嗜鉻細胞瘤

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嗜鉻細胞瘤(pheochromocytoma)起源於腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織,這種瘤持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺,引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。約10%為惡性腫瘤。本病以20~50歲最多見,男女發病率無明顯差異。

目錄

病因及發病機制

嗜鉻細胞瘤位於腎上腺者約佔80%~90%,大多為一側性,少數為雙側性或一側腎上腺瘤與另一側腎上腺外瘤並存,多發性者較多見於兒童和家族性患者。腎上腺外嗜鉻細胞瘤稱為副神經節瘤,主要位於腹部,多在腹主動脈旁(約佔10%~15%),其他少見部位為腎門、腎上極、肝門區、肝及下腔靜脈之間、近胰頭部位、髂窩或近髂窩血管處如卵巢內、膀胱內、直腸後等。腹外者甚少見,可位於胸內(主要在後縱隔或脊柱旁,也可在心臟內)、頸部、顱內。腎上腺外腫瘤可為多中心的,局部複發的比例較高。

腎上腺髓質的嗜鉻細胞瘤可產生去甲腎上腺素腎上腺素,以前者為主,極少數隻分泌腎上腺素,家族性者可以腎上腺素為主,尤其在早期、腫瘤較小時;腎上腺外的嗜鉻細胞瘤,除主動脈旁嗜鉻體(Zuckerkandl organ)所致者外,只產生去甲腎上腺素,不能合成腎上腺素,因為將去甲。腎上腺素轉變為腎上腺素的苯乙醇胺N-甲基轉移酶需要高濃度的皮質醇才能激活,只有腎上腺髓質及主動脈旁嗜鉻體才具備此條件。

嗜鉻細胞瘤可產生多種肽類激素,其中一部分可能引起嗜鉻細胞瘤中一些不典型的症状,如面部潮紅(舒血管腸肽,P物質),便秘鴉片肽生長抑素),腹瀉血管活性腸肽、血清素、胃動素),面色蒼白、血管收縮(神經肽Y)及低血壓或休克(舒血管腸肽、腎上腺髓質素)等。此腫瘤還可釋放嗜鉻粒蛋白至血中,在血中測得此物高濃度,可協助診斷。

病理改變

嗜鉻細胞瘤90%以上為良性腫瘤。腫瘤切而呈棕黃色,血管豐富,間質很少,常有出血。腫瘤細胞較大,為不規則多角形,胞漿中顆粒較多;細胞可被鉻鹽染色,因此稱為嗜鉻為細胞瘤。據統計,80%~90%嗜鉻細胞瘤發生於腎上腺髓質嗜鉻質細胞,其中90%左右為單側單個病變。多發腫瘤,包括發生於雙側腎上腺者,約佔10%。起源腎上腺以外的嗜鉻細胞瘤約佔10%;國內此項統計結果稍高一些。惡性嗜鉻細胞瘤約佔5%~10%,可造成淋巴結、肝、骨、肺等轉移。少數嗜鉻細胞瘤可同時有多發性皮下神經纖維瘤,其中大約25%與Hippel-Lindau症候群聯鎖。嗜鉻細胞瘤也是Ⅱ型多發性內分泌腫瘤(MENⅡ)的主要病變。MENⅡ發病呈家族性,屬常染色體顯性遺傳,約佔嗜鉻細胞瘤發病的5%~10%;對於雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者,尤其應當警惕MENⅡ的存在。

臨床表現

心血管系統表現

由於大量的兒茶酚胺間歇地進入血液循環,使血管收縮,末梢阻力增加,心率加快,心排出量增加,導致血壓陣發性爭驟升高,收縮壓可達26.6kPA(200mmHg)以上,舒張壓也明顯升高。發作時可伴有心悸氣短胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等,嚴重者可出現腦溢血或肺水腫高血壓危象。發作緩解後患者極度疲勞、衰弱,可出現面部等皮膚潮紅。發作可由體位突然改變,情緒激動、劇烈運動、咳嗽及大小便等活動引發。發作頻率及持續時間個體差異較大,並不與腫瘤的大小呈正相關

有的患者可表現為持續性高血壓。據報導,約90%的兒童患者表現為持續性高血壓,成人也有50%左右表現為持續性高血壓。不同之外在於有腎上腺素或去甲腎上腺素分泌過多的表現。少數患者可出現發作性低血壓、休克等表現。少數患者可出現發作性低血壓、休克等發現,這可能與腫瘤壞死,瘤內出血,使兒茶酚胺釋放驟等停,或發生嚴重心臟意外等有關。出現這種情況預後常較惡劣。

嗜鉻細胞瘤引起的高血壓可分三類:

1. 陣發性高血壓發作,佔30%~50%。發作時伴劇烈頭痛、心悸、氣短、心前區痛、噁心、 嘔吐,同時伴體溫升高、血糖升高、血及尿兒茶酚胺增多。發作終止時常大汗淋漓及極度衰弱。

2. 持續性高血壓,無陣發性發作,表現頭痛、多汗、顫抖及衰弱等症状。

3. 在持續性高血壓的基礎上,血壓波動很大。

1958年,Szakas提齣兒茶酚胺心肌病這一概念,特點是由於兒茶酚胺對心肌的直接毒性作用,使心肌肥厚水腫、灶性出血、內膜肥厚及炎症細胞浸潤等。臨床表現似心肌炎,嚴重者可出現心力衰竭及嚴重心律失常

代謝紊亂

兒茶酚胺刺激胰島α-受體,使胰島素分泌下降,作用於肝臟α、β受體及肌肉的β受體,使糖異生及糖原分解增加,周圍組織利用糖減少,因而血糖升高糖耐量下降。兒茶酚胺還能促進垂體TSHACTH的分泌增加,使甲狀腺素腎上腺皮質激素的分泌增加,導致基礎代謝增高,血升高,脂肪分解加速,引起消瘦。少數患者可出現低血鉀

其他表現

兒茶酚胺可鬆弛胃腸平滑肌,使胃腸需動減弱,故可引起便秘,有時甚為頑固。胃腸小動脈的嚴重收縮痙攣,可使胃腸粘膜缺血,偶有壞死穿孔等症状。由於腫瘤生長對鄰近器官的壓迫,臨床上可出現相應的表現。  

診斷

嗜鉻細胞瘤約佔高血壓病因的0.5~1%。90%以上的患者可經手術治癒。因為本病發作時有引起急症意外的危險,加之尚有一部分為惡性嗜鉻細胞瘤,故應及早診治。但由於患者常呈間歇性發作,給某些實驗及檢查帶來一定困難,所以,在檢查方法的選擇上應綜合考慮。

實驗室檢查

一般實驗室檢查無特異性。耐糖量下降,基礎代謝增高而血甭蛋白結合碘政治家有參考意義。通常將血、尿兒茶酚胺代謝產物的測定作為特異性檢查。

腎上腺素去甲腎上腺素在代謝過程中先降解為變腎上腺素類,最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸(VMA)。因此實驗室中將測定尿中變腎上腺素類及VMA做為功能性嗜鉻細胞瘤的診斷指標。但變腎上腺腺類及VMA可受到某些藥物,如單胺氧化酶抑制劑氯丙嗪、鋰製劑等,以及食物,如咖啡香蕉等的干擾,使測定結果受到影響。尿液悼念是滯完全及是否在發作期,都可影響測定結果。這些因素應給予足夠的重視。

尿兒茶酚胺測定較為敏感可靠,但技術要求較高。據認為它是反映短期內兒茶酚胺分泌最敏感的指標。對分泌腎上腺素佔優勢者診斷價值更高。

近年來,應用敏感及特異放射酶分析法,開展了血去甲腎上腺素腎上腺素多巴胺的單獨測定,雖然實驗條件要注高、價格較昂貴,但確切目前診斷嗜鉻細胞瘤最敏感的方法,尤其是藉助此檢查可以發現血壓正常的嗜鉻細胞瘤。

近幾年,Kuchel等發現,兒茶酚胺的三個組成部分,去甲腎上腺素、腎上腺素、多巴胺在血循環中以兩種方式存在,即游離狀態與結合狀態。周圍血循環中80%的去甲腎上腺素和腎上腺素處於結合狀態,而幾乎100%的多巴胺處於結合狀態。以往實驗室測定的都是游離狀態的兒茶酚胺。測定結合狀態兒茶酚胺後發現。

藥理試驗

藥理試驗特異性不強,有一定的假陰性假陽性副作用。但對臨床可疑而兒茶酚胺測定未發現異常者應用藥物試驗具有一定的診斷意義。

藥理試驗有兩大類,即阻滯α腎上腺素能受體阻滯劑,如苄胺唑啉(phentolamine,regitine),用於持續性高血壓病人或陣發性高血壓病人發作。如果血壓是由於去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多所致。則靜脈注射苄胺唑啉後2分鐘內血壓迅速下降。收縮壓下降大於4.65kPa(35mmHg),舒張壓下降大於3.3kPa(25mmHg),並維持3~5分鐘以上為陽性。試驗前應停用鎮靜劑和降血壓藥1周,以免影響測定的準確性。

有報導可採用可樂定(clonidine)進行抑制試驗。口服可樂定後,非嗜鉻細胞瘤高血壓患者的血兒茶酚胺被抑制而下降;而嗜鉻細胞瘤病人的腫瘤自主性兒茶酚胺的分泌釋放不能被抑制,故血兒茶酚胺水平無改變。

激發試驗是應用組織胺等對陣發性高血壓患者在無發作、血壓不高時進行誘導激發。靜脈注射組織胺後2分鐘,收縮壓升高大於6.65kPa(50mmHg),舒張壓升高大於3.99kPa(30mmHg),即為陽性。正常人及原發性高血壓患者,注藥後血壓可下降,同時有面部潮紅、頭痛噁心等。本試驗有一定危險,試驗時應備好苄胺唑啉等。本試驗有一定危險,試驗時應備好苄胺唑啉等,以便血壓過高時用。對有心肌梗塞腦溢血心衰病史者,禁作此試驗。

胰島血糖素(glucagon)可興奮腎上腺髓質嗜鉻細胞瘤釋放兒茶酚胺,引起高血壓,而對正常人及原發性高血壓病人無此反應。它的副作用遠較組織胺小,較為安全。

定位診斷

B型超聲CT掃描對嗜鉻細胞瘤的診斷準確率高,而且無創傷,有條件應作為首選檢查方法。1.5cm以上的腫瘤經CT掃描可準確定位,小於1cm者困難些,需結合其他檢查綜合分析。CT掃描除能對腫瘤進行定位和測量大小外,還可根據腫瘤邊界等情況,判斷其有否浸潤、轉移等,以利選取合適的治療方法。

靜脈分段取血定位檢查,對嗜鉻細胞瘤定位,尤其對體積小的腫瘤、異位腫瘤或其他檢查未能定位的腫瘤,有較高的價值,可給CT掃描提供一定的參考。

近年來開展的131I-間位碘苄胍(131I-MIBG)造影,對嗜鉻細胞瘤的診斷及定位提供了重要方法。其原理是MIBG在化學結構上類似去甲腎上腺素,能被腎上腺髓質和嗜鉻細胞瘤攝取。故對嗜鉻細胞瘤檢查有特異性,能鑒別腎上腺或腎上腺以外其他部位的腫瘤是否為嗜鉻細胞瘤。具有安全、特異和準確率高的優點。  

嗜鉻細胞瘤的治療

外科腫瘤切除是首選治療。通常可能需等病人恢復到最適健康狀態再進行手術,可結合應用α和β-阻滯劑(苯氧苄胺40~60mg/d和心得安30~60mg/d分次口服)。術前和術中的高血壓危象可滴注樟磺咪芬硝普鈉。當用腎上腺能阻滯劑,應首先採用α-阻滯劑。當可疑或證明有雙側腫瘤(如多內分泌腫瘤病人一樣,見第10節),術前,術中應給予足夠量氫化可的松(100mg靜脈每日2次給予),避免糖皮質激素不足。

甲基酪氨酸可以單獨或與α-阻滯劑(苯氧苄胺)結合應用;甲基酪氨酸最理想的有效劑量是1~4g/d,分次口服,術前至少服用5~7天。柳胺苄心定(有阻滯α和β-腎上腺能特性),開始劑量200mg/d分次口服。罕見有柳胺苄心定可加重嗜鉻細胞瘤高血壓。

即使腫瘤已定位在腎區,外科醫生亦應採用前腹切口,這樣可以尋找可能存在的另外的嗜鉻細胞瘤。血壓必須經動脈插管持續監察,中心靜脈壓亦必須持續測量,以避免血容量下降。麻醉誘導應用非致心律紊亂藥物,如硫巴比土酸鹽。用恩氟烷作持續麻醉。術中用苄胺唑啉1~5mg直接推注或硝普鈉滴注(每小時2~4μg/kg一般足夠)控制陣發性高血壓,快速心律紊亂用心得安0.5~2mg靜脈給予,室性異位節律用利多卡因50~100mg靜脈快速推注,繼而2~4mg/min靜脈滴注。假如需要肌肉鬆弛,泮庫溴銨為首選,此藥不釋放組織胺。術前免用阿托品。腫瘤切除前應輸血1~2單位(500~1000ml),此為估計大概手術失血量。如術前血壓控制良好,主張高鈉飲食增加血容量。任何時間低血壓出現,應開始滴注去甲腎上腺素4~12mg/L,有些病人的低血壓對去甲腎上腺素反應差,加用氫化可的松100mg靜脈給予可能有益。

惡性嗜鉻細胞瘤應該用α和β-阻滯劑和甲基酪氨酸治療。後者可抑制酪氨酸羥化酶,這是兒茶酚胺合成第一步變化,因此VMA水平和血壓下降。即使腫瘤持續生長,最後死亡,但血壓可以得到控制。環磷醯胺長春新鹼甲氮咪胺聯合應用是轉移的最佳治療。131I-間碘苄胍(131I-MIBG)已用於大的轉移治療。放療可以減輕疼痛,但一般無效。


嗜鉻細胞瘤病人的麻醉前準備

(一)控制高血壓術前需要應用腎上腺素能阻滯藥作充分準備。

1. 苯苄胺或里傑丁(α-腎上腺素能阻滯藥)的應用:(1) 有明顯高血壓,收縮壓高於150 mmHg,舒張壓高於110 mmHg時,可用苯苄胺,初次量40 mg/天,口服,每天遞增10~20 mg,嚴重者可達200 mg/天。(或口服里傑丁25 mg/天,術前1 ~2 h再肌注里傑丁3~5 mg。)用藥期間要預防直立性低血壓。(2) 如需迅速控制陣發性嚴重高血壓發作,可在應用苯卞胺的同時,用里傑丁1~5 mg(加於250 ml液體中靜滴)。應用1~2天後隨血壓的下降即可停滴里傑丁。

2. 心得安或艾司咯爾(β-腎上腺素能阻滯藥)的應用:β-腎上腺素能阻滯藥一般不能單獨使用,只能在應用α-阻滯藥見效後才允許應用,否則有可能引起強烈的全身血管收縮,而導致嚴重高血壓危象及心力衰竭。因此,只適用於應用α-腎上腺素能阻滯藥而並發心動過速,或病人合併嚴重心動過速或房性心動過速時。

(二)補充血容量這類病人常伴有紅細胞增多血細胞壓積>50%。又因血管經常處於高度收縮狀態,丟失了大量血漿,促使機體處於低血容量狀態。因此,必須強調術前、術中必須補充血容量的不足。

(三)對長期持續高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者,可給予洋地黃類藥和利尿

(四)術前灌腸準備,應予避免,有可能誘發高血壓發作的危險,可改用流質飲食和服緩瀉藥

(五)麻醉前用藥可用哌替啶50~75 mg、異丙嗪25 mg和東莨菪鹼0.3 mg肌注。不宜用阿托品。

嗜鉻細胞瘤病人的麻醉

(一)麻醉藥的選擇

1. 全身麻醉藥:可用N2O、硫噴妥鈉、安定類藥、異丙酚芬太尼安氟醚異氟醚等。

2. 肌松藥:可用潘庫溴胺、阿屈可林、維庫溴胺等。少用琥珀膽鹼,避用筒箭毒,禁用三碘胺酚。

(二)麻醉方法選擇

1. 吸入複合麻醉:快速誘導氣管內插管,吸入安氟醚(或異氟醚)-N2O-O2,複合肌松藥、麻醉性鎮痛藥維持全麻。為控制高血壓,可並用擴張血管藥(如硝普鈉)靜脈滴注;也可在全麻後硬膜外腔注入低濃度局麻藥,以阻滯交感神經、擴張周圍血管產生降壓作用,對控制術中高血壓發作有效。(具體方法:全麻前施行胸9~10硬膜外腔穿刺置管,於切腹膜前10 min一次注入0.5%~0.8%利多卡因15~20ml;術中血壓上升時,根據需要可再注射

2. 硬膜外麻醉:也可採用,但在術中血壓驟升驟降的過程中容易引起病人極度不適,需應用輔助藥解除。

嗜鉻細胞瘤病人的術中控制血壓的方法

(一)這是嗜鉻細胞瘤手術麻醉的一項最為關鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時常出現血壓驟然上升,收縮壓可達200~280 mmHg,甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管後,常發生血壓驟降,甚至測不到。對手術中的這種血壓一升降,在麻醉處理中必須加以主動控制:1. 麻醉前利用外套管穿刺針開放二條靜脈通路,其一供輸液輸血用,另一作為控制血壓的用藥途徑。 2. 麻醉者必須與手術者保持密切聯繫,連續監測血壓、脈率的變化,隨時了解手術分離腫瘤的進展程度,力求緊密配合手術的血壓驟升和驟降的過程,以取得降壓和升壓的最佳效果。

(二)降壓 探查分離腫瘤時,血壓常突然上升,如果超過原血壓水平的20%時,即應立即開始降壓。降壓方法(除上述複合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外),常用擴張血管藥(如硝普鈉、里傑丁等)靜脈滴注降壓,滴速先慢,根據降壓效果隨時調整滴速。如果降壓不夠理想,可單次追加里傑丁3~5 mg,或單次追加硝普納1~3mg靜脈慢注。降壓的理想程度為:降至原最高血壓升高水平的20%~30%即足。手術野滲血往往厲害,必須及時補足血容量,不能因為血壓高而施行欠缺補充方案,十分重要!!!

(三)升壓 當腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時,常出現血壓突然劇降,因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施,並給以充分補充液體,【同時】立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素(1mg加入500 ml液體,從10滴/min開始,根據血壓隨時酌情增減滴速)力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續時間 取決於病人術前的苯苄胺準備程度,以及術中血容量的補足程度。 術前準備滿意和術中血容量補足者,一般僅需慢速短時間滴注,否則常需持續滴注數小時至十數小時,或更長時間,才能使血管張力恢復正常。一旦血壓回升並已維持穩定,應儘早逐步減慢滴速,直至完全停用去甲腎上腺素。

嗜鉻細胞瘤病人麻醉中的其它處理

(一)手術操作腫瘤時力求平穩輕柔,盡量減少擠壓和牽拉,以減少誘發高血壓的因素。

(二)麻醉中力求避免缺氧二氧化碳蓄積,因兩者均促使腫瘤的兒茶酚胺分泌增加,尤其在二氧化碳蓄積時極易並發嚴重心律失常,如室性心動過速,甚至心室纖顫

(三)輸血補液量應比失血量大。在切斷腫瘤的最後血管之前,需適當擴充血容量,這樣可顯著減少去甲腎上腺素的用量。

(四)術中需常規連續監測血壓、心率、心律、心電圖、周圍循環及SpO2、PetCO2等。如果出現室性心動過速或頻繁室性早搏,應提高警惕,可靜脈慢注利多卡因1~2mg/kg治療。急性心力衰竭並不多見,必要時可用快速洋地黃製劑。

(五)如果手術切除兩側腎上腺,或術後出現持續性低血壓,應考慮使用腎上腺皮質激素治療。

(六)對術前沒有被診斷出來的嗜鉻細胞瘤而按「腹部包塊」剖腹探查的病人,上述的麻醉方案也同樣適用,但是由於缺少術前嚴格準備的一項工作,因此,風險性倍增。麻醉處理必須格外細緻謹慎;麻醉危險性

危象症状

  1. 嗜鉻細胞瘤典型表現,高血壓是多數嗜鉻細胞瘤病人的最重要症状。
  2. 本病典型表現為發作性高血壓。發作時血壓驟然升高,收縮壓可高達26.7kPa(200mmHg)以上,伴有頭痛、出汗、四肢震顫、心動過速、心前區緊迫感、心絞痛焦慮、恐懼、視物模糊瞳孔散大、面部潮紅或蒼白等。
  3. 發作終止後血壓回到正常或原有水平。
  4. 半數以上病人血壓持續升高或在此基礎上陣發加重。
  5. 情緒激動、吸煙、按壓腹部、創傷、麻醉誘導期、術中按壓腫瘤等是常見的誘發因素。
  6. 腫瘤位於膀胱者常有血尿排尿可引起發作。

危象治療

手術治療 術前充分、合理的內科治療是手術成功的關鍵因素之一。臨手術前用藥避免用阿托品等迷走神經阻滯藥(可用東莨菪鹼),麻醉劑應選用對迷走神經無抑制或對交感神經及腎上腺髓質無興奮作用藥物,以減少心律失常的危險性。麻醉前應建立兩條靜脈通道,並開始血壓、心電及中心靜脈壓的監測。準備好立刻可用的急救藥品,如硝普鈉、酚妥拉明、去甲腎上腺素、普萘洛爾(心得安)、利多卡因、氫化可的松、地塞米松、足夠備血和液體等,以及其他急救設備。術中遇到緊急情況,按危象治療原則處理。

參看

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