌。輕度斜視可以戴「稜鏡眼鏡」來矯治。

皮膚

(一)取穴

主穴:正光1、正光2、風池

配穴:據辨證分型取穴。

肝血不足型:眼斜,發病與高熱抽搐有關,目干畏光、急躁頭痛口苦多夢,脈細稍弦或小數,苔薄白

肝俞膽俞內關百會

脾氣虛弱型:眼斜,視物不清,面色(白光)白,神倦納少,頭暈體瘦,時有便溏,脈細弱或緩,苔薄白。

脾俞胃俞中脘、百會、內關、足三里

腎虛型:眼斜,多自幼發病,屈光度較薄,視力較差,頭暈發枯,面色欠華,常有遺尿,苔薄或淨,舌質淡或尖紅。

腎俞、肝俞、膽俞、大椎腰椎兩側、內關。

調理鞏固:眼位已正或基本恢復,視力未達到正常:

胸椎8~12,腰椎兩側,百會、大椎、肝俞、膽俞、脾俞、腎俞、中脘。

(二)治法

主穴每次均取。配穴據證型酌加。在具體選穴時,則分階段,第一階段為有屈光不正者,先增進視力,配穴之內關必加;第二階段是在上述基礎上糾正斜視,則百會或肝俞、膽俞每次必加;第三階段為鞏固階段,則均酌取最後一組配穴。

採用普通皮膚針或電梅花針叩刺。如為電梅花針,則將特製的電梅 針針具接通電晶體治療儀,用直流電,電壓9伏,電流以強度小於5毫安,以病人耐受為度。然後在每一穴區之0.5~1.5厘米直徑內作均勻叩打,計20~50下。胸腰椎兩側,由上至下各叩打3行。第1行距脊椎1厘米,第2行距脊椎2厘米,第3行距脊椎3~4厘米。如用普通皮膚針,叩打方式同上,力求用腕力彈刺,力量以中等強度為宜,至局部出現明顯潮紅為度。隔日1次,15次為一療程。,停針半月後,繼續下一療程。患者在治療期間堅持自我按摩兩側之正光1和正光2,每次~100周,每日早晚2次。

(三)療效評價

本法主要用於治療共同性斜視,對象以20歲下的青少年為宜。

療效判別標準:痊癒:眼位復正,視力增加到1.0以上。顯效:眼位復正或基本復正,視力增加3行,但未到1.0;或斜視程度減少一半,視力增加到1.0以上。有效:眼位基本復正,視力增加1~2行;或斜視程度減少不到一半,但視力增加2行以上。無效:無改善或改善未達到有效標準。

共治共同性斜視103例,共180隻眼。以上述標準評定,痊癒57隻(31.0%),顯效101隻(55.5%),有效21隻(11.5%),無效3隻(1.7%),總有效率為98.3%。內斜視比外斜視療效好,斜視程度在15度效果較好[2]。

體針加穴位貼敷

(一)取穴

主穴:四白合谷球後

配穴:內斜肌麻痹陽白魚腰、瞳子{1}透絲竹空;外斜肌麻痹:攢竹睛明、四白透承泣

(二)治法

主穴每次均取,四白、球後針患側,合谷選任1側,左右交替。配穴據症而取。令患者取臥位(如患兒不合作,可由家屬抱坐)。四白穴應摸准穴位進針,以引出觸電感為佳,球後針深1.5寸,使眼眶酸脹感明顯,合谷局部得氣。透穴要求進針快,沿皮下送針須慢。均用平補平瀉法,留針30分鐘,每隔10分鐘,刮針柄半分鐘。如為不合作小兒,可採取快速進針,輕度捻轉不留針法,不予透刺。針後,可在配穴取1~2穴貼敷馬錢子片,用膠布固定,酌情保留12~24小時。每日或隔日針刺貼敷1次,10次為一療程,療程間隔1周。

馬錢子片炮製:先將馬錢子加適量水浸泡1個半小時,再加入適量綠豆加熱,直煮至綠豆開花,取出馬錢子,趁熱去皮,並切成片,晒乾貯存於乾燥容器配。

(三)療效評價

本法主要用於麻痹性斜視。

療效判別標準:痊癒:眼肌力恢復,斜視和復視消失。有效:眼肌力部分恢復,斜視改善,尚殘存復視。無效:治療後未見改善。

共治麻痹性斜視81例,痊癒49例(60.5%),有效為25例(30.9%),無效7例(8.6%),總有效率為91.4%[3~5]。

體針

(一)取穴

主穴:分組。1、內斜視,①瞳子髎、風池、四白、太沖;②球後、太陽、目窗外關;③絲竹空、魚腰、頭維、光明。

2、外斜視,①睛明、眉沖、魚腰、合谷;②攢竹、風池、四白、太沖;③下睛明、光明(頭)、曲差京骨

睛明穴位置:睛明穴下0.2寸許。

(二)治法

據症而取,每次取1組穴,3組穴輪用。雙眼斜視取雙側,單眼斜視取單側。眶內穴位宜慢慢刺入,不作大幅度捻轉。風池穴進針時,針尖對準對側眼球,強刺激促使針感達到眼部。小兒速刺入,捻轉半分鐘左右即出針。其餘進針得氣後施平補平瀉手法,留針30分鐘,15分鐘行針1次。每日或隔日1次,12次為一療程。療程間隔5~7日。

(三)療效評價

本法適宜於共同性斜視和麻痹性斜視患者。

共治230例,痊癒125例,顯效35例,有效43例,無效27例,總有效率為88.3%[6,7]。

按摩矯正斜視

(1)患兒坐或仰臥,家長以拇指搭腹從印堂穴開始,先沿一側眼周輕輕揉動1~3分鐘。然後如法操作另一側。

(2)以食指和中指指端,同時置於雙側睛明穴上,非順時針旋轉,反覆操作1分鐘。

(3)以兩手拇指指腹,同時按揉雙側魚腰穴1分鐘。

(4)以兩手中指指腹,同時按揉雙側太陽穴1分鐘。

(5)以兩手食指指腹,同時按揉雙側四白穴1分鐘。

(6)拿捏合谷穴15~30次。

(7)患兒仰臥雙眼閉合,家長以兩手拇指橈側面從睛明穴開始,向太陽穴輕抹50次。操作時不要觸及眼。

(8)患兒俯臥, 家長以指按揉肝俞、腎俞穴各1分鐘。

小兒斜視的預防:

斜視可分為內斜、外斜、隱斜視、麻痹性斜視。

據臨床觀察,引發兒童出現看電視時歪頭性斜視的主要眼病是單眼性內斜,即注視眼固定於一側,多因兩眼視力相差懸殊,經常用視力較好的眼注視,視力差的眼則淪為內斜。

預防要點:

.預防斜視要從嬰幼兒時期抓起,家長要注意仔細觀察孩子的眼睛發育和變化。

.嬰幼兒在發熱、出疹、斷奶時,家長應加強護理,並經常注意雙眼的協調功能,觀察眼位有無異常情況。

.要經常注意孩子的眼部衛生或用眼衛生情況。如燈光照明要適當,不能太強或太弱,印刷圖片字跡要清晰,不要躺著看書,不可長時間看電視及打遊戲機與電腦,不看三維圖等。

.對有斜視家族史的孩子,儘管外觀上沒有斜視,也要在2周歲時請眼科醫生檢查一下,看看有無遠視或散光

.孩子看電視時,除注意保持一定距離外,不能讓小孩每次都坐在同一位置上,尤其是斜對電視的位置。應時常左中右交換座位,否則孩子為了看電視,眼球老往一個向看,頭也會習慣性地向一側歪,時間久了,6條眼肌的發育和張力就不一樣,失去了原來調節平衡的作用,一側肌肉老是處於緊張狀態,另一側則鬆弛,就會造成斜視。

如何預防新生兒斜視

斜視即兩眼視物不協調。新生兒早期因眼肌調節功能不良,常有一時性斜視過程(又名:生理性斜視),如不及時糾正,長期如此有可能發展成為斜視。

下列方法可以防治新生兒斜視:

1、注意兒頭位置,不要使其長期偏向一側。

2、小兒對紅色反應較敏感,所以可在小床正中上方掛上一個紅色帶有響聲的玩具,定期搖動,使聽、視覺結合起來,有利於新生兒雙側眼肌動作的協調訓練,從而起到防治斜視的作用。  

斜視手術後注意事項

斜視出院後注意事項:避免全身感染。教會病人及家屬正確點眼藥水的方法。首先家屬或病人將手洗乾淨,然後病人取仰臥位,囑其眼睛向上看,家屬或病人左手拇指食指分開上下瞼,拇指向下輕拉下瞼,右手持眼藥瓶,將眼藥點於下穹窿部,囑其輕轉眼球後閉目1-2分鐘,用吸水紙拭去流出的藥液。點眼藥時瓶口距眼瞼1-2厘米,勿觸及睫毛,同時點兩種藥物以上者每種藥間隔3-5分鐘,每次點-2滴,混懸藥液如氟美龍用前要搖勻。

注意用眼衛生,不要過度用眼,揉眼,避免眼睛過度疲勞,保證充足睡眠。飲食上注意營養攝入要均衡,忌煙酒和辛辣刺激性食物。對有屈光不正的患者,術後需及時配鏡治療。對於部分調節性內斜視的兒童,術後應帶原矯正眼鏡,且盡量不用近距離視力,以免調節而至內斜視的複發。如有弱視,需在醫生指導下進行弱視訓練。定期複查。

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