消渴

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消渴,病名。泛指具有多飲、多食、多尿症狀的疾病。出《素問.奇病論》。亦作痟渴。分上消、中消、下消三種。《證治匯補.消渴章》:「上消者心也,多飲少食,大便如常,溺多而頻。中消者脾也,善渴善飢,能食而瘦,溺赤便閉。下消者腎也,精枯髓竭,引水自救,隨即溺下,稠濁如膏。」本證見於糖尿病尿崩症等。詳上消、中消、下消各條。又指口渴、多飲、多尿小便甜的病證。《外台秘要》卷十一:「渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆是消渴病也。」即現代之糖尿病。又指以口渴、尿少為主證的病證。《太平聖惠方》卷五十三:「夫痟渴者,為雖渴而不小便也。」又:《傷寒論》中所述之消渴,系指在熱病過程中的口渴引飲、多尿,與內科雜病之消渴病含義不同。消渴是一個古老的中醫概念。近年來,消渴概念逐步被理解成為人體高消耗應激。原來曾經被禁止或限制的穀物,重新成為糖尿病患者的主要食物。高碳水化合物飲食、穀物保護等指導原則重新成為主流意識。  

目錄

消渴總論

以多飲、多食、多尿、身體消瘦或尿有甜味為特徵的疾病。又稱消癉、肺消、消中。消渴病變髒腑在肺胃腎。燥熱傷肺,則治節失職,肺不布津;燥熱傷胃,則胃火熾盛,消谷善飢;燥熱傷腎,則腎失固攝,精微下注。凡飲食不節,過食肥甘,或情志失調,氣鬱化火,或勞欲過度,耗傷腎陰,均可誘發該病。常見證型有:①肺熱津傷型消渴。證見煩渴多飲,口乾尿多,舌邊尖紅,脈洪數。治宜清熱潤肺生津止渴,方用消渴方加味。②胃熱熾盛型消渴。證見多食易飢,體瘦便秘,苔黃脈滑。治宜清胃火,生津液。方用玉女煎加味。③腎陰虧虛型消渴。證見尿頻量多,口乾腰酸,舌紅脈沉細。治宜滋陰固腎,方用六味地黃丸。該病遷延日久,陰損及陽,可致陰陽兩虛,證見尿頻,飲一溲一,腰膝酸軟,面黑耳干,舌淡脈沉細。方用金 匱腎氣丸。消渴兼證較多,可並發肺癆、癰疽、目疾、中風等病證。此外,臨證時還可根據多飲、多食、多尿的程度來辨明上、中、下三焦的病位,指導治療。除中藥外,調節情志,控制飲食亦很重要。  

消渴治療的辨證論治

【病因病機

1.稟賦不足早在春秋戰國時代,即已認識到先天稟賦不足,是引起消渴病的重要內在因素。《靈樞.五變》說:「五臟皆柔弱者,善病消癉」,其中尤以陰虛體質最易罹患。

2.飲食失節長期過食肥甘,醇酒厚味,辛辣香燥,損傷脾胃,致脾胃運化失職,積熱內蘊,化燥傷津,消谷耗液,發為消渴。《素問.奇病論》說:「此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也,肥者令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。」

3.情志失調長期過度的精神刺激,如郁怒傷肝,肝氣鬱結,或勞心竭慮,營謀強思等,以致郁久化火,火熱內燔,消灼肺胃陰津而發為消渴。正如《臨證指南醫案.三消》說:「心境愁郁,內火自燃,乃消症大病。」

4.勞欲過度房室不節,勞欲過度,腎精虧損,虛火內生,則火因水竭益烈,水因火烈而益干,終致腎虛肺燥胃熱俱現,發為消渴。如《外台秘要.消渴消中》說:「房勞過度,致令腎氣虛耗,下焦生熱,熱則腎燥,腎燥則渴。」

消渴病的病機主要在於陰津虧損,燥熱偏盛,而以陰虛為本,燥熱為標,兩者互為因果,陰愈虛則燥熱愈盛,燥熱愈盛則陰愈虛。消渴病變的臟腑主要在肺、胃、腎,尤以腎為關鍵。三臟之中,雖可有所偏重,但往往又互相影響。

肺主氣為水之上源,敷布津液。肺受燥熱所傷,則津液不能敷布而直趨下行。隨小便排出體外,故小便頻數量多;肺不布津則口渴多飲。正如《醫學綱目.消癉門》說:「蓋肺藏氣,肺無病則氣能管攝津液之精微,而津液之精微者收養筋骨血脈,余者為溲。肺病則津液無氣管攝,而精微者亦隨溲下。」

胃為水谷之海,主腐熟水谷,脾為後天之本,主運化,為胃行其津液。脾胃受燥熱所傷,胃火熾盛,脾陰不足,則口渴多飲,多食善飢;脾氣虛不能轉輸水谷精微,則水谷精微下流注入小便,故小便味甘;水谷精微不能濡養肌肉,故形體日漸消瘦。

腎為先天之本,主藏精而寓元陰元陽。腎陰虧虛則虛火內生,上燔心肺則煩渴多飲,中灼脾胃則胃熱消谷,腎失濡養,開闔固攝失權,則水谷精微直趨下泄,隨小便而排出體外,故尿多味甜。

消渴病雖有在肺、胃、腎的不同,但常常互相影響,如肺燥津傷,津液失於敷布,則脾胃不得濡養,腎精不得滋助;脾胃燥熱偏盛,上可灼傷肺津,下可耗傷腎陰;腎陰不足陰虛火旺,亦可上灼肺胃,終至肺燥胃熱腎虛,故「三多」之證常可相互並見。

消渴病日久,則易發生以下兩種病變:一是陰損及陽,陰陽俱虛。消渴雖以陰虛為本,燥熱為標,但由於陰陽互根,陽生陰長,若病程日久,陰損及陽,則致陰陽俱虛。其中以腎陽虛脾陽虛較為多見。二是病久人絡,血脈瘀滯。消渴病是一種病及多個臟腑的疾病,影響氣血的正常運行,且陰虛內熱,耗傷津液,亦使血行不暢而致血脈瘀滯。血瘀是消渴病的重要病機之一,且消渴病多種併發症的發生也與血瘀密切有關。

上消(肺熱津傷)

【證見】 煩渴多飲,口乾舌燥,尿頻量多。舌質紅少津,苔薄黃,脈洪數。

【治法】 清熱潤肺,生津止渴。

【方藥】

1.主方玉泉丸(沈金鰲《雜病源流犀燭》)加減

處方:天花粉葛根各30克,生地黃麥冬各15克,黃芩10克,五味子6克,山藥、石斛各20克。水煎服。

2.中成藥消渴丸,每次=10粒,每日3次。

3.單方驗方

(1)降酮湯(李振瓊等《奇效驗秘方》)

處方:黃芪40克,生地黃30克,山藥30克,玄參35克,黃芩15克,黃連15克,川芎15克,黃柏15克,赤芍15克,蒼朮15克,梔子20克,茯苓20克,當歸20克,生牡蠣50克。水煎2次分2次服,每日l劑。

(2)人蔘白虎湯(漆浩《良方大全》)

處方:生石膏50克,知母15克,白參10克,粳米20克,甘草15克。水煎2次分2次服,每日l劑。

中消(胃熱熾盛)【證見】 多食易飢,形體消瘦,大便乾結舌苔黃干,脈滑數。

【治法】 清胃瀉火養陰生津。

【方藥】

1.主方玉女煎(張介賓《景岳全書》)加減

處方:麥冬、生地黃、玄參各15克,石膏、天花粉各30克,黃連、梔子、知母各10克,牛膝12克。水煎服。

若大便乾結者,可合調胃承氣湯

2.中成藥消渴丸,每次-10粒,每日3次。

3.單方驗方

(1)參黃降糖方(胡熙明等《中國中醫秘方大全》)

處方:大黃、桂枝各6-12克,桃仁9~12克,玄明粉3-6克,甘草3克,玄參、生地黃各12。15克,麥冬12克,黃芪30—45克。水煎服。

(2)蘿卜汁(來春茂《新中醫》1987.8)

處方:紅皮白肉蘿卜,搗碎榨取汁,每日服100一150毫升,早晚各服1次,7日為1個療程,連用3-4個療程。

(3)消三多湯(李振瓊等《奇效驗秘方》)

處方:党參30克,知母10克,生石膏30克,黃連9克,阿膠9克(溶化),白芍15克,天花粉10克,山藥15克,黃精15克,何首烏15克,麥冬9克,地骨皮9克,雞子黃2枚。水煎2次分2次服,每日劑。

(4)扶脾消渴湯(王文彥驗方)

處方:党參20克,白朮15克,山藥20克,沙參20克,麥冬15克,百合15克,玉竹15克,焦山楂20克,雞內金15克,陳皮10克,甘松15克,葛根15克。水煎2次分2次服,每日劑。

下消(腎虛精虧)

【證見】 尿頻量多,混濁如脂膏,尿甜,口乾,頭暈,腰腿酸痛。舌質紅少津,脈細數

【治法】 滋陰益腎

【方藥】

1.主方六味地黃丸(錢乙小兒藥證直訣》)加減

處方:山藥20克,山茱萸、生地黃各15克,牡丹皮10克,茯苓15克,澤瀉9克,枸杞子12克,五味子6克,天花粉30克。水煎服。

若陰損及陽,腎陽亦虛者,可加熟附子10克,肉桂5克,菟絲子巴戟天各12克。氣虛者,加黃芪、党參各20克。

以上各型如出現血瘀之證,可加丹參20克,桃仁、紅花各10克。

2.中成藥

(1)杞菊地黃丸,每次9克,每日3次。

(2)消渴丸,每次—10粒,每日3次。

3.單方驗方

(1)下消飲(田鳳鳴《中國奇方全書》)

處方:天花粉60克,山藥40克,黃芪、白朮、枸杞子各30克,生地黃、熟地黃各20克,山茱萸、桑螵蛸、黃柏各12克。水煎服。

(2)滋腎蓉精丸(李振瓊等《奇效驗秘方》)

處方:黃精20克,肉蓯蓉15克,制何首烏15克,金櫻子15克,山藥15克,赤芍lO克,山楂10克,佛手10克,五味子10克。上藥共烘乾研細末,水泛為丸,山楂粉炭末,包衣,打光乾燥,每服6克,每日3次,30日為1個療程,平均服藥時間45日。

(3)補腎滋陰湯(漆浩《良方大全》)

處方:熟地黃20克,生地黃20克,枸杞子30克,山茱萸15克,桑螵蛸12克,黃柏12克,天花粉60克,玄參20克,何首烏30克,黃芪30克,白朮30克,山藥40克。水煎2次分2次服,每日l劑。

消渴治療的其他療法

1.飲食療法

(1)豬胰淮山:豬胰1具,山藥30克,同煲湯,加鹽調味服食。

(2)玉米須煲豬瘦肉:玉米須30克,豬瘦肉100克,共煲湯,加鹽調味去玉米須服食。

(3)豬胰粉:豬胰適量焙乾,研成細末,每次6克,每日2次,水送服。

(4)松樹二層皮60克(干品,老大松樹為佳),豬骨適量,共煎湯服。

以上各方均適用於各型消渴。  

當代學術爭鳴

中日友好醫院中醫糖尿病科主任仝小林教授認為,有一些病的症状也是「因渴而消」 ,比如甲亢、尿崩症等。因此,消渴症並不能特指糖尿病。唐朝醫家甄立言把消渴症稱為「消渴病」,其主要依據是「尿甜」,也就是現在說的「尿糖」。但臨床上很少會觀察尿是否甜,而且,這對治療也沒有多大意義。更為重要的是,出現「三多一少」(多飲、多食、多尿和消瘦乏力),即消渴的病人,在糖尿病人中只佔少部分,將近80%的病人在臨床上並不出現「三多一少」。如果根據尿糖或是出現「三多一少」來診斷,會延誤大多數糖尿病人的病情。現在所講的糖尿病,無論是內涵還是外延,都與消渴症有了很大的不同。糖尿病除了血糖的升高,主要併發症如眼底病變、腎臟病變及糖尿病足等,都是對微小血管的損害。中醫習慣上將小血管叫做脈絡,將大血管叫做經絡。所以,糖尿病的主要損害體現在脈絡上,而它對心腦大血管的損害多是間接的,而且只是損害大血管的原因之一。仝小林教授認為,如果中醫要給糖尿病命名,叫做「糖絡病」更恰當。將糖尿病稱為「糖絡病」的最大意義就是既著眼於「糖」,又著眼於「絡」。這樣,從發現糖尿病的那一天起,就會重視疾病對脈絡的損傷,著眼於防治因脈絡損傷而引發的併發症,做到「有則治療,無則預防」。

對確立消渴證的學術價值,也由支持的學者。如聶文濤認為,消渴證關注了人體內的一種驅動力,現代心身醫學稱之為內驅力。也就是身體有高分解的衝動;高分解的結果是消渴。所以,針對消渴的治療方劑,往往同是對糖尿病、甲亢等疾病有效。這是中醫立足於身體體征變化解決疾病的價值所在。聶文濤在《是馴服血糖,不是束縛血糖》一文中指出:中醫學強調人體變化是必須有主導力量起作用。也就是誰行「政令」的問題。這種「德」與「位」的關係辨析,也是《易傳.繫辭上》開篇就講的。根據這種基本的中醫思維,人體胰島素不敏感狀態是因為胰島素不當令的原因。那麼,此時由誰來行「政令」呢?這就是胰高糖素。這說明糖尿病的根本不是合成不足,而是消耗太大。因為胰高血糖素是促進人體物質分解的,而胰島素是促進人體物質合成的。顯然,頻發低血糖、相對低血糖或身體局部血糖供應不全都可能導致胰高血糖素分泌增強,從而出現糖尿病。因此,必須避免對血糖的這種刺激。所以,中醫學自《黃帝內經》以來一直注意穀物保護。現高碳水化合物是因已經成為公認的糖尿病患者健康進食方式。  

消渴患者的注意事項

消渴是指消谷善飢,口渴多飲,並因多飲而多尿,由消耗而致消瘦之證。它是一個獨立的證候,《內經》中稱本病為"消癉"、"鬲消"、"肺消"、"消中",提示本病與多臟器有關係。主要涉及西醫學之糖尿病。

【診斷注意事項】

注意年齡因素 發病年齡不同病情發展、輕重及預後也不同。中年之後發病者,一般起病較緩,病程較長。部分患者臨床表現不典型,類似虛勞,常有癰疽、肺癆及心、腦、腎、眼等併發症;年齡小者,一般發病急,進展快,病情重,症状多具典型性,預後較差。

注意分辨病位、病性 消渴有上、中、下三消之分,上消屬肺,以口渴多飲為主症。中消屬胃,以多食善飢為主症。下消屬腎,以多尿為主症。

一般病變早中期,病位在上、中二焦,後期病變以中、下焦為主。臨床症状較複雜,沒有明顯界限,不易區分,應結合氣血、陰陽、臟腑來辨別;本病的特點為本虛標實,以陰虛為本,燥熱為標。因病程長短和病情輕重不同,陰虛燥熱各有偏重,陰虛以瘀血內停和痰濁中阻為主。

注意辨別本證與併發症 多數患者先見本證,有少數病人首診時本症不明顯,易被忽視,常因癰疽、眼疾、心血管疾病首診而發現本病。應辨明本證與併發症的關係,以遵循治病求本的原則。

注意鑒別診斷

精神性煩渴:以煩渴多尿為臨床特點,由於多飲常導致多尿、低比重尿,症状可隨情緒而波動是本病最典型的特徵。實驗室檢查提示尿激素水平正常。  

重要文獻及價值

1、《黃帝內經.奇病論》

在中醫經典文獻《黃帝內經.奇病論》中已經明確從行為方式上闡述消渴:"此肥美之所發也,此人必數食甘美而多肥也。肥者,令人內熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉為消渴。"西方在二百多年前才把消渴證的最多數Ⅱ型糖尿病確認為行為方式疾病,其標誌是John rollo在1797年發現了尿糖。《黃帝內經.奇病論》確定消渴為行為方式疾病,並且認為是脂肪類物質攝入過多,注視攝入過少造成的。這一點在明代醫學著作《景岳全書》中進一步做了說明:"消渴病,其為病之肇端,皆膏粱肥甘之變,酒色勞傷之過,皆富貴人病之而貧賤者少有也。"

相比John rollo,《黃帝內經.奇病論》不僅早關注行為問題近二千年,而且得出的結論也是正確的。而John rollo得出的結論但卻包含了大量的錯誤。John rollo通過對Meredith船長的觀察,發現當Meredith吃麵包,穀物,水果等植物食品的時候,尿糖增多;而吃肉類食品的時候尿糖相對減少。於是,John rollo得出結論:糖尿病應定位在腎臟(尿糖問題),是吃含碳水化合物高的植物食品造成的。因此飲食低碳水化合物和高脂肪和蛋白質是該疾病的飲食方案。這種飲食方案影響了十幾代糖尿病患者,造成了患者難以康復的局面。我們已經知道:(1)糖尿病的定位應是血糖而非尿糖;(2)在胰島而不在腎;(3)是攝入碳水化合物不足發病的而不是過多。實際上,有的時候尿糖增多正表明身體血糖升高的緩解,而不是加重。1999年劍橋大學Hales教授公開的調查結果被全世界所重視:在美國,亞洲人西方生活化後Ⅱ型糖尿病發病率迅速升高,歐洲人的發病率則沒有明顯變化。 Hales教授的證據表明,生活方式(主要是飲食結構)改變造成了Ⅱ型糖尿病的爆發。穀物保護曲線的發現更證實了這一點。

現在高碳水化合物已經成為糖尿病人新的飲食指導標準。

2、《諸病原候論》

隋代醫學著作《諸病原候論》在防治糖尿病的指導中直接指出了運動與進餐時間安排問題:"先行一百步,多者千步,然後食。"這不僅提出了通過運動治療和飲食治療來康復消渴,而且首次關注了運動量和吃飯時間的關係。一千多年後的今天,全世界所有的糖尿病康復指南都把運動治療和飲食治療作為最先手段。

3、《千金方》

唐代醫學著作《千金方》中記載了行為方式不僅是疾病的起因,也是疾病複發的原因:"不減滋味,不戒嗜欲,不節喜怒,病已而可復作。"這裡的「已」,是解決的意思,也就是治癒。關於古代是否者的治癒過糖尿病的爭議,是基於錯誤控制碳水化合物後見不到康復的糖尿病患者。近年來,對食物結構變化的調查越來越受到重視。穀物對胰島細胞功能的保護作用已經被各種研究證實,尤其是穀物保護曲線的發現使很多人相信孫思邈記載的糖尿病康復是真實的。天津醫科大學王英博士關注聶文濤的穀物保護曲線的發現和雙高症候群等認識,提出《糖尿病行為醫學技術指南》並在發表時被合作者推為第一作者。王英博士因此被中華國際醫學交流基金會、中國民族衛生協會授予「改革開放30年中醫藥發展貢獻獎」。王英博士明確指出孫思邈關於消渴證康復的記載是真實可信的。

4、《辯證冰鑒》

清代醫學著作《辯證冰鑒》描述了進食對解除消渴的意義:"得食則渴減,飢則渴尤甚。"這些寶貴的經驗,為今天的糖尿病行為研究奠定了基礎。為當代學者發現穀物保護下的血糖曲線提供了文獻支持。這是中國古代記述碳水化合物對胰島功能保護意義的臨床經驗記載。美國糖尿病協會目前主張高碳水化合物飲食也證實了陳氏記載的準確。王英博士在《糖尿病行為醫學技術指南》中明確指出穀物保護的主張是受到陳士鐸的啟發。

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