中醫外科學/水火燙傷

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水火燙傷是指因熱力(火焰、灼熱氣體、液體、固體)、化學物質、放射性物質及電而引起的損傷,西醫稱為燒傷。早在晉代(肘後備急方)中就有。燙火灼傷用年久石灰敷之或加油調」和「豬脂煎柳白皮成膏外敷」的記載。燙傷後輕則局部紅斑,次則水皰,重則皮肉焦黑或筋骨外露,損及臟腑

[病因病機

由於強熱作用於人體,熱毒人侵,氣血瘀滯,輕者皮肉腐爛,重者熱毒熾盛,傷及體內陰液,或熱毒內攻臟腑,以致臟腑失和,陰陽失調

[診斷]

本病的診斷,實際是對燒傷後傷情作一個較準確的判斷的過程,而準確地判斷患者的傷情,對制定正確的治療方案、判斷預後好壞有重要意義。一般而言,燒傷後傷情的嚴重程度與燒傷的面積和深度有密切關係,另外與燒傷的部位、患者年齡、體質、燒傷的原因及是否有併發症等亦有關。

一、燒傷面積估計

(一)中國九分法此法將成人體表面積分為11個等份。其中,頭面頸部為9%,雙

上肢為2個%(即18%),軀幹前後(各佔13%)及會陰(佔1%)為3個%,雙下肢

括臀部為5個%+1%(46%)。(見表14-1)

表14-1中國九分法

(二)手掌法傷員五指併攏時手掌的面積,占其體表面積的1%。此法計算簡便,常用於小面積或散在的燒傷面積估算。

(三)小兒燒傷面積估演算法 在各個不同年齡期的嬰兒和兒童,身體各部體表百分比亦不同。其特點是頭大肢小,年齡越小,頭部相對面積越大,而下肢體表面積越小,其他部位相對體表面積與成人大致相同,計算公式如下:

頭面甄=9%+(12—年齡)%

雙下肢=46%—(12—年齡)%

二、燒傷深度估計

燒傷深度一般採用三度四分法,即工度、Ⅱ度(又分淺Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度燒傷。

三、傷情分類

(一)輕度燒傷 總面積在10%(兒童5%)以下的Ⅱ度燒傷。

(二)中度燒傷 總面積在11%一30%(兒童6%一15%)之間的Ⅱ度燒傷,或10%(兒童5%)以下的Ⅲ度燒傷。

(三)重度燒傷 總面積在31%一50%或Ⅲ度燒傷在11%一20% (小兒總面積在15%一25%或Ⅲ度在5%一10%之間的燒傷)。如果燒傷面積未達到此標準,但有下列情況之一者也屬重度燒傷:①全身情況較差或已休克;②合併其他嚴重創傷化學中毒;③重度呼吸道燒傷;④頭、面、頸、手、會陰部燒傷。

(四)嚴重燒傷 總面積在51%一80%(兒童26%一40%)之間,或Ⅲ度燒傷面積在21%一25%(兒童10%一23%)之間。

(五)特重燒傷 總面積在肋%以上(兒童40%以上)或Ⅲ度燒傷面積超過50%(兒童25%)者。

辨證論治

一、內治

(一)火熱傷津 發熱口乾欲飲,大便秘結小便短赤舌紅,苔黃,脈數

辨證分析:火熱毒邪侵襲人體,耗傷津液,故發熱,口乾欲飲;火熱內盛,腸道津液虧耗,則大便秘結;熱移小腸,則小便短赤;熱擾心神,則煩躁不安;舌紅、苔黃、脈數皆為熱邪內侵之象。

治法:清熱解毒養陰生津

方藥:黃連解毒湯增液湯加減。

(二)陰傷陽面色蒼白神疲乏力,氣息低促,自汗肢冷,體溫反低,嗜睡,甚則神志恍惚舌質紅絳或紫暗,無苔,脈細欲絕。

辨證分析:火毒傷津太過,陰損及陽陽虛則溫運失司,故面色蒼白,神疲乏力,氣息低促,體溫反低,嗜睡;陰陽離決,則神志恍惚;陽虛不固,則白汗;舌紅絳或紫暗、無苔、脈細欲絕為陰陽兩虛,陰損及陽之象。

治法:回陽救逆,養陰生津。

方藥:參附湯生脈散加呋。

(三)火毒內陷壯熱煩渴或高熱神昏,躁動不安,口唇乾燥,大便秘結,小便短赤;舌質紅絳,脈細數

辨證分析:火毒熾盛,正不勝邪,火毒深人營血,內陷心包,故高熱神昏,躁動不安,火毒傷陰,則壯熱煩渴,口唇乾燥,大便秘結,小便短赤;舌紅絳、脈細數為熱毒傷陰之象。

治法:清營涼血解毒

方藥:清營湯加減。

(四)氣血兩虛低熱或不發熱,神疲乏力,食欲不振,形體消瘦,面色少華,創面肉芽色淡,難以癒合;舌淡苔薄白,脈細弱。

辨證分析:燒傷後期,熱毒漸退,氣血亦傷,故低熱或不發熱;正氣虧虛,則神疲乏力,食欲不振;氣血兩虛,失於榮養,則面色少華,創面色淡,久不癒合;舌淡、苔薄白、脈細弱為氣血兩虛之象。

治法:補益氣血。

方藥:八珍湯加減。

(五)脾胃虛弱病程日久,創面難以癒合,疲乏無力,食欲不振,腰腹脹滿,或嘔吐腹瀉,面色少華,形體消瘦;舌淡,苔白膩,脈弱

辨證分析:病程日久,正氣大傷,脾胃虛弱,運化無力,則食欲不振,脘腹脹滿,或嘔吐腹瀉;脾胃虛弱,化生乏源,氣血不足,則創面難愈,面色少華,形體消瘦;舌淡、苔白膩、脈弱為脾胃兩虛之象。

治法:健脾和胃。

方藥:參苓白朮散加減。

二、外治法

創面是一系列併發症的根源,創面處理正確與否,直接關係疾病的病情演變過程和創面癒合情況,故必須保持創面清潔以預防和控制感染。Ⅱ度創面爭取痂下癒合,減少疤痕形成。Ⅲ度創面,早期保持焦痂完整乾燥,爭取早期切痂植皮,縮短療程。

(一)清創術;嚴格遵守無菌操作技術,清創時可先予止痛劑,再用37℃左右外用鹽水或2%黃柏溶液清洗創面,較大水皰應刺破,小水皰可不刺破,創面周圍用酒精新潔爾滅消毒,創面清洗乾淨後用消毒紗布吸干。

(二)包紮療法中小面積燒傷,不合作的小兒患者,或病室條件較差者,在清創後,可內用紫草油紗布敷創面,外用3-5層紗布加厚棉墊包紮。淺Ⅱ度燒傷可於傷後2周左右首次換藥,如發生感染可提前換藥。Ⅲ度燒傷可在傷後5天換藥,包紮期間應密切觀察敷料是否有滲液,如滲出液為綠色惡臭分泌物,則考慮綠膿桿菌感染的可能。

(三)暴露療法適用於大面積和不便包紮的燒傷,以及創面污染較嚴重的燒傷。此法要求患者須住單獨隔離病房,保持室內溫度在25℃一30℃。創面經清創術後,外塗濕潤燒傷膏,每日1次。

(四)焦痂處理與植皮干焦痂下細菌不易生長,因此應保持焦痂乾燥。無感染的焦痂,面積在10%一20%以內,應爭取傷後2-7天將痂皮切除,立即植皮。面積較大的可分期分區切痂,或用中藥浸泡患處促使痂皮早日脫落,再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷,可在傷後72小時左右行早期植皮,植皮原則上取自體皮。

[其他療法

在燒傷的整個病程中,由於各個時期的主要矛盾不同而顯出階段性,一般分為津液滲出期(休剋期)、火毒侵襲期(感染期)和創傷修復期三個階段。因此,臨床應針對這三個不同時期的病理特點,進行相應的治療。

一、休克的防治大面積燒傷後48小時內,是液體滲出的高峰期,由於大量體液外滲,易引起低血容量性休克,因此,傷後48小時內稱為休剋期。嚴重燒傷可在6-12小時內發生休克,如燒傷面積在70%以上可在傷後2小時發生休克。另外呼吸道燒傷後氣道阻塞,傷後的劇烈疼痛,都可導致和加重休克。所以防治休克的主要措施是儘快補充血容量,而保持呼吸道通暢、鎮靜鎮痛等也是防治休克的重要手段。

一般補液公式為:傷後第一個小時每1%燒傷面積(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤體重補膠體液和電解質液量1.5mL(小兒2mL),另加水分需要量2000ral(小兒按年齡體重計算)。膠體和電解質液的比例一般為0.5:l,嚴重深度燒傷可為0.75:0.75。補液速度:傷後8小時補人總量的一半,另一半於傷後16小時補人。能口服者盡量口服。傷後第二個小時的膠體和電解質液量為第一個小時的一半,水分仍為2000mL。

呼吸道燒傷時,如氣道水腫嚴重影響氣體交換者,應行氣管切開術。燒傷後使用鎮靜、鎮痛劑如杜冷丁,對防治休克的發生有幫助。

二、敗血症的防治敗血症是大面積燒傷死亡的主要原因,一般在傷後3~10天(水腫回收期)及傷後3-4周(溶痂期)感染的發生率最高,程度亦最重。這個時期,積極增強患者抵抗力、加強創面換藥和合理使用抗菌藥物可以防止敗血症的發生,一般選用廣譜抗生素或根據分泌物細菌培養選擇敏感的抗生素。

[預防與護理]

1.加強安全教育,正確使用易燃、易爆等危險物品。

2.家用物品中如熱水瓶、火盆等宜放置適當地方,勿被小兒弄翻。

3.一般熱力燒傷時,應儘快撲滅傷員身上的火焰,脫去或剪除衣服,脫離現場,用消毒或清潔敷料、被單包裹患肢,以免污染和再受損傷。

4.化學物質燒傷者,應立即脫去或剪除被浸漬的衣服,儘快用大量清水沖洗身體。

5.燒傷合併骨折時,應就地簡單固定後再予運送。如合併大出血;窒息、開放氣胸等應立即搶救。

6.換藥過程中應執行無菌操作規則,避免醫源性感染

[結語]

燒傷是指因熱力作用於人體所引起的損傷性疾病。中醫稱水火燙傷。燒傷傷情的判斷主要依據燒傷面積和燒傷深度,燒傷面積的估計多用中國九分法和手掌法,燒傷深度的判斷常用三度四分法。火熱傷津證,治宜清熱解毒、養陰生津,方選黃連解毒湯或合增液東加減;陰傷陽脫證,治宜回陽救逆護陰,方選參附湯合生脈散加減;火毒內陷證,治宜清營涼血解毒,方選清營東加減;氣血兩傷證,治宜補益氣血,方選八珍東加減;脾胃虛弱證,治以健脾和胃,方選參苓白朮散加減。外治法主要包括清創術、包紮療法、暴露療法、切痂與植皮等。嚴重的燒傷還需配合輸液等治療。

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