妊娠合併原發性高血壓

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【概述】

原發性高血壓是以動脈血壓增高為主要臨床表現血管疾患。病因尚未十分明確,但從發病率來看,與年齡有關。我國資料<20歲者,發病率為3.11%;20~29歲為3.91%;30~39歲為4.95%;40歲以後明顯上升。因此,牛皮育齡婦女中,原發性高血壓較少見。

【診斷】

正常人的血壓在不同生理情況下有一定的波動幅度,當焦慮、緊張、應激狀態或體力活動時,血壓均可升高。此外,收縮壓隨年齡的增長上升,故而高血壓與正常血壓的界線不易劃分。1979年我國修訂的血壓測量方法和高血壓診斷標準如下:

1.休息15分鐘後,取坐位測右臂血壓,應反覆測量幾次,直至血壓值相對穩定。舒張壓以聲音消失為準,如聲音持續不消失,則採用變音時數值。同日內間隔1小時,或隔日再次核實。

2.凡收縮壓≥21.2kPa(160mmHg)和(或)舒張壓≥12.6kPa(95mmHg),經核實即可確診。血壓18.7~21.2/12~12.6kPa(140~160/90~95mmHg )為臨床高血壓。

3.以往有高血壓史,未治療3個月以上,此次檢查血壓正常者,不列為高血壓;如一向服藥治療而此次檢查血壓正常,仍應診斷為高血壓。

育齡婦女罹患第一期高血壓居多,血管併發症少見,且眼底、心電圖心臟腎功能檢查常無異常,故診斷必須僅以動脈壓升高為依據。首次就診如在妊娠中期,由於外周血管擴張血液稀釋胎盤形成動靜脈短路,可使40%的患者收縮壓下降2.7kPa(20mmHg),而使診斷複雜化。首次就診即有腎功能損害,則難以鑒別為慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎引起的症状性高血壓,還是由原發性高血壓引起的腎臟病變。

【治療措施】

1.靜脈血栓的處理

(1)一般處理:臥床休息1~2周以減輕下肢疼痛,使血栓緊粘於靜脈壁內膜,直至機化,管腔再通。抬高患肢,使高於心肺水平,離床面20~30cm,膝關節稍屈曲以利靜脈迴流而減輕水腫。保持大便通暢,以防用力排便而使血栓脫落。起床後穿著長統彈力襪6~12周,以壓迫淺靜脈,增加迴流,減輕下肢水腫

(2)溶栓療法:適用於發病後3天內或並發肺栓塞時。

1)鏈激酶:用前半小時,靜脈注射氫化可的松25~50mg或地塞米松5~10mg,以防不良反應。初劑量鏈激酶50萬u加5%葡萄糖液或生理鹽水100ml,於30分鐘內靜脈滴注完,以後10萬u/h維持,直至症状消失,再續滴3~4小時。亦可用鏈激酶60萬u加氫化可的松25mg(或地塞米松25mg)加5%葡萄糖液250~500ml靜脈滴注,每6小時一次。一般連用3~5日。

2)尿激酶:不良反應小,不需應用腎上腺皮質激素。初劑量3~5萬u加5%葡萄糖液(或右旋醣酐-40)250~500ml,於1~2小時內靜脈滴注完,每日~3次。維持量根據每日測定的纖維蛋白原量或優球蛋白溶解時間調節,可連用1~2周。

3)纖維蛋白溶酶:5萬~15萬u加5%葡萄糖液250ml,於30分鐘內靜脈滴注完。以後,5萬u加5%葡萄糖液靜脈滴注,每日~3次,共7日。

4)血漿素原(纖維蛋白溶酶原)與鏈激酶合用:血漿素原90mg或120mg加生理鹽水150ml,靜脈滴注4~6小時,繼用鏈激酶60萬u加生理鹽水100ml靜脈滴注,30分鐘滴完,每日1次,連用5日。

(3)右旋糖酐-70或右旋醣酐-40 500~1000ml,靜脈滴注,每日1次,連用10~14日,以疏通血管。

(4)手術治療:血栓較大或保守治療無效,可考慮施行下肢靜脈血栓摘除、下肢靜脈結紮術

2.肺栓塞的治療:並發肺栓塞者,尚應採取下列措施。

(1)吸氧:以提高動脈血氧分壓

(2)止痛:胸痛者,可用罌粟鹼30~60mg或鹽酸哌替啶度冷丁)50~100mg,肌內注射,或嗎啡5~10mg,皮下注射

(3)解痙阿托品0.5~1mg,靜脈注射,每1~4小時一次,以降低迷走神經阻力,防止或改善肺血管和冠狀動脈反射性痙攣氨茶鹼0.25~0.5g加5%葡萄糖液100~250ml,靜脈滴注,以解除支氣管痙攣

(4)抗休克:多巴胺20~40mg,或阿拉明20~40mg加5%葡萄糖液200ml,靜脈滴注。

(5)強心:去乙醯毛花苷西地蘭)0.4~0.8mg或毒毛花苷K0.25mg加50%葡萄糖液,靜脈推注

【臨床表現】

在妊娠20周前反覆測量血壓在18.7/12kPa(140/90mmHg)以上,或在妊娠前即確診患有高血壓,稱為妊娠合併原發性高血壓。約59%患者有家族史。

妊娠合併原發性高血壓而血壓於孕中期下降者,或血壓低於21.2/13.3kPa(160/100mmHg)者,胎兒成活率高;若血壓高於21.2/13.3kPa(160/100mmHg),胎兒死亡率明顯上升。患有原發性高血壓的孕婦中,約有10%~20%在孕後期並發妊娠高血壓症候群。基礎血壓>24/14.6kPa(180/110mmHg),胎兒死亡率達23%;如又附加妊娠高血壓症候群,則胎兒死亡率高達41.3%。妊娠高血壓征出現越早,胎兒預越差,於32孕周前即並發妊娠高血壓症候群者,75%胎死宮內。此外,在原發性高血壓基礎上發生妊娠高血壓症候群者,胎盤早期剝離的發生率為2%,較單純並發妊娠高血壓症候群者高。

參考

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