婦產科學/胎盤早剝
| 醫學電子書 >> 《婦產科學》 >> 異常妊娠 >> 胎盤早剝 |
| 婦產科學 |
|
|
妊娠20周後或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部與子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝為妊娠晚期的一種嚴重併發症，往往病急，進展快，如處理不及時，可威脅母兒生命。多見於經產婦，再次妊娠時易再發。
一、病因
胎盤早剝的發生可能與以下幾種因素有關，但其發病機理尚未能完全闡明。
（一）血管病變 從臨床觀察胎盤早期剝離的病人中並發重度妊高征、慢性高血壓及慢性腎臟疾病，尤其已發生全身血管病變者居多。當底蛻膜螺旋小動脈痙攣或硬化，引起遠端毛細血管缺血壞死以致破裂出血，血液流到底蛻膜層形成血腫，便引起胎盤與子宮壁剝離。
（二）宮腔壓力驟降 羊水過多破膜後大量羊水突然流出，或雙胎妊娠第一胎兒娩出過快，均可因宮腔壓力驟降、宮腔體積突然縮小而引起胎盤早剝。
（三）外傷 腹部直接接受撞擊，或粗暴的外倒轉術糾正胎位時，亦可造成胎盤早剝。
（四）臍帶因素 臍帶過短、繞頸、繞肢體，胎兒下降時牽拉而致胎盤早剝。
二、類型及病理
胎盤早剝的主要病理變化是底蛻膜層出血，形成血腫，使胎盤自附著處剝離。如剝離面小，血漿很快凝固，臨床可無症状。如果胎盤剝離面大，繼續出血，則形成胎盤後血腫，使胎盤剝離部分不斷擴大，出血逐漸增多，當血液沖開胎盤邊緣，沿胎膜與子宮壁之間向子宮頸口外流出，即為顯性出血。如胎盤邊緣仍附著於子宮壁上，或胎盤與子宮壁未分離或胎兒頭部已固定於骨盆入口，都能使胎盤後血液不能外流，面積聚於胎盤與子宮壁之間，即隱性出血。此時由於血液不能外流，胎盤後積血增多，子宮底也隨之升高，當內出血過多時，血液仍可沖開胎盤邊緣，向宮頸口外流，形成混合性出血（圖94）。有時出血穿破羊膜溢入羊水中，使羊水變成血性。
胎盤早剝發生內出血時，血液積聚於胎盤子宮壁之間，壓力逐漸增大而使之侵入子宮肌層，引起肌纖維分離，還可斷裂、變性。血液侵潤深達子宮漿膜層時，子宮表面出現紫色瘀斑，尤其在胎盤附著處特別顯著，稱為子宮胎盤卒中。更嚴重時，血液可從子宮壁層滲入闊韌帶以及輸卵管系膜等處，甚至可能經輸卵管流入腹腔。
（1）顯性出血 （2）隱性出血 （3）混合性出血
圖94 胎盤早期剝離的類型
嚴重的胎盤早剝往往發生凝血功能障礙，主要是由於從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放大量的組織凝血活酶，進入母體循環內，激活凝血系統而發生播散性血管內凝血（DIC）。胎盤早剝持續的時間越長，促凝物質陸續不斷地進入母體循環內，DIC也在不停地發展，病情即隨之加劇。
三、臨床表現
由於胎盤早剝後出血情況的不同，患者的局部與全身表現亦有輕重差異。
（一）輕型 以外出血為主，一般胎盤剝離面不超過胎盤的1/3，多見於分娩期。主要症状為陰道流血，出血量較多，色暗紅，可伴有輕度腹痛或無明顯腹痛，患者的貧血不顯著。腹部檢查：子宮軟，壓痛不明顯或僅有輕度局限性壓痛（胎盤早剝部）。其大小與妊娠月份相符，胎位、胎心音清楚，但如出血量較多，則胎心率可有改變。短時間內結束分娩，產後檢查胎盤，可見胎盤面上有凝血塊及壓跡。
（二）重型 以隱性出血為主，胎盤剝離面超過1/3，同時有較大的胎盤後血腫，多見於重度妊高征。主要症状為突然發生的持續性腹痛或/及腰酸、腰痛，其程度因剝離面大小及胎盤後積血多少而不同，積血越多疼痛越劇烈。嚴重時可噁心、嘔吐，以致出冷汗、面色蒼白，脈弱、血壓下降等休克狀態。可無陰道出血或只有少量的陰道出血，貧血程度與外出血量不相符。腹部檢查，子宮觸診硬如板狀，有壓痛，尤以胎盤附著處最為明顯，但如胎盤附著於子宮後壁，則子宮壓縮多不明顯。子宮比妊娠月份大，而且隨著病情的發展，胎盤後血腫不斷的增大，宮底也隨之相應升高，壓痛也更加明顯。偶見宮縮，但子宮於間歇期不能很好放鬆，而處高張狀態，因此胎位摸不清楚。如胎盤剝離面超過1/2以上，胎兒多因嚴重宮內窘迫而死亡。
四、輔助檢查
（一）超聲檢查 重型胎盤早剝根據臨床檢查即可確診，對於臨床表現不嚴重，檢查不能確診者，如有條件可作超聲檢查。超聲聲象圖有下列表現：①胎盤後血腫形成時，胎盤與子宮壁間出現液性暗區，暗區常不只一處，界限不太清楚；②胎盤顯示比一般增厚；③絨毛板向羊膜腔凸出；④超聲檢查有無胎動及胎心搏動還可以了解胎兒的存活情況。
（二）化驗檢查 化驗檢查主要了解病人貧血程度及凝血功能狀態，作血常規、血小板、出凝血時間及血纖維蛋白原等有關DIC化驗；作尿常規，了解腎臟情況。在重型胎盤早剝病人，尿蛋白常為陽性、（++）或更多。對急症病人，可採用操作簡便的全血凝塊觀察及溶解試驗估計纖維蛋白原含量，以便及早診斷是否並發凝血障礙。
五、診斷與鑒別診斷
輕型胎盤早期剝離症状不典型，診斷往往較困難，可通過病史、臨床檢查及超聲檢查與前置胎盤鑒別。重型胎盤早剝應與子宮破裂及前置胎盤鑒別。
重型胎盤早期剝離的鑒別診斷
| 前置胎盤 | 胎盤早剝 | 先兆子宮破裂 | |
| 與發病有關因素 腹痛 陰道出血 子宮 胎位胎心 陰道檢查 胎盤檢查 |
經產婦多見 無腹痛 外出血，陰道出血量與全身失血症状成正比 子宮軟，與妊娠月份一致 胎位清楚，胎心音一般正常 於子宮口內可觸及胎盤組織 無凝血塊壓跡;胎膜破口距胎盤邊緣在7cm以內 |
常伴發於妊高征或外傷史 發病急，劇烈腹痛 有內、外出血，以內出血為主，陰道出血量與全身失血症状不成正比，嚴重時也可出現血尿 子宮板樣硬，有壓痛，可比妊娠月份大 胎位不清，胎心音弱或消失 無胎盤組織觸及 早剝部分有凝血塊壓跡 |
有頭盆不稱、分娩梗阻或剖宮產史 強烈子宮收縮，煩燥不安 少量陰道出血、可出現血尿 可見病理縮復環，子宮下段有壓痛 胎位尚清楚，胎兒有宮內窘迫 無胎盤組織觸及 無特殊變化 |
六、併發症
（一）DIC與凝血功能障礙 對胎盤早剝的病人從入院到產後都應密切觀察，結合化驗結果，注意DIC的發生及凝血功能障礙的出現。
（二）產後出血 產後子宮收縮乏力或凝血功能障礙均可發生產後大出血。
（三）急性腎功能衰竭 失血過多，休克時間長及DIC，均可直接影響腎臟的血液灌流量。嚴重時可使雙側腎皮質或腎小管發生缺血性壞死，臨床上出現少尿或無尿以及血液化學變化等急性腎功能衰竭現象。
七、預防
加強產前檢查，積極預防及治療妊高征：對合併慢性高血壓、慢性腎炎等高危妊娠應加強管理；妊娠晚期避免仰臥及腹部外傷；胎位異常作外倒轉術糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時避免宮腔壓力驟然降低。
八、處理
（一）糾正休克 處於休克狀態者，應積極補充血容量，盡量用鮮血，以補充血容量及凝血因子。
（二）及時終止妊娠 胎盤早剝患者及其胎兒的預後與診斷的遲早、處理是否及時有密切關係。在胎兒未娩出前，由於子宮不能充分收縮，胎盤繼續剝離，難以控制出血，距分娩時間越久，病情越趨嚴重，並發凝血功能障礙等合併症的機會也越多。因此，一旦確診後，應及時終止妊娠。終止妊娠的方式可按患者的具體情況選擇。
1．經陰道娩出 經產婦一般情況較好或初產婦輕度胎盤早剝、宮口已開大、估計短時間內能迅速分娩者可以經陰道分娩。先行破膜，使羊水徐徐流出，縮減子宮容積，壓迫胎盤使之不再繼續剝離，並可促進子宮收縮，誘發或加速分娩。破膜後用腹帶包裹腹部，密切觀察患者的血壓、脈搏、宮底高度、宮體壓痛、陰道出血及胎心音等變化，必要時還可以用靜脈滴注催產素，以縮短產程。
2．剖宮產 重型胎盤早剝，尤其是初產婦，不能在短時間內結束分娩者；輕型胎盤早剝，胎兒存活，但有宮內窘迫，需要搶救胎兒者；或破膜後產程無進展，產婦情況惡化（不論胎兒存亡），均應及時行剖宮產術。術中發現子宮胎盤卒中，多數不影響宮縮。若取出胎兒、胎盤後，宮縮不佳，應用大量宮縮劑，按摩子宮或/及在宮壁內注射子宮收縮劑，大多數經過積極處理，宮縮好轉，流血自止；若子宮仍不收縮或出血多，血液不凝，出血不能控制，則應在輸入新鮮血的同時作子宮切除術。
（三）防止產後出血 胎盤早剝患者常易發生產後出血，故在分娩後及時使用子宮收縮劑如催產素、麥角新鹼等。如經各種措施仍未能控制出血，子宮收縮不佳，須及時作子宮切除術。如大量出血且無凝血塊應考慮凝血功能障礙，按凝血障礙處理。
（四）凝血功能障礙的處理 重點是去除病因，即終止妊娠，必要時去子宮；輸新鮮血，補充凝血因子，慎用肝素。
參考
 前置胎盤 | 羊水過多  |
| 關於「婦產科學/胎盤早剝」的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |