妊娠高血壓症候群

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妊娠高血壓症候群(簡稱妊高征)為常見的而又嚴重影響母嬰安全的疾病。提高產前檢查及處理,則可使妊高徵引起的孕產婦死亡率明顯降低。中國1984~1988年在選點地區的7 485例孕產婦死亡中,前5位主要死因產科出血心臟病、妊高征、羊水栓塞產褥感染佔全部死因構成比的77.4%。妊高征的防治是極為重要的。  

目錄

病因學

妊高征的發病原因,至今尚未闡明。簡介發病有關因素及主要的幾種病因學說。

1.妊高徵發病的有關因素 根據流行病學調查發現,妊高徵發病可能與以下幾種因素有關:①精神過分緊張或受刺激致使中樞神經系統功能紊亂時;②寒冷季節或氣溫變化過大,特別是氣壓高時;③年輕初孕婦或高齡初孕婦;④有慢性高血壓腎炎糖尿病等病史的孕婦;⑤營養不良,如低蛋白血症者;⑥體型矮胖即體重指數[體重(kg)/身高(cm)2×100]>0.24;⑦子宮張力過高,如羊水過多、雙胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等;⑧家庭中有高血壓史,尤其是孕婦之母有妊高征史者。

2.病因學說

(1)子宮-胎盤缺血學說:本學說最早由Young(1918)提出,認為臨床上本病易發生於初孕婦、多胎妊娠、羊水過多,系由於子宮張力增高,影響子宮的血液供應,造成子宮-胎盤缺血、缺氧所致。此外,全身血液循環不能適應子宮-胎盤需要的情況,如孕婦有嚴重貧血、慢性高血壓、糖尿病等,亦易伴發本病。亦有學者認為子宮-胎盤缺血並非疾病的原因,而是血管痙攣的結果。

(2)神經內分泌學說:腎素-血管緊張素-前列腺素系統的平衡失調可能與本病的發生有一定關係。過去認為妊高征患者的血循環內有大量腎素(renin),從而使血管緊張素Ⅱ(angiotoninⅡ,AⅡ)含量增加,AⅡ使血管收縮血壓升高,並促進醛因酮(aldosterone)的分泌,從而增加腎小球回收鈉離子。然而,近年來已證實妊高征患者血漿內腎素及AⅡ含量均較正常孕婦低,特別是重症患者的含量更低。因此,認為妊高征的發病可能與機體對AⅡ的敏感性增強有關。

前列腺素(prostaglandin,PG)與妊高徵發病有關,除已確認前列腺素E2(PGE2)具有結抗AⅡ在血管壁肌纖維的作用而使血管擴張及前列腺素F2a(PGF2a)具有較強的血管收縮作用外,近年來又發現兩種新的前列腺素類似物,即前列環素(prostacycline,PGI2)及血栓素A2(thromboxane,TXA2)對妊高征的發病可能更具有重要意義,PGI2具有抑制血小板凝集及增強血管擴張作用;TXA2則具有誘發血小板凝聚及增強血管收縮作用。正常妊娠時,二者含量隨妊娠進展而增加,但處於平衡。妊高征時,PGI2量明顯下降,而TXA2量增高,從而使血管收縮、血壓升高並可能引起凝血功能障礙。有資料表明,PGI2的減少先於妊高征臨床症状的發生,提示PGI2的減少可能參予妊高征的發生。

(3)免疫學說:妊娠被認為是成功的自然同種異體移植。正常妊娠的維持,有賴於胎母間免疫平衡的建立與穩定。從免疫學觀點出發,認為妊高征病因是胎盤某些抗原物質免疫反應變態反應,與移植免疫的觀點很相似的。從妊高征的免疫學研究發現,母體血漿的IgG、補體價均低下,而夫妻間組織相容性抗原(HLA)不相容增高。這種HLA不相容可能與妊高征的發生有一定關係。有資料表明,妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高於正常妊娠。然而,不是每一例妊高征患者均能查出HLA抗體,甚至有重症患者檢不出HLA抗體。因此,本病與免疫的關係仍未完全明確。

(4)慢性瀰漫性血管內凝血(DIC)學說:妊高征時,特別是重症患者有出血傾向,有各種凝血因子不同程度的減少及纖維蛋白原降解產物(fibrinogen degradation products,FDP)明顯增高,腎的病理檢查發現腎小球血管內皮細胞及基底膜有前纖維蛋白沉著以及胎盤梗死等慢性DIC所致的改變。但DIC是本病病因還是結果,尚難判明。

(5)其他:近年對妊高征病因的研究又有新進展,如內皮素、鈣、心鈉素以及微量元素等,其中以血漿內皮素及缺鈣與妊高征的關係較為矚目。

1)妊高征與血漿內皮素:內皮素(endothelin,ET)是血管內皮細胞分泌的一種多肽激素,是強有力的血管收縮因子。ET與TXA2和血管內皮細胞舒張因子(endothelium-derived relaxing factors,EDRFs)與PGI2,正常時保持動態平衡,控制機體的血壓與局部血流。妊高征時,患者體內調節血管收縮的ET和TXA2增加,而調節血管舒張的EDRFs和PGI2卻減少,使血管收縮與舒張的調節處於失衡。

2)缺鈣與妊高征:近年認為妊高征的發生可能與缺鈣有關。有資料表明,人類及動物缺鈣均可引起血壓升高。妊娠易引起母體缺鈣,導致妊高徵發生,而孕期補鈣可使妊高征的發生率下降。因此,認為缺鈣可能是發生妊高征的一個重要因素,其發生機理尚不清楚。此外,尿鈣排泄量的檢測可作為妊高征的預測試驗。

3)皰疹病毒與妊高征:據《英國婦產科學雜誌》(British Journal of Obstetrics & Gynaecology)消息,一項由南澳大利亞腦癱研究組,阿德雷德大學兒科生殖健康學院、婦女兒童醫院微生物學和感染病學分部共同進行的研究首次揭示了病毒感染,尤其是皰疹病毒感染,可能與妊高征和早產具有相關性。  

臨床表現

輕度妊高征

主要臨床表現為血壓輕度升高,可伴輕度蛋白尿和(或)水腫,此階段可持續數日至數周,或逐漸發展,或迅速惡化。

(1)高血壓:孕婦在未孕前或20周前,血壓(即基礎血壓)不高,而至妊娠20周後血壓開始升高≥18.7/12kPa(140/90mmHg),或收縮壓超過原基礎血壓4kPa(30mmHg),舒張壓超過原基礎血壓2kPa(150mmHg)。

(2)蛋白尿:蛋白尿的出現常略遲於血壓升高,量微少,開始時可無。

(3)水腫:最初可表現為體重的異常增加(隱性水腫),每周超過0.5kg。若體內積液過多,則導致臨床可見的水腫。水腫多由踝部開始,漸延至小退、大腿、外陰部、腹部,按之凹陷,稱凹陷性水腫。踝部及小腿有明顯凹陷性水腫,經休息後不消退者,以「+」表示;水腫延及大腿,以「++」表示;「+++」指水腫延及外陰和腹部;「+++」指全身水腫或伴腹水者。

中度妊高征

血壓超過輕度妊高征,但不超過21.3/14.6kPa(160/110mmHg);尿蛋白(+)表明24小時內尿內蛋白量超過0.5g;無自覺症状。

重度妊高征

為病情進一步發展。血壓可高達21.3/14.6kPa(160/110mmHg)或更高;24小時尿內蛋白量達到或超過5g;可有不同程度的水腫,並有一系列自覺症状出現。此階段可分為先兆子癇和子癇。

(1)先兆子癇:在高血壓蛋白尿等的基礎上,患者出現頭痛、眼花、噁心、胃區疼痛及嘔吐等症状。這些症状表示病情進一步惡化,特別是顱內病變進一步發展,預示行將發生抽搐,故稱先兆子癇

(2)子癇:在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發作,或伴昏迷,稱為子癇。少數病例病情進展迅速,先兆子癇徵象不明顯而驟然發生抽搐。子癇典型發作過程為先表現眼球固定,瞳孔放大,瞬即頭扭向一側,牙關緊閉,繼而口角及面部肌顫動,數秒鐘後發展為全身及四肢肌強直,雙手緊握,雙臂屈曲,迅速發生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停,面色青紫。持續1分鐘左右抽搐強度減弱,全身肌鬆弛,隨即深長吸氣,發出鼾聲而恢復呼吸。抽搐臨發作前及抽搐期間,患者神志喪失。抽搐次數少及間隔長者,抽搐後短期即可蘇醒;抽搐頻繁持續時間較長者,往往陷入深昏迷。在抽搐過程中易發生種種創傷。如唇舌咬傷、摔傷甚至骨折,昏迷中嘔吐可造成窒息或吸入性肺炎

子癇多發生於妊娠晚期或臨產前,稱產前子癇;少數發生於分娩過程中,稱產時子癇;個別發生產後24小時內,稱產後子癇。

併發症及其防治

(1)妊高征心臟病的臨床表現為:在重度妊高征基礎上,心臟前負荷即舒張末期心室容量不足則出現尿量減少、脈搏加快,此時如盲目擴容治療可致肺動脈高壓、急性肺水腫而有全心衰竭表現,如氣急、發紺端坐呼吸咳嗽、吐大量粉紅色泡沫樣痰;體檢時心率可達160~180次/分,心尖區聞及Ⅱ~Ⅲ級收縮期雜音或奔馬律,兩肺有濕囉音;X線胸片可見心臟擴大,肺紋增粗;心電圖示有ST段壓低和(或)T波倒置。心力衰竭先兆的表現為輕度咳嗽或夜間咳嗆,易被臨床醫師忽視,誤認為上呼吸道感染。此外,常有體重急劇增加而下肢水腫很輕,這種隱性水腫也易被忽視,對此必須予以重視。

(2)腦血管的臨床表現為:並發腦溢血的妊高征患者在發病前數天或數小時內有以下前驅症状:頭痛、眩暈昏厥,運動或感覺障礙視力模糊腦血管意外一旦發生,則可頭痛、眩暈加劇,有噴射性嘔吐、大小便失禁、偏癱意識模糊或昏迷、局限性或全身性抽搐、瞳孔縮小或兩側不等大、對光反射消失。有此典型表現時診斷並不困難,如何早期診斷以改善預後則至關重要。

(3)HELLP症候群的臨床表現及實驗室指標變化:典型的臨床表現為乏力,右上腹部不適或疼痛,最近體重過度增加及其他一些描述的症状和體征。少數病人可有黃疸、視力模糊、低血糖、低血鈉及腎源性尿崩症。患者常因子癇抽搐、牙齦出血和右上腹或腹側部嚴重疼痛及血尿而就診,也可有噁心、嘔吐及上消化道出血便血者。

實驗室檢查:貧血呈輕、中或重度,但網織紅細胞>0.005~0.015,外周血塗片可見異形紅細胞、鋼盔形紅細胞、棘紅細胞、裂紅細胞與三角形紅細胞碎片。血小板計數<100×109/L,重症患者可以<50×109/L(<50000/mm3)。乳酸脫氫酶(LDH)>600Iu/L者,必須測血纖維蛋白原及纖維蛋白降介產物(FDP),並需測凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。凡妊高征患者必須常規查血小板及肝功能,有異常者即當考慮本症。

(4)妊高征並發腎功能衰竭的病程特點:典型的病程可分3期:

部分患者可呈非少尿型ARF,這些病人病情較輕,治癒率亦較高,由於有時臨床表現不明顯而被漏診,致引起嚴重併發症,甚至延誤搶救時機而危及病人,故應當引以為戒。

妊高征患者產後血壓突然下降,病人面色蒼白伴大汗淋漓。如產婦無失血及產道損傷,也無引起休克的其他原因而出現上述症状,則當考慮這種少見的產後血液循環衰竭。  

(5)彌散性血管內凝血:妊高征與彌散性血管內凝血(DIC)的關係:妊高征特別是先兆子癇及子癇患者與DIC的關係密切。

(6)產後血液循環衰竭:妊高征患者產後並發血液循環衰竭極為少見,如果發生則多在產後30分鐘之內,產後超過24小時者則不屬此症。

(7)妊高征並發胎盤早期剝離:妊高征並發胎盤早期剝離的典型症状與體征在臨床上發生,診斷並無困難。但不典型者,特別是在妊娠34~35周,如果既非羊水過多亦非雙胎妊娠,而有子宮張力較高,宮縮不明顯,臨床醫師常多考慮為妊高征先兆早產而予以硫酸鎂治療,以求達到解痙和抑制宮縮的目的;卻未考慮胎盤附著在子宮後壁的早期剝離,此點至為重要。所以對於中、重度妊高征患者如有原因不明的子宮張力高者,應B超檢查其胎盤是否在子宮後壁,結合臨床表現,有助於正確診斷和處理

治療措施

由於妊高征的病因至今未明,故至今仍是根據其好發因素以及病理生理變化特點採取解痙、降壓、利尿及適時終止妊娠等原則治療。

解痙藥物硫酸鎂的應用

硫酸鎂仍為治療妊高征的首選藥物。國內外臨床實踐證明,硫酸鎂仍為最好的解痙藥物;在治療先兆子癇子癇時,仍為首選藥物,可以很好的控制和預防子癇的發作。硫酸鎂的劑量與結藥途徑:國內外對於硫酸鎂的應用劑量至今未能統一。

使用硫酸鎂的注意事項:

(1)重度妊高征患者特別是較長時期的低鹽甚或無鹽飲食,可並發低鈉血症,治療過程中可有嘔吐,致鈉鹽的進一步丟失和酸中毒臨床表現呼吸深而慢,肌無力,膝腱反射減弱或消失,尿量減少,胎心率減慢,易被誤認為鎂中毒。此情況下,即不可再盲目大劑量使用硫酸鎂,也不得單純臨床觀察,需立即測血清鎂及常規的電解質,並進行心電圖監測,決定進一步處理。

(2)注意尿量、膝反射和呼吸,此3項為觀察鎂中毒的首要指標。Chesley還強調在行硫酸鎂靜脈滴注時,除以上3項之外,必得定時聽心律和心率,因為Mg2+可使房室傳導受阻,故不可忽視。

(3)在硫酸鎂作用高峰時,慎加用呼吸抵製藥物,必要時亦需減少劑量,以免呼吸抵制。

(4)伴有心肌病存在時,必須慎用硫酸鎂,因可有低排高阻性心力衰竭甚或心臟停搏。對於有瓣膜病變的心臟病患者伴有妊高征時,雖不禁用硫酸鎂,但必須注間靜脈滴注速度和補液量。

(5)靜脈滴注優於推注,後者需稀釋硫酸鎂濃度至5%~8%,推注必得緩慢,單位時間濃度過高亦可引起鎂中毒。

(6)必得注意體重與劑量的關係與流向速度。凡體重較輕者,不可在短時間內使用大劑量硫酸鎂,以免中毒。Prichard在1984年資料中指出,一子癇患者體重56kg,抽搐未能控制,乃靜脈推注2g,子癇抽搐仍未控制,又追加硫酸鎂2g靜脈注射,計在2小時內,共用硫酸鎂20g之後,患者抽搐停止,但心跳、呼吸亦停止而死亡。Prichard此後又遇到2例相同病例,仍用同樣劑量的硫酸鎂,同樣發生心跳呼吸停止,然而因作好了所管插管、用氧等搶救工作,並及時應用葡萄酸鈣靜脈推注,終於挽救了此2例孕婦的生命。Prichard通過以上3個病例的教訓,特彆強調了應用硫酸鎂時,必得注意體重與劑量和應用速度之間的關係,這一問題是非常重要的,需引以為戒。

(7)凡使用大劑量硫酸鎂靜脈及肌內注射者,必須行血清鎂值測定,以決定是否應用。儘管如Anderson報導硫酸鎂每天可用44g,連續4天,無不良反應,而且效果很好。但我們國家的孕婦一般體重均在60kg,以不超過30g/d為宜;24小時後可考慮減量。

(8)在重複或持續靜脈滴注硫酸鎂時,除監護膝反射外,應精確監護尿量,至少100ml/4h,即≥25ml/h,而且需嚴禁由患者家屬來記錄尿量,以免發生錯誤,對病人的處理不利。

(9)連續靜脈滴注硫酸鎂時,患者常感胎動消失或減弱,遇有此現象當停藥1~2天進行觀察。如屬硫酸鎂所致,則在停藥後胎動可恢復;反之則應考慮為胎兒-胎盤功能不全所致。在有胎動減弱時,應測臍動脈血流量,以助判斷胎兒宮內缺氧情況。

擴張血容量療法

在重度妊高征患者有不同程度的低血容量。在血容量下降同時常伴有不同程度的血粘稠度增加和血液濃縮,必導致子宮胎盤血流灌注不良,嚴重者可致先兆子癇或子癇,患者出現低排高阻抗性心力衰竭,所以對重症患者伴有血漿和全血粘度增加者應予擴容治療。

1.擴容治療的原則:

可概括為:解痙基礎上擴容,擴容之後繼脫水,提高膠體滲透壓,適時分娩保母嬰。

因為妊高征特別是重症患者常伴有低血漿蛋白,肺小動脈痙攣,肺楔形壓(PAWP)升高,所以易於發生肺水腫,因而在擴容治療前及治療時須注意心電圖監護以及脈搏、血壓、尿量及肺部聽診等。如未注意提高膠體滲透壓而只予以輸入大量晶體溶液,有時反可導致肺水腫。

2.擴容治療的優點:

(1)增加血容量,改善組織灌注。

(2)改善微循環淤滯,增加腦血流量,改善腦組織缺氧。由於微循環灌注好轉,則有助於防止彌散性血管內凝血的發生。

(3)子宮胎盤血流灌注增加,胎兒-胎盤功能好轉,胎兒宮內缺氧情況改善,圍生兒死亡率降低。

3.擴容治療的指證和禁忌證 :

(1)單純採用擴容療法的指征:按上海第二醫科大學新華醫院的標準,凡血細胞比容>0.35,全血粘度比值>3.6,血漿粘度比值>1.6~1.7者,均應予擴容治療。

擴容後給予脫水劑:即有腦水腫表現者,如劇烈頭痛噁心、嘔吐等,有視網膜水腫或伴滲出物者,擴容治療後,每小時尿量<25~30ml,需鑒別腎功能情況,一般採用25%甘露醇250ml快速靜脈滴注,如尿量增加,提示血容量不足,而非腎功能不全腎功能衰竭,可繼予擴容治療,補足血容量。如尿量仍不增加,提示腎功能不全,則應嚴格限制入水量,需按腎功能衰竭治療。

(2)擴容治療的禁忌證:有肺水腫或心功能衰竭先兆者,或腎功能不全者均屬禁忌。另外,在未了解紅細胞比容及尿比重之前,亦忌快速擴容治療。

4.擴容劑的選擇:

由於妊高征嚴重程度不同,血液濃縮情況也各有差異,而貧血程度及尿蛋白的丟失等都需選擇不同的擴容製劑,目前仍為膠體溶液和晶體溶液兩大類。

5.影響擴容治療效果的因素:

(1)擴容劑選擇使用不恰當:在重度妊高征患者中多有高血粘度、血液濃縮,可根據化驗結果予以右旋糖酐-70或右旋糖酐-40、平衡液,以增加和稀釋血液。當膠體滲透壓<2.7kPa時,治療應採用膠體液治療(人體白蛋白或全血)不可用右旋糖酐或其他晶體液。

(2)輸入速度及量不足或過多,均可影響療效。所以在治療前、後及療程結束後,必須測定紅細胞壓積、尿比重、A/G比值、血液流變學指標,並結合臨床表現以判斷其效果。

降壓藥物的應用

1.用藥原則:①以不影響心排出量、腎血流量與胎盤灌注量為原則;②凡舒張壓≥14.7kPa(110mmHg)者當予以靜脈滴注。

2.肼苯噠嗪(apresoline):可阻斷α-受體,使外周血管擴張而血壓下降。優點是使心排出量增加,腎、腦血流增加,其不良反應為心率加快,面部潮紅,伴有噁心、心悸等不適。劑量為12.5~25mg加入葡萄糖液250~500ml,靜脈滴注,一般為每分鐘20~30滴,血壓維持在18.6~12.0kPa(140/90mmHg)即需減慢滴速,以維持之。

3.柳胺苄心啶(labetalal):為水楊酸衍生物,對α、β腎上腺素能受體有競爭性拮抗作用。優點為降壓作用良好,血管阻力降低,腎血流量增加而胎盤血流量無減少,並有促進胎兒胎成熟、減少血小板消耗和增加前列環素水平等作用。靜脈滴注時,血壓可漸下降,但無心悸、潮紅、嘔吐等不良反應,較肼苯噠嗪更為患者所接受。劑量:50mg或100mg加5%葡萄糖液500ml靜脈滴注,每分鐘20~40滴,根據血壓調整滴速,5天為一療程。血壓穩定後,可改口服100mg,每日3次。

4.硝苯地平(nifedipine):為鈣離子慢通道拮抗劑。可阻止細胞外鈣離子穿透細胞膜進入細胞內,並柳制細胞內在肌漿網的鈣離子釋放進入細胞質肌原纖維ATP酶存在於細胞質內,阻止鈣離子進入細胞質,繼之阻止ATP酶的激活及ATP的解裂,中斷了平滑肌收縮所需的能量來源。藥理作用的結果是使全身血管擴張,血壓下降。另由於平滑肌收縮受抑制,所以對妊高征伴有稀弱宮縮者不僅使血壓下降,而且有助於防止先兆早產。劑量:10mg含舌下,每日3次或每6小時一次,24小時總量不超過60mg;7天為一療程,可用3~5個療程,療程之間,不必間歇。

經上述治療後,平均動脈壓可下降1.6~2.8kPa(12~21mmHg),療效較好,而且服用方便。少數病人可出現頭暈、潮紅、心慌等,但一般均可耐受,在用藥2~3天後,症状自行消失,勿需停藥。

5.甲丙脯酸:為血管擴張素轉換酶(ACE)抑制劑,其作用機製為ACE抑制因子使血管緊張素Ⅰ(AT-Ⅰ)不能轉化成血管緊張素Ⅱ(AT-Ⅱ),從而達到降壓作用,並有抑制醛固酮的作用。劑量為12.5~25mg,每日2次口服,降壓效果良好。由於可顯著擴張血管,同時可擴張腎血管,增加腎血流量,且無不良反應,比另一種降壓藥——壬增壓素的降壓作用強10倍,所以妊高征患者使用甲丙脯酸更為簡便有效。

6.硝普鈉:少數重度妊高征患者血壓很高,經上述藥物治療未能控制者,可在嚴密觀察下使用本藥。硝普鈉主要作用於血管平滑肌,擴張動靜脈,降低外周血管阻力及降低心臟舒張末期壓力,使血壓迅速下降和改善心功能,增加心排出量。必須注意的是硝普鈉靜脈滴注後,可迅速透過胎盤進入胎兒循環,而且胎兒血內濃度比母體高,另外硝普鈉代謝產物(氰化物)可與紅細胞的氫基結合而有毒性作用。動物實驗證明孕羊應用硝普鈉靜脈滴注,連續24小時後,可致羊仔因氰化物中毒而宮內死亡。所以對於重症妊高征患者只有在其他降壓藥物無效時,為母體安全而採用。或用於產後重症患者控制血壓。劑量:50mg加5%葡萄糖液500ml,相當於每毫升含硝普鈉100μg,開始6滴/分鐘,以後每分鐘增加2滴(即12μg),直至出現滿意的降壓效果為止,一般使血壓控制在18.7/12~13kPa(140/90~100mmHg)左右,並需要5~10分鐘測量血壓一次,最大劑量為100mg/24小時。

注意事項:

(1)硝普鈉對光敏感,見光後可變藍色,故需用黑紙或錫紙包遮注射瓶。

(2)降壓作用極快,一般在滴注2~3分鐘後即見效,故需每5分鐘測血壓一次,待調整滴速至降壓效果滿意後,可改為每10分鐘測血壓一次。舒張壓應維持在12~13kPa(90~100mmHg),不可過低。

(3)硝普鈉的直接代謝產物可氰化物,肝功能嚴重損害者應慎用。

(4)因本藥很快進入胎兒循環,故當患者血壓下降,症状改善後,應儘快結束分娩,有利母嬰安全。

7.哌唑嗪:為α-腎上腺素能受體阻滯劑,使小動脈擴張,外周血管阻力降低,血壓下降,可使心臟前、後負荷降低,因而使左心室使終末期壓力下降,改善心功能。首次劑量為 0.5mg,以後可改為0.5~1mg,每日3次口服,並可逐加劑量。在服用第一次藥物時,可能出現首次劑量現象,即在服藥後發生較嚴重的頭暈不適,但以後再服用時,即可無此反應。

8.青心酮化學名稱為3,4-二羥基苯乙酮,由禿毛冬青葉中分離、提取的一種有效成分,具有擴張血管,調節PGI2-TXA2的平衡作用,體內及體外用藥對由ADP誘導的血小板聚集皆有抑制作用,而且作用迅速、毒副作用極少。劑量:100mg加5%葡萄糖液500ml,每日2次靜脈滴注。

鎮靜劑的應用

1.地西泮安定):具有較強的鎮靜、抗驚厥、催眠、肌肉鬆弛等作用。對於子癇或臨床表現即將發生抽搐的先兆子癇患者,可用地西泮10~20mg加入25%葡萄糖液20~40ml,緩慢靜脈推注,5~10分鐘內注畢,可迅速控制抽搐。如已用硫酸鎂靜脈注射者,則用地西泮10mg靜脈注射為宜。對中度妊高征患者,亦可給地西泮2.5mg,每日3次口服。由於地西泮可迅速經胎盤進入胎兒體內,而且即使是足月妊娠,其胎兒腎臟排泄地西泮的速度較慢,故易使胎兒體內積蓄地西泮,甚至出生後可在體內存留1周左右,因而可影響新生兒的吸吮作用和哺乳,所以應注意需避免長期服用地西泮。

2.阿米妥鈉:具有催眠和抗驚厥作用。對於已發生抽搐,經用硫酸鎂未能控制者,可用阿米妥鈉0.2~0.5g加50%葡萄糖液20ml靜脈注射,5~10分鐘注畢。另需注意凡已用硫酸鎂者,不宜多次使用阿米妥鈉靜脈注射,以免與硫酸鎂協同作用而發生呼吸抑制。口服劑量為0.1g,每8小時一次,臨床上一般只用1~2天。

3.嗎啡:為較強的鎮痛劑。子癇抽搐時,皮下注射10~15mg可較快見效。由於可抑制呼吸,致呼吸性酸中毒,降低排尿量,並可增加顱內壓,故近年來已較少用於控制子癇的治療。根據臨床經驗,對於重度先兆子癇患者,行剖宮產結束分娩後,予以嗎啡止痛,可以收到防止產後子癇發作的效果,故仍是值得應用的。在山區、農村、遇有子癇患者轉院治療時,可先予嗎啡10~15mg皮下注射,有利於途中安全。

4.苯巴比妥及巴妥鈉:具有一般巴比妥類藥物的作用特點,大劑量有抗抽搐作用,如過量則有麻醉作用,甚至可抑制呼吸。本藥的催眠作用較長,約6~8小時,常用劑量:口服0.03~0.06g,每日3次,或用巴比妥鈉0.1~0.2g肌肉注射

利尿及脫水劑的應用

妊高征者雖常伴有水腫,但近年來認為不可常規使用利尿劑

1.應用利尿劑的缺點

(1)可致電解質平衡失調,並可導致胎兒發生急性胰腺炎而死亡。

(2)可使胎兒血小板減少而易致出血。

(3)孕婦體重減輕蛋白尿並無好轉。

(4)使孕婦血液濃度,加重微循環障礙,造成臨床表現有體重減輕,似乎病情好轉的假象。

(5)應用利尿劑者,新生兒體重明顯較對照組為輕。

(6)噻嗪類藥物可使子宮收縮受抑制,而致產程延長。

2.應用利尿劑的指征

(1)肺水腫、心力衰竭者。

(2)全身性浮腫者。

(3)血容量過高,重度貧血者。

對妊高征患者僅下肢水腫即予以口服利尿劑,僅醫務人員的自我安慰,對病情無益。

3.利尿劑的選擇

(1)呋塞米速尿):用於上述指征者,其作用部位可能在亨利襻升支,但對近曲小管也有一定作用。其特點為作用快,有較強的排鈉、鉀作用,因而可導致電解質紊亂和缺氧性鹼中毒

妊高征心力衰竭及肺水腫患者以利尿劑與洋地黃類藥物同時應用,療效很好。常用呋塞米20~40mg加5%葡萄糖液20~40ml,靜脈注射,並可按病情予以重複使用,可有良效。劑量可酌情加大或改肌肉注射均可。

(2)甘露醇:本品為脫水劑,亦為滲透性利尿藥。靜脈注射後,可以提高血漿滲透壓,造成血、腦間的滲透壓差,使腦內水分移向血循環,從而降低顱內壓,減輕腦水腫。由於甘露醇不進入細胞內,故一般不致引起顱內壓反跳現象。靜脈快速滴注後,由腎小球濾過,極少由腎小管再吸收,在尿內排出甘露醇時,即帶出大量水分。如腎功能不全及顱內壓增高時,給予本藥可有一定療效。劑量為20%甘露醇200~250ml或山黎醇200~250ml,每8小時一次,或每日2次,於15~20分鐘內迅速靜脈滴注,但可致低鈉血症,故必得定期檢測血鉀、鈉等。

(3)心鈉素(ANP):具有較強的排鈉、利尿及擴張血管作用,因可抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(R-A-A-S),故可改善腎功能,因心鈉素對腎小管的抑制作用甚微,主要為增加腎血流量,對體內的電解質紊亂及酸鹼失調有一定的糾正作用,對妊高征並發心腎功能不全者將為重要的藥物之一。

(4)其他利尿劑:如氫氯噻嗪雙氫克尿塞)或氨苯喋啶等由於具有上述的特點,近來年多不主張廣泛應用於妊高征患者。另需指出如妊高征心力衰竭、肺水腫者,忌用甘露醇。

總之,治療妊高征的常用藥物以解痙、降壓為主,擴容、利尿需按病情、化驗指標決定是否應用。

中醫認識治療

按不同階段辨證治療

1.輕度妊高征:均在門診隨訪,適當休息,左側臥位,不必限制鈉鹽攝入,夜間可酌用苯巴比妥以利睡眠。中藥可用杞菊地黃東加減,方劑為:生地12g,山萸肉9g,淮山藥12g,茯苓12g,妙丹皮6g,澤瀉12g,枸杞子9g,菊花12g,鉤滕12~30g(後下)。藥方中以生地、山萸肉、枸杞子補肝腎之陰,淮山藥、茯苓健腦利濕,丹皮涼血清熱,菊花、鉤滕清肝火,澤瀉利水。用以上中藥治療可使症状好轉,血壓亦有不同程度降低。

2.中度妊高征:行左側臥位休息,可予解痙、鎮靜及口服降壓藥物。應用中藥時可在杞菊地黃湯基礎上加減少。

(1)鎮痙藥:羚羊角粉300mg吞服,或用地龍9~12g,全蠍1.5g(後下)。

(2)平肝潛陽藥:龍骨30g,牡蠣30g,石決明30g,珍珠母30g。以上四味藥均需先煎。

(3)育陰藥:女貞子12g,桑椹子12g,旱蓮草12g,天冬12g,麥冬9g,元參12g,龜板12~15g。

(4)活血化瘀藥:當歸9~12g,丹參9~12g,赤芍9g,大薊15~30g,小薊15g。

如經門診治療無效,則當按前述原則住院治療。

3.重度妊高征:對先兆子癇患者立即採取積極措施,防止發生子癇及其他嚴重併發症

(1)絕對臥床休息,避免聲光刺激。

(2)每2~4小時測血壓一次,夜間為避免影響休息可減少一次血壓測量。尿常規檢查每日一次,準確記出入水量,同時須行眼底、心電圖檢查及血液生化測定。有條件者可行超聲心動圖檢查,以利及早發現心功能異常。

(3)藥物治療:藥物選擇及應用均按前述方法進行。頭痛明顯者,提示顱內壓增高,需先用20%甘露醇250ml,快速靜脈滴注,另應同時測定血細胞比容、尿比重,有條件情況下測全血粘度及血漿粘度,以決定是否擴容治療。對於有貧血、水腫嚴重而血細胞比容低值者,應予輸血,或成分輸血,或輸白蛋白,同時予以利尿,則病情可明顯改善。先兆子癇並發腹水者,予以人體白蛋白或胎盤白蛋白靜脈滴注,隔日或每日一次,可有一定效果。但最重要的是短時期保守治療後,應及時終止妊娠,病情可漸愈,且對母嬰安全有益。不可一律等待孕36~37周再予以結束分娩,將導致胎死宮內及母體病情加劇。

4.子癇的治療:根據Iffy報導,子癇患者的死亡不外乎以下7種原因,即:①持久高血壓危象腎衰;②嚴重胎盤早期剝離死胎;③急性肺水腫,心力衰竭;④抽搐致胃內容物吸入,引起通氣障礙;⑤過多藥物應用致中毒;⑥治療期間心跳驟停;⑦缺氧性腦病、腦溢血。

5.子癇的護理:對子癇患者的護理,與治療有同樣的重要性。首次應將患者置入單人蟬室,並要空氣流通及親屬陪伴;保持絕對安靜,避免一切聲、光刺激。抽搐時,禁先用硫酸鎂肌內注射,因為注射時的疼痛刺激即又可誘發抽搐。各種治療,如注射針劑、導尿等均需動作輕揉,以減少刺激。丈夫在旁陪伴,有利消除患者的精神緊張

為防止抽搐及昏迷時從床上摔下,需加用床擋。活動假牙需取出,並備妥包囊紗布壓舌板,以便及時放入患者口中,防止抽搐時咬破唇、舌。患者需取頭低側臥,以防粘液吸入呼吸道或舌頭阻塞呼吸道。必要時,以吸引器吸出喉頭粘液或吐出物,以免窒息。在昏迷未清醒時,禁止給予任何飲食和口服藥,以防誤入呼吸道,導致窒息或肺炎。另需精確記錄出入量,注意瞳孔大小、呼吸及心率,每小時記錄血壓、脈搏、呼吸以及四肢運動情況、腱反射和子宮張力,有助及早發現腦溢血、肺水腫及腎功能不全和有無臨產。

適時終止妊娠

1.引產指征:妊高征患者治療後,適時終止妊娠為重要措施之一。

(1)重度妊高征積極治療48~72小時無明顯好轉者。

(2)重度妊高征治療好轉,已≥36周者。

(3)妊高征病程已8周以上,特別是伴有原發性高血壓或胎兒宮內發育遲緩而孕周已達36周以上者。

(4)子癇控制12小時以上者。

2.終止妊娠方式

(1)凡子宮頸條件成熟者,可破膜引產。

(2)子宮頸條件不夠成熟,但無胎兒窘迫表現,且病情好轉者,可先用硫酸脫氫表雄酮100mg加註射用水20ml,靜脈注射,促子宮頸成熟,再予人工破膜縮宮素引產。

3.引產後注意事項

(1)予以胎心監護儀持續監護。

(2)如有貧血或胎兒宮內生長遲緩肝功能異常者,應爭取行生物物理指標監測,以便及早發現胎兒是否有宮內缺氧,適當改變分娩方式。

4.剖宮產指征

(1)凡病情嚴重,特別是平均動脈壓≥18.7kPa(140mmHg)者。

(2)重症患者而子宮頸條件不成熟,不能在短期內經陰道分娩者。

(3)人工破膜引產失敗者。

(4)胎兒-胎盤功能明顯低下或B超檢查生物物理指標評分在6分以下者。

(5)子癇反覆發作,給足量的解痙、降壓、鎮靜劑仍不能控制者。

(6)初產婦妊高征心臟病、肺水腫心衰控制後,也以剖宮產較妥。

5.妊高征患者剖宮產注意事項

(1)以持續硬膜外麻醉為安全,但需左側臥15°以防子宮胎盤而流量降低。

(2)術後24小時內可繼續用酸鎂靜脈滴注,對防止產後子癇有利。

(3)定時在術後24小時內予以哌替定(度冷丁)50mg,每6小時一次,防止傷口疼痛,並用縮宮素或小劑量麥角新鹼肌內注射。在應用硫酸鎂情況下,既達到減弱術後傷口疼痛,又可加強子宮收縮及防止子癇。

(4)最重要的是此等患者處在血液高凝狀態,而選擇性剖宮產子宮未開,所以極易發生宮腔積血。因而術後醫生和護理人員要定時觀察,注意脈搏、宮底高度和子宮質地。如未能警惕,只定時予以鎮痛劑,可延誤病情,甚至失去搶救時機,危及產婦生命。  

併發症處理

妊高征心臟病

1.妊高征心臟病的處理:在早期診斷基礎上,首先應糾正心臟低排出量和高阻抗(低排高阻),控制心衰和適時分娩。

(1)常用糾正低排高阻的擴血管藥:酚妥拉明為α-受體阻滯劑,使肺動脈擴張,降低肺高壓,糾正缺氧。在用藥同時,加用罌粟鹼30~60mg溶於50%葡萄液20ml,靜脈注射,以改善冠狀動脈供氧。

硝普鈉為平衡擴張動靜脈,作用迅速,靜脈滴注2~5分鐘內出現作用,所以必須在嚴密監護下使用。在產前應用本藥以不超過24小時為最安全,以免致胎兒氰化物中毒死亡。而產後妊高征心力衰竭則不受此限制。

其他擴血管藥物均可根據表18-5所示按病情應用。

(2)控制心力衰竭:在應用血管擴張藥物的同時,必須應用快速洋地黃製劑以改善心肌狀況,應予以負荷量。但每個病人的負荷量各異,達到負荷量的指標為:①心率減慢至80~90次/分;②肺部濕另囉音減少,無端坐呼吸;③尿量增多;④腫大的肝臟回縮,壓痛消失或好轉;⑤自覺症状好轉。常用藥物以去乙醯毛花苷西地蘭)為首選,0.4mg加25%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射,2~4小時後加用0.2~0.4mg,總量可用1.2mg。

(3)利尿劑的應用:靜脈注射快速利尿藥以呋塞米(速尿)為首選,40~60mg加25%葡萄糖液靜脈緩注,短期內可使尿量增加,有利減少心臟負荷,並可重複使用。必須注意電解質平衡

(4)鎮靜劑:對於嚴重妊高征心力衰竭患者可用嗎啡2mg(1/5安瓿)加10%葡萄糖液10ml,靜脈注射,最大劑量為5mg,靜脈滴注。患者可迅速轉入安靜,因為小劑量嗎啡可抑制過度興奮呼吸中樞及擴張外周血管,減輕心臟前、後負荷,並還有抗心律失常作用。所以在急性左心衰竭肺水腫搶救,可收良效。

(5)如尚未應用上述諸藥,可用橡皮條輪流行雙下肢大退部結紮,以減少靜脈回心血量。此法雖屬古老,但在緊急狀況下也可收到暫時效果。

2.有關分娩問題:妊高征心力衰竭控制後,有人主張可待其自然臨床,不必過早干涉。根據我們的實踐經驗,認為在心力衰竭控制後24~48小時如未臨產,應根據具體情況予以引產或剖宮產。其理由是:妊娠不結束,仍可能再次發生心力衰竭。另外,因妊高征的病因未明,如不及時結束妊娠,妊高征仍可加劇,致胎兒宮內缺氧加劇,對母嬰均不利,故需擇期終止妊娠。

(1)剖宮產指征:凡初產婦子宮頸條件不成熟,胎兒中等大小,即使無頭盆不稱,但估計產程不能在數小時內結束分娩者,則妊高征心臟病本身即可作為剖宮產指征。按Ostheimet報導,當持續硬膜外麻醉下剖宮產時,舒張壓及平均動脈壓與麻醉前相比雖僅低0.53~0.67kPa(4~5mmHg),但可使下肢靜脈擴張,血壓下降,心臟負擔減輕。國內資料指出,以超聲心動圖觀察陰道分娩和剖宮產時的心功能變化,發現陰道分娩者第二產程時心輸出量增加11.1%,胎兒娩出時心輸出量下降24.9%;而剖宮產術者,進入腹腔後心輸出量上升9.3%,胎兒娩出時,心輸出量僅下降5.5%,提示剖宮產對產婦心功能干擾較經陰道分娩者明顯減少。

(2)保守治療繼續妊娠的指征:僅在少數情況下,如妊娠32周左右發生妊高征心力衰竭而迅速被控制,但胎兒尚未成熟,允許在嚴密觀察下給以支持療法,如貧血、低蛋白血症的糾正等,並定期行胎兒監護,或及時予以促胎肺成熟,再視查時條件以決定分娩方式。

(3)無論分娩方式如何,必須注意產後子癇,限制入水量以防再度誘發心力衰竭,更應注意產後出血及感染問題。

3.妊高征心力衰竭的新藥治療:80年代中期以來,國內外開始應用心鈉素(ANP)治療高血壓、充血性心力衰竭及肺水腫患者。心鈉素貯存於心房肌細胞特殊顆粒內,並被釋放進入血循環,具有很強的利鈉、利尿和舒張血管作用。楊夢庚採用人工固相合成的心鈉素Ⅲ治療妊高征心力衰竭取得良效。劑量:心鈉素Ⅲ100~300μg加5%葡萄糖液250ml,靜脈滴注,速度為5~10μg/min,30分鐘滴完,每日一次,1~3次即可完全控制心力衰竭。治療後,血清超氧化物歧化酶(SOD)濃度呈明顯下降。所以心鈉素Ⅲ對於控制妊高征心力衰竭是一種理想的新藥。

腦血管意外

1.治療:腦血栓或腦梗死腦出血的治療不同,故首先應明確其診斷,腦CT掃描為不可缺少者。

(1)妊高征並發腦溢血的治療

1)保持安靜,絕對臥床,不宜用呼吸抑制劑。

2)降低顱內壓:由於顱內壓增高可致腦疝發生。腦出血30ml以下,應用25%甘露醇250ml,每6小時一次,靜脈滴注,7~10天後改用125ml,靜脈滴注,繼續用1周,並給予解痙、降壓、抗炎治療。如腦血腫在30ml以上,應即行開顱術

3)解痙降壓藥的應用:血壓過高而需用硫酸鎂、柳氨苄心啶等藥解痙降壓;腦血腫在30ml者,腦受壓明顯,應在解痙、降壓、脫水治療後,即予剖宮產並行開顱手術,有利搶救病人生命。

4)止血藥的應用:可用6-氨基已酸、對羧基苄胺氨甲環酸止血環酸)。有人反對在蛛網膜下腔出血的孕產婦患者使用抗纖溶藥物,但可用鈣通道阻滯劑以解除血管痙攣。

5)腦血管瘤者應在近足月妊娠時剖宮產後當即由神經外科醫師行腦血管手術為最安全。

(2)妊高征並發腦血栓的治療;此症均因患者全血及血漿粘稠度增加,血液停滯而致血栓形成。CT掃描可見大腦半球後上部、枕葉顳葉等部位呈低密度區。其治療以硫酸鎂靜脈滴註解痙、鎮靜並用右旋糖酐-40等擴容治療,同時使用活血化瘀藥,如腦益嗪25mg,或川芎嗪50mg,每日3次口服,取得良好效果。

2.處理

(1)治療原則:①積極治療妊高征,解痙,擴容,補充血製品以提高滲透壓;②保守治療1~2天,適時終止妊娠;③糾正凝血因子的不足。

(2)藥物治療

1)硫酸鎂和降壓藥物聯合應用,控制抽搐和降低血壓,以防治高血壓腦病

2)腎上腺皮質激素的應用:可降低毛細血管的通透性,保護細胞溶酶體及減少血小板在脾臟內皮系統的破壞,可用氫化可的松200mg加葡萄糖液靜脈滴注,如病人水腫嚴重,為防止水鈉進一步瀦留,可使用甲潑尼松40mg加葡萄糖液20ml,靜脈緩注,每6~8小時一次,更為有效和安全。

3)抗血小板聚集藥物:1978年Goodlin提出,凡妊娠期血小板<75×10/L(7.5萬/mm3)可用阿司匹林每日mg,可使血小板凝集功能恢復正常,血小板升高,血小板減少性紫癜可以得到糾正,然而有導致胎兒腦室內出血的危險。如用前列環素靜脈滴注則可取得良好效果。首量為每分鐘2ng/kg,靜脈滴注,以後可每分鐘8ng/kg,使舒張壓控制在12kPa(90mmHg)水平,能對抗血小板凝集並有強烈的舒張血管平滑肌作用。但此藥目前尚處於試用階段。

4)輸新鮮冷凍血漿:其凝血因子及抗凝血酶Ⅲ的含量多,應用後效果極好。

5)輸鮮血:以溫鮮血即剛由獻血人抽取的鮮血為最佳,因凝血因子、血小板的含量均高,效果佳。

6)有條件者亦可靜脈滴注抗凝血酶Ⅲ,劑量為每日~1500u,對於防止彌散性血管內凝血有益。

3.注意事項

臨床醫師對於有妊高征,特別是僅有水腫,但伴有肝酶升高膽紅素輕度增高、右上腹隱痛很易誤診為傳染性肝炎膽囊炎,而予以保肝治療,對症處理,可導致延誤病情。有資料表明對妊高征患者應常規測肝功能、血小板計數和外周圍血塗片,一旦發現有全身不適噁心嘔吐、右上腹觸痛、肝酶升高、低血小板計數,以及外周血塗片有鋸齒狀、皺縮的紅細胞或出現小而不規則形狀的紅細胞碎片時,應及時診斷為HELLP症候群,給予積極處理。

彌散性血管內凝血

妊高征並發彌散性血管內凝血的治療:原則是去除病因,此點至為重要。在解痙、降壓時,應予新鮮冷凍血漿、溫鮮血靜脈輸入以補充凝血因子。日本鈴木等以抗凝血酶Ⅱ每日u靜脈滴注,有良好效果。對於本病患者不可常規用肝素大劑量治療,特別是平均動脈壓≥18.6kPa(140mmHg)伴有DIC者,更易導致腦溢血。根據我們的臨床經驗,特別在剛分娩之後,應以補充凝血因子為主,使用肝素以小劑量為妥。曾有1例為雙胎妊娠伴重度妊高征,產後出血不凝,實驗室指標均符合DIC。在輸血同時予以肝素25mg靜脈滴注,血尿及陰道出血均止,又加用12.5mg肝素靜脈滴注,總量僅37.5mg,但血尿及陰道出血又出現,停用肝素後,出血漸少。此例說明產科的DIC特別重要的是去除病因,則可迅速好轉。不宜對妊高征的DIC在去除病因之後使用大劑量的肝素治療。

妊高征並發腎功能衰竭

1.實驗室診斷

(1)少尿期:少尿指尿量每日少於400ml。

1)尿常規:血尿、蛋白尿和管型均可出現,尿比重常固定在1.012左右。

2)血氮質增高,常以尿素氮增高最為顯著。

3)電解質紊亂:以高血鉀症、高血鎂症、高血磷症、低血鈉症和低血鈣症為多見。

4)代謝性酸中毒

少尿期常需與功能性(腎前性)少尿相鑒別,以下實驗結果有助於少尿期的診斷:①尿滲透濃度<250mmol/L;尿/血滲透濃度比<1.10;②尿/血尿素氮,或尿/血肌酐比<10;③腎衰指數[即尿鈉/(尿/血肌酐)]>2;④尿鈉>40mmol/L;⑤鈉排泄分數[即(尿/血鈉之比)/(尿/血肌酐之比)]所得結果乘以100,>2。

(2)多尿期:尿常規為低比重尿(1.010~1.014之間),有蛋白尿及管型尿。氮質瀦留輕重不等,初期可繼續加劇,之後漸下降,有脫水可致紅細胞比容增高,有時可出現低血鉀症。

(3)恢復期:輕度蛋白尿、腎濃度稀釋功能及腎小球濾過率下降可持續很長時間。

2.並發ARF的治療

需首先鑒別其ARF為功能性者抑或器質性者(表4)。如為功能性腎衰則首先補充血容量,解除血管痙攣。當血容量已補足,外周血壓已恢復而尿量仍不增多時,應給予滲透性利尿劑,在補充血漿、白蛋白基礎上予以快速靜脈滴注20%甘露醇250ml,有利於消除腎小管細胞及間質水腫,解除腎小管痙攣。如每小時尿量達40ml,應繼續給予甘露醇,以維持每小時100ml的尿量。同時可給予酚妥拉明或氨茶鹼,以擴張血管,增加腎血流量,再加用呋塞米60~100mg,以避免心力衰竭。

如屬器質性腎衰,無論是少尿期或無尿期,均需按以下原則處理。

(1)積極治療原發病,儘快去除病因,糾正休克,改善微循環,每小時測尿量,定時測血鉀及尿素氧,以便及時處理高血鉀和酸中毒。

(2)嚴格限制入水量:過多水分進入體內可致水中毒、腦水腫及充血性心力衰竭,故必須準確記錄液體出入量。每日進入體內的總液體量不可超過每日的總排出量再加500ml,以補足由皮膚、呼吸的水分蒸發

(3)糾正電解質紊亂

1)高血鉀:本病病人在出現血鉀過高的同時可伴低血鈉、低血鈣及酸中毒而死亡,當血鉀達到6mmol/L時,可出現鉀中毒,甚可心跳驟停。可用50%葡萄糖液加正規胰島素按1:3(Iu胰島素和3g葡萄糖)比例配製後靜脈椎注,每4~6小時一次,防止酸中毒引起鉀離子自細胞內外移。

2)酸中毒:妊高征ARF者,易有酸中毒,故應按實驗室檢查結果予以糾正。如CO2結合力< 13.5mmol/L(30容積%)或血氣分析提示代謝性酸中毒,則應給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注糾正之,必要時可應用血液淨化技術。

3)在治療過程中,尚需注意稀釋性低鈉血症、高鎂血症和低鈣。

(4)抗凝藥物的應用:因妊高征ARF多由於出血、DIC而發病,所以肝素抗凝治療需視病情及不同階段而應用。Winston指出兆子癇、子癇患者面臨著血壓難以控制或伴有活躍性出血,則禁用肝素治療。如為產後溶血性尿毒症伴腎功能衰竭時,則可用肝素抗凝治療。我們同意Winston的意見,在解痙、降壓、補充血漿等之後,血壓控制而DIC仍存在時,可用小劑量肝素,首量為25mg加右旋糖酐100ml,靜脈滴注之後,再按化驗結果決定肝素使用的劑量。總之,對先兆子癇、子癇並發DIC而又有ARF者,不宜貿然使用大劑量肝素治療。

(5)營養:每日補充熱能應>627KJ(1500Kcal),蛋白質攝入應限制,以高生物效價蛋白為宜(每日g/kg)。熱能可按每日~146KJ/kg(30~35Kcal/kg)的標準補充,可用5%~70%葡萄糖液及20%脂肪乳劑(糖、脂、熱能比為2:1)。另以血製品和必需及非必需胺基酸作為氮質補充(以必需胺基酸為主)。並應行中心靜脈插管術以保證液體輸入。常用的高營養淮為750ml蒸餾水內含葡萄糖350g,8種必需胺基酸13.1g及適量的維生素等。

(6)透析療法:是糾正酸中毒、高血鉀,儘快恢復腎功能的有效方法。早期採用預防性、支持性透析治療則效果更佳。早期應用可使液體,蛋白質和鈉的攝入不受限制,可減少感染、出血傾向等嚴重併發症的發生,迅速糾正酸中毒,加快腎小管功能的恢復。通常有血液透析腹膜透析結腸透析等3種。腹膜透析在無人工腎時是一種安全有效的方法。透析液的製備是:5%葡萄糖生理鹽水500ml、5%葡萄糖液500ml、等滲透水250ml、4%碳酸氫鈉60ml、10%氯化鉀1.5~3ml、10%氯化鈣8ml。在1000ml透析液中加肝素2mg,青黴素鈉鹽10萬u。

(7)預防感染:應加強無菌技術,預防感染,一旦已存在感染時,則宜選用無腎毒性或腎毒性較小的抗生素以避免累積中毒,加重腎臟負擔。紅霉素氯黴素青黴素均可使用,頭飽三嗪菌必治)為第3代頭孢菌素,對腎功能不全者無需減少劑量,效果良好。

產後血液循環衰竭

處理:需結合病史及檢查結果迅速判斷,屬低鈉症候群而血鈉水平尚未了解之前,可首先用生理鹽水或5%葡萄糖鹽水快速靜脈滴注,由於血漿的鈉、氯之比為142:103,故輸液中最好採用生理鹽水700ml和1/6克分子的乳酸鈉300ml的混合液,其中含鈉158mmol/L,氯108mmol/L,接近於血漿中的正常值,並可糾正酸中毒。如已有休克,應迅速輸血漿、右旋糖酐-70或全血,以求儘快補足血容量。同時可靜脈滴注氫化可的松,亦有助於病情恢復。  

預防

如何預防妊娠高血壓症候群

1、實行產前檢查,做好孕期保健工作。

2、加強孕期營養及休息。

3、重視誘發因素,治療原發病。

妊高征心臟病的預防:有關妊高征心力衰竭的預防關鍵有以下兩點:

(1)早期識別本症發生的可能性:有以下情況者應特別注意:①重度妊高征伴嚴重貧血或體重增加明顯者;②有上呼吸道感染表現,尤其在嚴冬或氣候轉變季節;③擴容指征不當而濫用者。凡以上情況均易誘發妊高征心力衰竭,特別是以上諸因素並存時更易使發生本病;臨床醫師對此高度警惕,則對防止發病有重要作用。

(2)加強三級婦幼保健網對高危孕婦的管理。

目前無完善的預防措施,但需注意以下幾點:

(1)加強三級婦幼保健網,防止妊高征輕度向重度發展。

(2)平均動脈壓≥18.7kPa(140mmHg)者腦血管自身調節功能喪失,易致腦溢血。

(3)突有皮質盲發生者,應立即剖宮產及積極處理,有利防止腦溢血。

(4)凡有蛛網膜下腔出血史、腦血管畸形或先天性腦動脈瘤者,孕期特別是臨產後更易發生腦血管意外,應擇期行剖宮產,術後禁用麥角鹼及縮宮素。

彌散性血管內凝血

妊高征並發DI的預防

(1)嚴格掌握在解痙基礎上擴容與降壓,適時終止妊娠這兩項原則,妊高征並發DIC將很少發生。

(2)對於妊高征伴胎兒宮內生長遲緩(IUGR)者,應用肝素合劑,肝素25mg加丹參注射液16ml,25%硫酸鎂30ml溶於5%右旋糖酐-40內,每日一次,靜脈滴注8小時,以達到疏通微循環,防止血小板凝集,對預防DIC有一定作用。5天為一療程,停2天後,再按病情及化驗結果可用第二療程。

妊娠高血壓症候群的易患人群

1、年輕初產婦及高齡初產婦。

2、體型矮胖者。

3、發病時間一般是在妊娠20周以後,尤其在妊娠32周以後最為多見。

4、營養不良,特別是伴有嚴重貧血者。

5、患有原發性高血壓、慢性腎炎、糖尿病合併妊娠者,其發病率較高,病情可能更為複雜。

6、雙胎、羊水過多及葡萄胎的孕婦,發病率亦較高。

7、冬季與初春寒冷季節和氣壓升高的條件下,易於發病。

8、有家族史,如孕婦的母親有妊高征病史者,孕婦發病的可能性較高。

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