雙胎妊娠
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疾病名稱
雙胎妊娠
疾病概述
雙胎妊娠一般早孕反應較重，容易發生缺鐵性貧血，還容易並發妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發生胎膜早破和早產，分娩期容易發生宮縮乏力，難產和產後大出血。 多胎妊娠家族史，本孕前曾接受促排卵藥物治療。 子宮大小明顯大於同月份的單胎妊娠，腹部可觸及兩個胎頭或多個小肢體，或胎頭較小，與子宮大小不成比例，不同部位可聽見兩個胎心音，胎心率不一致，或兩個胎心音之間隔著一無音區。
疾病分類
疾病描述
一次妊娠同時有兩個胎兒時稱雙胎妊娠。其發生率在不同國家、地區、人種之間有一定差異，我國統計雙胎與單胎之比為1：66-104，另外雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發生的幾率高，近年來有醫源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報導在停止使用避孕藥後1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由於此月分泌FSH增高之故。
症状體征
1．妊娠期 雙胎妊娠時早孕反應較重，從孕10周開始子宮增大速度比單胎快，孕24周後尤為明顯。妊娠晚期，因子宮過大可致腰酸背痛，呼吸困難，胃部飽滿、納少，行走不便，下肢靜脈曲張、浮腫，痔瘡發作等壓迫症状。雙胎孕婦血容量比單胎多，同時孕育兩個胎兒需要更多的蛋白、鐵、葉酸等，加之葉酸的吸收利用能力減退，往往出現缺鐵性貧血及巨幼紅細胞性貧血。雙胎妊娠時還易並發妊高征、羊水過多、胎兒畸形、前置胎盤、胎盤早剝、產後出血、早產、癱產、IU- GR、宮內死胎、胎位異常等。 雙胎妊娠的胎位多為縱產式，以頭、頭或頭、臀多見，其他胎位較少見。 雙胎妊娠時，由於子宮膨大、壓力高，容易發生胎膜早破與早產。據統計雙胎妊娠平均為260日，早產率30％；有42％-55％的胎兒體重在2500g以下，10％-15％在1500g以下；圍生兒死亡率高達10％-15％。單卵雙胎的平均體重更輕。雙胎妊娠時胎盤面積大，有時擴展到子宮下段及宮頸內口，形成前置胎盤導致產前出血。
2．分娩期
雙胎分娩時出現的異常情況較多，其類型如下：
(1)產程延長：因子宮膨大，肌纖維過度延伸，易發生原發性子宮收縮乏力，產程延長。第一胎兒娩出後有時也可因宮縮乏力而使第二個胎兒娩出時間延遲。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂：由於雙胎胎位異常且合併羊水過多，子宮腔內壓力增高，容易發生胎膜早破及臍帶脫垂。
(3)胎位異常：因胎兒一般較小，常伴胎位異常，當第一個胎兒娩出後，第二個胎兒活動範圍更大，容易轉為肩先露。
(4)胎盤早剝：第一個胎兒娩出後，宮腔容積突然縮小．致使胎盤附著面也隨之縮小，成為發生胎盤早剝的病理基礎。另外雙胎妊娠常合併羊水過多，當羊水排出後，宮腔容積縮小，也能發生胎盤早剝。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞：臨床較少見。若第一胎兒為臀先露、第二胎兒為頭先露，分娩時第一胎兒頭部尚未娩出，第二胎兒的頭部已降入骨盆腔內，兩個胎頭的頸交鎖在一起，稱胎頭交鎖，造成難產。兩個均為頭先露的胎頭同時入盆，相互碰撞造成阻塞性難產稱胎頭碰撞。以上情況容易發生在胎兒較小、骨盆過大、第二個胎兒羊膜早破者或單羊膜囊雙胎者。
(6)產後出血及產褥感染：由於子宮肌纖維過度伸展致子宮收縮乏力，產程延長．另外胎盤附著面大，常發生產後出血。由於雙胎妊娠併發症多，常伴貧血，抵抗力差，分娩時又有兩次陰道助產，也容易發生產褥感染。
疾病病因
雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發生的幾率高，近年來有醫源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報導在停止使用避孕藥後1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由於此月分泌FSH增高之故。
病理生理
雙胎妊娠有家族史，胎次多、年齡大者發生的幾率高，近年來有醫源性原因，應用氯米酚與尿促性素(HMG)誘發排卵，雙胎與多胎妊娠可高達20％-40％。另有學者報導在停止使用避孕藥後1個月妊娠時，雙胎比例增高，是由於此月分泌FSH增高之故。
診斷檢查
1．病史 早孕反應較重，腹部增大快，注意家族史與是否接受過促排卵治療。
2．產前檢查 有下列情況應考慮雙胎妊娠：
①子宮比孕周大，羊水量也較多；
②孕晚期觸及多個小肢體，兩胎頭或三個胎極；
③胎頭較小，與子宮大小不成比例；
④在不同部位聽到兩個頻率不同的胎心，同時計數1分鐘，胎心率相差10次以上，或兩胎心音之間隔有無音區；
3．輔助檢查
(1)B型超聲檢查：可以早期診斷雙胎、畸胎，能提高雙胎妊娠的孕期監護質量。B型超聲在孕7-8周時見到兩個妊娠囊，孕13周後清楚顯示兩個胎頭光環及各自擁有的脊柱、軀幹、肢體等，B型超聲對中晚期的雙胎診斷率幾乎達100％。
(2)都卜勒胎心儀：孕12周後聽到兩個頻率不同的胎心音。
治療方案
1．妊娠期 定期產前檢查，爭取早期確診雙胎妊娠，加強營養，補充足夠的蛋白質、維生素、鐵劑、葉酸、鈣劑等，預防貧血和妊高征。孕晚期避免過勞，30周後多臥床休息，可以增加胎兒體重。減少早產和圍生兒死亡率。若確診為聯體畸形時，妊娠26周前行引產術，26周後一般需刮宮取胎。若發現雙胎輸血症候群，可在胎兒鏡引導下，雷射堵塞胎盤吻合血管，此法併發症較多。雙胎中一個胎兒死亡的處理：早期死亡能被吸收或變為紙樣胎兒，可不處理，孕晚期死亡能釋放凝血活酶，引起彌散性血管內凝血。死胎稽留4周以上約有30％出現凝血功能障礙，需測定相應指標。為了保證一活胎的繼續妊娠，必要時可用小劑量肝素治療，由於肝素分子量較大，不能通過胎盤而不影響活胎的凝血功能，期待至胎兒成熱適時分娩。
雙胎妊娠引產指征：
①合併急性羊水過多，有壓迫症状，孕婦腹部過度膨脹，呼吸困難，嚴重不適；
②胎兒畸形；
④預產期已到尚未臨產，胎盤功能減退者。
2．分娩期 多數能經陰道分娩。嚴密觀察產程及胎心、胎位變化，做輸液、輸血、搶救新生兒準備。產程中注意子宮收縮情況，若出現宮縮乏力可加用縮宮素低濃度緩慢靜滴。 當第一胎兒娩出後，胎盤側臍帶必須立即夾緊，以防第二個胎兒失血。並行陰道檢查，了解第二個胎兒先露部，助手應在腹部將第二個胎兒固定成縱產式並監聽胎心，注意陰道流血，儘早發現臍帶脫垂和胎盤早剝，通常在20分鐘左右第二個胎兒娩出。若等待15分鐘時無宮縮，可行人工破膜加縮宮素靜脈滴注促進子宮收縮。若發現臍帶脫垂或胎盤早剝，及時用產鉗或臀牽引娩出第二個胎兒。若胎頭高浮應行內轉胎位術及臀牽引術。若第二胎兒為肩先露先行外轉胎位術，不成功時改用聯合轉胎位術娩出胎兒。 分娩時若第一胎兒為臀先露、第二個胎兒為頭先露，為避免發生胎頭交鎖，助手以手在腹部上推第二個胎兒的胎頭，使第一個胎兒順利娩出。若已發生胎頭交鎮，應上推第二個胎頭，待兩胎頭鬆動時將第一胎兒迴轉90°-180°後再牽引，第一個胎兒已死應行斷頭術，待娩出第二胎兒後再取第一個胎頭。 為預防產後出血，在第二個胎兒前肩娩出時靜脈椎注麥角新鹼0.2mg及縮宮素10u，同時腹部置沙袋，以腹帶緊裹腹部，以防腹壓驟降引起休克。胎盤娩出後，仔細檢查其完整性與相互關係，判斷是雙卵雙胎抑或單卵雙胎。
剖宮產指征：
①異常胎先露如第一胎兒肩先露，或易發生胎頭交鎖和碰撞的胎位及單羊膜囊雙胎、聯體雙胎等；
②臍帶脫垂、前置胎盤、先兆子癇、子癇、胎膜早破、繼發性宮縮乏力，經處理無效者；
③第一個胎兒娩出後若發現先兆子宮破裂，或宮頸痙攣，為搶救母嬰生命也應行剖宮產；
④胎兒窘迫，短時間內不能經陰道分娩者。 雙胎妊娠剖宮產有其特殊性，應根據孕婦與胎兒具體情況來選擇方式，不能一概而論。
保健貼士
1、兩個胎兒生長所需營養量較大，如孕婦營養攝入不足，會影響胎兒生長發育和母體健康。因此孕婦應加強營養，還要注意基本營養素搭配合理。
2、若孕婦浮腫較重時，應適當增加蛋白質攝入量，必要時可靜脈輸入白蛋白製劑，並給限鹽飲食。中期妊娠後注意休息，避免房事，並提前4周做好分娩前的準備工作。雙胎的孕婦需要更多的熱量、蛋白質、礦物質、維生素等營養素，以保證兩個胎兒的生長發育。雙胎妊娠婦女的血容量比單胎妊娠明顯增大，鐵的需求量也增大，往往在早期即出現貧血。
3、為防止貧血，除加強營養、食用新鮮的瘦肉、蛋、奶、魚、動物肝臟及蔬菜水果外，還應每日適當補充鐵劑、葉酸等。妊娠28-30周後應多臥床休息，宜採取左側臥位，不宜取坐位，半坐位及平臥位。
雙胎妊娠在分娩期易發生的併發症
雙胎妊娠到分娩期時併發症較多，主要包括以下幾方面：
(1)產程延長因子宮膨大，肌纖維過度伸展，造成子宮收縮乏力，產程延長。
(2)胎膜早破及臍帶脫垂
由於雙胎胎位異常且合併羊水過多，子宮腔壓力過高，容易發生胎膜早破及臍帶脫垂。
(3)胎位異常
因胎兒一般較小，常伴有胎位異常。第一胎兒娩出後，第二個胎兒活動範圍增大，從而出現胎位異常。
(4)胎盤早剝
第一胎娩出後子宮腔容積突然縮小，從而發生胎盤早剝。
(5)胎頭交鎖及胎頭碰撞
第一胎為臀先露、第二胎為頭先露時易發生胎頭交鎖，兩胎兒均為頭先露時易發生胎頭碰撞。
(6)產後出血及產褥感染
由於宮縮乏力，產程延長，常並發產後出血及產褥感染。
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