婦產科學/宮外孕

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凡孕卵在子宮腔以外的任何部位著床者，統稱為異位妊娠，習稱為宮外孕。根據著床部位不同，有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等。異位妊娠中，以輸卵管妊娠最多見。約佔90%以上。故本節以輸卵管妊娠為代表進行講述。

輸卵管妊娠是婦產科常見急腹症之一，當輸卵管妊娠流產或破裂急性發作時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。

輸卵管妊娠的發病部位以壺腹部最多，約佔55～60%；其次為峽部，佔20～25%；再次為傘端，佔17%；間質部妊娠最少，僅佔2～4%（圖87）。

不同部位的宮外孕示意圖

圖87 不同部位的宮外孕示意圖

A 壺腹部 B 間質部　C 峽部　D 傘部　E 卵巢　F 闊韌帶　G 宮頸

一、病因

（一）慢性輸卵管炎

慢性輸卵管炎可使輸卵管粘膜皺襞粘連，導致管腔狹窄，粘膜破壞，上皮纖毛缺失，輸卵管周圍粘連，管形扭曲，以上情況影響孕卵在輸卵管的正常運行和通過，是造成輸卵管妊娠的主要原因。

（二）輸卵管發育或功能異常　輸卵管發育異常如輸卵管過長、肌層發育不良、粘膜纖毛缺如、雙管輸卵管、額外傘部等，均可成為輸卵管妊娠的原因。

輸卵管的生理功能複雜，輸卵管壁的蠕動、纖毛活動以及上皮細胞的分泌均受雌、孕激素的調節，如兩種激素之間平衡失調，將會影響孕卵的運送而發生輸卵管妊娠。

（三）輸卵管手術後　輸卵管絕育術不論採用結紮、電凝或環套法，如形成輸卵管瘺管或再通，均有導致輸卵管妊娠的可能。輸卵管絕育後復通術或輸卵管成形術，亦可因疤痕使管腔狹窄、通暢不良而致病。

（四）盆腔子宮內膜異位症　子宮內膜異位症引起的輸卵管妊娠主要由於機械因素所致。此外，異位於盆腔的子宮內膜，對孕卵可能有趨化作用，促使其在宮腔外著床。

二、病理

（一）輸卵管妊娠的結局　輸卵管妊娠時，孕卵的種植與宮內妊娠時有所不同。由於輸卵管粘膜不能形成完整的蛻膜層，以致抵禦絨毛的侵蝕能力減弱，孕卵遂直接侵蝕輸卵管肌層，絨毛侵及肌壁微血管，引起局部出血，進而由蛻膜細胞、肌纖維及結締組織形成包膜。輸卵管的管壁薄弱、管腔狹小，不能適應胎兒的生長發育，當輸卵管膨大到一定程度，可能發生下列後果：

1．輸卵管妊娠流產　孕卵如種植於輸卵管粘膜皺襞內（圖88），發育中的胚囊易向管腔膨出，終至突破包膜而出血，胚囊也可與管壁分離而出血，結果如整個胚囊剝離，落入管腔，並經輸卵管逆蠕動排至腹腔，即形成輸卵管完全流產，腹腔內出血一般不多。如胚囊剝離不完整，尚有部分絨毛附著於管壁，則為輸卵管不全流產。此時滋養細胞繼續侵蝕輸卵管壁，使之反覆出血，形成輸卵管血腫或輸卵管周圍血腫。由於輸卵管肌壁薄、收縮力差，開放的血管不易止血，血液積聚在子宮直腸陷凹，形成盆腔血腫，甚或流向腹腔。

輸卵管妊娠流產

圖88 輸卵管妊娠流產

2．輸卵管妊娠破裂　孕卵如種植於輸卵管粘膜皺襞間，胚囊生長時易向管壁方向侵蝕肌層及漿膜，最後穿通漿膜，造成輸卵管妊娠破裂（圖89）。輸卵管肌層比粘膜處血管豐富而粗大，因此輸卵管妊娠破裂所致的出血遠較輸卵管妊娠流產時為劇。如在短時間內大量出血，患者迅即陷入休克；如為反覆出血，則腹腔中積血形成血腫，周圍由大網膜、腸管包繞，日久後血腫可逐漸機化吸收，亦可繼發感染化膿。

壺腹部妊娠，以上兩種結局均可發生，但以輸卵管妊娠流產為多。壺腹部管腔較大，一般在妊娠8～12周發病。

峽部妊娠時，因管腔狹小往往發生輸卵管破裂，且發病時間甚早，在妊娠6周左右。

間質部妊娠雖少見，但後果嚴重，其結局幾乎全為輸卵管妊娠破裂。輸卵管間質部為通入子宮角的肌壁內部分，管腔周圍肌層較厚，故破裂時間最晚，約在妊娠4個月時發病。間質部為子宮血管和卵巢血管彙集區，血運豐富，該部位破裂時症状極為嚴重，往往在極短時間內發生致命性腹腔內出血（圖90）。

輸卵管妊娠破裂

圖89 輸卵管妊娠破裂

輸卵管間質部妊娠

圖90 輸卵管間質部妊娠

3．繼發性腹腔妊娠　輸卵管妊娠流產或破裂發生後，隨血液排至腹腔中的胚胎，絕大多數迅速死亡而被吸收。偶爾胚胎存活，絨毛組織仍附著於原位或排至腹腔後重新種植而獲得營養，胚胎在腹腔中繼續生長，可發展為繼發性腹腔妊娠。如破裂口在闊韌帶內，可形成闊韌帶妊娠。

（二）子宮的變化　輸卵管妊娠具有與宮內妊娠時相同的內分泌變化，滋養細胞產生的hCG維持黃體生長，使甾體激素分泌增加，子宮增大軟變，子宮內膜出現蛻膜反應。若胚胎死亡，蛻膜退行性變，可排出三角形蛻膜管型，如將排出的蛻膜置於清水中，肉眼見不到漂浮的絨毛，鏡檢也無滋養細胞。內膜表現出增生期變化，有時可見Arias-stella（A-S）反應。

三、臨床表現

輸卵管妊娠的臨床表現與孕卵在輸卵管的著床部位、有無流產或破裂、腹腔內血量多少及發病時間有關。

輸卵管妊娠流產或破裂前，症状和體征均不明顯，除短期停經及妊娠表現外，有時出現一側下腹脹痛。檢查時輸卵管正常或有腫大。

輸卵管妊娠流產或破裂後，根據病情急緩一般分為急性和陳舊性兩種類型。

（一）急性宮外孕

1．症状

⑴停經　除間質部妊娠停經時間較長外，大都停經6～8周，一般在停經後發生腹痛、陰道出血等症状。但20%左右患者主訴並無停經史。

⑵腹痛　為患者就診時最主要症状。腹痛系由輸卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多種因素引起。破裂時患者突感一側下腹撕裂樣疼痛，常伴噁心嘔吐。若血液局限於病變區，表現為下腹局部疼痛；血液積聚在子宮直腸陷凹時，肛門有墜脹感；出血量過多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹擴散；血液刺激膈肌時，可引起肩胛放射性疼痛。

⑶陰道出血　胚胎死亡後，常有不規則陰道出血，色深褐，量少，一般不超過月經量，但淋漓不淨。

⑷暈厥與休克　由於腹腔內急性出血，可引起血容量減少及劇烈腹痛，輕者常有暈厥，重者出現休克，其嚴重程度與腹腔內出血速度和出血量成正比，即出血越多越急，症状出現越迅速越嚴重，但與陰道出血量不成正比。

2．體征

⑴一般情況　腹腔內出血較多時，呈急性貧血外貌。大量出血時則有面色蒼白、四肢濕冷、脈搏快而細弱及血壓下降等休克症状。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內血液吸收時可稍升高，但不超過38℃。

⑵腹部檢查　下腹部有明顯壓痛及反跳痛，尤以患側為劇，但腹肌緊張較腹膜炎時之板狀腹為輕，出血較多時叩診有移動性濁音，歷時較長後形成血凝塊，下腹可觸及軟性肺塊，反覆出血使腫塊增大變硬。

⑶盆腔檢查　陰道後穹窿飽滿，觸痛。宮頸有明顯舉痛，將宮頸輕輕上抬或向左右搖動時，即可引起劇烈疼痛，子宮稍大而軟，內出血多時，子宮有漂浮感。子宮一側或後方可觸及腫塊，質似濕麵粉團，連界不清楚，觸痛明顯，間質部妊娠與其他部位輸卵管妊娠表現不同，子宮大小與停經月份基本符合，但子宮輪廓不相對稱，患側宮角部突出，破裂所致的徵象極象妊娠子宮破裂。

（二）陳舊性宮外孕　指輸卵管妊娠流產或破裂後病程長，經反覆內出血病情漸趨穩定。此時胚胎死亡，絨毛退化，內出血停止，腹痛有所減輕，但所形成的血腫逐漸機化變硬，且與周圍組織及器官粘連。陳舊性宮外孕患者可詢及停經後反覆內出血發作史，其臨床特點為陰道不規則出血、陣發性腹痛、附件腫塊及低熱。低熱為腹腔內血液吸收過程引起，如合併繼發感染，則表現為高熱。聯

四、診斷

急性宮外孕症状、休徵典型，多數病人能及時作出診斷，診斷有困難時，應進行必要的輔助檢查。

（一）後穹窿穿刺　由於腹腔內血液最易積聚在子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經後穹窿穿刺吸出。用18號長針自陰道後穹窿刺入子宮直腸陷凹，抽出暗紅色不凝血為陽性結果，說明有腹腔內積血存在（圖91）。

陰道後穹窿穿刺

圖91 陰道後穹窿穿刺

（二）妊娠試驗　胚胎存活或滋養細胞具有活力時，合體細胞分泌hCG，妊娠試驗可呈陽性。由於異位妊娠患者體內的hCG水平較正常妊娠時為低，故一般的hCG測定方法，陽性率較低，須採用更為敏感的β－hCg 放射免疫法或單株抗體酶標法進行檢測。

（三）超聲診斷　早期輸卵管妊娠時，B超顯象可見子宮增大，但宮腔空虛，宮旁有一低回聲區。此種圖象並非輸卵管妊娠的聲象特徵，需排除早期宮內妊娠伴有妊娠黃體的可能。用超聲檢測妊娠囊和胎心搏動對診斷異位妊娠十分重要，如妊娠位於宮外，即可診斷為宮外妊娠；妊娠囊位於宮內，則多可排除宮外妊娠。B超早期診斷間質部妊娠有重要臨床意義，可顯示一側子宮角突出，局部肌層增厚，內有明顯的妊娠囊。

（四）腹腔鏡檢查　有條件及必要時可採用腹腔鏡檢查。

（五）子宮內膜病理檢查　診斷性刮宮僅適用於陰道出血較多的患者，目的是排除宮內妊娠。宮腔排出物應常規送病理檢查，切片中如見到絨毛，可診斷為宮內妊娠，如僅見蛻膜而無絨毛，雖應考慮為異位妊娠，但不能確診。

五、鑒別診斷

輸卵管妊娠應與宮內妊娠流產、急性闌尾炎、黃體破裂及卵巢囊腫蒂扭轉等鑒別，見附表。

六、治療

（一）手術治療　輸卵管妊娠的治療原則以手術治療為主。一般在確診後即應進行手術。手術方式一般採用全輸卵管切除術。有絕育要求者可同時結紮對側輸卵管。對有生育要求的年輕婦女，如對側輸卵管已切除或有明顯病變，可行保守性手術，以保留輸卵管及其功能。根據患者全身情況、孕卵著床部位及輸卵管病變程度選擇術式，如傘端妊娠時行孕卵壓出術，壺腹部妊娠行切開術取出孕卵，峽部妊娠可行病灶切除及斷端吻合術，採用顯微外科技術可提高妊娠率。輸卵管間質部妊娠的處理，可根據病變情況行患側子宮角切除或全子宮切除術。近年來國內外開展腹腔鏡診斷和治療輸卵管妊娠。

異位妊娠的鑒別診斷

	輸卵管妊娠	流產	急性輸卵管炎	急性闌尾炎	黃體破裂	卵巢囊腫蒂扭轉
停經	多有	有	無	無	多無	無
腹痛	突然撕裂樣劇痛,自下腹一側開始向全腹擴散	下腹中央陣發性墜痛	兩下腹持續性疼痛	持續性疼痛,從上腹部開始經臍周轉至右下腹	下腹一側突發性疼痛	下腹一側突發性疼痛
陰道出血	量少，暗紅色，可有蛻膜組織或管型排出	先量少，後無增多，鮮紅色，有小血塊或絨毛排出	無	無	無或有如月經量出血	無
休克	多有	無	無	無	無或有輕度休克	無
體溫	正常，有時稍高	正常	升高	升高	正常	稍高
盆腔檢查	舉宮頸時一側下腹疼痛，宮旁或子宮直腸陷凹有腫塊	宮口稍開,子宮增大變軟	舉宮頸時兩側下腹疼痛,僅在輸卵管積液時觸及腫塊	無腫塊,直腸指檢右側高位壓痛	無腫塊一側附件壓痛	宮頸舉痛，卵巢腫塊邊緣清晰，蒂部觸痛明顯
白細胞計數	正常或稍高	正常	增高	增高	正常或稍高	稍高
白紅蛋白	下降	正常	正常	正常	下降	正常
後穹窿穿刺	可抽出不凝血液	陰性	可抽出滲出液或膿液	陰性	可抽出血液	陰性
妊娠試驗	多為陽性	多為陽性	陰性	陰性	陰性	陰性
超聲顯象	一側附件低回聲區，其內或有妊娠囊	宮內可見妊娠囊	兩側附件低回聲區	子宮附件區無異常圖象	一側附件低回聲區	一側附件低回聲區，邊緣清晰，有條索狀蒂

自體輸血是搶救急性宮外孕的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情況下更為重要。回收腹腔內血液必須符合以下條件：妊娠< 12周，胎膜未破，出血時間 <24小時，血液未受污染，鏡下紅細胞破裂率< 30%。

（二）藥物治療　中醫治療仍是我國目前治療輸卵管妊娠手段之一。優點是免除了手術創傷，保留患側輸卵管，還可治療並存的炎症及粘連，從而恢復輸卵管功能，中醫根據八綱辨證論治，本病屬於瘀阻下腹，不通則痛的實征，故以活血祛瘀、消止血為治則。主方為丹參、赤芍、桃仁，再隨症加減。急性出血型加用獨參湯或參附湯；血腫包塊型則加用三棱、莪術。中西醫結合治療時應嚴格掌握手術指征，凡間質部妊娠、嚴重腹腔內出血、保守治療效果不佳或胚胎繼續生長者均應及早手術。