中醫外科學/毒蛇咬傷
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我國的蛇類約有160餘種，其中毒蛇約佔1／3，華南地區較多，而危害較大且能致人死亡的劇毒蛇約有10種。具有神經毒的有銀環蛇、金環蛇、海蛇，血循毒的有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇和烙鐵頭蛇，混合毒的有眼鏡蛇、眼鏡王蛇和蝮蛇。各種毒蛇形態不同，但也有外形相似的，有的與某些無毒蛇容易混淆。一般來說，毒蛇的體表特徵是頭呈三角形，尾短而鈍，身體魔紋色彩鮮明，毒蛇的唇齶上有一對毒牙和毒腺，被毒蛇咬傷時，毒液從其腺體內排出，沿毒牙的小管或溝進人傷口，引起中毒。
［常見毒蛇生態簡介］
一、銀環蛇別名過基峽、白節蛇、金錢白花蛇。頭比甄大，呈橢圓形，蛇體有黑白相間的橫紋帶，但腹側中斷，背脊微隆起，尾末端尖細，全長約60—120crn，屬前溝牙毒蛇。
棲於平原及山腳多水之處，常在晚上活動。
二、金環蛇別名金腳帶、金蛇、黃節蛇。頭比頸大，稍呈黑色橢圓形，蛇體有黃黑相間的橫紋帶，尾末端鈍圓而扁，全長約lOOcm左右，屬前溝牙毒蛇。棲于山地或水邊，多在晚上活動。
三、海蛇我國有15種海蛇，形態斑紋各異，但都有側扁如槳的尾巴，軀幹後部亦略側扁，以便於在水中活動，屬前溝牙毒蛇，棲居於淺海中。
四、蝰蛇別名百步金錢、金錢蝰。頭背均為起棱小鱗，吻端圓寬，鼻孔大，體粗尾短，全長約90—120cm。背部棕褐色，頭部有「X」形淺色紋。軀幹有三行醒目的紫棕色大圓斑，腹麵灰白，屬管牙毒蛇。多棲於平原、丘陵或山區的田野中。
五、竹葉青蛇別名青竹蛇、紅眼青蜒，頭呈三角形，眼睛外突，瞳孔色紅，頸細，全身鮮綠色，尾尖焦紅色，全長約70—90crn，屬管牙毒蛇。多棲于山林、菜地中。常在早晨及晚間活動。
六、尖吻蝮蛇別名五步蛇、蘄蛇、白花蛇，頭大呈三角形，吻端有一翹起的吻突，頭背棕黑，頭側土黃色，二色截然分明，體背棕褐色為主或稍帶綠色，背面有20個左右規則的大方斑，屬管牙毒蛇。多棲于山地森林、溪間、岩石下或雜草中。陰雨天，早晨及傍晚時活動。有撲火性，見到火光時主動進攻。
七、烙鐵頭蛇別名龜殼花蛇，頭呈三角形，頭長為寬的1。5倍，頸細，背面呈棕褐色，雜有灰褐色小點，中間夾有50個以上鑲有淺黃邊的紫棕色斑塊，腹呈黑褐色，全長70～l00cm，尾有纏繞性，屬管牙毒蛇。多棲于山林、溪邊及住宅附近，常在夜晚活動。
八、眼鏡蛇別名膨頸蛇、吹風蛇、蝙蝠蛇、飯剷頭，頭部橢圓形如匙狀，背面棕褐色或黑褐色，頸部背面有白色圈紋，狀如眼鏡，當頸部扁平擴展時更加明顯，故稱眼鏡蛇。屬前溝牙毒蛇，全長約100—200cm，棲於乎原、丘陵的灌木叢中、溪溝魚塘邊、稻田、路邊等，白天活動。眼鏡蛇有一突出的活動方式，當它受到激惹時，體前段1／4至1／3豎起，略向後仰，頭平直向前，隨豎起的軀幹前部擺動，發出「呼呼」聲，有時毒液可噴射達1—2m遠，如果噴出的毒液射人眼內或體表破損處，也會引起中毒，應加註意。
九、眼鏡王蛇別名大眼鏡蛇、過山標、過山風，頸部扁而寬，頸、腹黃色，背呈灰褐色或黑褐色，有「八」形橫紋，全長約300—400cra。多棲于山溪旁、水塘邊，或岩縫樹洞內。性兇猛，為毒蛇中體型最大的一種。
十、蝮蛇別名土公蛇、土虺蛇，頭呈三角形，吻端圓，背面為灰褐或深褐色，腹麵灰白，頭背有一深色的「八」形斑，尾圓而鈍，全長約40—60crn，生活在平原、丘陵、山區的田野，溪溝邊或雜草中，多在早，晚活動。
［病因病機
蛇毒是一種複雜的蛋白質混合物．含有多種毒性蛋白、新鮮蛇毒為粘稠液體，呈弱酸性，透明或淡藍色，含水量約65％，比重1。030—1．080，加熱65℃以上容易破壞，新鮮蛇毒，與空氣接觸易起泡沫，在常溫下易變性腐敗，喪失其毒性，冰箱內冷藏15—20天毒性不變，經真空千燥，或冷凍乾燥處理的蛇毒可保持原毒力25年以上。眼鏡蛇毒雖經100℃加熱15分鐘仍能保持毒力，非經久煮不能破壞。凡能使蛋白質沉澱、變性的強酸、強鹼、氧化劑、還原劑、消化酶及重金屬鹽類均能破壞蛇毒。多數學者認為，人和動物消化道腺體分泌物能破壞蛇毒，人體肝臟有解毒作用，而且可以從小便排出約70％。
蛇毒的主要成分有神經毒、血循毒和酶，各種成分的多少或有無，因蛇種而異。
一、神經毒（風毒）主要是阻斷神經肌肉的接頭引起弛緩性麻痹，終致周圍性呼吸衰竭，引起缺氧性腦病、肺部感染和循環衰竭。若不及時搶救則導致死亡。
神經毒作用有兩種表現，一種作用於運動神經末梢的突觸前和突觸後部位，主要抑制運動終板上的乙醯膽鹼受體，使肌肉內的神經介質——乙醯膽鹼不能發揮其原有的去極化作用，從而導致橫紋肌鬆弛，呼吸麻痹。另一種作用是眼鏡蛇毒，對乙醯膽鹼受體的功能無影響，但有抑制運動神經末梢釋放介質的作用，這種呼吸麻痹的病人，用新斯的明有一定療效。
神經毒主要是產生肌肉運動障礙，如語言困難、吞咽困難、復視。嚴重者牙關緊閉、呼吸麻痹等，從中醫角度看，屬風邪阻絡所致，故中醫將神經毒命名為「風毒」。
二、血循毒（火毒）主要是對心血管和血液系統產生多方面的毒性作用。
（一）心臟毒素毒性極強，可損害心肌細胞的結構和功能。高濃度心臟毒素能引起離體蛙心收縮期停跳，低濃度時反能興奮。此毒素對哺乳動物心臟有極強的毒性作月，發生短暫興奮後轉入抑制，心搏動障礙，心室纖顫，心肌壞死，最後死於心衰。
（二）出血毒素是一種血管毒，使血管通透性增加，而形態仍然完整，沒有損害細胞作用，如尖吻蝮蛇、蝰蛇等含有出血毒素，可以引起廣泛性血液外滲，導致顯著的全身性出血，甚至肺、腎、心、肝臟實質出血而死亡。
（三）溶血毒素含有直接或間接溶血因子，間接溶血因子為磷脂酶A，能使卵磷脂分解出脂肪酸而成溶血卵磷脂。在眼鏡蛇、蝰蛇的蛇毒中的，直接溶血因子能直接溶解紅細胞。直接溶血因子與間接溶血因子有協同作用。近年來研究證明，直接溶血因子與心臟毒素是同一種物質。
三、酶蛇毒含有多種酶，使蛇毒的致病機理更為複雜，其毒性較大的主要有以下幾種：
（一）蛋白質水解酶多種蛇毒都含有此種酶，它能溶解肌肉組織和損害血管壁，引起蛇傷局部組織的壞死、出血，甚至深部組織潰爛。
（二）磷脂酶A主要是間接溶血作用，它使卵磷脂分解成溶血卵磷脂，導致溶血，使毛細血管通透性增加而引起出血，使組織釋放組織胺、5-羥色胺、腎上腺素、緩動素等，間接影響心血管及神經系統的功能。
（三）透明質酸酶可以破壞結締組織的完整性，促使蛇毒從咬傷部位向其周圍迅速擴散、吸收。
（四）三磷酸腺苷酶可以破壞三磷酸腺苷而減少體內能量供給，影響體內神經遞質、蛋白質的合成，導致各系統生理功能障礙。
中醫認為，蛇毒系風、火二毒，風者善行數變，火者生風動血，耗傷陰津。風毒偏盛，每多火化；火毒熾盛，極易生風。風火相煽，則毒邪鴟張，必內客營血或內陷厥陰。毒蛇咬傷後，風邪入侵，經絡阻塞，則麻木微痛；風邪內動，則吞咽不利，視物模糊；風人厥陰，則牙關緊閉，呼吸微弱，甚則死亡。火邪入侵，氣血壅滯，迫血妄行，則患部腫脹、出血；熱盛肉腐，則肌肉潰爛；熱人營血，則寒戰高熱，神昏譫語，甚則死亡。
［診斷］
一、局部表現被毒蛇咬傷後，患部一般都有較大如針戳傷的毒牙痕，而無毒蛇咬傷後其牙痕小且排列整齊。患部如被污染或經處理，則牙痕難以辨認。
神經毒毒蛇咬傷後，局部不紅不腫，無滲液、麻木，不痛或微痛，常被忽視而不及時處理，但所迴流的淋巴結有腫大和觸痛。
血循毒毒蛇咬傷後，傷口劇痛，腫脹明顯，滲血，周圍起水皰，嚴重者整個肢體腫脹，傷口潰爛壞死，所迴流的淋巴結腫大壓痛。
混合毒毒蛇咬傷後局部即具有以上兩種表現。
二、全身表現神經毒毒蛇咬傷後主要表現為神經系統損害，多在咬傷後1—6小時出現症状，輕者頭暈，汗出，胸悶，四肢無力；嚴重者出現瞳孔散大，復視，語言不清，流涎，牙關緊閉，吞咽困難，昏迷，血壓下降，脈象遲緩，呼吸減弱或停止。
血循毒毒蛇咬傷後主要表現為心血管和血液系統損害，有寒戰發熱，全身肌肉酸痛，皮下和內臟出血，如尿血、便血、衄血、吐血等，繼而可出現貧血、黃疸，嚴重者可出現休克，循環衰竭。
混合毒毒蛇咬傷後出現頭暈頭痛，寒戰發熱，四肢無力，肌肉酸痛，噁心嘔吐，復視，瞳孔縮小，尿血，衄血，呼吸微弱，貧血，黃疸，脈遲弱等症状。嚴重者呼吸、心跳停止。
三、輔助檢查血、尿、大便常規，生化全套，肝、腎功能，心電圖等檢查，有助於了解病情及併發症的發生。
［鑒別診斷］
一、無毒蛇咬傷無毒蛇咬傷後患部可有疼痛，但無麻木，腫脹不甚，更無全身表現，經1—2天後疼痛完全消失，其牙痕小且排列整齊。
二、蜈蚣咬傷蜈蚣咬傷後局部疼痛較重，有腫脹，但腫勢局限，無全身不適，受傷部位找不到牙痕。
［急救］
毒蛇咬傷後，蛇毒在人體內迅速播散，短期內可危及生命。因此，必須及時採取各種有效的搶救措施。
一、縛扎
目的在於阻止蛇毒的吸收和擴散。咬傷後最先採取的急救措施是應立即就地取材，於傷口近心端縛扎，以阻止靜脈血迴流但不影響動脈血流為原則。如傷在手指可縛扎手指根部；傷在手掌可縛扎於肘關節下部；傷在足踝部則於膝關節上部或下部縛扎，同時將患肢下垂，不要劇烈奔跑，以免加速血流和毒素的吸收。縛扎時間可持續8～10小時，每隔15—30分鐘放鬆l～2分鐘，一般在傷口排毒和服藥後1—3小時解除縛扎。咬傷超過12小時後不宜縛扎。
二、排毒
（一）擴創法常規消毒後，沿牙痕作縱行切口，長約1．5cm，深達皮下，或作「十」切口，如有毒牙遺留應取出，並用手由近心端向傷口附近反覆擠壓，以排出毒血。同時以l：5000高錳酸鉀溶液及雙氧水反覆沖洗，使蛇毒在傷口破壞，減少播散，減輕中毒。血循毒蛇咬傷後，若傷口流血不止，且全身有出血現象者，則不應擴創。
（二）吮吸法用口吮、撥火罐或抽吸器抽吸等方法，將傷口毒血吸出，此法可先於擴創法應用。如吮吸者的口腔粘膜有破損，則不宜作吮吸，以免引起中毒。
（三）燒灼法在野外被毒蛇咬傷後，可立即用火柴頭5-7個，放在傷口中點燃，燒灼1-2次，以破壞蛇毒，這是一種簡便而有效的野外急救方法。
（四）針刺法經擴創處理後，患部腫脹明顯時，可於手指蹊間（八邪穴）或足趾蹼間（八風穴）皮膚常規消毒後用三棱針或粗針頭與皮膚平行刺人lcm後迅速撥出，再由近心端向遠心端擠壓以排除毒液。
［辨證論治］
一、內治法
不管何種毒蛇咬傷，辨為何證，在處方用藥時應加人解毒、利尿、通便之晶，如半邊蓮、虎杖、蛇舌草、大黃、萬年青等。正如民間所言「治蛇不泄，蛇毒內結；二便不通，蛇毒內攻」。
（一）風毒證傷口不紅不腫不痛，有麻木感，頭暈，眼花，嗜睡，嚴重者呼吸困難，四肢麻痹，張口困難，眼瞼下垂，神志模糊；舌紅，苔薄白，脈弦數。
辨證分析：蛇毒之風毒侵入機體，風邪阻絡，則局部麻木，甚則四肢麻痹，眼瞼下垂；風毒上擾，則頭昏眼花；風毒內閉，則呼吸困難，神志模糊；舌紅、苔薄白、脈弦乃風毒入侵之象。
方藥：活血驅風解毒東加減。
（二）火毒證局部腫脹疼痛，滲血，或有水皰、血皰、瘀斑，嚴重者局部組織壞死；可見惡寒發熱，口乾。煩躁胸悶，心慌，尿血便血；舌紅，苔黃，脈弦數。
辨證分析：火毒入侵，經絡阻塞，氣血瘀滯，則局部腫脹疼痛；熱毒熾盛，則局部起水皰、血皰或瘀斑；熱盛肉腐，則局部壞死；邪正交爭，則惡寒發熱；熱擾心神，則煩躁不安，胸悶心悸；熱傷津液，則口乾；熱盛動血，則尿血便血；舌紅、苔黃、脈弦數為火毒為患之象。
（三）風火毒證局部紅腫明顯，傷口劇痛，或有水皰、血皰、瘀班，局部潰爛，頭暈眼花，視物模糊；惡寒發熱，大便干，小便短赤，嚴重者煩躁抽搐，神志模糊；舌紅。苔黃，脈弦數。
辨證分析：風火之毒入侵，局部經絡阻塞，氣血瘀滯，則紅腫疼痛，或出現水皰、血皰、瘀斑；熱勝肉魔，則局部潰爛；風毒上擾則頭暈眼花，視物模糊；邪正相爭，則惡寒發熱；熱盛傷津，則大便干、小便短赤；風邪內閉，則煩躁抽搐，神志模糊；舌紅、苔黃、脈弦數為風火入侵之象。
方藥：五味消毒飲、犀角地黃湯、五虎追風散三方合用。
（四）蛇毒內陷證毒蛇咬傷後誤治失治，寒戰高熱，煩躁不安，驚厥抽搐，甚至神昏譫語，呼吸困難，傷口由紅腫突然變為紫暗或紫黑，腫勢散漫；舌紅絳，脈細數。
辨證分析：失治誤治，蛇毒未能及時外泄，反侵人營血，內陷心包，故寒戰高熱，煩躁不安，甚至神昏譫語；引動肝風，則驚厥抽搐；毒邪擴散，則腫脹擴散，色變紫暗；舌紅絳、脈細數為熱人營血之象。
治法：解毒祛風，活血開竅。
二、外治法
經急救處理後，傷口周圍可用如意金黃散外敷，或新鮮的半邊蓮、馬齒莧、七葉一枝花、蒲公英各等份搗爛外敷。或上述中藥煎水濕敷，每日換藥1次。
［其他療法］
一、抗蛇毒血清治療
抗蛇毒血清又名蛇毒抗毒素，有單價和多價兩種，抗蛇毒血清特異性較高，療效確切，越早應用，效果越好。但當腦、心、腎等實質性器官已發生器質性改變時，則效果欠佳。使用劑量多少，根據病情來決定，一般應大於中和排毒量所需的劑量。如使用抗蝮蛇毒血清，一般注射l0mL，視病情可以酌情增加，兒童用量與成人相等。使用前先做過敏試驗，抽抗蛇毒血清0．1mL，用等滲鹽水1．9mL稀釋，皮內注射0.lmL，15分鐘後局部無紅暈蜘蛛足者為陰性，陽性者可行脫敏注射療法。
二、胰蛋白酶注射
胰蛋白酶能直接破壞蛇毒，對多種毒蛇咬傷有效。其方法是胰蛋白酶2000單位加0．5％普魯卡因5-20mL，在牙痕中心及周圍注射達肌肉層，或在縛紮上端作套封。根據病情，每隔12—24小時後重複注射1次。個別病人可出現蕁麻疹等過敏反應，可用異丙嗪25mg肌肉注射。
三、其他西藥
（一）可用速尿20—40rug肌肉注射，或20％甘露醇250ral靜脈滴注，促使體內毒素排泄。
（二）氫化可的松200—400mg加入10％葡萄糖溶液500mL中靜脈滴注，根據病情，每日l一2次。
（三）全身支持療法和防治併發症的發生，補充足夠的營養、維生素，維持水電解質平衡，必要時給氧，防治心衰、腦水腫和呼吸衰竭。
四、蛇傷成藥
季德勝蛇傷解毒片對常見毒蛇都有效，用法：首次20片，以後每4—6小時內服7—10片，病情好轉後酌減，連服5天。
［預防與調攝］
1．搞好環境衛生，清除周圍雜草，堵塞洞穴，使蛇無藏身之地。
2．行走山林草地時，可用棍杖先打草驅蛇，並注意蛇在樹上咬人。夜間行走宜有照明用具，防止誤踩毒蛇而被咬傷。
3．野外工作時，應掌握毒蛇的生活習性，如夏秋季節早、晚為毒蛇活動高峰期，應注意防範：
4．一旦被毒蛇咬傷，不必驚恐，更不要狂奔亂跑，應立即進行現場急救，如縛扎、清洗等，然後迅速轉送醫院進一步治療。
［結語］
我國常見毒蛇有10種，神經毒者有銀環蛇、金環蛇、海蛇，血循毒者有蝰蛇、尖吻蝮蛇、竹葉青蛇、烙鐵頭蛇，混合毒者有蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇。毒蛇的毒性西醫分為神經毒、血循毒和混合毒三種，而中醫則與之相對應分為風毒、火毒和風火毒。神經毒毒蛇咬傷後，局部症状不明顯，易被忽視；血循毒毒蛇咬份後局部紅腫疼痛劇烈。毒蛇咬傷後的早期急救處理非常重要：風毒證，治宜祛風解毒、活血通絡，方用活血祛風解毒東加減；火毒證，治宜瀉火解毒、涼血活血，方用五味消毒飲合犀角地黃東加減；風火毒證，治宜清熱解毒、涼血祛風，方用五味消毒飲、犀角地黃湯合五虎追風散加減；蛇毒內陷證，治宜解毒祛風、涼血開竅，方用清營湯合犀角地黃湯，加服安宮牛黃丸。宜配合抗蛇毒血清、胰蛋白酶等西藥治療。
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