中醫外科學/毒蛇咬傷

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我國的蛇類約有160餘種,其中毒蛇約佔1/3,華南地區較多,而危害較大且能致人死亡的劇毒蛇約有10種。具有神經毒的有銀環蛇、金環蛇、海蛇,血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇,混合毒的有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。各種毒蛇形態不同,但也有外形相似的,有的與某些無毒蛇容易混淆。一般來說,毒蛇的體表特徵是頭呈三角形,尾短而鈍,身體魔紋色彩鮮明,毒蛇的唇齶上有一對毒牙和毒腺,被毒蛇咬傷時,毒液從其腺體內排出,沿毒牙的小管或溝進人傷口,引起中毒

[常見毒蛇生態簡介]

一、銀環蛇別名過基峽、白節蛇、金錢白花蛇。頭比甄大,呈橢圓形,蛇體有黑白相間的橫紋帶,但腹側中斷,背脊微隆起,尾末端尖細,全長約60—120crn,屬前溝牙毒蛇。

棲於平原及山腳多水之處,常在晚上活動。

二、金環蛇別名金腳帶、金蛇、黃節蛇。頭比頸大,稍呈黑色橢圓形,蛇體有黃黑相間的橫紋帶,尾末端鈍圓而扁,全長約lOOcm左右,屬前溝牙毒蛇。棲于山地或水邊,多在晚上活動。

三、海蛇我國有15種海蛇,形態斑紋各異,但都有側扁如槳的尾巴,軀幹後部亦略側扁,以便於在水中活動,屬前溝牙毒蛇,棲居於淺海中。

四、蝰蛇別名百步金錢、金錢蝰。頭背均為起棱小鱗,吻端圓寬,鼻孔大,體粗尾短,全長約90—120cm。背部棕褐色,頭部有「X」形淺色紋。軀幹有三行醒目的紫棕色大圓斑,腹麵灰白,屬管牙毒蛇。多棲於平原、丘陵或山區的田野中。

五、竹葉青蛇別名青竹蛇、紅眼青蜒,頭呈三角形,眼睛外突,瞳孔色紅,頸細,全身鮮綠色,尾尖焦紅色,全長約70—90crn,屬管牙毒蛇。多棲于山林、菜地中。常在早晨及晚間活動。

六、尖吻蝮蛇別名五步蛇、蘄蛇白花蛇,頭大呈三角形,吻端有一翹起的吻突,頭背棕黑,頭側土黃色,二色截然分明,體背棕褐色為主或稍帶綠色,背面有20個左右規則的大方斑,屬管牙毒蛇。多棲于山地森林、溪間、岩石下或雜草中。陰雨天,早晨及傍晚時活動。有撲火性,見到火光時主動進攻。

七、烙鐵頭蛇別名龜殼花蛇,頭呈三角形,頭長為寬的1。5倍,頸細,背面呈棕褐色,雜有灰褐色小點,中間夾有50個以上鑲有淺黃邊的紫棕色斑塊,腹呈黑褐色,全長70~l00cm,尾有纏繞性,屬管牙毒蛇。多棲于山林、溪邊及住宅附近,常在夜晚活動。

八、眼鏡蛇別名膨頸蛇、吹風蛇、蝙蝠蛇、飯剷頭,頭部橢圓形如匙狀,背面棕褐色或黑褐色,頸部背面有白色圈紋,狀如眼鏡,當頸部扁平擴展時更加明顯,故稱眼鏡蛇。屬前溝牙毒蛇,全長約100—200cm,棲於乎原、丘陵的灌木叢中、溪溝魚塘邊、稻田、路邊等,白天活動。眼鏡蛇有一突出的活動方式,當它受到激惹時,體前段1/4至1/3豎起,略向後仰,頭平直向前,隨豎起的軀幹前部擺動,發出「呼呼」聲,有時毒液可噴射達1—2m遠,如果噴出的毒液射人眼內或體表破損處,也會引起中毒,應加註意。

九、眼鏡王蛇別名大眼鏡蛇、過山標、過山風,頸部扁而寬,頸、腹黃色,背呈灰褐色或黑褐色,有「八」形橫紋,全長約300—400cra。多棲于山溪旁、水塘邊,或岩縫樹洞內。性兇猛,為毒蛇中體型最大的一種。

十、蝮蛇別名土公蛇、土虺蛇,頭呈三角形,吻端圓,背面為灰褐或深褐色,腹麵灰白,頭背有一深色的「八」形斑,尾圓而鈍,全長約40—60crn,生活在平原、丘陵、山區的田野,溪溝邊或雜草中,多在早,晚活動。

[病因病機

蛇毒是一種複雜的蛋白質混合物.含有多種毒性蛋白、新鮮蛇毒為粘稠液體,呈弱酸性,透明或淡藍色,含水量約65%,比重1。030—1.080,加熱65℃以上容易破壞,新鮮蛇毒,與空氣接觸易起泡沫,在常溫下易變性腐敗,喪失其毒性,冰箱內冷藏15—20天毒性不變,經真空千燥,或冷凍乾燥處理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼鏡蛇毒雖經100℃加熱15分鐘仍能保持毒力,非經久煮不能破壞。凡能使蛋白質沉澱、變性的強酸、強鹼、氧化劑、還原劑消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。多數學者認為,人和動物消化道腺體分泌物能破壞蛇毒,人體肝臟有解毒作用,而且可以從小便排出約70%。

蛇毒的主要成分有神經毒、血循毒和酶,各種成分的多少或有無,因蛇種而異。

一、神經毒(風毒)主要是阻斷神經肌肉的接頭引起弛緩性麻痹,終致周圍性呼吸衰竭,引起缺氧腦病肺部感染循環衰竭。若不及時搶救則導致死亡。

神經毒作用有兩種表現,一種作用於運動神經末梢的突觸前和突觸後部位,主要抑制運動終板上的乙醯膽鹼受體,使肌肉內的神經介質——乙醯膽鹼不能發揮其原有的去極化作用,從而導致橫紋肌鬆弛,呼吸麻痹。另一種作用是眼鏡蛇毒,對乙醯膽鹼受體的功能無影響,但有抑制運動神經末梢釋放介質的作用,這種呼吸麻痹的病人,用新斯的明有一定療效。

神經毒主要是產生肌肉運動障礙,如語言困難吞咽困難復視。嚴重者牙關緊閉、呼吸麻痹等,從中醫角度看,屬風邪阻絡所致,故中醫將神經毒命名為「風毒」。

二、血循毒(火毒)主要是對心血管血液系統產生多方面的毒性作用。

(一)心臟毒素毒性極強,可損害心肌細胞的結構和功能。高濃度心臟毒素能引起離體蛙心收縮期停跳,低濃度時反能興奮。此毒素對哺乳動物心臟有極強的毒性作月,發生短暫興奮後轉入抑制,心搏動障礙,心室纖顫心肌壞死,最後死於心衰

(二)出血毒素是一種血管毒,使血管通透性增加,而形態仍然完整,沒有損害細胞作用,如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素,可以引起廣泛性血液外滲,導致顯著的全身性出血,甚至肺、腎、心、肝臟實質出血而死亡。

(三)溶血毒素含有直接或間接溶血因子,間接溶血因子為磷脂酶A,能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中的,直接溶血因子能直接溶解紅細胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協同作用。近年來研究證明,直接溶血因子與心臟毒素是同一種物質。

三、酶蛇毒含有多種酶,使蛇毒的致病機理更為複雜,其毒性較大的主要有以下幾種:

(一)蛋白質水解酶多種蛇毒都含有此種酶,它能溶解肌肉組織和損害血管壁,引起蛇傷局部組織的壞死、出血,甚至深部組織潰爛。

(二)磷脂酶A主要是間接溶血作用,它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂,導致溶血,使毛細血管通透性增加而引起出血,使組織釋放組織胺、5-羥色胺腎上腺素、緩動素等,間接影響心血管及神經系統的功能。

(三)透明質酸酶可以破壞結締組織的完整性,促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散、吸收。

(四)三磷酸腺苷酶可以破壞三磷酸腺苷而減少體內能量供給,影響體內神經遞質、蛋白質的合成,導致各系統生理功能障礙

中醫認為,蛇毒系風、火二毒,風者善行數變,火者生風動血,耗傷陰津。風毒偏盛,每多火化;火毒熾盛,極易生風。風火相煽,則毒邪鴟張,必內客營血或內陷厥陰。毒蛇咬傷後,風邪入侵,經絡阻塞,則麻木微痛;風邪內動,則吞咽不利,視物模糊;風人厥陰,則牙關緊閉,呼吸微弱,甚則死亡。火邪入侵,氣血壅滯,迫血妄行,則患部腫脹、出血;熱盛肉腐,則肌肉潰爛;熱人營血,則寒戰高熱神昏譫語,甚則死亡。

[診斷]

一、局部表現被毒蛇咬傷後,患部一般都有較大如針戳傷的毒牙痕,而無毒蛇咬傷後其牙痕小且排列整齊。患部如被污染或經處理,則牙痕難以辨認。

神經毒毒蛇咬傷後,局部不紅不腫,無滲液、麻木,不痛或微痛,常被忽視而不及時處理,但所迴流的淋巴結有腫大和觸痛。

血循毒毒蛇咬傷後,傷口劇痛,腫脹明顯,滲血,周圍起水皰,嚴重者整個肢體腫脹,傷口潰爛壞死,所迴流的淋巴結腫大壓痛

混合毒毒蛇咬傷後局部即具有以上兩種表現。

二、全身表現神經毒毒蛇咬傷後主要表現為神經系統損害,多在咬傷後1—6小時出現症状,輕者頭暈,汗出,胸悶四肢無力;嚴重者出現瞳孔散大,復視,語言不清,流涎,牙關緊閉,吞咽困難,昏迷血壓下降,脈象遲緩,呼吸減弱或停止。

血循毒毒蛇咬傷後主要表現為心血管和血液系統損害,有寒戰發熱,全身肌肉酸痛,皮下和內臟出血,如尿血便血衄血吐血等,繼而可出現貧血黃疸,嚴重者可出現休克,循環衰竭。

混合毒毒蛇咬傷後出現頭暈頭痛,寒戰發熱,四肢無力,肌肉酸痛,噁心嘔吐,復視,瞳孔縮小,尿血,衄血,呼吸微弱,貧血,黃疸,脈遲弱等症状。嚴重者呼吸、心跳停止。

三、輔助檢查血、尿、大便常規,生化全套,肝、腎功能心電圖等檢查,有助於了解病情及併發症的發生。

[鑒別診斷]

一、無毒蛇咬傷無毒蛇咬傷後患部可有疼痛,但無麻木,腫脹不甚,更無全身表現,經1—2天後疼痛完全消失,其牙痕小且排列整齊。

二、蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷後局部疼痛較重,有腫脹,但腫勢局限,無全身不適,受傷部位找不到牙痕。

急救

毒蛇咬傷後,蛇毒在人體內迅速播散,短期內可危及生命。因此,必須及時採取各種有效的搶救措施。

一、縛扎

目的在於阻止蛇毒的吸收和擴散。咬傷後最先採取的急救措施是應立即就地取材,於傷口近心端縛扎,以阻止靜脈血迴流但不影響動脈血流為原則。如傷在手指可縛扎手指根部;傷在手掌可縛扎於肘關節下部;傷在足踝部則於膝關節上部或下部縛扎,同時將患肢下垂,不要劇烈奔跑,以免加速血流和毒素的吸收。縛扎時間可持續8~10小時,每隔15—30分鐘放鬆l~2分鐘,一般在傷口排毒和服藥後1—3小時解除縛扎。咬傷超過12小時後不宜縛扎。

二、排毒

(一)擴創法常規消毒後,沿牙痕作縱行切口,長約1.5cm,深達皮下,或作「十」切口,如有毒牙遺留應取出,並用手由近心端向傷口附近反覆擠壓,以排出毒血。同時以l:5000高錳酸鉀溶液及雙氧水反覆沖洗,使蛇毒在傷口破壞,減少播散,減輕中毒。血循毒蛇咬傷後,若傷口流血不止,且全身有出血現象者,則不應擴創。

(二)吮吸法用口吮、撥火罐或抽吸器抽吸等方法,將傷口毒血吸出,此法可先於擴創法應用。如吮吸者的口腔粘膜有破損,則不宜作吮吸,以免引起中毒。

(三)燒灼法在野外被毒蛇咬傷後,可立即用火柴頭5-7個,放在傷口中點燃,燒灼1-2次,以破壞蛇毒,這是一種簡便而有效的野外急救方法。

(四)針刺法經擴創處理後,患部腫脹明顯時,可於手指蹊間(八邪穴)或足趾蹼間(八風穴皮膚常規消毒後用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺人lcm後迅速撥出,再由近心端向遠心端擠壓以排除毒液。

辨證論治

一、內治

不管何種毒蛇咬傷,辨為何證,在處方用藥時應加人解毒、利尿、通便之晶,如半邊蓮虎杖蛇舌草、大黃、萬年青等。正如民間所言「治蛇不泄,蛇毒內結;二便不通,蛇毒內攻」。

(一)風毒證傷口不紅不腫不痛,有麻木感,頭暈,眼花嗜睡,嚴重者呼吸困難四肢麻痹,張口困難,眼瞼下垂,神志模糊;舌紅苔薄白脈弦數。

辨證分析:蛇毒之風毒侵入機體,風邪阻絡,則局部麻木,甚則四肢麻痹,眼瞼下垂;風毒上擾,則頭昏眼花;風毒內閉,則呼吸困難,神志模糊;舌紅、苔薄白、脈弦乃風毒入侵之象。

治法:祛風解毒,活血通絡。

方藥:活血驅風解毒東加減。

(二)火毒證局部腫脹疼痛,滲血,或有水皰血皰瘀斑,嚴重者局部組織壞死;可見惡寒發熱口乾煩躁胸悶,心慌,尿血便血;舌紅,苔黃,脈弦數。

辨證分析:火毒入侵,經絡阻塞,氣血瘀滯,則局部腫脹疼痛;熱毒熾盛,則局部起水皰、血皰或瘀斑;熱盛肉腐,則局部壞死;邪正交爭,則惡寒發熱;熱擾心神,則煩躁不安,胸悶心悸熱傷津液,則口乾;熱盛動血,則尿血便血;舌紅、苔黃、脈弦數為火毒為患之象。

治法:瀉火解毒涼血活血。

方藥:五味消毒飲犀角地黃湯加減。

(三)風火毒證局部紅腫明顯,傷口劇痛,或有水皰、血皰、瘀班,局部潰爛,頭暈眼花,視物模糊;惡寒發熱,大便干,小便短赤,嚴重者煩躁抽搐,神志模糊;舌紅。苔黃,脈弦數。

辨證分析:風火之毒入侵,局部經絡阻塞,氣血瘀滯,則紅腫疼痛,或出現水皰、血皰、瘀斑;熱勝肉魔,則局部潰爛;風毒上擾則頭暈眼花,視物模糊;邪正相爭,則惡寒發熱;熱盛傷津,則大便干、小便短赤;風邪內閉,則煩躁抽搐,神志模糊;舌紅、苔黃、脈弦數為風火入侵之象。

治法:清熱解毒涼血祛風

方藥:五味消毒飲、犀角地黃湯、五虎追風散三方合用。

(四)蛇毒內陷證毒蛇咬傷後誤治失治,寒戰高熱,煩躁不安,驚厥抽搐,甚至神昏譫語,呼吸困難,傷口由紅腫突然變為紫暗或紫黑,腫勢散漫;舌紅絳,脈細數

辨證分析:失治誤治,蛇毒未能及時外泄,反侵人營血,內陷心包,故寒戰高熱,煩躁不安,甚至神昏譫語;引動肝風,則驚厥抽搐;毒邪擴散,則腫脹擴散,色變紫暗;舌紅絳、脈細數為熱人營血之象。

治法:解毒祛風,活血開竅

方藥:清營湯合犀角地黃東加減,加服安宮牛黃丸

二、外治法

經急救處理後,傷口周圍可用如意金黃散外敷,或新鮮的半邊蓮、馬齒莧七葉一枝花蒲公英各等份搗爛外敷。或上述中藥煎水濕敷,每日換藥1次。

[其他療法

一、抗蛇毒血清治療

抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素,有單價和多價兩種,抗蛇毒血清特異性較高,療效確切,越早應用,效果越好。但當腦、心、腎等實質性器官已發生器質性改變時,則效果欠佳。使用劑量多少,根據病情來決定,一般應大於中和排毒量所需的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清,一般注射l0mL,視病情可以酌情增加,兒童用量與成人相等。使用前先做過敏試驗,抽抗蛇毒血清0.1mL,用等滲鹽水1.9mL稀釋,皮內注射0.lmL,15分鐘後局部無紅暈蜘蛛足者為陰性,陽性者可行脫敏注射療法。

二、胰蛋白酶注射

胰蛋白酶能直接破壞蛇毒,對多種毒蛇咬傷有效。其方法是胰蛋白酶2000單位加0.5%普魯卡因5-20mL,在牙痕中心及周圍注射達肌肉層,或在縛紮上端作套封。根據病情,每隔12—24小時後重複注射1次。個別病人可出現蕁麻疹過敏反應,可用異丙嗪25mg肌肉注射

三、其他西藥

(一)可用速尿20—40rug肌肉注射,或20%甘露醇250ral靜脈滴注,促使體內毒素排泄

(二)氫化可的松200—400mg加入10%葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注,根據病情,每日l一2次。

(三)全身支持療法和防治併發症的發生,補充足夠的營養、維生素,維持水電解質平衡,必要時給氧,防治心衰、腦水腫和呼吸衰竭。

四、蛇傷成藥

季德勝蛇傷解毒片對常見毒蛇都有效,用法:首次20片,以後每4—6小時內服7—10片,病情好轉後酌減,連服5天。

[預防與調攝]

1.搞好環境衛生,清除周圍雜草,堵塞洞穴,使蛇無藏身之地。

2.行走山林草地時,可用棍杖先打草驅蛇,並注意蛇在樹上咬人。夜間行走宜有照明用具,防止誤踩毒蛇而被咬傷。

3.野外工作時,應掌握毒蛇的生活習性,如夏秋季節早、晚為毒蛇活動高峰期,應注意防範:

4.一旦被毒蛇咬傷,不必驚恐,更不要狂奔亂跑,應立即進行現場急救,如縛扎、清洗等,然後迅速轉送醫院進一步治療。

[結語]

我國常見毒蛇有10種,神經毒者有銀環蛇、金環蛇、海蛇,血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭蛇,混合毒者有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇。毒蛇的毒性西醫分為神經毒、血循毒和混合毒三種,而中醫則與之相對應分為風毒、火毒和風火毒。神經毒毒蛇咬傷後,局部症状不明顯,易被忽視;血循毒毒蛇咬份後局部紅腫疼痛劇烈。毒蛇咬傷後的早期急救處理非常重要:風毒證,治宜祛風解毒、活血通絡,方用活血祛風解毒東加減;火毒證,治宜瀉火解毒、涼血活血,方用五味消毒飲合犀角地黃東加減;風火毒證,治宜清熱解毒、涼血祛風,方用五味消毒飲、犀角地黃湯合五虎追風散加減;蛇毒內陷證,治宜解毒祛風、涼血開竅,方用清營湯合犀角地黃湯,加服安宮牛黃丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西藥治療。

參看

32 水火燙傷 | 臁瘡 32
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