葡萄胎

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絨毛基質微血管消失,從而絨毛基質積液,形成大小不等泡,形似葡萄,故稱為葡萄胎(hydatidiform mole)。有完全性懷部分性之分,大多數為完全性葡萄胎。臨床診斷葡萄胎皆系指完全性葡萄胎而言;部分葡萄胎伴有胎盤組織或/及胎兒者,則冠以部分性葡萄胎。在自然流產的組織中發現40%病人有一定的水泡樣變性,但不診斷為葡萄胎。

葡萄胎

   

目錄

病理

葡萄胎

葡萄胎的真正發病原因不明。病例對照研究發現葡萄胎的發生與營養狀況、社會經濟及年齡有關。病因學中年齡是一顯著相關因素,年齡大於40歲者葡萄胎髮生率比年輕婦女高10倍,年齡小於加歲也是發生完全性葡萄胎的高危因素,這兩個年齡階段婦女易有受精缺陷。部分性葡萄胎與孕婦年齡無關。

通過細胞遺傳學結合病理學研究證明兩類葡萄胎各有遺傳學特點。完全性葡萄胎的染色體基因組是父系來源,即卵子在卵原核缺失或卵原核失活的情況下和精原核結合後發育形成。染色體核型二倍體,其中90%為46,XX,由一個空卵(無基因物質卵)與一個單倍體精子(23,X)受精,經自身複製恢復為二倍體 (46,XX),再生長發育而成,稱為空卵受精。其少數核型為46,XY,這是兩個性染色體不同的精子(23,X及23,Y)同時便空卵受精,稱為雙精子受精。部分性葡萄胎核型常是三倍體,80%為69,XXY,其餘是69,XXX或69,XYY,來自一個正常卵子與雙精子受精,由此帶來一套多餘的父方染色體成分;也可由於一個正常的單倍體卵子(或精子)與減數分裂失敗的二倍體配子結合所致。  

臨床表現

葡萄胎的臨床表現: 

1.停經後陰道流血一般在停經8~12周出現,部分患者在陰道流血之前可出現陣發性下腹痛。

2.子宮異常增大、變軟約有1/3完全性葡萄胎患者子宮大於停經月份,並伴有血清HCG水平異常升高。

3.妊娠嘔吐較正常妊娠發生早,症状重,持續時間長。

4.子癇前期子癇徵象可在妊娠20周前出現高血壓、水腫和蛋白尿,並且症状嚴重。

5.卵巢黃素化囊腫常為雙側,若發生扭轉或破裂,可出現急性腹痛,葡萄胎清除後可自行消退。

6.腹痛葡萄胎生長迅速使子宮過度擴張所致,表現為下腹陣痛。若發生黃素囊腫扭轉或破裂,可出現急性腹痛。

7.甲狀腺功能亢進徵象約7%的患者可出現輕度甲狀腺功能亢進表現。  

分類

葡萄胎分為兩類:

葡萄胎


①完全性葡萄胎:胎盤絨毛全部受累,無胎兒及其附屬物,宮腔內充滿水泡;

②部分性葡萄胎:僅部分胎盤絨毛髮生水泡狀變性,宮腔內尚有存活或已死的胚胎

以上分類,是過去數十年來的分類方法。過去,部分性葡萄胎又稱為「過渡性水泡狀胎塊」。很多人都認為,部分性葡萄胎,是正常組織發展成為完全性葡萄胎的中間一個過程的體現。實際上,近年,利用科學,對組織進行了遺傳學的評估和基因分析等技術後,發現兩者之間其實並不存在「過渡」,而是兩種不同的疾病

併發症

一、大出血

葡萄胎

葡萄胎如未及時診斷、處理,可發生反覆出血,宮腔積血,造成失血,也可在自然排出時有可能發生大流血。在已經貧血的基礎上,可發生出血性休克,甚至死亡。故葡萄胎應做為急症處理,短期延誤就有可能造成更多的失血,危害病人。

二、葡萄胎不全流產 自然流產或吸宮流產後,可能有殘存水泡狀胎塊。葡萄胎病人入院前不長時間自然流產者,能承受清宮手術者,應立即清宮。排出時間長者,有感染徵象者,應用抗生互控制數日後進行清宮。

三、葡萄胎栓塞 水泡狀胎塊可隨血運轉移或遊走至身體其他部位,最常見的是肺和陰道,並可在局部形成出血灶。小量栓子或未經嚴密檢查,有可能自行消退。於佩良等報告,1例因用催產素引產而引起葡萄胎廣泛性肺轉移,發生肺小動脈痊攣症候群,死於肺水腫心力衰竭。葡萄胎栓塞可以不同於惡性腫瘤轉移,能被自身免疫抑制而消失。林巧稚、蘇應寬皆有報導。目前發現後仍以實行化療為好。

四、惡變 成為侵蝕性葡萄胎或絨。惡變率約為10%~20%。詳後。

五、卵巢黃素化囊腫蒂扭轉 多發生在葡萄胎排出後。發生蒂扭轉時,應立即手術切除扭轉的子宮附件。

輔助檢查

B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區,系宮腔內積血所致。還能發現胎,即除有雪花光片外,還可能有胎兒及/或胎盤影象。B超儀診斷無任何創傷,確診率高,實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定:hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少,而在孕8~10周時達高峰,隨後逐漸下降。孕周(100天)後,hCG明顯下降。在雙(多)胎妊娠時,hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高,且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下,最高值達21萬mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨床和B超,單項hCG高值,可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG,在孕14周後hCG值仍為高值,則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上,經仔細刮宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎,無黃素化囊腫存在,血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升,以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時,尚需仔細檢查有無轉移病變存在,或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致,仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退,伴隨hCG下降,則按良性葡萄胎繼續隨訪。    

臨床診斷

臨床表現有閉經,多數在閉經二三個月時或個別更遲些時,出現陰道流血。血可多可少,呈間斷性,多數情況下子宮大於停經月份也是可能的。子宮達四五個月妊娠大小時,不僅孕婦感覺不到胎動,觸不到胎塊,也聽不到胎心。仔細檢查陰道流血中,如發現有水泡狀胎塊,則可確診。

葡萄胎

B超腹部掃描可見子宮內可能有大小不等的暗區,系宮腔內積血所致。還能發現胎,即除有雪花光片外,還可能有胎兒及/或胎盤影像。B超儀診斷無任何創傷,確診率高,實為確診葡萄胎的有力措施。

hCG測定:hCG的準確定量試驗為診斷及隨訪葡萄胎的重要檢驗。hCG在正常妊娠開始時量少,而在孕8~10周時達高峰,隨後逐漸下降。孕周(100天)後,hCG明顯下降。在雙(多)胎妊娠時,hCG量也較單胎為高。在葡萄胎hCG量遠較正常值為高,且持續為高水平。在正常非孕婦女血清hCG量<75mIU/ml,β-hCG<20mIU/ml。正常妊娠婦女血清高峰值中位數在10萬mIU/ml以下,最高值達21萬mIU/ml,而葡萄胎患者血清hCG值遠高於20萬mIU/ml。故給合臨床和B超,單項hCG高值,可確定葡萄胎的診斷。如做階段性隨診定量檢查hCG,在孕14周後hCG值仍為高值,則診斷可更為明確。

葡萄排除8周以上,經仔細刮宮證實宮腔內無殘餘葡萄胎,無黃素化囊腫存在,血清hCG仍維持在1000mIU/ml以上或還上升,以後增色證實發生惡性變。hCG值在1000mIU/ml以下而又有黃素化囊腫存在時,尚需仔細檢查有無轉移病變存在,或有可能由於卵巢黃素化囊腫所致,仍應緊密隨訪。如黃素囊腫消退,伴隨hCG下降,則按良性葡萄胎繼續隨訪。

近年來對各種形式的hCG分子結構及其意義的認識有了很大發展。Cole等指出,在正常妊娠和滋養細胞病人血中,至少有7種具有hCG免疫活性分子。其為①天然hCG;②缺刻hCG(β44-45、β47-48或β48-49位的聯結缺失);③酸性hCG;④β天然游離β亞基;⑤缺刻游離β亞基;⑥β核心片斷和⑦血清β核心片斷——蛋白複合物。已發現口中滋養細胞疾患者,hCG及其有關分子的量與質均有異常。Kardana等報告,由游離β亞基專一的免疫測定結果顯示,在正常妊娠、葡萄胎和絨癌中,游離β亞基佔總β亞基(hCG+游離β0之比例分別為1.3%,0.2%和25%。不同hCG的臨床應用正在深入研究中。

免疫(羊紅細胞凝集抑制試驗等)測定法正常妊娠晨尿測hCG,最高濃度一般在16萬IU/L以下,偶爾可達64萬IU/L。診斷葡萄胎一般在50萬~60萬IU/L之間,且持續不下降。

目前很少用X線技術診斷葡萄胎。

鑒別診斷

一、流產 葡萄胎患者雖亦常表現流產現象,但其子宮往往大於同期的妊娠;且妊娠試驗陽性,滴定度較高,故不難鑒

葡萄胎

別。但葡萄胎患者的子宮亦有不特別增大者或當其早期,則往往易與先兆流產混淆。然陽性妊娠試驗滴定度在葡萄胎終較高於先兆流產。B超檢查即可分辨。

二、羊水過多症 多發生在妊娠晚季期,急性羊水過多症或可發生在妊娠中季期,可出現呼吸困難,無陰道流血。而葡萄胎鮮有呼吸困難,但有反覆陰道流血。B超檢查可各自查出自己的特徵,不難鑒別。

三、子宮體肌瘤全並妊娠 子宮肌瘤在孕前查出者,不難鑒別。肌瘤合併妊娠一般無陰道流血。雙合診時有可能查到肌瘤存在宮體某部分。B超檢查可以鑒別。

四、雙胎妊娠 單卵雙胎並有羊水過多及先兆流產時壞蛋葡萄胎鑒別最為困難。不但臨床表現二者極相似,妊娠試驗滴定度亦高於正常,常導致誤診。雙胎妊娠一般無陰道流血,而葡萄胎常有,超聲檢查可確診。  

治療

清除方法

1、吸宮術:葡萄胎一經確診應立即予以清除。目前採用的主要方式為吸宮術。吸宮時應選擇大號吸管並與卵圓鉗配合使用,無條件吸宮可行刮宮術。術前均應做好輸血準備,同時靜脈滴注催產素,以催產素5~10u加入葡萄糖500m1中。由於葡萄胎患者子宮大,宮壁薄而軟,宮內容物多,所以,首次吸宮不強調吸淨,以兔過度搔刮造成穿孔、大出血等。在第一次吸宮後一周左右,行第二次刮宮,第二次刮宮則應盡量刮淨宮腔。二次刮宮後,陰道仍然出血不止,子宮復舊不良, hCG不下降或下降不明顯者,若疑尚有殘留,可行第三次刮宮。

2、子宮切除:病人年齡超過40歲,無需再生育者,可行子宮切除術。但大多數學者認為,葡萄胎患者一般不需要切除子宮。

3、天花粉肌肉注射引產:目前已較少使用。用藥前須做皮試,按常規應用。對於肝、腎功能不全心臟病患者則禁止使用。  

複診

所有葡萄胎患者,皆應囑告定期隨診,最好長期與醫院取得聯繫,更重要是在2內定期複查,目的在於早期發現惡變,但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內採取有效避孕措施。最初半年應每月複查一次。如發生不規則陰道流血、咯血、頭痛或其他不適時,應立即到醫院檢查。

複查時除詢問月經是否正常外,還應注意有無上述症状。檢查時應注意子宮是否復理良好,陰道、外陰有無紫藍色結節胸透(最好胸部拍片)有陰影存在。

妊娠試驗在隨診中非常重要。葡萄胎完全清除後,約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者,應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。

妊娠試驗已轉陰,複診中又轉陽者,如非妊娠,應高度懷疑惡變。如原尿陽性,稀釋試驗已轉陰性,複診中稀釋試驗又轉陽性,尤其是稀釋度增高者,亦應高度懷疑惡變。  

預防

所有葡萄胎患者皆應囑告定期隨診,最好長期與醫院取得聯繫,更重要是在2內定期複查目的在於早期發現惡變,但有時也可能有殘存的水泡狀胎塊。應勸告患者至少在2年內採取有效避孕措施最初半年應每月複查一次。如發生不規則陰道流血、咯血頭痛或其他不適時,應立即到醫院檢查。 

複查時除詢問月經是否正常外還應注意有無上述症状。檢查時應注意子宮是否復理良好,陰道外陰有無紫藍色結節,胸透(最好胸部拍片)有陰影存在。

妊娠試驗在隨診中非常重要葡萄胎完全清除後,約60%以上患者30天內妊娠試驗轉陰性。超過40天仍為陽性者應高度懷疑惡變或仍殘存水泡狀胎塊。 

妊娠試驗已轉陰複診中又轉陽者,如非妊娠,應高度懷疑惡變如原尿陽性,稀釋試驗已轉陰性,複診中稀釋試驗又轉陽性尤其是稀釋度增高者,亦應高度懷疑惡變。  

保健

術後須防惡變

葡萄胎惡性變的結果有兩種:侵蝕性葡萄胎(又稱惡性葡萄胎)與絨毛膜癌,兩者的臨床表現和治療相似,只是絨毛膜癌的惡性程度更高,更容易發生遠處轉移,且轉移的發生既早又廣泛。葡萄胎患者刮宮術後半個月中,陰道出血多可停止。若刮宮術後數月又出現不規則陰道出血,量多少不定,或刮宮術後半個多月陰道仍有出血,持續不止,在排除葡萄胎殘留後,應懷疑惡性變的可能。刮宮術後1~2個月,婦科檢查發現子宮仍未恢復正常大小,或子宮旁邊有包塊,且伴有腹痛者,應及時作血絨毛膜促性腺激素(HCG)和B超檢查,以明確有無發生惡性變。

葡萄胎惡變後容易轉移,最常見的轉移器官為肺,其次為陰道,腦轉移又次之。肺轉移者主要症状為咳嗽、血痰、咯血及胸痛等。胸部X線攝片是最簡便易行的診斷方法,可在胸片上發現小結節狀陰影;稍晚,症灶可呈棉絮狀陰道轉移者,陰道壁上可發現紫藍色隆起的結節,轉移結節一旦破潰可發生大出血。腦轉移多繼發於肺轉移後,是致死的主要原因。早期瘤檢階段多表現為一過性的失誤、失明等症状;以後進入腦瘤期,可出現頭痛、嘔吐、偏癱昏迷等症状,若未能及時控制病情,顱內壓持續升高,可引起腦疝而死亡。  

刮宮術後的隨訪要堅持2年

葡萄胎刮宮治療後需隨訪的原因有:一是因葡萄胎術後發生惡性變的機會較大,二是一旦發生惡性變後,容易通過血液循環向遠處轉移,常常子宮病變的症状尚未出現,卻已有遠處器官的轉移了。因此,葡萄胎刮宮術後定期隨訪,對早期發現惡變,及時接受治療,爭取較好的治療效果,有著極為重要的意義。

葡萄胎刮宮術後,應每周作一次HCG定量測量,直到降到正常水平。開始3個月應每周複查一次,此後3個月中,每半個月一次,以後每月一次應持續半年,每二年起改為每半年一次,共隨訪二年。隨訪中,除監測HCG外,還須注意有無陰道異常出血、咳嗽、咯血及轉移器官的相應症状,進行婦科檢查、盆腔B超以及X線胸片檢查等。在隨訪的二年內,應堅持採取安全套或陰道融膜避孕,宮內節育器會引起子宮異常出血,易與術後惡性變引起的陰道出血相混淆;含有雌激素的避孕有促進滋養細胞生長的作用,故都不能採用。

高危患者預防性化療或減少惡變發生

由於葡萄胎是一種因妊娠引起的疾病,只要做好計劃生育,落實避孕措施,減少妊娠次數就可免患葡萄胎,尤其是40歲以上婦女儘可能不再妊娠,因為高齡妊娠不僅葡萄胎的發生率高,而且容易發生惡性變。

發生葡萄胎後要提防術後惡變。葡萄胎刮宮術後嚴密觀察HCG的變化是提防惡變的最主要的措施。刮宮術後12周以上,HCG持續高於正常水平,或曾一度降至正常水平後又迅速升高,在排除殘餘葡萄胎與再妊娠後,提示患者已處於惡性葡萄胎的早期階段,應及時給予化療。

預防葡萄胎術後惡性變,迄今尚無理想的辦法,但對有惡變傾向的高危患者預防性化療有可能減少惡變的發生。年齡大於40歲、子宮明顯大於經月份達到或超過5個月大小、HCG值異常升高大於105IU/L及家庭偏遠難以隨訪者,可採取預防性化療。預防性化療應於刮宮前2~3天開始。對刮宮術中發現葡萄胎以小水泡為主,或病理檢查發現滋養細胞高度增生,或伴有不典型增生者,或刮宮術後HCG下降到一定高值後,不再繼續下降者,可採取選擇性化療,也有減少惡變的作用。    

葡萄胎患者注意事項

1、隨診 葡萄胎患者有10%~20%惡變可能,因此患者要定期隨訪。尤其是隨訪尿或血內HCG的變化,可早期發現惡變傾向,對疾病預後尤為重要。葡萄胎清宮術後必須每周查尿1次,直到尿妊娠實驗陰性,以後每月1次,半年以後每3個月1次,至少隨訪2年。隨訪期間堅持避孕,並注意觀察自身症状,如出現不規則的陰道出血、咳血時應及時就診1)據醫囑繼續應用抗炎、止血等藥物。

2、避孕 一個月內禁同房、洗盆浴。 葡萄胎後鼓勵正常的性生活,同時要求認真做好避孕,堅持避孕2年,以免再次妊娠與惡變鑒別困難。避孕方法宜選用陰莖套及陰道隔膜

3、避免重體力勞動,可適當活動。患者出院後可根據自己的體質進行一些肢體活動,如散步、慢跑、打太極拳等,並做一些力所能及的家務活,以不覺勞累為宜,並保證充足的睡眠。

4、保持良好的心境與情緒,提高抗病能力。

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