子宮收縮乏力

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產力包括子宮收縮力、腹壁肌和膈肌收縮力以及肛提肌收縮力,其中以子宮收縮力為主。在分娩過程中,子宮收縮的節律性、對稱性及極性不正常或強度、頻率有改變,稱為子宮收縮力異常。臨床上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產,使胎兒通過產道阻力增加,導致繼發性產力異常。子宮收縮力異常臨床上分為子宮收縮乏力和子宮收縮過強兩類,每類又發為協調性子宮收縮和不協調性子宮收縮。

子宮收縮乏力是指宮縮的極性,對稱性和節律性正常,但宮縮弱而無力,持續時間短,間歇時間長或不規則。使胎先露對子宮下段及宮頸口壓迫無力,即不足以使宮頸口以正常的速度擴張,造成產程延長或停滯,而導致母兒出現一系列併發症。 本病在胎位不正頭盆不稱及多次妊娠雙胎羊水過多子宮局部因素者發病率較高,同時也見於精神緊張者如能及時正確的處理孕期及臨產過程,則可減少子宮收縮乏力的發生。

目錄

子宮收縮乏力的病因

多由幾個因素綜合引起,常見的原因有:

1.產婦原因

(1)子宮問題。子宮發育不良子宮畸形(如雙角子宮(於副中腎管的尾端已大部錯亂,縱隔已退化,致使單宮頸、單陰道,子宮底部牽強不全,子宮外觀呈雙角形,故稱雙角子宮或鞍狀子宮。)等)、子宮壁過度膨脹(如雙胎巨大胎兒羊水過多等)、經產婦(multipara)子宮肌纖維變性子宮肌瘤等,均能引起子宮收縮乏力

(2)產婦精神。初產婦(primipara)[尤其是35歲以上高齡初產婦(elderly primipara)],精神過度緊張使大腦皮層功能紊亂,睡眠少,臨產後進食少以及過多地消耗體力,均可導致子宮收縮乏力。

(3)內分泌失調 臨產後,產婦體內雌激素催產素前列腺素乙醯膽鹼等分泌不足,孕激素下降緩慢,子宮對乙醯膽鹼的敏感性降低等,均可影響子宮肌興奮閾,致使子宮收縮乏力。

(4)產婦合併有急、慢性疾病,或臨產後過度疲勞,進食少,或第一產程後期過早使用腹壓、或膀胱充盈影響胎先露下降等,均可造成宮縮乏力

2.頭盆不稱或胎位異常:胎先露不能緊貼宮頸部,不易反射性引起宮縮,常見於頭盆不稱臀位持續性枕橫位持續性枕後位橫位等。

3.藥物影響 臨產後不適當地使用大劑量鎮靜劑與鎮痛劑,如嗎啡氯丙嗪度冷丁巴比妥等,可以使子宮收縮受到抑制。

子宮收縮乏力的症状

臨床表現

臨床上多因產道或胎兒因素異常形成梗阻性難產,使胎兒通過產道阻力增加,導致繼發性產力異常。宮縮力弱、間歇時間長而持續時間短,宮縮最強時指壓子宮壁出現凹陷;產程長,休息不好,精神體力疲憊脫水中毒 現象。宮腔內壓力少於4KPa。

1.子宮收縮乏力有兩種類型,臨床表現也不同:

(1)低張性子宮收縮乏力(協調性子宮收縮乏力):宮腔內張力低,對胎兒影響不大。

表現為:子宮收縮具有正常的節律性、對稱性和極性,但收縮力弱,宮腔壓力低(<2.0kPa),持續時間短,間歇期長且不規律,宮縮<2次/10分鐘。當子宮收縮達極期時,子宮體不隆起和變硬,用手指壓宮底部肌壁仍可出現凹陷,產程延長或停滯。

(2)高張性子宮收縮乏力(不協調性子宮收縮乏力) :高齡初產婦。產婦自覺下腹部持續疼痛拒按煩躁不安,脫水、電解質紊亂腸脹氣尿瀦留;胎兒-胎盤循環障礙,可出現胎兒宮內窘迫

表現為:子宮收縮的極性倒置,宮縮不是起自兩側子宮角部,其興奮點來自子宮的一處或多處,節律不協調。宮縮時宮底部不強,而是中段或下段強,在間歇期子宮壁不能完全鬆弛,表現為子宮收縮不協調,這種宮縮不能使宮口擴張,不能使胎先露部下降,屬無效宮縮。

檢查:下腹部有壓痛,胎位觸不清,胎心不規律,宮口擴張緩慢或不擴張,胎先露部下降延緩或停滯,產程延長。

2.根據發生時期可分為原發性和繼發性兩種。

(1)原發性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮乏力,宮口不能如期擴張,胎先露部不能如期下降,產程延長;

(2)繼發性子宮收縮乏力是指產程開始子宮收縮正常,只是在產程進展到某階段(多在活躍期或第二產程),子宮收縮轉弱,產程進展緩慢,甚至停滯。

3、產程曲張異常 子宮收縮乏力導致產程曲線異常,可有以下7種:

(1)潛伏期延長:從臨產規律宮縮開始至宮頸口擴張3cm稱為潛伏期。初產婦潛伏期正常約需8小時,最大時限16小時,超過16小時稱為潛伏期延長。

(2)活躍期延長:從宮頸口擴張3cm開始至宮頸口開全稱為活躍期。初產婦活躍期正常約需4小時,最大時限8小時,超過8小時稱為活躍期延長。

(3)活躍期停滯:指的是進入活躍期後,宮頸口不再擴張達2小時以上。

(4)第二產程延長:指的是第二產程初產婦超過2小時,經產婦超過1小時尚未發娩。

(5)第二產程停滯;指的是第二產程達1小時胎頭下降無進展。

(6)胎頭下降延緩:指的是活躍晚期至宮口擴張9~10cm,胎頭下降速度每小時少於1cm,。

(7)胎頭下降停滯:指的是胎頭停留在原處不下降達1小時以上。

以上7種產程進展異常,可以單獨存在,也可以合併存在。當總產程超過24小時稱為滯產,必須避免發生滯產。

子宮收縮乏力的診斷

子宮收縮乏力的檢查化驗

1.實驗室檢查:術前血常規肝腎檢查

2.子宮底高度:檢查子宮底高度

3.檢查框限「A」是最基本的,但有條件的單位應包括「B」。

4.懷疑胎兒宮內缺氧檢查框限應包括「C」。

子宮收縮乏力的鑒別診斷

需與假臨產鑒別。

假臨產多發生在分娩前2~3周內,此時子宮較敏感,由於胎頭下降、子宮底下降,常引起子宮不規則收縮。這時,孕婦自覺有輕微腰部酸脹,腹部有不規則陣痛,持續時間很短,常少於30秒,並且無逐漸加劇和間歇時間逐漸縮短的情況,而常在夜間出現,清晨消失,更為關鍵的鑒別點是陰道無血性分泌物流出。鑒別方法是給予強鎮靜劑派替啶100mg肌內注射。能使宮縮停止者為假臨產,不能使宮縮停止者為原發性宮縮乏力

子宮收縮乏力的併發症

胎頭下降延緩或停滯,引起滯產。易發生胎兒宮內窘迫新生兒窒息顱內出血併發症。如下:

滯產嚴重時可引起脫水酸中毒。如胎膜早破或肛查次數較多,可增加感染機會。如果胎頭擠壓盆底組織時間過久,可使組織缺血水腫,甚至壞死而形成生殖道瘺管。由於子宮收縮乏力,還可能引起產後出血胎盤胎膜殘留。胎兒方面也常因宮腔內感染而發生宮內窘迫甚至死亡。

胎兒宮內窘迫是胎兒圍產期死亡及新生兒神經系統後遺症的常見原因,占圍產兒死亡原因的首位。

新生兒窒息:嚴重窒息是導致新生兒傷殘和死亡的重要原因之一。

顱內出血(intractanial hemorrhage)是新生兒常見的嚴重疾病,也是造成圍生新生兒死亡的主要原因之一。以窒管膜下,腦室內出血最長見。

子宮收縮乏力的預防和治療方法

預防:

1.心理預防。產前教育,解除孕婦思想顧慮和恐懼心理,使孕婦了解妊娠分娩生理過程。

2.飲食方面。鼓勵多進食在分娩時,必要時可從靜脈補充營養。

3.注意及時排空直腸膀胱,必要時可行溫肥皂水灌腸及導尿。

4.避免過多地使用鎮靜藥物,注意檢查有無頭盆不稱等。5

子宮收縮乏力的中醫治療

針刺穴位:有增強宮縮的效果。通常針刺合谷三陰交太沖、中極、關元等穴位,用強刺激手法,留針20~30分鐘。耳針可選子宮、交感、內分泌等穴位。

子宮收縮乏力的西醫治療

治療:

一、加強宮縮是治療宮縮乏力最迅速最有效的止血方法。一旦發生產後出血,應立即按摩宮底,開放靜脈通道、排空膀胱及進行陰道檢查以明確出血原因,做好搶救失血性休克的準備;

1.首選藥物治療,必要時手術治療。常用藥物有縮宮素麥角衍生物前列腺素重組的激活VII因子等;

2.壓迫法多用於經按摩、藥物治療效果不佳或緊急情況下。

3.保守治療無效,對迫切希望保留生育功能的產婦一般首選保守性手術治療,包括盆腔血管結紮法(子宮動脈結紮術及髂內動脈結紮術)、B-Lynch外科縫線法及選擇性動脈造影栓塞術。

其中B-Lynch外科縫線法是英國Milton Keynes醫院於1993年首次報導的一種控制產後出血的縫線方法,在子宮前後壁縫線加壓子宮,可有效地治療產後出血,用於宮縮乏力性產後出血,

該手術步驟為:

(1)將子宮托出腹腔,用兩手托住並擠壓子宮體,觀察出血情況,判斷B-Lynch縫線術成功的機率,加壓後出血基本停止,成功的可能性大,可行子宮縫扎術。

(2)用7.0cm大圓針2號鉻制腸線自子宮切口右側3cm的下緣2~3cm處進針,經宮腔自切口上緣2~3cm處出針

(3)在子宮體表面拉緊腸線自宮底繞到子宮後壁與前壁出針處相當部位進針到宮腔內出針。

(4)再自右側與左側同水平部位向子宮後壁穿出,腸線緊貼子宮體表面繞過宮底到子宮前壁下端子宮切口上2~3cm處進針,

(5)通過宮腔在切口的下段與右側的進針處同一水平出針,拉緊腸線則見子宮表面兩側有一縱行腸線而子宮腔內後壁下段有一段橫行腸線,在其表面有一段橫行的兩線端打結線。

二、針對不同臨床表現採取不同的治療方法:

1、協調性子宮收縮乏力 不論是原發性還是繼發性,一當出現協調性子宮收縮乏力,首先應尋找原因,有無頭盆不稱胎位異常,了解宮頸擴張和胎先露部下降情況。若發現有頭盆不稱,估計不能經陰道分娩者,應及時行剖宮產術,若判斷無頭盆不稱和胎位異常,估計能經陰道分娩者,則應考慮採取加強宮縮的措施。

1)一般處理:

消除精神緊張,多休息,鼓勵多進食。不能進食者可經靜脈補充營養,給10%葡萄糖液500~1000ml內加維生素C 2g。

伴有酸中毒時應補充5%碳酸氫鈉低鉀血症時應給予氯化鉀緩慢靜脈滴注

產婦過度疲勞,可給予安定10mg緩慢靜脈注射度冷丁100mg肌肉注射,經過一段時間,可以使子宮收縮力轉強。

自然排尿有困難者,先行誘導法,無效時應予導尿,因排空膀胱能增寬產道,且有促進子宮收縮的作用。

對初產婦宮頸開大不足3cm、胎膜未破者,應給予溫肥皂水灌腸,促進腸蠕動,排除糞便及積氣,刺激子宮收縮。

2)加強子宮收縮:經過一般處理,子宮收縮力仍弱,確診為協調性子宮收縮乏力,產程無明顯進展,可選用下段方法加強宮縮:

人工破膜:宮頸擴張3cm或3cm以上、無頭盆不稱、胎頭已銜接者,可行人工破膜。破膜後,胎頭直接緊貼子宮下段及宮頸,引起反射性子宮收縮,加速產程進展。現有學者主張胎頭未銜接者也可行人工破膜,認為破膜後可促進胎頭下降入盆。破膜時必須檢查有無臍帶先露,破膜應在宮縮間歇期進行。破膜後術者的手指應停留在陰道內,經過1~2次宮縮待胎頭入盆後,術者再將手指取出。

  ②安定(valium)靜脈推注:安定能使宮頸平滑肌鬆弛,軟化宮頸,促進宮頸擴張。適用於宮頸擴張緩慢及宮頸水腫時。常用劑量為10mg靜脈推注,間隔2~6小時可重複應用,與催產素聯合應用效果更佳。

③前列腺素(prostaglandin,PG)的應用:前列腺素E2及F2α均有促進子宮收縮的作用。給藥途徑為口服、靜脈滴注及局部用藥(放置於陰道後穹窿)。靜脈滴注PGE2 0.5μg/min及PGF2α5μg/min,通常能維持有效的子宮收縮。若半小時後宮縮仍不強,可酌情增加劑量,最大劑量為20μg/min。前列腺素的副反應子宮收縮過強噁心嘔吐頭痛、心率過速、視力模糊淺靜脈炎等,故應慎用。

④催產素(oxytocin)靜脈滴註:適用於協調性子宮收縮乏力、胎心良好、胎位正常、頭盆相稱者。

用法與用量:將催產素2.5U加入5%葡萄糖液500ml內,使每滴糖液含催產素0.33mU,從8滴/分即2.5mU/min開始,根據宮縮強弱進行調整,通常不超過10mU/min(30滴/分),維持宮縮時宮腔內壓力達6.7~8.0kPa(50~60mmHg),宮縮間隔2~3分鐘,持續40~60秒。對於不敏感者,可增加催產素劑量。

注意事項:催產素靜脈滴注過程中,應有專人觀察宮縮、聽胎心及測血壓。若出現宮縮持續1分鐘以上或聽胎心率有變化,應立即停止滴注。催產素在母體血中的半衰期為2~3分鐘,停藥後能迅速好轉,必要時可加用鎮靜劑以抑制其作用,若發現血壓升高,應減慢滴注速度。由於催產素有抗利尿作用,水的重吸收增加,可出現尿少,需警惕水中毒的發生。

經過上述處理,若產程仍無進展或出現胎兒窘迫徵象時,應及時行剖宮產術。

第二產程若無頭盆不稱,出現子宮收縮乏力時,也應加強子宮收縮,給予催產素靜脈滴注促進產程進展。若胎頭雙頂徑已通過坐骨棘平面,等待自然分娩,或行會陰側切,行胎頭吸引術或產鉗助產;若胎頭尚未銜接或伴有胎兒窘迫徵象,應行剖宮產術。情況改善後預防產後出血和感染

2、不協調性子宮收縮乏力 處理原則是調節子宮收縮,恢復子宮收縮極性。給予強鎮靜劑度冷丁100mg或嗎啡10~15mg肌注,使產婦充分休息,醒後多能恢復為協調性子宮收縮。

在子宮收縮恢復為協調性之前,嚴禁應用催產素。若經上述處理,不協調性宮縮未能得到糾正,或伴有胎兒窘迫徵象,或伴有頭盆不稱,均應行剖宮產術。若不協調性子宮收縮已被控制,但子宮收縮仍弱時,則可採用協調性子宮收縮乏力時加強子宮收縮的方法。

參看

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