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妊娠高血壓症候群(簡稱妊高征),是孕產婦特有的一種全身性疾病,我國的發病率為10.32%,多發生在妊娠20周以後至產後2周,臨床上主要表現為水腫高血壓蛋白尿三大症候群,重度患者伴有頭痛、眼花、甚至抽搐昏迷。本病嚴重威脅母嬰健康,是引起孕產婦和圍產兒死亡的主要原因。研究妊高征的病因、病理和預防方法,是產科的重要課題。

一、病因

尚未明確。

(一)下列因素易發生妊高征:

1.年輕初孕婦及高齡初產婦;

2.家族中有高血壓或腎炎糖尿病病史者;

3.體形矮胖;

4.多胎妊娠羊水過多葡萄胎患者;

5.經濟條件差,營養不良重度貧血者;

6.對妊娠恐懼,精神過分緊張或受刺激者;

7.寒冷季節、氣壓升高時發病增多。

(二)主要病因學

1.子宮胎盤缺血學說:1918年Young首先提出子宮一胎盤缺血學說,認為臨床上本病易發生於腹壁較緊的初產婦。多胎妊娠、羊水過多等,由於子宮張力增高,影響子宮胎盤間血液供應,或者全身血液循環不通適應妊娠子宮一胎盤的需要,如嚴重貧血、慢性高血壓、腎炎等,導致子宮一胎盤缺血缺氧而發病。此學說解釋了臨床現象,但沒有闡明疾病的本質。

2.免疫學說:認為胎兒胎盤是具有半抗原移植體,妊高徵實質上是胎兒胎盤對母體誘導出的較強的免疫應答反應。精子內有組織相容性抗原(HLA)存在,如胎兒胎盤遺傳得到HLA者,HLA處於免疫惰性狀態,故能支持母親免疫系統接受胎兒胎盤異體移植物,反之,則可引起母體抗原抗體反應。臨床上妊高征患者HLA抗體的檢出率明顯高於正常孕婦,妊高征患者蛻膜及胎盤血管動脈粥樣硬化病變與移植器官時的血管病變相似;妊高征患者體液免疫細胞免疫功能異常等,都支持免疫學說。

3.瀰漫性血管內凝血(DIC)學說:妊娠期多數凝血因子增加,凝血功能增加,纖溶活性抑制,血液處於高凝狀態。妊高征患者上述變化更顯著,抗凝血酶(ATⅢ)減少,血容量減少,血液濃縮,加之血管痙攣內皮損傷,膠原暴露,易出現血栓。缺血缺氧之胎盤變性壞死,釋放促凝物質進入母體血循環,激發血管內凝血。妊高征患者血中纖維蛋白降解產物FDP)增高,血小板減少,凝血功能檢查異常,甚至有出血傾向腎小球纖維蛋白沉積,胎盤梗死等均支持DIC學說。但妊高征與DIC的因果關係尚未肯定。

4.其他:近幾年來,還有前列腺素合成失調,即具有血管收縮作用的血栓素(TXA2)增高,而具有擴張血管作用的前列環素(PGI2)相對不足而導致血管痙攣、血壓升高。母體對血管緊張素Ⅱ的反應過度增強等新學說。有待深入研究。

二、病理生理

妊高征基本的病理生理變化是全身小動脈痙攣和水鈉瀦留

(一)全身小動脈痙攣 可能由於升壓系統和降壓系統平衡失調,血管壁對某些升壓物質(如血管緊張素Ⅱ)的反應性增強,從而使全身小動脈,特別是直徑200um以下的小動脈發生痙攣,導致各器官供血不足,外周阻力增高,產生高血壓等一系列症状體征

子宮血管痙攣,胎盤供血不足,絨毛退行性變、出血、壞死、梗塞等,導致胎盤提高老化,功能不全。病變進行緩慢時,可致胎兒宮內生長發育遲緩(IUGR),病變急劇時,可致胎死宮內,嚴重時胎盤後小血管破裂,導致胎盤早剝

腦部血管痙攣,腦組織缺氧、水腫、嚴重時出血,出現頭昏、頭痛、噁心嘔吐,重者抽搐、昏迷,腦疝形成而致死亡。

心臟血管痙攣,心肌缺血、間質水腫、點狀出血及壞死,加之血液粘稠度增加,外周阻力增加,心臟負擔加重,可導致左心衰竭,繼而發生肺水腫

腎臟血管痙攣,腎血流量減少,組織缺氧,血管壁通透性增加,血漿從腎小球漏出,出現蛋白尿及管型。腎小球毛細血管痙攣,腎小球內皮細胞腫脹,發生血管內凝血,纖維蛋白沉著,腎小球濾過率減少,出現尿少,嚴重者出現腎功衰竭

肝臟由於缺血,肝細胞粒線體內所含的谷丙轉氨酶釋放,可致血清谷丙轉氨酶升高,出現黃疸表明病情嚴重。肝臟主要病變為門靜脈周圍有局限性出血,繼而纖維素性血栓形成,嚴重者肝實質缺血壞死、肝包膜下出血。

眼底小動脈痙攣、缺血、水腫,嚴重時滲出、出血,甚至視網膜剝離,出現眼花、視物模糊,甚至失明

(二)水鈉瀦留 可能由於腎小球濾過率減少,腎小管對鈉的重吸收增加,鈉離子瀦留細胞外而引起水腫。腎上腺皮質激素抗利尿激素分泌增加,也可能是水瀦留的另一個原因。由於水鈉瀦留,組織水腫,體重異常增加。

三、臨床分類

國際上分類方法很多,至今尚無一分類方法。我國於1983年第二屆妊高征科研協作會議上制定了現行的統一分類方法。

妊娠高血壓症候群分類

分 類 定 義
輕度妊娠高血壓症候群
(輕度先兆子癇
血壓為130/90~140/100mmHg(17.3/12.0~18.7/13.3KPa),或較基礎血壓升高30/15mmHg(4.0/2.0KPa),亦可伴輕度蛋白尿及水腫
中度妊娠高血壓症候群
(中度先兆子癇)
血壓>140/100、<160/110mmHg(>17.3/12.0、<21.3/14.7KPa),蛋白尿在「+」或伴有水腫及輕度自覺症状如頭昏等
重度妊娠高血壓症候群
(重度先兆子癇子癇)
1.重度先兆子癇為血壓≥160/110mmHg(21.3/14.7KPa),或蛋白尿「+」→「++++」,伴水腫及頭痛等自覺症状者
2. 子癇:在妊高征基礎上出現抽搐
未分類:
1.妊娠水腫
2.妊娠蛋白尿
3.慢性高血壓合併妊娠
水腫延及大腿部及以上者
孕前無蛋白尿,妊娠期蛋白尿在「+」及以上而產後恢復正常者
包括各種原因所致的高血壓

註:血壓如不符合以上標準時,則以其收縮壓舒張壓之高者為標準,例如血壓為150/110或170/100均按重度妊高征計之

四、臨床表現

(一)輕度妊高征 主要表現為血壓輕度升高,可能伴有輕度水腫和微量蛋白尿。此階段可持續數日至數周,可逐漸發展或迅速惡化。

1.水腫:是妊高征最早出現之症状。開始時僅表現為體重增加(隱性水腫),以後逐漸發展為臨床可見之水腫。水腫多從踝部開始,逐漸向上發展,按其程度分為四級,以「+」表示。

(十)小腿以下凹陷性水腫,經休息後不消退;

(++)水腫延及至大腿;

(+++)水腫延及至外陰或腹部

(++++)全身水腫,甚或有胸腹水。

2.高血壓:妊娠20周前血壓不高,妊娠20周後血壓升高達17.3/12KPa(130/90mmHg)以上,或較基礎血壓升高4/2KPa(30/15mmHg)。

3.蛋白尿:出現於血壓升高之後,無或微量。

(二)中度妊高征 血壓進一步升高,但不超過21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白增加,伴有水腫,可有頭暈等輕度自覺症状。

(三)重度妊高征 包括先兆子癇及子癇。血壓超過21.3/14.7KPa(160/110mmHg),尿蛋白十~++以上,水腫程度不等,出現頭痛、眼花等自覺症状,嚴重者抽搐、昏迷。

1.先兆子癇 除以上三種主要症状外,出現頭暈、頭痛、視覺障礙上腹不適、胸悶噁心嘔吐等,表示顱內病變進一步發展。此時血壓多在21.3/147KPa(160/110 mmHg)以上,水腫更重、尿少、尿蛋白增多,隨時可能發生抽搐,應積極治療,防止發生子癇。

2.子癇 在上述各嚴重症状的基礎上,抽搐發作,或伴有昏迷。少數患者病情進展迅速,子癇前期症状可並不顯著,而驟然發生抽搐,發生時間多在晚孕期及臨產前,少數在產時,更少的還可在產後24小時內發生。

子癇發作:先是眼球固定,瞳孔散大,口角及面部肌肉震動,數秒鐘後發展為全身肌肉強直,頭扭向一側,頸項強直,兩手緊握,兩臂屈曲,兩腿內旋,全身肌肉強烈抽搐。抽搐時牙關緊閉,呼吸暫停,面色青紫。抽搐約持續1分鐘左右後,抽搐暫停,患者深吸氣並發出鼾聲,恢復呼吸,全身肌肉鬆弛,患者處於昏迷狀態。輕者抽搐後逐漸蘇醒,抽搐間隔期長,發作減少;重者抽搐頻繁發作,持續時間長,可陷入深昏迷狀態。抽搐次數越多,昏迷時間越長,預後越差。子癇發作時易發生墜傷、唇舌咬傷,因吸入嘔吐物窒息吸入性肺炎等。

抽搐發生在分娩以前者稱為產前子癇,發生在分娩過程中者稱產時子癇,發生於分娩以後的稱為產後子癇

五、診斷

本病臨床表現典型,診斷並不困難。為判斷病情輕重,搞清分類,估計對母兒的影響,並與內科合併症相鑒別,應做必要的輔助檢查。根據病史,臨床表現及輔助檢查結果,全面分析,作出正確診斷。

(一)病史:注意詢問家族史及高血壓、糖尿病、腎炎史。注意了解自覺症状出現的時間及嚴重程度。

(二)臨床表現:根據血壓、水腫及蛋白尿程度結合輔助檢查結果,正確估計病情及預後。

(三)輔助檢查

1.尿液檢查:測尿比重,≥1.020表示尿液濃縮,反映血容量不足,血液濃縮。重點查尿蛋白,定量≥5.0g/24h>++,表明病情嚴重。鏡檢注意有無紅細胞及管型,如有則表明腎臟損害嚴重。

2.血液檢查:有條件單位,應對重症患者作必要的血液檢查,包括血常規、血液粘稠度、紅細胞壓積、血清電解質K+Na+、Cl-Ca++、CO2結合力、肝腎功及凝血功能(血小板計數試管凝血時間纖維蛋白原凝血酶原時間,FDP等),用硫酸鎂治療者查血Mg++濃度,有助於了解病情嚴重程度,防止併發症的發生。

3.眼底檢查:眼底檢查可作為了解全身小動痙攣程度的窗口,是反映妊高症嚴重程度的一個重要參數,對估計病情和決定處理具有重要意義。重症患者均應常規急症檢查。可發現小動脈痙攣,動靜脈比例失常,視網膜水腫、滲出、出血等改變。嚴重者視網膜剝離。

4.心電圖檢查:重症患者應作常規檢查,以了解心肌損害程度,有無低血鉀或高血鉀改變等。必要時作超聲心動圖測定,以了解心功能情況。

5.B超檢查:一是了解胎兒發育情況,二是了解胎盤功能情況,對妊高征患者的產科處理具有重要參考價值,對IUGR的診斷提供客觀依據。妊高征B超檢查的特徵是胎盤提前成熟、老化,並發IUGR,羊水過多者多見。

6.其它檢查:如腦血流圖、CT檢查,對重症妊高征患者是否有顱內出血等亦有幫助,有條件者可酌情採用。通過胎動計數,胎心監護,胎兒成熟度及胎盤功能測定,了解對胎兒的影響和判斷預後。

六、鑒別診斷

(一)本病應與伴有水腫、高血壓、蛋白尿之內科合併症,特別是妊娠合併原發性高血壓慢性腎炎相鑒別。

重症先兆子癇、妊娠並發原性高血壓及慢性腎炎鑒別

既往史 年齡
及產次
發病
時間
水釧 血壓 尿 眼 底 血化驗 腎功能 預後
蛋白 鏡檢
重 先


症 癇
健康 多為年輕初孕婦 妊娠
20周
以後
中度或
重度
多不超過200/110 ++

+++




小動脈痙攣、視網膜水腫,嚴重者有血滲出,甚至剝離 尿酸增多、非蛋白氮也可增加 初期正常,嚴重時減低 多在產後短期內恢復
妊 發
娠 性
並 高
發 血
原 壓
有高
血壓
病史
多為年齡較大經科婦 孕前
或妊
娠20
周以



可達200/100





動脈硬化,可有出血及滲出物 正常 正常 產後血壓仍較高
妊 慢
娠 性
並 腎
發 炎
可有
急慢
性腎
炎史
多在30歲以下 懷孕 重度在孕早期即出現 根據病情增高程度不等 ++

++++
各種管型及紅白細胞 蛋白尿性視網膜炎 非蛋白氮,尿素氮顯著增多 顯著
減低
妊娠能使病情惡化,產後不易恢復

(二)子癇患者應與癲病癔病尿毒症糖尿病酮症酸中毒等相鑒別。昏迷病人作CT檢查,排除腦血管意外

七、預防

(一)建立健全三級圍產保健機構 嚴格按全國城鄉孕產期保健質量標準和要求,搞好圍產保健工作。加強衛生宣教,要使孕婦及家屬都懂得圍產保健的重要性,給予精神安慰,消除對妊娠及分娩的思想顧慮,避免孕婦受不良刺激。加強營養,對預防妊高征有一定作用。

(二)普遍產前定期檢查 篩選高危孕婦進行重點管理。預防性服用小劑量阿司匹林及鈣劑。其作用機理可能是抑制血栓素A2纖維結合蛋白的合成,降低抗凝血酶Ⅲ的消耗。鈣的攝入與高血壓發病成反比,妊娠期補鈣也可降低妊高征的發病率。

八、治療

輕度妊高症可在門診治療,中、重度妊高征應住院治療。治療原則:鎮靜解痙、降壓、擴容或利尿,必要時抗凝,適時終止妊娠,防治子癇及嚴重併發症。

(一)一般治療

1.左側臥位休息:休息對妊高征極為重要,左側臥位具有重要治療意義。①左側臥位可以糾正妊娠子宮右旋,減輕妊娠子宮對腹主動脈及髂動脈的壓力,增加子宮胎盤供血量;②減輕妊娠子宮對下腔靜脈壓力,增加回心血量,從而使腎血流增加,尿量增多;③改善子宮胎盤供血,糾正胎兒宮內缺氧;④臨床觀察自覺症状減輕,體重減少,水腫消退,有明顯治療效果。

2.飲食 給予高蛋白、高維生素、低脂肪、低碳水化合物、低鈉鹽飲食。

3.精神和心理治療 解除思想顧慮,避免一切不良刺激。

(二)藥物治療

1.解痙藥物

⑴硫酸鎂 中、重度妊高征首選的解痙藥物。鎂離子作用於神經、肌肉聯接點,抑制運動神經纖維的衝動,減少乙醯膽鹼釋放,從而使肌肉鬆弛,痙攣解除,有效地預防和控制子癇發作。鎂離子還具有中樞抑制,降低顱內壓,改善氧代謝,調節細胞內離子代謝及鈉泵運轉,直接抑制子宮及血管平滑肌,解除血管痙攣,改善子宮胎盤血流等作用。

用法 25%硫酸鎂20ml加1%普魯卡因5ml,臀部肌肉注射,同時25%硫酸鎂20ml加於10%葡萄糖500ml靜滴,按每小時1克滴入;臨睡前再肌注5g,24小時總量25~30g。緊急情況下,25%硫酸鎂10~20ml加25%葡萄糖40ml緩慢靜推。夜間停止靜滴,次日重複治療,可連續給藥3~5天。

注意事項 硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量比較接近,故治療過程應嚴密觀察,以防過量中毒。①腱反射必須存在;②呼吸不得少於16bpm;③24小時尿量不少於600ml,以免蓄積中毒;④出現呼吸抑制心律紊亂等中毒症状時,立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒;⑤胎兒娩出後肌注催產素,預防產後出血

⑵抗膽鹼藥物 654-2 10~20mg,肌注6小時一次,20~50mg加於10%葡萄糖500ml中靜滴,對呼吸困難,頻繁抽搐者尤其適用。

2.鎮靜藥

安定 5~10mg,口服,一日三次。重症10~20mg,肌注或靜推。

苯巴比妥 魯米那鈉100~200mg肌注或阿米妥鈉0.25g肌注。

冬眠合劑 氯丙嗪50mg,異丙嗪50mg,杜冷丁100mg加於10%葡萄糖液中靜滴。具有鎮靜、降壓、降低新陳代謝,提高對缺氧的耐受性等優點,缺點是血壓可急速下降,影響腎臟及胎盤血流,損害肝臟,產生體位性低血壓等,對硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可使用。

3.降壓藥物 降壓藥物雖可使血壓下降,但同時減少重要臟器血流量,特別是子宮胎盤的血流量,對胎兒有一定危害,故輕度高血壓較少採用。經硫酸鎂治療血壓仍≥21.3/14.7KPa(160/110mmHg)者,為防止腦血管意外、胎盤早剝等併發症,酌情選擇不影響心輸出量、腎臟及子宮胎盤血流量的降壓藥物。血壓不宜降的過快過低,避免影響胎兒。

⑴肼苯噠嗪:首選降壓藥,具有擴張周圍小血管,降低外周阻力,從而降低血壓,同時有增加心排出量、腎血流及子宮胎盤血流量的作用。用法:20~40mg加於5%葡萄糖250-500ml中靜滴,注意調節速度,舒張壓不能低於12KPa(90mmHg)。副作用低血壓休克、噁心、眩暈心悸,此藥不宜靜注,不宜快速、大劑量及長期應用。

酚妥拉明:為a受體阻滯劑,具有擴張末稍血管、擴張腎血管、降低外周阻力,尤其適用於伴有心衰、肺水腫患者。用法:10~20mg加於5%葡萄糖液250ml中靜滴。

利血平:0.25mg,口服3/日或1-2mg,肌注,6小時一次。有使胎心減慢,新生兒鼻塞等付作用,胎兒分娩前4-6小時內忌用。

甲基多巴心得安心痛定等亦可酌情使用。

4.擴容治療:原則是解痙基礎上擴容,擴容基礎上利尿。對血容量減少,血液濃縮,粘稠度高,或有慢性DIC改變者,擴容治療可以改善微循環灌注,防治DIC,降低圍產兒死亡。指征:①尿比重≥1.020;②紅細胞壓積>0.35(35%);③全血粘度>3.6,血漿粘度>1.6。禁忌症;心衰;肺水腫。擴容劑一般用低分子右旋糖酐500ml。擴容量應嚴密觀察,防止心臟負荷過重而發生心衰、肺水腫。

5.利尿藥物:過去常規用利尿劑,現在認為利尿劑加重血容量減少和電解質紊亂,使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿:①妊高征並發心衰、肺水腫;②全身水腫或伴有腹水;③嚴重貧血,血容量過多者。

⑴雙氫克脲噻 25mg,口服3/日。同時服氯化鉀,以預防低鉀。

氨苯喋啶 50mg,口服3/日,此藥不排鉀,不需補充鉀鹽。

速尿 利尿作用快而強,用於危重患者。一般20~40mg,靜推,必要時加大劑量或重複應用。注意低鉀、鈉、氯及低血容量併發症。

甘露醇 20%甘露醇250ml,30分鐘內快速靜滴,4~6小時一次,用於子癇伴腦水腫患者,以降低顱內壓。

(三)適時終止妊娠

妊高征是妊娠特有的疾病,一旦終止妊娠,病情迅速好轉,故適時終止妊娠仍是根本的治療措施。

終止妊娠指征:重度妊高征積極系統治療24~72小時後,病情控制不滿意或病情惡化者,應考慮終止妊娠。孕期≥36周者,胎兒已成熟應考慮終止妊娠。孕期<36周者,應作胎盤功能、胎兒成熟度、B超、胎心監護等檢查,全面衡量病情對孕婦及胎兒的危害,凡病情對母兒任何一方造成嚴重威脅者,亦應考慮終止妊娠。根據病人具體情況引產或手術產。過去妊高征除非有產科指征,一般不作剖宮產,近年來國內外一致認為重度妊高征患者可行剖宮手術。有的學者把剖宮產作為重度妊高征的急救措施。

重度妊高征分娩過程中,要預防急產、子癇發作及產後出血,警惕胎盤早剝、死產及DIC。第一產程要保持鎮靜,縮短第二產程,給予手術助產,第三產程要注意胎盤胎膜完整娩出,及時按摩子宮,注射催產素,防止產後大出血。

(四)子癇的緊急處理

子癇系產科急症,一旦發生,母兒併發症及死亡率明顯增加,故應特別重視,緊急處理。

(1)迅速控制抽搐 25%硫酸鎂10~20ml加於25%葡萄糖液40ml中緩慢靜推。安定10~20mg、靜注。一般即可控制抽搐。亦可用冬眠合劑或嗎啡,但嗎啡對胎兒有抑制作用,短期內可能分娩者,最好不用。

(2)專人特護 子癇患者的護理和治療同樣重要,應派有經驗的護士專人護理。抽搐發作時,加床欄以防墜傷。加開口器或用纏有紗布壓舌板置於上下臼齒間以防唇舌咬傷。如有嘔吐,應及時清除,避免窒息或吸入性肺炎。置單人房間,保持安靜,避免聲光等一切刺激。操作應輕柔,相對集中,避免時常干擾。嚴密觀察,定時監測血壓,脈搏、呼吸、體溫,留置尿管、記出入量,勤聽胎心,注意有無產兆。

(3)終止妊娠 控制抽搐6~12小時後,視病情決定引產或剖宮產終止妊娠。

(4)其他 同重度妊高征治療。

(五)併發症及其預防

妊高征患者一旦發生嚴重併發症,對母嬰危害更大,早期發現,正確治療併發症是處理重度妊高征的重要方面。常見併發症有:

(1)胎盤早剝 (詳見第六章第六節)

(2)妊高征並發心衰:

診斷依據:①中度以上妊高征、浮腫明顯或浮腫不顯但體重增加明顯者;②發病多在妊娠晚期,分娩期和產後24~28小時;③心衰前常有干嗆咳、呼吸困難、端坐呼吸,心率>120bpm,頸靜脈怒張,心臟擴大,心電圖顯示心肌損害,肺底囉音等;處理:處理原則與內科急性左心衰及肺水腫相同。西地蘭0.4mg+10%葡萄糖20~40ml,緩慢靜推,2~4小時後酌情重複;酚妥拉明10~20mg加於5%葡萄糖250ml靜滴,安定10mg肌注;速尿20~40mg靜推,待心衰控制後根據病情終止妊娠,近年多數認為剖宮產較自然分娩更為有利。產時產後處理與妊娠合併心臟病者同。(詳見第七章第一節)

(3)腦血管意外 子癇發作、血壓過高或突然血壓升高,可使病損的腦血管破裂而致腦出血。出現反覆抽搐、長期昏迷不醒,或出現局部神經體征時,應考慮到腦血管意外,有條件者作CT或核磁共振明確診斷。儘快使用脫水劑、止血劑,如發現出血較多,或發現腦血管畸形者,應考慮手術治療。

(4)急性腎衰 重症妊高征患者,腎臟損害較重,可出現尿少或尿閉NPN增高等腎功衰竭表現。可按腎內科治療原則處理。

參考

32 宮外孕 | 前置胎盤 32
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