妊娠合併心臟病

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妊娠合併心臟病,以風濕性心臟病最為常見,佔80%左右,尤以二尖瓣狹窄最為多見,是嚴重的妊娠合併症,在我國孕產婦死亡占第二位。  

目錄

病因

妊娠期間,孕婦體內發生一系列變化,增加了心血管系統的負擔。在正常情況下,心臟通過代償可以承受,但若心臟功能因孕婦已患有心臟病而有所減退時,額外負擔可能造成心臟功能的進一步減退,甚至引起心衰,威脅母嬰生命。  

症状

妊娠時血液總量增加約30~40%,心率加快,每分鐘心搏出量增加,至妊娠32~43周達最高峰,此時心臟負擔亦最重,此外,水、鈉的瀦留、氧耗量的增加、子宮血管區含血量的增加、胎盤循環的形成以及因橫膈上升使心臟位置改變等,均使心臟的負擔隨妊娠期的增長而逐漸加重。分娩期心臟負擔的增加更為明顯,第一產程每次宮縮時,增加了周圍血循環的阻力和回心血量,臨產後,每次宮縮約有300-500ml血液自宮壁進入中心循環,使心排出量增加約20%,平均動脈壓增高約10%,致左心室負荷進一步加重。第二產程除宮縮外,腹肌骨骼肌亦收縮,周圍循環阻力更增,加上產時用力迸氣,肺循環壓力顯著增高,同時腹壓加大,使內臟血湧向心臟,故心臟負擔此時最重。第三產程胎兒娩出後子宮縮小,血竇關閉,胎盤循環停止。存在於子宮血竇內的大量血液突然進入血循環中,使回心血急劇湧向心臟,易引起心衰;另一方面,由於腹內壓驟減,大量血液都郁滯於內臟血管床,回心血嚴重減少,造成周圍循環衰竭

產後1~2天內,組織內瀦留的水分進入血循環,致體循環血量有再度短暫的增加,心臟負荷又有所加重。

由於上述原因,心臟病孕婦在妊娠32周時、分娩期及產後3天內心臟負荷最重,易發生心力衰竭。因此,對心臟病合併妊娠者,在處理上應倍加註意。

心臟病對胎兒的影響,與病情嚴重程度及心臟功能代償狀態等有關。病情較輕、代償機能良好者,對胎兒影響不大;如發生心衰,可因子宮淤血缺氧而引起流產早產死產。  

檢查

診斷多不困難,患者既往大都有心慌氣短史,妊娠後加重。在心前區可聽到舒張期雜音或二級以上收縮期雜音,嚴重者可有奔馬律或心房纖顫等。

心電圖。  

治療

凡有以下情況者,應設法終止妊娠:

1.心臟病較重,代償功能在三級以上者;

2.既往妊娠有心衰史或妊娠早期即發生心衰者;

3.風濕性心臟病有中、重度二尖瓣病變伴有肺動脈高壓者或紫紺型先心病;

4.患有活動性風濕熱亞急性細菌性心內膜炎及有嚴重的心律失常者;

5.嚴重的先天性心臟病心肌炎

終止妊娠的方法 妊娠在3月以內可行人流術,>12周而<15周者,必要時可慎重考慮用鉗刮術終止妊娠。中孕引產,尤其須手術時,有較大危險性,應盡量避免。如有條件,可在積極治療觀察下,使妊娠繼續下去。凡出現心衰者,必須在控制心衰後,再終止妊娠。

對心功二級以下患者應加強產前檢查,至少每2周1次。患者應有足夠的休息,避免較重的體力勞動,進低鹽飲食,注意預防呼吸道感染,有貧血者應積極治療,於預產期前2周入院待產。有心衰者應立即入院治療。

孕婦對毛地黃類藥物耐受性較差,用藥時(尤其在快速毛地黃化時)應注意毒性反應,如嘔吐、脈搏緩慢及胸痛等。孕期最好服用作用及排泄較迅速的毛地黃類藥物,如地高辛0.25mg,口服2/日,2~3天後酌情改服一次,不要求達飽和量,以防萬一發生心衰後,能有加大劑量的餘地。因長期用維持量較難掌握,離預產期遠者,病情好轉後可停藥,臨產後如需要可快速毛地黃化。

分娩期處理 近年來認為剖宮產時血液動力學的改變比陰道分娩小,心功不好者,可考慮在硬膜外麻醉下行剖宮產,同時心臟監護,術後心臟情況可好轉。

1.第一產程 做好產婦的思想工作,穩定其情緒。患者可取半坐臥位,每半小時測血壓、脈搏、呼吸一次。適當應用鎮靜劑,如杜冷丁非那根等,使獲得精神安慰,消除恐懼緊張心情。如脈搏每分鐘超過120次及呼吸超過28次/分者,表示有心衰先兆,應積極處理,如給氧及儘快給予強心藥物等,可酌情注射氨茶鹼、毒毛旋花子甙K西地蘭,必要時給嗎啡,用法如下:

①氨茶鹼250mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注,4~6小時後可重複。

②毒毛旋花子甙K0.125~0.25mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注(約10分鐘注完)。注射時注意觀察心跳及脈搏,如出現心律不齊、脈搏過緩者,應立即停用。必要時4小時後再給0.125mg。

③西地蘭0.2-0.4mg加於25%葡萄糖20ml內緩慢靜注。必要時4小時後再給0.2mg。注意事項同毒毛旋花子甙K。

④有肺水腫時,可給予50%酒精氧氣吸入,每次~30分鐘,可消除肺與氣管內泡沫,可與氧交替使用。速尿20~40mg加入25%葡萄糖20ml作靜注。利尿劑多於注射後15分鐘開始顯效,1~2小時後達高峰。

2.第二產程 宮口開全後,用胎頭吸引器或產鉗助產,儘快結束分娩,以免產婦過度用力。臀位產必要時行臀牽引術。

3.第三產程 注意防治產後出血。胎兒娩出後,腹部立即置放1~2kg重的沙袋(或用手按壓),以防因腹壓驟減致大量血液傾注內臟血管引起周圍循環衰竭。皮下注射嗎啡10mg,或杜冷丁50~100mg,使安靜休息。為防治產後出血,必要時可肌注催產素10~20u。麥角新鹼能增加靜脈壓,應儘可能避免使用。

產褥期處理 產後勿立即移動產婦,嚴密觀察,2小時後情況穩定,可送回病房。產後3天內,尤其是前24小時內必須加強觀察,警惕發生心衰,並做好一切搶救準備。產後應臥床休息兩周,有心衰者應酌情延長。一般以不哺乳為宜,無心衰者,可酌情哺乳。產後易並發感染及亞急性細菌性心內膜炎,可預防性應用抗生素。病情較輕者,應注意避孕;對不宜再生育者,應勸行絕育手術。手術可在產後一周左右進行,此時心臟情況已趨穩定,體力基本恢復,產後感染業已排除。有心衰者,先行控制後,再擇期絕育。

參考

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