中醫外科學/破傷風

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破傷風是指先有破傷,風毒之邪由創口侵入而引起驚風的一種疾病。西醫亦叫破傷風。

其臨床特點是,有皮肉破傷史,有一定潛伏期,全身肌肉強直痙攣、陣發性抽搐,抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直,伴有發熱,但神志清醒,多因併發症而死亡。

破傷風病名首見於宋代《太平聖惠方》,云:「身體強直,口噤不能開,四肢顫抖,骨體疼痛,面目喁斜,此皆損傷之處中於風邪,故名破傷風。」

風毒之邪廣泛存在,不僅發生於皮肉破傷,手術中消毒不嚴格,或新生兒臍帶污染,或生產及流產處置不當,或褥瘡染毒,也可引起破傷風。外傷所致者,稱金創痙;產後發生者,稱產後痙;新生兒斷臍所致者,稱臍風攝口。

[病因病機

病因為皮肉破傷,又感受風毒之邪。風毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內,風為陽邪,善行而數變,外風引動肝風內動,風毒人侵日久,化熱化火,使臟腑失調,氣血失和,陰損及陽,甚至陰陽離決而死亡。

[診斷]

潛伏期:一般在10天左右,短者可1—2天,長者半月至2個月不等。臍帶染毒多在5-7天發病,故又稱七日風。潛伏期越短,病情越重,預後越差。

前驅期:時間較短,僅l一2天,表現有乏力頭暈頭痛全身不適咀嚼無力畏寒低熱,煩躁不安,下頜稍感緊張,張口略感困難。反射亢進創面多於陷無膿,周圍皮膚暗紅,有疼痛感和牽制感。

發作期:典型發作症状是肌肉強直性痙攣和陣發性抽搐。肌肉強直性痙攣,最初是咀嚼肌,依次為面肌、頸項肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便,張口困難,隨後牙關緊閉,口角向外上方牽引,前額出現皺紋,雙眉舉起,呈苦笑面容。繼而頸項強真,頭向後仰,痙攣向四肢延伸,呈現不能坐起,頭後仰不能前屈,腰部前凸,稱為角弓反張。四肢肌肉收縮時,因屈肌伸肌有力,肢體可出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。

膈肌和肋間肌痙攣,可出現呼吸困難,甚至窒息直腸膀胱痙攣可引起便秘尿瀦留。發作性抽搐是指病情嚴重者,在肌肉強直性痙攣中又出現全身肌肉陣發性抽搐,呈自發性、陣發性發作。

在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀,為本病抽搐的特點。亮光、聲音、風吹、飲水、觸動等都可引起抽搐發作。每次抽搐可持續數分鐘至數十分鐘。患者面色蒼白口唇青紫,汗出淋漓,流涎,口吐白沫,牙齒有摩擦聲,呼吸氣促。

非典型發作的,僅出現破傷部位局部的肌肉強直,不延及全身。

病變後期,患者由於長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝人不足,致體力消耗,面色光白,營養不良,水、電解質紊亂酸中毒,合苛肺部感染,或呼吸肌麻痹引起窒息,心肌麻痹引起死亡。

輔助檢查:發作期血白細胞增高,創口膿液培養有破傷風桿菌生長。

[鑒別診斷]

一、化膿性腦膜炎與破傷風一樣出現頸項強直、角弓反張等表現,但化膿性腦膜炎無陣發性抽搐。還有劇烈頭痛高熱,噴射性嘔吐,易嗜睡昏迷腦脊液檢查有大量白細胞。

二、狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病史,但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀,看見或聽到水聲,便發生吞咽肌痙攣,稱「恐水病」。可因膈肌收縮產生大聲嘔逆,如犬吠聲。

辨證論治

一、內治

(一)風毒在表輕度吞咽困難,牙關緊閉,周身拘急,抽搐較輕,痙攣期短,間歇期較長;舌淡苔薄白脈數

辨證分析:肌膚破傷,感受風毒之邪,外邪入侵,氣血不暢,經絡拘急,則吞咽困難,牙關緊閉,周身拘急;風邪在表,受邪較輕,則痙攣期短,間歇期長;舌淡、苔薄白、脈數為風邪在表之象。

治法:祛風鎮痙。

方藥:玉真散五虎追風散加減。

(二)風毒人里四肢抽搐,角弓反張,高熱寒戰,全身肌肉痙攣,間歇期短,面色青紫,呼吸急促痰涎壅盛,胸腹滿悶,時時汗出,大便秘結小便不通舌紅,苔黃,脈弦數。

辨證分析:風邪入里引動內風,故四肢抽搐,角弓反張,肌肉痙攣;風從火化,陽明燥熱,故時時汗出,胸腹滿悶,大便秘結;熱壅於肺,則呼吸急促,痰涎壅盛;熱壅於膀胱,則小便不通;邪人肝經,則面色青紫;邪正交爭,則高熱寒戰;舌紅絳、苔黃少津、脈弦數為毒邪內盛之象。

治法:熄風鎮痙,清熱解毒

方藥:木萸散加減。

(三)陰虛失養頭暈眼花,面色蒼白或萎黃,唇色淡白,心悸失眠,手足發麻,屈伸不利;舌紅少苔,脈細無力。

辨證分析:正邪劇爭,風毒受挫,正氣亦傷,陰血虧耗,不能上榮,則頭暈眼花,面色蒼白或萎黃,唇色淡白,陰血虧虛,心失所養,則心悸失眠;經脈失養,則手足發麻,屈伸不利;舌紅少苔、脈細無力為陰血虧虛之象。

治法:補血養陰,疏通經絡。

方藥:四物湯沙參麥冬湯加減。

二、外治法

在使用破傷風抗毒素1小時後,可行清創切除壞死組織,開放創口,先用雙氧水沖洗,再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時都須用雙氧水沖洗,換藥後敷料等應嚴格消毒。創面有殘餘壞死組織時可用七三丹摻布;創面乾淨時用生肌散摻布。

[其他療法

一、破傷風抗毒素的應用

一經確診,應儘早使用破傷風抗毒素。抗毒素的劑量首次應大,以後視病情需要酌情減少,第一次用5萬~10萬單位,加於500~1000mL生理鹽水或5%葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。以後視病情變化,可每日由靜脈肌肉注射l萬~2萬單位,連續用7天。抗毒素注射前應作過敏試驗,以免發生過敏反應。皮試陽性者應行脫敏注射新生兒破傷風,可用破傷風抗毒素0.5萬—1萬單位,青黴素3萬~5萬單位,加入0.5%普魯卡因溶液l0mL做臍周封閉。

二、鎮痙

使用鎮痙藥可以使患者安定,減少對外界刺激的敏感性,而使痙攣不發或少發,使病人較長時間處於安靜和睡眠狀態,則治癒的可能性大為增加:一般可用10%水合氯醛,每次口服10-15mL或30-40mL灌腸,4-6小時1次。巴比妥類藥物,如魯米那0.1—0.2g,肌肉注射。或安定5一l0mg,口服,每日—4次,或l0mg靜脈注射。抽搐特別嚴重時可用10%~25%硫酸鎂溶液l0mL肌肉或靜脈注射,在緊急時可肌肉或靜脈滴注2.5%硫賁妥鈉,每次.5一1G,溶於5%葡萄糖溶液500一1000mL中緩慢滴注,用藥時應密切觀察,以防發生呼吸抑制

冬眠療法:效果較好,常用冬眠工號(氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷了l00mg),或冬眠合劑m號(工號中氯丙嗪改為乙醯普嗎嗪20mg,其他相同),每次/3-1/2劑量,每4—8小時肌肉注射1次,或1個劑量加入5%葡萄糖鹽水500mL中緩慢靜脈滴注,成人每日可用1—2個劑量。

三、支持療法

應給患者以高碳水化合物、高蛋白質等高熱量、高營養飲食,用大量維生素特別是維生素B和維生素C,以及足夠的水分和電解質,並注意糾正酸鹼平衡失調,必要時可輸新鮮血或血漿。如患者不能進食,可採用鼻飼或靜脈高營養療法:

四、針刺治療

(一)牙關緊閉取穴下關頰車合谷內庭

(二)角弓反張取穴風府大椎長強承山崑崙

(三)四肢抽搐取穴曲池外關、合谷、後溪風市陽陵泉申脈太沖

[預防與調攝]

1.創口早期徹底清創,宜用雙氧水反覆沖洗,特別是污染或較深的創口。

2.破傷後常規使用破傷風抗毒素,最遲傷後不超過24小時。

3.患者隔離監護,保持環境安靜。避免光、聲、振動。注意口腔及皮膚的護理,注意營養的攝人。

[結語]

破傷風是指先有破傷而後風毒之邪由創口侵入而引起驚風的一種疾病。西醫亦叫破傷風。其臨床特點是有皮肉破傷史,有一定潛伏期,全身肌肉強直性痙攣,陣發性抽搐,伴發熱,但神志清醒,多因併發症死亡:應與化膿性腦膜炎、狂犬病相鑒別。風毒在表,治宜祛風鎮痙,方用玉真散合五虎追風散加減;風毒人里,治宜熄風鎮痙、清熱解毒,方用木萸散加減;陰虛失養。治宜補血養陰、疏通經絡,方用四物湯合沙參麥冬東加減。傷後及時清創,使用破傷風抗毒素(T/LT)是預防破傷風的重要手段。破傷風一旦發生,宜採取中西醫結合綜合治療。

參看

32 脫疽
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