中醫疾病預測/脾系病先兆

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脾系病的範圍也極廣,既包括消化系統疾病,也含代謝方面疾患,同樣為內科多發病常見病。尤其痰飲(主要為慢性胃腸炎慢性氣管炎)及消渴(主要為糖尿病)對人類的危害較大,因此探索脾胃系疾病先兆規律很有現實意義。其超早期先兆——各種類型的潛證,將有助於早期預兆的發現……

目錄

第一節 概述

脾主運化,主水谷精微的敷布,故脾系病主要包括水谷精微運化失調的疾病。如痰飲、消渴、嘔吐反胃、反酸、泄瀉噎膈呃逆便秘胃痛腹痛痞滿、孤惑病等疾病,其中,痰飲、消渴、噎膈等病,是極為常見的脾系疾患,本章重點論述其先兆症。由於脾胃為後天之本,關係著人體臟腑盛衰,又因脾胃疾患較多,發病率也很高,故脾胃系疾病先兆規律的探索很有實踐價值。正如沈金鰲所言:「蓋脾統四臟,脾有病,必波及之,四臟有病,也必俸養於脾」(《雜病源流犀燭.脾病源流》)。對脾病先兆歷代醫家都十分重視,如《難經.十六難》曰:「外證面黃,善噫,善思,善味,其內證當臍有動氣,按之牢若痛,其病腹脹滿,食不消,體重節能,怠墮嗜臥,四肢不收,有是者脾也。」即指出了脾病的外兆。

脾系病大多為濕病,濕為太陰脾土之氣,濕氣通於脾,故脾病與濕最為相關,如《內經》曰:「中央生濕,濕生土……在臟為脾」(《素問.五運行大論》),「歲土太過,雨濕流行,腎水受邪,民病腹痛,清厥意不樂,體重煩冤」(《素問.氣交變大論》),「諸濕腫滿皆屬於脾」(《素問.至真要大論》)等,皆足以說明濕與脾的關係。《內經》對痰飲一類疾病的論述,不僅重視其與肺脾腎的關係,尤其突出與脾的關聯,並指出了「飲發於中」(《素問.至真要大論》)的觀點,《金匱要略》則具體提出了治療大法和具體方劑等,對痰飲與脾的關係從治療學上作了重要的補充。

但脾系病不僅與脾病關係密切,與腎也極為關聯,因腎為水臟,主水的蒸騰氣化,正如張景岳所說:「五臟之病雖俱能生痰,然無不由乎脾腎,蓋脾主濕,濕動則為痰,腎主水,水泛亦為痰,故痰之化無不在脾,而痰之本無不在腎,所以凡是痰證,非此則彼必與二臟有涉」《景岳全書.雜證謨.痰飲》故土衰不能制水,火微不能勝陰,是痰飲產生的兩大因素。說明脾系病的產生機制與脾腎至為相關,故脾系病的先兆證也多較早反映於脾腎,尤其最先披露於脾。

脾系病先兆潛證與土型體質的關係 病理土型質人的特點是土濕偏重,濕氣通於脾,故此型人有易罹脾系疾病的潛在危險性,主要潛證為脾虛濕盛先兆型,症見面黃色滯,形體矮胖,四肢重困懶動,行動較緩,大便不爽,脈緩,舌胖苔白膩等。

第二節 痰飲先兆

痰飲為脾病,脾統四臟,脾有病必波及四鄉,故痰飲雖屬脾病,卻多及於肺腎,故其先兆症的探索也不應局限於脾……

一、概述

痰飲是指津液運化失職,瀦留於體內的一類病證。痰飲的患病率是很高的,正如張璐所言:「痰飲為患,人居其七、八」(《張氏醫通.痰飲》)。痰飲包括痰飲、溢飲懸飲支飲四類以及留飲伏飲

痰飲與肺脾腎的關係最大,因肺主通調水道,脾主運化,轉輸津液,而腎為水臟、起蒸水化氣的作用,又對脾肺有溫煦功能,故肺脾腎三臟氣化職能失司是產生痰飲的主要根源。其中,與脾肺的關係尤為直接,如脾陽虛,水液失於健運,必致停積為飲,肺失通調敷布則水走腸間。

痰飲為患甚廣,包括的疾病亦較多,尤對脾肺的侵害為大,病位主要在肺、大腸及脾胃,包括現代醫學的慢性支氣管炎腸胃功能紊亂、哮喘胸膜炎慢性胃炎幽門不全梗阻、不完全性腸梗阻慢性腸炎等,說明痰飲一類疾病對人體的危害較大,探索其先兆規律是十分必要的。

二、痰飲先兆的臨床預報意義

痰飲的預報,早在《內經》即有論述,如曰:「水氣客於大腸,疾行則鳴濯濯如囊裹漿,水之病也」(《素問.氣厥論》),(《素問.氣交變大論》則曰:「歲土不及……化氣不令……民病飱泄霍亂,體重腹痛」、「歲木太過,風氣流行,脾土受邪,民病飱泄,食減,體重,煩冤,腸鳴,腹支滿」等,皆指出了氣候對痰飲的預報意義。《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證篇》對痰飲病的預兆也有許多論述,如曰:「心下有留飲,其人背寒冷如手大。」元.朱丹溪丹溪心法》曰:「凡痰之為患,為喘為咳為嘔為利,為眩為運心嘈雜,怔忡驚悸,為寒熱痛腫,為痞隔為壅塞,或胸脅間轆轆有聲,或背心一片常為冰冷,或四肢麻痹不仁,皆痰飲所致」。(卷二.痰十三)明.樓英醫學綱目》亦言:「凡有痰者,眼皮及眼下,必有煙灰黑色,舉目便知,不待切脈」。皆說明痰飲先兆的預報早已被前賢所關注。

痰飲先兆

痰飲為脾腎陽虛所致,如李梴醫學入門》所曰:「痰原於腎,動於脾,客於肺」。(卷五.雜病提綱.痰)王綸《明醫雜著》曰:「痰之本,水也,原於腎,痰之動濕也,主於脾」。平素多呈脾腎陽虛潛證,即有面色白,形寒肢冷,腹涼作痛,尿清便稀,舌質淡胖,脈沉遲等症。

阻截治則 溫腎健脾,方用金匱腎氣丸桂附理中丸一類。如見頭眩心悸、欲嘔、泛吐清涎,為痰飲在胃脘之兆;而形體素盛今瘦,腸中水聲漉漉、泄瀉,又為飲停胃腸之徵。相當於現代醫學的慢性胃炎、慢性腸炎、胃幽門不全梗阻等病患。

概言之,心下有痰飲,其先兆多為欲嘔,重則水入即吐,甚至感心悸、氣短。此外由於飲停心下,中陽不運,致清陽不升濁陰不降,易出現頭眩,故《丹溪心法.頭眩》曰:「無痰則不作眩」。而臍下悸動,吐涎沫癲眩,又為臍下有水的徵兆,如《金匱要略》曰:「假令瘦人臍下有悸,吐涎沫而癲眩,此水也」。又如孫思邈千金方.痰飲》:「凡心下有水者,築築而悸,短氣而恐,其人眩而癲」即是。此外,眩飲徵兆為咳唾引痛,乃水飲停在脅下之故,相當於現代醫學的滲出性胸膜炎胸腔積液。支飲徵兆則為咳嗽氣短,氣逆而上,如《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證治》曰:「咳逆倚息,短氣不得臥,其形如腫,謂之支飲。」相當於現代醫學的支氣管炎喘息性支氣管炎、支氣管擴張症、老年性慢性支氣管炎等。溢飲徵兆又為水飲停留在肌膚肢體,當汗出而不出,身體痛重等,正如《內經》所曰:「溢飲者,渴暴多飲而易入肌皮腸胃之外也。」(《素問.脈要精微》),《金匱要略.痰飲咳嗽證治》亦曰:「飲水流行,歸於四肢,當汗出而不汗出,身體疼重,謂之溢飲」。

痰飲先兆以《金匱要略.痰飲咳嗽篇》論述的最為全面,該篇除痰飲外,還論述了各種先兆,如對五髒水先兆指出:「水在心,心下堅築,短氣。噁心不欲飲。水在肺,吐涎沫欲飲水。水在脾,少氣身重。水在肝,脅下支滿,嚏而痛。水在腎,心下悸」。對留飲先兆的論述亦極為精闢,如曰:「夫心下有留飲,其人背寒冷如手大。留飲者,脅下痛缺盆,咳嗽則輒已。胸中有留飲,其人短氣而渴,四肢歷節痛,脈沉者,有留飲」。對伏飲先兆則曰:「膈上病痰,滿喘咳吐,發則寒熱,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身瞤劇,必有伏飲」。

痰飲病本為虛,故總的治則為「以溫藥和之」,溫腎健脾、化痰除濕是其主要原則。偏於脾虛的用苓桂術甘湯,偏於腎虛者用金匱腎氣丸或真武湯,其餘支飲、溢飲、懸飲,多為虛實挾雜,治療原則又當逐飲驅邪兼以顧護正氣

美尼爾氏病先兆

美尼爾氏病屬於痰飲眩暈,《金匱要略》記載為澤瀉湯證,即:「心下有支飲,其人苦冒眩,澤瀉湯主之。」產生根源在於脾濕生痰,中州受阻,清濁相干之故。該病平素多呈脾虛痰濕先兆潛證,即素有食少納呆,痞泛惡,乏力體困,身重肢倦,苔白膩,舌質淡,脈濡緩等症。泛惡、吐清涎是本病報標症,眩轉、眼顫、耳鳴典型徵兆相繼出現。現代醫學認為由於內耳迷路炎症、中毒迷路血循障礙、滲出液過多所致,嚴重者每周可有數次發作,直至迷路功能完全破壞,聽力喪失為止。

阻截治則 化痰除濕,方用溫膽湯合澤瀉湯:枳實竹茹茯苓陳皮、澤瀉、白朮,酌加天麻鉤藤荷葉。至於美尼爾氏其餘類型眩暈,如肝鬱熱型、氣血虛型、腎陰虛型等先兆及處理,參看本書第六十一章第二節眩暈先兆。

痰飲凶兆

痰飲凌心 痰飲凌心為痰飲凶兆,表現為心悸、胸悶、縮窄感、氣短等症。如見唇紺喘促脈微為不良預兆,相當於現代醫學的心包炎心包腔積液。由於急性心包炎心包滲液大量增加,限制了心臟的擴張,使心室舒張期充盈減少,心搏量降低,導致心排出量降低,嚴重時可產生循環衰竭休克,病勢兇險,預後不良。

痰飲射肺 痰飲射肺亦為痰飲凶光之一,表現為喘咳、心悸、胸悶,相當於現代醫學的胸腔積液,引起肺不張,常由血行播散性結核所導致,胸腔積液過多,甚至可引起端坐呼吸紫紺等症,病情十分危急。

痰飲干腦 亦為痰飲凶兆,為痰飲上犯於腦,症見眩暈,昏冒,頭脹痛,嘔吐等症,預後不良。相當於現代醫學的腦積水蛛網膜下腔積液、腦室循環障礙等,由於顱內疾患(炎症出血腫瘤外傷出血)引起腦脊液循環受阻,吸收障礙或分泌過多,使腦室系統或蛛網膜下腔積液,導致顱內壓增高,病勢危重。

第三節 消渴(糖尿病)先兆

消渴主要指糖尿病,病源雖在脾,卻繫於肺腎。三多症出現已非早期,其早期先兆往往為潛兆,隱藏於各型潛證之中……。另外,消渴為胰病,口味又為胰所主,故口味變化往往為本病的最早發露……

一、概述

消渴是一種以多飲、多食、多尿及尿甜為特徵的消耗性疾病,遠在二千多年前《黃帝內經》對消渴即已有不少精辟記載,稱之為膈消消中食亦消癉脾癉……並論述了消渴病的病因病機症状特點及治療,如《素問.奇病論》說:「有病口甘者……此五氣之溢也,名曰脾癉」,《素問.氣厥論》曰:「心移熱於肺,傳為膈消」,又說:「大腸移熱於胃,善食而瘦人,又謂之食亦」,《靈樞.五變》曰:「五臟皆柔弱者,善病消癉」等皆是。

消渴一病在我國文獻史上已有著豐富的記載,如公元前四世紀《黃帝內經.奇病論》首先提出消渴病先兆之一——「口甘」,並提出多食特徵(引文見上)。此外,還提出多飲多尿,如《素問.氣厥論》曰:「肺消者飲一溲二,死不治」。對糖尿病的特徵——「三多」(多食、多飲、多尿)及消瘦(引文見上)已有完整記載。公元二世紀,張機.《金匱要略》「男子消渴,小便反多,飲一斗,小便亦一斗」。公元八世紀,我國唐朝《外台秘要》已有尿甜特徵的記載,如引《古今錄驗》:「一渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆是消渴病也。」比英國Thomas.Willis提出糖尿病人尿「甜如蜜」者,要早約一千年。此外,我國文獻還記載有糖尿病的併發症及預後等,在世界糖尿病史記載中一直處於領先地位,同時還提出了糖尿病的有效治療方法,預防措施,尤其是1965年我國首先合成了胰島素,標誌著我國在糖尿病研究方面已經取得了卓越的成就。

消渴病主要見證為口渴引飲,消谷善飲,尿頻量多和甜尿、脂尿。消渴病的特徵以公元八世紀《外台秘要》的記載至為完備,其引《古今錄驗》論消渴病有三:「一渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆是消渴病也。二吃食多不甚渴,小便少仍有油而數者,此是消中病也,三渴飲水不能多,但腿腫腳先瘦小,陰痿弱,數小便者,此是腎消病也」把上中下三消的特徵均作了精闢的論述,至今仍頗具實踐意義。

消渴病,現代醫學稱為糖尿病,其病機認為是由胰源性、內分泌源性及腎動脈源性三種。其中,胰源性糖尿屬於胰腺的炎症、腫瘤、手術損傷導致胰腺損壞,胰島素分泌減少的緣故。內分泌源性則包括垂體腎上腺甲狀腺功能障礙或醫源性內分泌紊亂,導致胰島素需要量增加之故,因為垂體前葉激素腎上腺皮質激素都具有抗胰島功能作用。上述胰源性使胰島素絕對減少,而內分泌源性則引起胰島素相對減少,但無論是絕對的或相對的,都引起碳水化物代謝障礙,使組織利用葡萄糖的能力和肝糖原的形成減弱和減少,最終導致血糖濃度持續升高,血糖超過腎閾而產生尿糖。以上為高血糖性糖尿,其中,胰源性為原發性,有一定的家族遺傳性,且系按孟德爾氏隱性定律遺傳,而內分泌性則為繼發性,前者多存在隱性糖尿。此外,由於腎炎腎病腎功能受到損害,致腎小管再吸收功能減弱→腎糖閾降低,所致糖尿則為正常血糖性糖尿。其他尚可見暫時性血糖過高性糖尿,如中樞神經性糖尿(可見於腦卒中腦外傷腦腫瘤、或麻醉時),還有飢餓性糖尿,大量食糖後糖尿等。另外,對於腎小球硬化症和腎小動脈硬化症導致腎小球濾過率降低,腎糖閾增高,此種情況出現高血糖而無糖尿。

中醫消渴病尚包括尿崩症垂體後葉機能減退症),本文論述消渴病只闡述糖尿病性消渴先兆。

糖尿病歷來對中、老年人的威脅就比較大,隨著人民生活水平的提高,糖尿病的發病率也逐漸增加,對人民健康的威脅也逐漸增大,總之,該病正日愈被醫學界密切關注著,探索這一疾病的先兆具有十分重要的意義。

二、消渴病機及潛證

消渴病的病因病機主要為:飲食肥甘,濕熱損脾及縱慾房勞,傷及腎陰,或氣鬱化火,消灼肺胃。疾病的發生與精神因素、先天稟賦的關係極大,如《靈樞.五變》所曰:「剛則多怒,怒則氣上逆,胸中蓄積,血氣逆留,臗皮急血脈不行,轉而為熱,熱則消皮膚,故為消癉」。「五臟皆柔弱者,善病消癉」等即是,歷代醫籍把消渴病機分為肺燥熱型,如《素問.氣厥論》曰:「肺消者,飲一溲二」。其次為胃燥熱型,如《靈樞.師傳》曰:「胃中熱則消谷,令人懸心善飢」。消渴日久多轉為腎虛型,如《金匱要略》曰:「男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便亦一斗,金匱腎氣丸主之。」足見消渴病與肺脾腎的關係最大,如《素問.陰陽別論》曰:「二陽結,謂之消」,《靈樞.五邪》曰:「邪在脾胃……則熱中善飢。」《素問.氣厥》曰:「心移熱於肺,傳為膈消。」《靈樞.邪氣臟腑病形》曰:「心脈……微小為消癉」。故其先兆潛證亦多與肺、脾、腎有關,其潛證階段為消渴病的傾向時期,大約可分如下三類。

(一)肺燥先兆潛證

該型患者,由於感受燥邪咳痰傷津,或胃火灼肺,或由於心火移肺,使肺陰受損、肺津不布,致人體失濡,失濡則燥,「燥勝則干」。故素日可見口乾舌燥,時乾咳少痰,大便較干,舌苔薄少津,脈數,則為上消傾向期。

阻截治則 養陰潤肺保津,方用養陰清肺湯大生地麥冬、生草、玄參貝母丹皮薄荷炒白芍。如遷延失治,日久肺失治節之權,上不能布津,下不能制水,則水液下趨,報標症為不明原因的口乾舌燥,為上消的早期信號。發展下去,出現口渴引飲,則成為飲多尿多的上消典型徵兆,皮膚干、咽干是上消的特徵,治用人蔘白虎湯人蔘生石膏知母甘草粳米清熱瀉火生津止渴。

(二)胃熱先兆潛證

該型系因平素恣食肥甘香熱之品,使陽明積熱,消灼津液,耗傷精氣,致脾胃運化失職。故常感飢餓能食,大便秘結,小便短熱,苔黃燥,脈洪數,為中消傾向潛期。

阻截治則 瀉胃熱保津液,方用調胃承氣湯:大黃、芒硝、甘草。如胃熱繼續亢盛,熏灼上蒸則見煩渴引飲消谷善飢,消瘦乏力等典型中消徵兆,如《靈樞.大惑論》曰:「熱氣留於胃,胃熱則消谷,谷消故善飢」。肌肉枯、腹部灼是其特徵,報標症為能食易餓。由於津液大傷,治又當予增液承氣湯:玄參、麥冬、細生地、大黃、芒硝以瀉火增液

(三)腎精不足先兆潛證

思慮勞神或情志不節致腎陰暗耗,或房勞縱慾,致腎精虧損皆可因腎陰虧虛、腎精不足而呈現腰酸膝軟,遺精帶下耳聾頭眩,口乾舌紅脈細數等症,為下消傾向潛期。糾正原則為益腎補精,方用六味地黃湯:生、熟地、山萸、山藥、茯苓、澤瀉。如繼續發展導致腎陰虧虛,擾動相火,引起「精關」失約,則脂液下趨,報標症為尿面浮脂,如症見尿如脂膏,尿頻,尿甜,口渴引飲則已為下消的典型徵兆,耳輪焦,舌中裂是其特徵。

阻截治則 當滋陰固腎,方用六味地黃東加味:生地、熟地、山萸肉、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、黃芪花粉玉竹。如相火妄動則用知柏地黃丸:知母、黃柏、生地、山藥、丹皮、茯苓、山萸肉、澤瀉加龜板生牡蠣,或大補陰丸:熟地、知母、黃柏、龜板、豬脊髓。如尿量劇增,飲一溲二,面色黎黑,陽痿耳焦,為陰損及陽,損傷腎氣之兆,又當以金匱腎氣丸溫命陽,滋腎精。

三、消渴病先兆信號

(一)糖尿病早期十大先兆症

1.口甘、口粘 口甜為中消先兆,中消又稱脾消或脾癉。甘,甜也,口甘,即口中有甘甜味道,戰國時期《黃帝內經》即已有糖尿病口甜先兆的記載,並指出了產生口甜的機制。如《素問.奇病論》曰:「有病口甘者……名曰脾癉。夫五味入口,藏於胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也」。口甜為脾胃濕熱,熱蒸上迫脾液外溢所致,或脾虛不能攝精緻臟精外漏,為中消先兆。口粘為脾胃濕熱的象徵,濕熱型消渴病人往往以口粘為先兆。

2.口乾 口乾為上消先兆,亦即為肺消的先軀症状,燥熱傷肺致肺津不布或陰虛灼津,皆可致津不上承而口乾,口乾常為肺消的最早信號。

3.性慾亢進 下消多為腎消,性慾亢進可為下消的最早信號,且常出現「強中症」,為燥熱傷腎,擾動相火之故,到糖尿病典型症状出現時則反易發展為陽痿,而且是十分頑固的陽痿。

4.屢發瘡 屢發瘡癤,此起彼伏,為糖尿病的較早信號,大多發生在作渴之前,如《諸病源候論》所說:「其病變多發癰疽」,糖尿病在出現典型症状之前,不少病人多先有頑固的此起彼落的瘡癤史,

5.肥胖 逐漸肥胖,體重遞增,是糖尿病發作前的信號,但糖尿病一經典型發作即逐漸轉為消瘦。

6.不明原因的乏力 乏力是糖尿病的一個極為重要的信號,尤其是身體健康,飲食好的人更要引起警惕。

7.尿濁 小便渾濁尿常規正常,多為腎消的前軀症状,如張潔古說:「腎消者,初發為膏淋」。

8.早發白內障 白內障一般為老年性,如中年白內障視力明顯減退,而且經治療無效的,應警惕隱性糖尿病的潛在。眼底檢查視網膜上有微血管瘤,這是糖尿病由於代謝紊亂、導致微細血管病變的結果。

9.高血脂動脈硬化冠心病的進行性進展 糖尿病人往往同時伴有高血脂、動脈硬化,而且發展速度較快。故中年以上,凡不明原因的血脂高、動脈硬化、速度發展較快的冠心病,都應警惕糖尿病的潛在。這是由於糖尿病人脂肪代謝失常,累及心血管系的緣故,對較大血管有廣泛的侵犯,故糖尿病人的中風心肌梗塞的發病率比正常人高得多。

10.易感染性徵 糖尿病人容易發生感染,如皮膚感染上呼吸道感染肺部感染尿路感染、外陰感染等,尤其是患有肺結核的,則舊病複發和進展迅速,治療無效。

(二)三大先兆症辨析

1.口渴辨析 引起口渴的疾病雖多,但都有一定的特點,和真正的消渴病並不難鑒別。與消渴病一樣大渴的如陽明經證,但必伴有大熱大汗、脈洪大等特徵,陽明腑證則必有大便秘結,舌苔黃燥,小便黃赤,甚至高熱煩躁等症。此外,水飲內停的渴(渴不欲飲、飲入即吐),熱入營血口渴(午後熱升、舌質紅絳),以及濕熱郁阻口渴(脘痞、泛惡、苔膩、納呆、大便不爽、肢體困重)等,則口雖渴皆飲水不多或水入即吐。其他,外感風熱的口渴(惡風頭痛、口乾、脈浮數、苔薄黃),厥陰病消渴(消渴、氣上撞心、心中痛熱,飢而不欲食、食即吐蚘、下之利不止),陰虛火旺口渴(口乾夜尤甚、五心煩熱盜汗骨蒸、脈細數、舌質紅),及肺燥津傷口渴(鼻干咳嗽、肌膚乾燥、大便秘結)等,口渴僅為中等度渴,且飲水渴即緩解,不同於消渴病之渴飲無度。至於陰盛格陽的口渴則為口雖渴反不欲飲或欲飲滾飲,症必見畏寒肢冷、面顴嫩紅如妝,脈微欲絕。

2.多食鑒別 多食善飢主要見於陽明胃腑熱盛,然消渴病則必然具見消渴徵兆。其餘癭病雖然也有消谷善飢、消瘦症状,但並無煩渴引飲,且漸見眼球突出、頸項腫大及伴有出汗、手顫、心悸等特徵,故並不難鑒別。此外,蟲也常見多食善飢、消瘦,但無煩渴,且大多有面部蟲斑、腹痛、便蟲等症。另外,某些精神病,如躁狂型精神分裂症即有多食狂飲的病證,但必然兼有精神病的症状。

3.多尿鑒別 多尿指尿頻及尿量多,多尿的疾患雖然不少,但鑒別並不困難,如膀胱濕熱尿頻有尿急尿痛小便短赤等特徵。脾腎陽虛尿頻則有形寒神疲,腰酸肢冷,腸鳴便溏,小便清長等症,相當於現代醫學的慢性腎臟疾病。腎虛失約尿頻則必兼見尿清而長,頭暈神疲,氣短乏力,腰酸膝軟,脈沉而弱等症,相當於現代醫學的腎功能衰竭多尿期。精神性多尿則往往與煩渴並見,且有精神反常的症状,與消渴的鑒別並不困難。消渴病的多尿則必有多食、多飲等徵兆,包括現代醫學的糖尿病。

(三)糖尿病併發症的先兆意義

由於糖尿病無症状期較長,以及隱性糖尿病較多,一旦症状出現,疾病已經較重了,因此探索其先兆規律,爭取早期發現,早期治療尤其必要。

從現代醫學的角度來看,糖尿病無症状期一般試驗,包括糖耐量試驗均呈陰性,唯用葡萄糖刺激後血清胰島素釋放試驗反應延遲,高峰較低,以後逐漸出現應激性糖耐量減低,胰島素分泌相對不足。迄糖耐量試驗陽性時(空腹血糖增高)已至症状前期。隱性糖尿病則可長期無症状,但必然有併發症的先兆出現,因此捕捉併發症的先兆是間接早期發現糖尿病的一個重要途徑。

1.微血管病變 微血管病變是糖尿病的特有併發症,以眼底微血管病變為特徵,因視力模糊而就診,常常因此而發現糖尿病。糖尿病眼病主要為晶狀體渾濁(白內障)及眼底視網膜病變(眼底靜脈曲張、微血管瘤、滲出、出血、水腫),致視力模糊,甚至失明。因此,臨床上發現上述進行性眼底改變,視力退化者,應高度警惕糖尿病的隱潛。

2.皮膚癤 反覆發生皮膚化膿、感染、瘡癬、癤癰,是糖尿病的主要兼見症之一。如感染了結核則難以控制,發展迅速。泌尿系感染經常發作的都應高度懷疑糖尿病潛在的可能。

3.肥胖 體重超過標準體重的20%(糖尿病發生率比普通體重者高出三倍),糖尿病有家族史(遺傳率達30%以上)。

4.動脈硬化 心腦腎血管動脈硬化是糖尿病的主要伴發病,而且往往掩蓋了糖尿病的病情,是糖尿病患者的嚴重隱患,也是糖尿病的主要死因。尤其心腦血管硬化死亡率較高,而眼、腎動脈硬化又是糖尿病的重要特徵,近代已注意到微血管病變對心肌的危害,因此血管硬化常是糖尿病的潛在警號。

5.神經病 主要為周圍神經病變,雖然出現的較晚,但卻為糖尿病的特有徵兆。主要為肌神經坐骨神經橈神經尺神經等,所支配的部位出現麻木、灼熱、刺痛等異常感覺。嚴重者,運動神經也可受累,如腰大肌、臀肌、胸鎖乳頭肌等而常覺肢體軟弱無力。

四、消渴病危兆

(一)氣尿

前醫有文獻記載消渴病人小便有氣泡為病重標誌,如戴思恭證治要訣》曰:「三消人而小便不臭,在溺桶中滾湧,其病為重」。

(二)口出爛蘋果臭、嗜睡為消渴病凶兆 說明濁毒內蘊,陰濁犯腦,相當於現代醫學的酮症酸中毒

(三)癰疽凶兆 消渴病後期出現癰疽,勢兇險而難愈,因消渴病易感性強,故癰疽常難治癒,且易瘡毒內陷引起邪毒攻心(敗血症)而亡。前人已極為注意,如薛立齋曰:「一男子……渴不止,背發疽而沒」,「一老人冬月口舌生瘡作渴……發疽難療……次年夏,果發疽而沒」。

(四)腫脹凶兆 消渴病後期,肺脾腎長期負荷過重,日久力盡致土氣弱不能制水,腎氣衰不能約固,肺氣虛失於治節,則水無所制而泛濫肌膚,聚而腫脹,預後亦多不良。

第四節 狐惑病白塞氏病)先兆

狐惑病,主要指現代醫學的白塞氏病,由於該病為口眼肛同病,口肛為脾所主,眼為肝所系,故先兆症多以潛證先露於肝脾……

一、概述

狐惑病是一種與肝脾腎濕熱內蘊有關的口、眼、肛(或外陰)潰爛,並有神志反應的症候群,相當於現代醫學白塞氏病。

狐惑病首載於《金匱要略.百合病狐惑陰陽毒篇》:「狐惑之為病,狀如傷寒,默默欲眠,目不得閉,臥起不安,蝕於喉為惑,蝕於陰為狐,不欲飲食,惡聞食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白、蝕於上部則聲嗄甘草瀉心湯主之」。

本病在古代即已引起注意,近代由於發病率逐漸增高,因此引起了國內外的關注。日本將該病列為「難病」,並推崇張仲景的甘草瀉心湯主治,據報導療效甚佳,並提出了一些獨到見解(見筆者譯文《國外醫學參考資料中醫藥分冊》1986.3期,難治療病的東洋醫學治療)。

二、狐惑病先兆的臨床意義

狐惑病以肝脾濕熱為主要病機,其先兆證多呈肝鬱脾胃濕熱證型,即見心緒不舒,多疑善妒,口臭泛惡,舌紅苔黃膩,便干,溲短腥臭等症,並多有七情損傷史。

阻截治則 舒郁清熱利濕,方用丹梔逍遙散:丹皮、梔子柴胡、薄荷、當歸白芍、茯苓、白朮、生薑、甘草可以逐漸改變鬱熱內蘊,避免發展。如見可疑的瘡常為本病欲作信號,服龍膽瀉肝湯可以防患於未然。發展下去,見默默欲眠,或臥起不安,神情時恍,逐漸出現口腔、外陰甚至眼見潰爛則為狐惑病徵兆,治用甘草瀉心湯:炙甘草黃芩黃連乾薑半夏、人蔘、大棗,如肝火偏重者,如見煩躁、易怒、頭暈、耳鳴、便秘、溺短者,則予龍膽瀉肝湯:龍膽草、梔子、黃芩、柴胡、生地、車前子、澤瀉、木通、當歸、甘草。

凶兆 如失治,進一步惡化「三四日,目赤如鳩眼」,「若七八日,目內眥黑」則為熱毒久郁,作瘀膿成的徵兆。

第五節 噎膈先兆

噎膈為痰瘀交阻之病,病位又多在飲食入口通道的狹窄部——食道三狹及胃的出入口狹窄部,因此先兆症常比其他部位的癌較早出現……

一、概述

噎膈是指飲食吞咽不利及格拒不入的病證。多為氣血瘀郁、痰氣交阻而成。《內經》記載有「三陽結,謂之膈」(《素問.陰陽別論》)及「脾脈……微急為膈中,食飲入而還出,後沃沫」(《靈樞.邪氣臟腑病形篇》)等,《諸病源候論.否噎病》則曰:「否者,塞也,言臟腑否塞不宣通也」,「噎者噎塞不通也」並將噎膈分為五噎八痞,說明產生噎膈的原因是很複雜的。

噎膈雖然包括食道癌賁門癌賁門痙攣、食道炎、食道憩室、食道胃神經官能症,但以食道癌為主。

噎膈日久,因水飲難入,下無以出,狀如關格。由於化源告竭,故呈羸瘦乾枯,肌膚甲錯,面色灰晦,為陰陽離竭絕證。

二、噎膈先兆的臨床意義

因本病多由肝鬱血瘀、痰瘀交阻而成,故平素潛證多呈肝鬱痰瘀型。即見憂鬱善愁,喜食肥甘煙酒,舌質暗、苔膩,便於脈澀,咽干食易梗,食急常發噎等症。

阻截治則 疏肝解郁豁痰化瘀。方宜啟膈散:丹參鬱金砂仁殼沙參川貝、茯苓、荷葉蒂、杵頭糠,或柴胡疏肝散:柴胡、白芍、陳皮、枳殼川芎香附、甘草,一貫煎北沙參、麥冬、歸身、地黃杞子川楝子,化裁均可。

噎膈主要包括食管癌及賁門癌,尤以食管癌為常見。

食管癌先兆

食管癌是惡性腫瘤的高發病之一,占我國癌症的第四位,僅次於肺癌肝癌胃癌,且居消化系癌首位,死亡率較高。祖國醫學屬噎膈、膈中範疇,早期先兆為食管內異物感,食物通過有梗噎感,由於食管不僅是消化管中最窄的一根,而且還有三個生理狹窄處。即:食管起端,支氣管分叉處及食管與胃連接處,食管癌也常發生於這三個狹窄處,因此吞咽不暢是食管癌的最早預兆,尤其在吞咽乾燥、刺激性食品或進食較急時,於胸骨後或心窩部出現不適感(滯留感、異物感、燒灼感、緊縮感、或常發生梗噎),應引起高度警惕。

祖國醫學對食管癌先兆及預後已有較多記載,如《古今醫鏡》曰:「食下有礙,覺屈曲而下,微作痛」。又如朱丹溪曰:「噎膈反胃年高者不治」(《丹溪心法.卷三.翻胃十一》)。關於食管癌先兆詳見本書第八編第九十一章食管癌先兆。

第六節 腹瀉先兆

腹瀉的原因極其複雜而廣泛,五臟皆能致瀉,故其先兆也決非限於脾胃。預兆的發現必然應立足於五髒的異常……

一、概述

腹瀉,指便質清稀,大便次數增多的疾病。輕則僅為稀便,重則呈水樣便,《內經》稱為「泄」、「洞泄」、「濡瀉」,泄瀉除與感受濕邪有關外,與五臟六腑皆甚為密切,尤其與脾胃大小腸的關係最大。

泄瀉的形成與脾的升清降濁功能,及小腸泌別清濁職司均有密切關係。脾的升降功能失常最易導致泄瀉,如《素問.陰陽應象大論》曰:「清氣在下,則生飱泄,濁氣在上,則生脹,此陰陽反作,病之逆從也」即是。此外,泄瀉與腎也極為相關,因「腎為胃關」(《素問.水熱穴論》曰:「腎者胃之關也。」),如命火衰微,腎氣不足,腎關不固,則易導致泄瀉,尤其易導致洞泄,其他,肝疏泄太過,也易導致泄瀉,說明泄瀉與臟腑功能失調極為關聯。因此泄瀉的先兆症必然由臟腑的異常反映出來,故掌握其先兆規律,首先應從臟腑著手,且調整臟腑功能是阻截泄瀉發展的重要途徑。

由於腹瀉,無論暴泄久泄,發病率都極廣,產生的根源也較複雜,因此掌握其先兆規律,爭取早日治療原發病,其意義是十分必要的。

二、先兆及阻截治療

(一)暴瀉先兆

暴泄必因於濕,非兼寒即兼熱。其中寒濕泄多出現於冬秋,濕熱泄則常見於夏秋。

屬寒濕泄瀉的多呈脾胃寒濕先兆證型,症見胸悶納呆,腹脹食少,舌苔白膩,舌質淡胖,大便時,感寒或傷食則易誘發暴瀉。報標症為舌苔白膩,大便時溏。屬濕熱泄瀉的則呈脾胃濕熱先兆證型。症見口乾口臭,腹脹噁心,苔黃膩,舌質偏紅,脈象濡數,大便穢臭不爽,感遇夏秋濕熱淫邪則易出現暴瀉,報標症為舌苔黃膩,大便不爽。

阻截治則: 屬寒濕先兆證型的宜溫化寒濕阻截,方予理中東加二陳湯:人蔘、白朮、炮姜、甘草、茯苓、法半夏、陳皮。如出現暴瀉,屬感寒誘因的用理中東加胃苓湯化裁:人蔘、白朮、炮姜、炙甘草、茯苓、白朮、桂枝豬苓、澤瀉、蒼朮厚朴風寒甚者,用藿香正氣湯:藿香蘇葉、半夏、白朮、厚朴、白芷神曲、茯苓、乾薑、大棗、甘草)。傷食者用保和丸導滯:神曲、山楂、茯苓、法夏、陳皮、連翹萊菔子

屬濕熱先兆證型的,宜清熱利濕阻截,方予葛根芩連湯合六一散葛根、黃芩、黃連、甘草、滑石。出現暴泄則以黃連香薷飲合六一散:黃連、香薷、鮮扁豆花、厚朴、甘草。

(二)緩泄先兆

1.癌瀉先兆 由於腸癌的刺激使腸粘膜細胞分泌增加,因此常發生腹瀉,中年以上伴有排便習慣改變,排稀便次數增多皆應引起警惕。早期僅大便表面附有條狀粘液,見血便則提示腸癌已非早期。酌予腸癌湯參、半枝蓮白花蛇舌草牡蠣夏枯草蜂房八月札、甘草酌加活蝸牛壁虎全蠍蜈蚣等阻截(用於體質壯實者)。

2.癆瀉先兆 指腸結核,由於腸部發生結核,尤其是潰瘍型結核,大便次數增多,呈稀糊狀,原有肺結核史。以後逐漸出現腹瀉以及結核毒性反應:低熱、盜汗、顏紅、消瘦、乏力等,應予癆瀉方草白芨、百部阻截,並輔以月華丸天冬、麥冬、熟地、山藥、百部、沙參、川貝、茯苓、阿膠三七獺肝

3.郁瀉先兆 七情失調,肝氣不舒致肝脾失調,也易導致大便次數增加,多見於青年女性,屬西醫神經官能性腹瀉。憂鬱、焦慮為腹泄的先驅症状,由於胃腸功能紊亂,因此常以腹瀉、便秘交替出現。方予逍遙散加味:柴胡、白芍、白朮、茯苓、當歸、薄荷、生薑、甘草、鬱金阻截。

4.痰瀉先兆 多因於腸胃變態反應,或慢性腸炎,腸胃功能紊亂所致,信號為「腸中漉漉」、「素盛今瘦」,由於腸蠕動加快,腸分泌物增多,故多為水濁稀便。阻截治療以健脾豁痰為原則,方用苓桂術甘湯:茯苓、白朮、桂枝、甘草,或四逆四君子湯附子、乾薑、人蔘、白朮、甘草以溫陽化濕

5.瘀瀉先兆 為慢性腸病腸系膜血管病,腸息肉,腸畸形,腸部腫瘤所致,前驅症為腹部隱痛,痛區固定,舌質偏暗或有瘀點。阻截方予少腹逐瘀湯:當歸、川芎、官桂赤芍蒲黃五靈脂、乾薑、延胡索、小茴。

6.餐瀉先兆 為脾虛久泄,由於脾受損不能健運升清陽而致。特徵為乏力下墜,常伴脫肛。食少腹脹是其信號,常有完谷不化特徵,方宜桂附理中東加味:上肉桂、附子、人蔘、白朮、茯苓、炒二芽,脫肛用補中益氣湯升提。

7.洞泄先兆 為腎陽不足,命火衰微,脾土失煦所致。信號為五更泄,並伴有畏寒肢冷腰酸膝軟,面白頭暈等症。方宜桂附理中東加天生黃,或合四神丸補骨脂吳茱萸肉豆蔻五味子

8.蟲瀉先兆 由於腸寄生蟲對腸粘膜的刺激導致腹瀉,以小兒多見。此外,血吸蟲病絛蟲病也常有腹瀉,小兒常以面部蟲斑,怪癖嗜食和脾氣干怪為信號。血吸蟲病則以疫水接觸史,絛蟲病則有食生肉、生魚史可參。

(三)霍亂先兆

霍亂是一種感受時行疫癘的兇險的腸胃烈性流行病。近代雖已基本控制,但有的國家仍時有發生,霍亂在祖國醫學已不乏記載,如《素問.六元正紀大論》曰:「土郁之發,為嘔吐霍亂」。《素問.至真要大論》曰:「諸嘔吐酸暴注下迫,皆屬於熱。」、「諸轉反戾水液渾濁,皆屬於熱」。主要病機為脾胃功能被嚴重擾亂,升降失序,清濁相干,因病勢進展如揮霍撩亂之勢,多頃刻立變之危,故曰霍亂。

霍亂是烈性傳染病,起病急驟,先兆症短而不明顯,一般只在起病前微感不適,旋即吐瀉交加,少數隱性感染者可無症状。病人出現身感疲乏食慾減退腹部不適舌苔膩,噁心,為發病前早期信號,雖非特異性,但在流行期即應作為警號。可作進一步檢查。

阻截治則 宜化濕排毒,因霍亂大多屬濕熱型,方予黃連香薷飲合六一散:黃連、香薷、扁豆、厚朴、甘草、滑石,舌苔白膩偏寒濕的可用藿香正氣散。病暴發後,視其寒熱擬方,如屬熱霍亂,用燃照湯:滑石、香鼓、山梔、黃芩、省頭草、川朴、半夏、白蔻,可先服玉樞丹辟穢救急。屬寒霍亂先用避瘟丹救急,服方用四逆平胃散:附子、乾薑、甘草、蒼朮、厚朴、陳皮加藿香,法半夏。

凶兆

1.陽脫津竭凶兆 多出現於寒霍亂,由於吐瀉劇烈、津液嚴重耗失,致陽衰欲脫。證見面色蒼白,兩眼深陷,目無精光,神憊氣微,汗出肢厥筋脈拘急,脈細而微。急予艾灸神闕,並灌服大劑量人蔘四逆湯加肉桂,急挽回欲脫之陽,翼能陽生陰長。如見陰盛格陽,面顴嫩紅如妝,乾嘔,又當予通脈四逆加豬膽汁湯以破陰通陽(甘草、附子、乾薑、豬膽汁)。

2.熱厥凶兆 為內真熱外假寒,多出現於熱霍亂極期,為熱伏於內,熱深厥深之證。由於陰陽不接,寒熱分離,故證見身熱肢厥,神識不清,應立予紫雪清熱開竅白虎除熱,燃照除濕,緊急圖救。

3.疫毒內閉凶兆 多出現於乾霍亂,乾霍亂最為兇險,證見關格悶亂,毒邪內閉,關格壅阻。亂悶欲絕,腹中絞痛面青肢厥,脈象沉伏。急宜辟穢開竅,宣壅泄毒,方宜玉樞丹開竅,瓜蒂涌吐皂角通關取嚏,冬葵子湯酌加大黃以泄其邪。

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