澱粉樣變病和澱粉樣關節病
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澱粉樣變性(amyloidosis)是多種原因引起的一組臨床症候群，不是一個臨床獨立病種，而是一組由組織結構推動的蛋白沉積病。本病最早由Wirchow於1854年發現，近20年來隨著澱粉樣物質從各種疾病患者的組織中提取，其相應的化學成分得以進一步分析及了解，診斷率亦顯著提高，實際上澱粉樣變病臨床上並非少見。其特點為澱粉樣蛋白物質沉積於血管壁及組織中而引起多種病變，主要累及心、腎、肝、脾、胃腸、關節肌肉及皮膚等器官及組織。沉積可發生在局部或全身，病程可呈良性或惡性。澱粉樣物質的沉積常是潛在病症的部分表現，與之相關的病症狀態可能是炎症，自身免疫病、遺傳病及腫瘤，其症状決定於原有疾病及澱粉樣物質沉積的部位和沉積量。
目錄 |
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的病因
(一)發病原因
本病澱粉樣蛋白在血管壁及組織中的沉積原因尚不明確，各種細胞因子、生長因子及有關炎症介質，可能起著一定的作用，蛋白沉積主要發生在細胞外，造成組織損傷和功能障礙。
1.AL澱粉樣變病 此類澱粉樣纖維蛋白是從免疫球蛋白輕鏈衍生而來，稱AL，分子量為500～2500 Dα，通常含有免疫球蛋白可變區(V)的氨基末端和部分恆區(C)，也可為完整的輕鏈，輕鏈主要有κ型和λ型兩種，表現為原發性或伴有多發性骨髓瘤及巨球蛋白血症的澱粉樣變，此型漿細胞增生都很明顯。有報導在巨噬單核細胞，本-周蛋白經溶酶體內蛋白裂解酶作用後，可形成澱粉樣纖維蛋白。
2.AA澱粉樣變病 此類澱粉樣變是由被命名為AA蛋白的澱粉樣物質沉積於組織所造成。AA蛋白是由較大的前質降解而來，這種前質被稱為血清澱粉樣蛋白A相關蛋白，簡稱SAA，它的產生與免疫球蛋白無關。在慢性病程中，SAA產生過多。超過了機體的降解能力，形成過多的AA蛋白而沉積於組織中。SAA可能由巨噬細胞、單核細胞及白細胞合成，並受白細胞介素6興奮，白細胞介素Ⅰ及腫瘤壞死因子介導。AA蛋白沉積形成繼發性澱粉樣變，常見於下列情況：
(1)慢性感染：包括結核病、骨髓炎、慢性腎盂腎炎、慢性褥瘡、支氣管擴張、瘤型麻風、血吸蟲病等。
(2)風濕病：類風濕關節炎，強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、結節病、皮肌炎、節段性腸炎、潰瘍性結腸炎、斯梯爾病、免疫母細胞性淋巴結病、白塞病等。
(3)惡性腫瘤：霍奇金病、淋巴肉瘤、肺癌、食管癌、直腸癌、胃癌、網狀細胞肉瘤、淋巴細胞肉瘤、宮頸癌等。
3.老年性澱粉樣變 病因不清。最近的資料顯示，這些纖維蛋白可能由各種組織特異性蛋白轉化而來，其結構和抗原性也不同於其他澱粉樣蛋白。
(二)發病機制
1.原發性澱粉樣變性 AL澱粉樣蛋白是首先做出生化鑒定的1種，它與免疫球蛋白輕鏈(Bence-Jones蛋白)可變區相同，AL澱粉樣變性是美國最常見的系統性澱粉樣變性，相關病變是漿細胞性骨髓瘤(plasma cell myeloma)(20%)和漿細胞病(plasma cell dyscrasia)(80%)，累及皮膚和皮下組織、神經、肝、脾、心臟、腎、肺等。據一組有AL蛋白的大系列病例回顧性分析，約半數是以疲憊和消瘦為其起始症状，次常見症状是末梢水腫、呼吸困難、感覺異常、頭暈、聲嘶、紫癜和骨痛等(常與漿細胞骨髓瘤時的骨損害有關)。病初體檢，約l/3病例能觸及肝臟，並有末梢水腫。其次是直位低血壓、紫癜、巨舌(macroglossia)、脾可觸及、皮膚丘疹、瘀斑和淋巴結病。臨床症状和病徵的發生，是由於澱粉樣物對臟器和組織的浸潤和由此引起的功能性改變，這方面的例證如與神經受累有關的腕骨症候群(carpal tunnel syndrome)、末梢神經病及指/趾感覺異常，以及以直位低血壓、陽萎、出汗異常和自主神經受累所致胃腸紊亂等交感神經功能失常;另如充血性心力衰竭的有關症状，一般以右心衰竭和限制性心肌病為主，原因為心室僵硬而失去柔順性，室間隔肥厚(多發性分性3～5mm高回波，二維超聲心動圖上出現斑點型改變)，少數為擴張型心肌病和左右心室衰竭。二者皆可伴有傳導障礙。腎受累表現如蛋白尿、典型腎變病症候群和進展緩漸的腎衰竭。此外，由於小血管澱粉樣物浸潤質地脆弱，皮膚輕微外傷即顯瘀斑和「擰捏性紫癜」(「pinch purpura」)等。
2.繼發性(AA)澱粉樣變性 AA澱粉樣變性是第2種系統性澱粉樣變性，病因亦為蛋白沉積，但其前體蛋白是一種在肝內合成的血清成分(血清澱粉樣蛋白A)，炎症刺激後，可能增長100～200倍。某些單核細胞/巨噬細胞的細胞因子如白介素1(IL-1)、腫瘤壞死因子和IL-6能上調肝基因對此蛋白的表達。繼發性澱粉樣變性常累及肝、脾、腎;心臟受累不像原發性澱粉樣變性時常見，神經受累則極罕見。相關的感染性病變如骨髓炎、結核、支氣管擴張等;非感染性炎症性病變如類風濕性關節炎、幼年型類風濕性關節炎、關節強硬性脊椎炎、Crohn氏病、家族性地中海熱等。須要提及，腎臟病變可能進展緩漸而寂靜無聞，但因蛋白尿不斷加重，最終陷於腎變病症候群，歷時5～10年，進入末期腎衰竭。在歐洲，腎受累是幼年性類風濕性關節炎病人的主要致死原因，但美國尚未見到與此相關的合併症。另一令人矚目的現象是：AA可能在體內吸收，表現為肝/脾腫大的縮小或蛋白尿減輕，而對其內在基礎病變並未給予確切治療。最後，由於家族性地中海熱病人，秋水仙鹼治療已獲成效，可使澱粉樣變性的發作和發展減輕，蛋白尿減少，有些病人的腎功能亦有改善，因此一切澱粉樣變性病人，都應鄭重考慮和排除AA的可能。
3.家族性(ATTR)澱粉樣變性 ATTR澱粉樣變性是被闡明的第3種系統性澱粉樣變性，並已證明它與血漿一種異常前白蛋白的存在有關，該蛋白正常作用為運載甲狀腺素和視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein)，以後被命名為轉甲狀腺素蛋白即甲狀腺素運載蛋白(transthyretin)。最初被界定為常染色體顯性遺傳的末梢神經病，見於中年和晚年，以後經歷幾十年發展，又有自主神經和不同臟器受累，主要發生在葡萄牙病人。以後歐洲和美國不同種族中發現的很多臨床證候，是由轉甲狀腺素蛋白基因突變(>50)造成的，這種轉運分子中的氨酸取代，即與心、腸性、腎中不同澱粉樣物沉積有關。近來1份報導指出：具有變異序列轉甲狀腺素蛋白(異亮氨酸122)的高齡黑人中，遲發性心臟澱粉樣變性發生增多。
4.與透析有關的(β2-微球蛋白)澱粉樣變性(Aβ2 M) 大多數接受長期血透析或腹膜透析歷時8年以上的病人，都會發生這種局限性澱粉樣變性，關節和關節周圍、骨和腕管組織有β-微球蛋白澱粉樣物沉積。患者可有風濕性證候，如慢性肩痛和肩峰下囊壓痛、腕和指關節腫痛、腕伸肌腱處腱鞘增生以及腕骨、股骨和肱骨等處軟骨下侵蝕的X線征等。肱骨和股骨的病理骨折亦有報導。
β2-微球蛋白是Ⅰ類組織相容性主復體分子非共價連接鏈，人類一切有核細胞幾皆有此物。分解代謝須賴正常腎臟的濾過和排出。透析病人和末期腎病患者，血漿β2-微球蛋白水平增高。以乙酸纖維素或卡普羅芬(cuprophane)製作的常規透析膜由於對蛋白清除效能差，未能有效清除此物，加之這些膜還能誘導補體活
化和IL-1生成，亦可促使β2-微球蛋白聚集。β蛋白(Alzheimer氏病)澱粉樣變性。
Alzheimer氏病是老年性痴呆最常見的病因，見於5%～10e歲以上老人。對Alzheimer氏病患者腦的神經病理研究顯示：杏仁核、海馬和額、顳、頂葉等處，常見神經纖維纏結和衰老斑(neuritic plaques)。不僅如此，老年病人和Alzheimer氏病患者柔腦膜和大腦皮質的中、小管徑動脈，還有無細胞性增厚。常規組織學檢查技術顯示：腦膜血管壁和衰老斑中心區的無定形物質，為澱粉樣物的典型染色特性。兩種澱粉樣沉積物的生化性質已鑒定為一新的40氨酸蛋白(β-蛋白)，它是由一種稱為「β-澱粉樣物前體蛋白」(「β-amyloid precursorprotein」)的大得多的跨膜糖蛋白水解生成的。在某些類型的家族性Alzheimer病時，前體蛋白因點突變(point mutations)而使單個氨酸被取代。近來研究發現：多數遲發性、散發性Alzheimer氏病患者的載脂蛋白E4(ApoE4)等位基因與腦和腦血管中Aβ沉積有強烈相關性。有證據顯示：腦血管壁中β蛋白澱粉樣物沉積，是老人發生非創傷性-高血壓性腦出血的重要原因，通常以腦葉出血形式出現，波及皮質和皮質下白質。還從一個荷蘭宗族中發現一種家族性症候群，使得一些家族成員年屆四到五旬時死於腦出血(荷蘭型遺傳性腦出血及澱粉樣變性)，已證明是由於該蛋白中有氨酸取代所致。
5.病理 澱粉樣物質主要是多糖蛋白複合體，其組織切片在光鏡下呈無定型的均勻的嗜伊紅性物質，用剛果紅染色偏光鏡下觀察可見特異的蘋果綠色熒光。電鏡下可見兩種不同的結構，主要成分為大小約10nm的原纖維，另一為切面呈五角形中空的桿狀物質(P成分)，後者的化學物理特性在所有的澱粉樣變病中都是一致的，原纖維則由多肽鏈組成，一般耐蛋白水解酶消化，因而可形成澱粉樣沉澱，破壞或取代正常組織。見圖1A，B，C。
(1)心臟：鏡下可見澱粉樣物質沉積於心肌纖維間，通常乳頭肌病變廣泛，傳導系統也可有同樣病變並有纖維化，冠狀動脈和靜脈內、外膜常見有澱粉樣物質沉積而導致管腔狹窄。
(2)皮膚：病變活檢標本於光鏡下可見表皮變薄，乳頭變平，膠原纖維束水腫，在皮下脂肪、汗腺和皮脂腺內可見澱粉樣物質沉著。
(3)腎臟：早期組織學改變有腎小球基底膜結節性或瀰漫性增厚，病程中期基底膜上有塊狀沉積，腎小球腔明顯閉塞，偶爾在髓質內有澱粉樣物質沉著。後期可有腎小球萎縮。
(4)神經：有周圍神經病者，於光鏡下可見澱粉樣物質瀰漫性沉著於病變神經鞘，有時神經纖維鞘也有塊狀沉著，並伴有神經鞘顆粒樣變性。後期可見神經纖維消失。
(5)其他：其他組織均可見有澱粉樣物質沉著，病變通常位於小血管周圍，隨病變發展，可逐漸向外擴展。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的症状
澱粉樣變的臨床表現多種多樣，主要取決於澱粉樣蛋白組織浸潤的分布，以及受累器官的功能障礙程度。
1.澱粉樣變的各系統損害表現 無論AL、AA還是其他類型的澱粉樣變，澱粉樣蛋白在組織的浸潤均可引起實質性細胞的損害和器官功能障礙。據文獻報導，澱粉樣變可累及心血管、腎臟、肺臟、胃腸道、肝臟、胰腺、脾臟、神經、內分泌腺、皮膚及關節等器官或系統。
(1)澱粉樣心肌病：心臟受累見於絕大多數AL、少數AA和部分ATTR澱粉樣變患者。澱粉樣蛋白主要沉積在心肌和傳導系統，導致心臟舒張功能障礙、充血性心力衰竭和心律失常，包括傳導阻滯、房性和室性快速心律失常。澱粉樣蛋白在心室肌沉積引起心臟擴大、心室壁增厚及心室腔縮小(或正常)，主要表現為伴舒張功能異常的限制性心肌病，而收縮功能異常的擴張性心肌病少見;頑固性充血性心力衰竭可為AL澱粉樣變的首發表現，是其重要的死亡原因之一。心內膜、心包或心臟瓣膜受累較罕見，部分患者可出現心包填塞、瓣膜功能異常或心肌破裂。澱粉樣蛋白也可沉積在冠狀動脈，通常累及心肌內小動脈，表現為缺血性心臟病。對不明原因的老年心臟病患者(尤其心絞痛症状不明顯者)，或年輕的限制性心肌病患者，要注意除外澱粉樣心肌病。
心電圖檢查時可發現，肢體導聯低電壓、各種心律失常、Q波和ST-T改變(酷似急性心肌梗死)等。超聲心動圖是診斷心臟澱粉樣變最有價值的無創檢查，可顯示心室壁增厚、室間隔增厚和增強的顆粒狀光點(granular sparkling)回聲，後者高度提示澱粉樣心肌病。應用都卜勒超聲可評價心臟舒張功能，初期為心室鬆弛障礙，以後出現減速時間縮短(<150ms)，最後呈現縮窄性心包炎樣改變。左室射血分數多數正常，晚期可降低。其他異常所見包括心瓣膜增厚和關閉不全、心房擴大和心房附壁血栓(罕見)。聯合應用心電圖和超聲心動圖檢查最有診斷價值。經靜脈導管進行心內活檢，作組織病理學檢查，對確診澱粉樣心肌病有重要意義。
(2)澱粉樣腎病：腎臟是澱粉樣蛋白最常侵犯的部位之一，腎澱粉樣變可能是澱粉樣變患者最嚴重的表現和主要死亡原因。腎澱粉樣變在AL和AA(包括繼發性、家族性地中海熱和慢性靜脈吸毒成癮者)澱粉樣變均常見。
腎澱粉樣變的主要表現是腎病症候群和腎功能衰竭。蛋白尿十分常見，重者可有大量蛋白尿(24h尿蛋白定量>3.5g者稱為「腎病性蛋白尿」)，35%AL和50澱粉樣變患者出現腎病症候群。血尿相對少見，但明顯血尿可提示下泌尿道澱粉樣蛋白浸潤。膿尿和管型尿也可出現，但不常見。腎靜脈血栓形成是腎澱粉樣變病人較常見的併發症。高血壓較罕見。慢性腎功能不全較多見，有時也可發生急性腎功能不全(多繼發於血容量不足、低血壓、休克、出血等併發症之後)，尿毒症是腎澱粉樣變的晚期表現，但透析治療可穩定病情。有時可出現腎性糖尿、腎性尿崩、腎小管酸中毒、范可尼症候群等腎小管功能異常，陰莖異常勃起和腎血管異常也有報導。腎澱粉樣變患者的預後主要與血肌酐和尿蛋白水平有關。相當一部分需要透析的腎衰竭患者，同時合併腎上腺澱粉樣變，導致腎上腺皮質功能減低。
澱粉樣蛋白主要沉積於腎小球和腎小動脈壁，也可沿腎小管基底膜沉積，或沉積於小管周圍。腎小球內的澱粉樣蛋白沉積，主要見於系膜區、內皮下和上皮下等部位。大量澱粉樣蛋白沉積可引起腎小球硬化、腎小動脈狹窄或閉塞、腎小管萎縮、間質纖維化及單核細胞浸潤等。早期腎澱粉樣變時，腎臟多增大或大小正常，而晚期腎衰竭時則有雙腎萎縮。腎活檢組織切片作剛果紅染色等項檢查，是腎澱粉樣變的主要診斷依據。
(3)呼吸系統澱粉樣變：呼吸道的任何部位，包括鼻咽、喉、氣管支氣管樹和肺臟，均可有澱粉樣變發生。它既可作為惟一受累及的系統，即上呼吸道和(或)下呼吸道局灶性澱粉樣變，也可為系統性澱粉樣變的一部分，約20和大多數AL澱粉樣變累及呼吸道。氣管支氣管和肺臟可以呈結節性或瀰漫性病變，臨床症状取決於澱粉樣蛋白沉積的部位和範圍。一般局灶性或結節性澱粉樣變呈良性經過，與系統性澱粉樣變不相關，而瀰漫性澱粉樣變與原發性系統性(AL)澱粉樣變有關，長期預後差。
目前認為呼吸道澱粉樣變有以下5種類型：①單純性氣管支氣管結節性澱粉樣變：可有呼吸道出血和(或)梗阻。②瀰漫性氣管支氣管澱粉樣浸潤：廣泛的黏膜下澱粉樣蛋白沉積可引起呼吸困難和發作性喘憋。儘管臨床症状較重，但X線檢查往往大致正常。③孤立性結節樣的肺澱粉樣變：肺組織可有單個或多個結節，結節內含有巨細胞。一般症状較輕，預後較好。對症状明顯者可行結節切除。④瀰漫性肺實質澱粉樣變：常見於原發性系統性(AL)澱粉樣變，多伴有心臟受累，大量澱粉樣蛋白沉積於肺泡間隔，症状重，預後差，常因嚴重肺泡毛細血管阻塞引起死亡。⑤Hilar腺病：較少見。其他表現包括胸腔積液、膈肌無力、肺動脈高壓和孤立性縱隔腫物等。
(4)消化系統澱粉樣變：胃腸道受累在所有類型澱粉樣變中均較常見，消化系統任何部位均可發生澱粉樣變，包括舌、齒齦、食管、胃腸及肝臟等。
巨舌、齒齦增厚在查體時相當常見。巨舌常常提示原發性(AL)澱粉樣變，發生率約10%，可以是其首發表現。巨舌可影響吞咽和呼吸，嚴重時偶可導致嚴重的阻塞性呼吸暫停，需要持續經鼻正壓通氣或氣管切開。食管澱粉樣變可出現食管腫脹和蠕動僵硬(圖2)。
胃澱粉樣變可致胃動力異常、出血、噁心、嘔吐、幽門梗阻、胃酸缺乏和維生素B12缺乏等，有時表現酷似胃癌。X檢查所見無特異性，而胃鏡檢查結果常對診斷有較大意義，確診依賴於活檢組織切片的剛果紅染色結果。
小腸和結腸澱粉樣變可引起腹瀉、便秘、腹瀉便秘交替、腸出血、腸梗阻、腸穿孔和缺血性腸壞死等，可出現維生素B12缺乏症、吸收不良症候群和蛋白丟失性腸病。澱粉樣蛋白沉積多見於腸黏膜下及血管叢。直腸澱粉樣變也很常見。除澱粉樣蛋白直接沉積外，自主神經病變也是引起胃腸道運動障礙的重要因素。
肝澱粉樣變十分常見，實際上所有AA澱粉樣變患者，以及多數AL澱粉樣變患者均有肝受累。肝澱粉樣變主要表現為肝大，而門脈高壓、肝內膽汁鬱積及肝功能不全等發生較少。肝大可以異常顯著，常與肝功酶異常的程度不平行。血清鹼性磷酸酶和轉氨酶可輕度增高，而高膽紅素血症不常見，一旦出現黃疸則提示預後不良。脾澱粉樣變可引起脾大，通常無症状;臨床上不出現脾功能亢進的表現(如白細胞減少、血小板減少)，事實上外周血常見到，豪-周小體，提示功能性脾缺如。因大量澱粉樣蛋白沉積致肝脾顯著腫大，個別患者可有自發性肝破裂或脾破裂，需要外科緊急手術治療。
齒齦、舌或直腸黏膜活檢是澱粉樣變診斷的常用方法之一。肝活檢在澱粉樣變診斷中應用相對較少。
(5)神經系統澱粉樣變：周圍神經受澱粉樣蛋白浸潤後，可出現感覺障礙、肢體無力和無痛性潰瘍，通常表現為肢端、對稱性、進行性感覺運動性神經病，以感覺神經受累為著，下肢受累較上肢多見且更為嚴重。自主神經也可受累，常與周圍性神經病伴發，表現為胃腸道運動異常、括約肌功能障礙、陽萎、出汗障礙、或體位性低血壓等。臨床上，澱粉樣變神經病與糖尿病神經病變相似。顱神經病較罕見，脊神經根、交感神經節、腦等部位也可受到浸潤，出現與受損部位有關的症状、體征。腦脊液生化可見蛋白質和(或)IgG輕、中度增高。肌電圖檢查，可見神經源性損害。周圍神經澱粉樣變的確診有賴於腓神經活檢，在小的有髓纖維和無髓纖維，常見到軸索變性。周圍神經病見於20%～35%AL和2澱粉樣變患者，嚴重的周圍神經和自主神經病變是家族性澱粉樣多神經病(ATTRA、Gel、AApo-A1的突出表現。
腕管症候群常見於AL、Aβ2 M和ATTR澱粉樣變，與AA澱粉樣變無關聯。腕管症候群為澱粉樣蛋白沉積在腕韌帶，致使正中神經受壓和手動脈供血不足所致，需要手術治療。
(6)皮膚澱粉樣變：50%以上的AL或AA澱粉樣變患者的皮膚有澱粉樣蛋白沉積，不論臨床上有無明顯皮損。皮膚病變主要見於面部和軀幹部，主要表現有皮膚增厚、腫脹、「蠟樣變」、紫癜、斑塊、水皰、色素沉著、結節及變硬的丘疹樣改變等，有時酷似硬皮病或黏液性水腫;出血性水皰、苔蘚樣皮損、指甲萎縮、乳房病變、脫髮和斑禿等也有報導。皮膚和黏膜的小血管內皮下澱粉樣蛋白沉積，可導致毛細血管脆性增加和皮膚黏膜出血，自發性眶周紫癜引起典型的「網球拍眼」(racoon eyes)改變，常常提示AL澱粉樣變。
澱粉樣蛋白主要沉積於真皮和皮下血管壁，常可累及皮膚附屬器。局部皮膚澱粉樣變主要有苔蘚型和結節型兩種。苔蘚型澱粉樣變多見於中老年人，好發部位為下肢和臀部，表現為連成片的丘疹樣變，酷似苔蘚。皮膚活檢可見真皮乳頭部少量或散在澱粉樣蛋白沉積，也可見局部角化過度。結節型澱粉樣變多在四肢、軀幹、面部或龜頭處，為單一或多發的結節或腫塊，呈棕色或金黃色，有時伴出血傾向。皮膚活檢可見真皮、皮下組織和血管壁均有很多澱粉樣蛋白沉積。
(7)澱粉樣關節病變：各種類型的澱粉樣變均可累及關節，尤以AL和Aβ2M澱粉樣變易於出現。
AL澱粉樣變主要累及肩、腕、膝及指間關節等部位，可有晨僵、關節周圍軟組織腫脹、壓痛和活動受限等，有時酷似類風濕關節炎。半數以上病人的關節處可見皮下結節，部分患者可出現腕管症候群和(或)「肩墊征」(shoulder pad sign)。澱粉樣蛋白還可沉積於骨骼肌，出現性肌肥大或肌病。骨大量澱粉樣蛋白浸潤可引起溶骨性病變，導致病理性骨折。
Aβ2M澱粉樣變的主要表現有腕管症候群、關節積液、關節活動受限、脊柱關節病和囊性骨破壞等。
(8)內分泌腺澱粉樣變：AL和AA澱粉樣變均可引起內分泌腺體的結構損傷和功能障礙。腎上腺澱粉樣變致功能減退近年認為並不少見，常伴發於腎澱粉樣變，輕者可出現乏力、納差、色素沉著、低血壓宦者可出現阿迪森危象。據報導，一組22例，腎澱粉樣變患者(AL12例，AA10例)中，13例患者臨床檢查和實驗室所見或病理證實有腎上腺功能減退，其中2例，死於阿迪森危象。甲狀腺澱粉樣變患者可有皮膚乾燥、納差、乏力、怕冷、便秘、心動過緩等表現，有的可伴有水腫蛋白尿。睾丸澱粉樣變可出現性功能減退的表現。
2.各種類型澱粉樣變的臨床特點
(1)AL澱粉樣變：AL澱粉樣變包括原發性及骨髓瘤相關的澱粉樣變。原發性澱粉樣變是相當常見的一種臨床症候群，一般伴有漿細胞異常增生和免疫球蛋白或其相關物質的異常，其澱粉樣物沉積多為免疫球蛋白輕鏈。其發病一般與感染性、炎症性、腫瘤性或家族性疾患無關。
原發性澱粉樣變多發於中、老年，平均好發年齡在60歲左右。其主要臨床特點有：①巨舌;②非血小板減少性紫癜;③類風濕樣關節炎;④限制性心肌病;⑤腎病症候群;⑥腕管症候群;⑦感覺、運動和自主神經障礙;⑧出血性素質，常與獲得性第X因子缺陷有關;⑨血清或尿中出現單克隆免疫球蛋白或輕鏈，其中以λ輕鏈為主。
多發性骨髓瘤病人中有6%～15%伴發澱粉樣變。這種澱粉樣變多與輕鏈過多沉積於組織有關，以κ輕鏈為多見(圖3，4)。
(2)AA澱粉樣變：AA澱粉樣變又稱繼發性系統性澱粉樣變或反應性澱粉樣變，是最常見的系統性澱粉樣變性。其病因主要有長期感染性(如麻風、骨髓炎、結核)或非感染性(如類風濕關節炎、家族性地中海熱)炎症，以及少數腫瘤等。
在發展中國家，AA澱粉樣變多發生於未經治療的長期感染後。以結核、麻風(尤其瘤型麻風)伴發澱粉樣變較多見，但不同國家或地區的發生率差別很大。據報導，印度約3/4(150/200)的繼發性澱粉樣變系結核病引起，而北美極少由結核病引起。瘤型麻風伴發澱粉樣變主要發生於非洲、印度、東南亞、南美洲等地，發生率為3%～33%。慢性骨髓炎、支氣管擴張、囊性纖維化、慢性腎盂腎炎、褥瘡、梅毒、二醋嗎啡(海洛因)成癮者、截癱伴感染、慢性肝病、慢性細菌性痢疾、亞急性感染性心內膜炎、慢性膿胸、血吸蟲病等慢性感染，也可伴發.繼發性澱粉樣變。
在許多國家，包括歐美髮達國家和我國，結核病、麻風等慢性感染的發生率已顯著下降，AA澱粉樣變多數由慢性風濕性疾病引起。其中以類風濕關節炎最常見，幼年慢性關節炎、強直性脊柱炎等較多見，其他，如賴特症候群、銀屑病關節炎、貝赫切特病、結節性多動脈炎、舍格倫症候群、多發性肌炎、皮肌炎、硬皮病、系統性紅斑狼瘡、炎性腸病和Wipple症候群等也可伴發繼發性澱粉樣變。國外屍檢結果提示，近25%的RA患者有澱粉樣蛋白沉積，病變程度與RA的病情嚴重程度和病程相關。有研究提示AA澱粉樣變是RA病人出現腎病症候群的最常見原因，RA患者的死亡原因中至少10%為澱粉樣變所致。
AA澱粉樣變臨床上有多系統受累，以腎臟病變最為突出，出現腎病症候群、腎功能衰竭和腎小管功能障礙;胃腸道受累、肝大、脾腫大和自主神經病較多見;周圍神經病和心肌病罕見。AA澱粉樣變進展較緩慢，生存期通常超過10年。
已發現AA澱粉樣變與一些腫瘤有關，主要見於腎癌和霍奇金病，心房黏液瘤較罕見。
AA澱粉樣變也可發生於家族性地中海熱(FMF)病人，FMF為常染色體隱性遺傳，主要發病地區為地中海沿岸和中東地區，是一種周期性發熱疾病，伴漿膜炎、關節炎和皮疹。不同種族的FMF病人中澱粉樣變的發生率也不同，平均20.3%，以猶太人中發生率最高(32.3%)，以腎臟病變為主，出現蛋白尿、腎病症候群。秋水仙鹼治療可減少發熱發作的次數和嚴重程度，
另外，AA澱粉樣變還可發生於Mlmkle-Wells症候群病人，該症候群也是一種遺傳性周期性發熱疾病，表現為腎損害、耳聾、蕁麻疹和發熱。
(3)ATTR澱粉樣變：ATTR澱粉樣變包括大多數家族性澱粉樣變和老年性系統性澱粉樣變，也是一種系統性疾病，可累及周圍和自主神經系統、心臟和胃腸道，與AL澱粉樣變十分相似;但與AL澱粉樣變不同，腎臟損害罕見為其主要特點。
ATTR澱粉樣變可發生於變異(點突變)TTR及正常TTR兩種分子結構。變異TTR與大多數(50%以上)家族性(遺傳性)澱粉樣變有關，常染色體顯性遺傳，通常累及心臟和(或)周圍神經，絕大多數患者在30～70歲發病，臨床病程常達5～15年，逐漸進展。正常序列TTR形成的澱粉樣蛋白常常沉積在心室、胃腸道、腕韌帶等器官，多見於老年人。另外，並非所有的變異TTR均與澱粉樣變有關。截止到1999年6月，在127個胺基酸TTR分子中的55個位子，已經發現71種不同的澱粉樣變相關胺基酸替換。
不同的TTR突變導致的家族性澱粉樣變症候群，常有不同的受累器官和臨床表現，特定的TTR突變常有其特異的臨床表型，臨床上可分為神經病變為主、心肌病變為主、混合神經病變和心肌病變、腕管症候群。
神經澱粉樣變症候群：以前稱為家族性澱粉樣變多神經病(FAP)I型，以突出的周圍和自主神經病變為特點，也累及心臟、胃腸道和眼玻璃體。臨床有進行性感覺周圍神經病，多見於下肢，伴溫度覺和痛覺喪失;突出的自主神經和胃腸道紊亂，出現體位性低血壓、陽萎、汗液減少、腹瀉和便秘等;可有不同程度的心臟和腎臟損害，在疾病進展期，蛋白尿、腎衰竭、腦神經受累、唾液分泌減少、巨舌、甲狀腺腫大和神經性膝關節或踝關節損傷也出現;視覺損害(瞳孔邊緣不整、玻璃體渾濁和光反射遲鈍等)也有報導。最早發現和最常見的變異TTR是TTRMetl30，即30位的纈氨酸被蛋氨酸代替，貝葡萄牙、日本和瑞典北部人群。發病年齡多30～50歲。
混合神經病變和心肌病變：這些TTR變異以同時有神經病(自主神經病變為主)和心肌病為突出特點，病人常死於心臟損害。TTR-丙氨酸(TTR-Ala)是變異TTR之一，最早見於美西維吉尼亞的愛爾蘭後裔，在北愛爾蘭相當見，影響1%的人群。
腕管症候群：一些TTR突變以腕管綜合為突出特點，玻璃體渾濁常見，心肌病常是死原因。最初見於印第安納州的瑞士人，變TTR是TTR Ser84，即84位的異亮氨酸被氨酸代替;其他突變類型(如TTR His58)也報導。
心肌病變：一組特殊的TTR突變以家族性心肌病為特點，不伴有神經病。TTR ILE122(異亮氨酸替代了122位的纈氨酸)見於3%～4%美國黑人;TTR Met111在丹麥人有報導。
老年人(>70歲)的腦、心臟、主動脈和胰腺常有少量澱粉樣蛋白沉積。老年性系統性澱粉樣變以心臟受累為主，也可累及肺臟和血管。心室TTR沉積見於10%～25%年齡超過80歲老年人，其澱粉樣蛋白為正常序列TTR或變異TTR(TTR Ile122)。老年人出現心肌澱粉樣變和充血性心力衰竭，應注意區別ATTR(中位生存期5年)和AL(中位生存期6個月)，二者的預後不同。
(4)Aβ2 M澱粉樣變：Aβ2 M澱粉樣變又稱為血液透析相關性澱粉樣變，主要見於長期接受血液透析的腎衰竭患者，該病最早可在透析後5年出現，在透析後10年的發生率增至20%，15年達30%～50%，80%～100%病人在透析20年出現Aβ2 M澱粉樣變;已有報導，接受腹膜透析和未予透析治療的慢性腎功能衰竭患者也可出現Aβ2 M澱粉樣變。
Aβ2M澱粉樣變主要累及滑膜，臨床上以骨和關節症状為特點，包括腕管症候群、持續關節積液、脊柱關節病和骨的囊性改變。腕管症候群通常是本病的首發表現。持續關節積液可見於50%接受透析達12年以上病人，雙側大關節(肩、膝、腕和髖)受累多見;滑液是非炎症性的，剛果紅染色可發現β2微球蛋白澱粉樣沉積物。脊柱關節病可有椎間盤破壞和椎旁侵蝕性病變。股骨頭、髖臼、肱骨、脛骨、椎體和腕骨的囊性變有時可導致病理性骨折。內臟β2微球蛋白沉積較少見，胃腸道、心臟、肝、肺、前列腺、腎上腺、舌、肌腱和臀部皮下組織等也可受累。腎移植是有效的預防和治療方法。
(5)其他類型的澱粉樣變：
①其他家族性(遺傳性)澱粉樣變：AApo-Al澱粉樣變又稱為Ⅲ型神經澱粉樣變(英格蘭/格格蘭/愛爾蘭型)，首先在英格蘭等地區發現，主要表現為下肢周圍神經病(肢體感覺障礙)、明顯的腎損害和十二指腸潰瘍等。AGel澱粉樣變又稱為Ⅱ型神經澱粉樣變(芬蘭型)，首先在芬蘭病人中發現，以進行性顱神經病、角膜損害和皮膚改變為特點。AFib和ALys澱粉樣變為家族性常染色體遺傳澱粉樣變，主要累及腎臟，不伴神經病變。
②中樞神經系統澱粉樣變：原發性中樞神經系統澱粉樣變包括：ACys澱粉樣變，又稱為遺傳性腦出血伴澱粉樣變(冰島型);Aβ澱粉樣變，包括遺傳性腦出血伴澱粉樣變(荷蘭型)、阿爾茨海默病和唐氏症候群;APrp澱粉樣變，包括Creutzfeldt-Jakob病(CJD)、Gerstmann-Straussler-Scheinker(GSS)病、致死性家族性失眠症(FFI)、瘋牛病(牛海綿狀腦病)、克魯病和羊瘙癢病。
③角膜澱粉樣變：包括AGel、Aker、和ALac澱粉樣變，均為常染色體顯性遺傳。
④其他局灶性澱粉樣變：4種多肽激素已經被確定為組織特異的局灶澱粉樣變的前體蛋白：AANF在孤立性心房澱粉樣變;ACal在甲狀腺髓樣癌;AIAPP在老年人的胰島，可能參與2型糖尿病的發病機制;APro來至垂體腺瘤;以及Aker局限於皮膚(圖5)。
另外，免疫球蛋白輕鏈(κ或λ)也可在器官局部沉積，局灶性AL澱粉樣變常見於呼吸道和肺、下泌尿道、皮膚、縱隔和後腹膜。
外周神經病發生於25%～31%的AL病人，但是在AA病人中少見。累及的肌肉骨骼也可能發生於原發性和繼發性澱粉樣病。澱粉樣物質的關節沉積經常較類似於RA的臨床表現。屍檢發現，在所有關節腫都可能存在澱粉樣物質的關節沉積。AL澱粉樣病造成關節病是亞急性的，進展性的，本質上是一致的。常見的受累關節有肩、腕、膝、MCP和PIP。關節僅輕微觸痛，伴輕微晨僵。CTS常見於患B2M疾病的病人，發生直接與血液透析的年數的承受力相關。皮下結節存在於60%病例中。AL澱粉樣病可能與軟組織腫脹和滑膜沉積有關，多達75%病例。「肩墊」的體征涉及肱骨關節盂關節的澱粉樣物質沉積。掌側筋膜可能變成結節樣，並疼痛、收縮和變弱而增厚。肌肉也可能因衰弱和疼痛而產生假肥大。肩胛肱骨關節的外周關節炎發生於滑液組織和肩峰下黏液，類似旋肌的撕裂或黏液囊。透析8年的病人往往發展為兩側的滲出，膝和肩的滲出常發生。包含澱粉樣沉積骨的關節囊損傷發生於DRA病中，通常累及長骨末端而使之易於骨折。
皮損開始常對稱發生於小腿脛骨前，繼之前臂伸側腰背及股部，早期皮疹為針頭大小褐色斑疹後變成尖頭丘疹，漸漸增大成黃豆大小、半球形、圓錐形或多角形丘疹，可以呈褐色、黃色、淡紅色或正常膚色，皮疹質硬，表面可以呈蠟樣光洋，可有少許鱗屑，或角化粗糙，早期皮疹散存，以後則密集成片，但常不融合，小腿及背部皮疹常沿皮紋呈念珠狀排列，具有診斷價值。中央皮損可形成大片疣狀增生或苔蘚化斑片，可見色素沉著及搔痕，不滲出糜爛，自覺劇烈瘙癢，瘙癢亦可先於皮損l～2個月，無全身症状，該病多在青壯年，中年人發生，皮疹一旦出現極難消失，病程可數年至數十年不等(圖6)。
本病臨床表現複雜多變，早期不易識別，往往有多系統受損，要正確診斷必須了解臨床表現特點。
1.臨床表現特點
(1)AL澱粉樣變病：為系統性受累，包括繼發於漿細胞病和原發性兩種亞型。前者發病年齡和漿細胞病相同，後者多在40歲以上，兩者發病均以男性為多。除有漿細胞病的特徵外，最常見的全身症状有疲勞、消瘦、感覺異常、昏眩及聲音改變，是本病常見的早期症状。早期體征有踝部水腫、紫斑、肝脾腫大，約1/5的病人有巨舌，伴頜下結構腫脹、齒齦增生和舌硬化。受累的器官系統如下：
①心血管病變有以下表現：
A.充血性心力衰竭：是本病常見的表現，可見於半數病人，呈慢性進行性心臟擴大，但顯著擴大者少見，對治療反應不良，可對洋地黃敏感而猝死。約1/3病人有心絞痛。
B.限制性心肌病：出現心肌僵硬，心肌舒張不良，主要表現右心衰竭、周圍水腫明顯。
C.心律失常及直立性低血壓。
②呼吸系統表現：由肺泡隔及肺血管澱粉樣變性引起，症状有咳嗽、氣喘，各級支氣管受累嚴重時，可發生呼吸衰竭。喉部病變症状酷似喉癌，可引起聲音嘶啞。
③消化系統表現：本病易累及消化道，但往往無症状。病變廣泛時可引起胃腸功能紊亂、不完全性幽門梗阻、胃癌樣特徵、食管梗阻、假性腸梗阻、消化道出血、腸穿孔、腸梗死及腹瀉等。結腸病變可出現潰瘍性結腸炎樣或結腸癌樣症状。個別病人則以吸收不良和腹水為主要表現。多數病人都有腹脹、腹痛、腹瀉、便秘等非特異性症状。半數病人有肝大，早期肝功能僅有輕度改變，後期可出現肝內膽汁淤積症，並引起進行性加重的黃疸。
④神經系統表現：約1/5的病人有周圍神經病變，通常為肢端對稱性進行性發展。開始為感覺神經障礙，以麻木為主，其次為感覺異常，也可有感覺缺失。痛溫感障礙較振動、位置感覺障礙發生為早，下肢受累較上肢為早，故早期常發生下肢感覺分離。運動神經也可發生病變，引起肌力下降，腱反射低下，下肢萎縮，運動神經麻痹和腕管症候群等。自主神經受累主要表現為直立性低血壓，頑固性腹瀉，其次為眩暈或暈厥、直腸和膀胱功能障礙、無汗及男性陽萎。
⑤內分泌及骨關節病變：甲狀腺受累可引起腺體明顯腫大，病變波及垂體可造成垂體功能不全。澱粉樣物質侵害關節旁結構，可引起類似類風濕關節炎的特徵，表現晨僵、關節軟組織腫脹、觸痛、活動受限等，主要累及肩、腕、膝及指關節等部位，也可引起溶骨性改變及病理性骨折。骨骼肌受損可引起肌無力或假性肌肥大、缺血性肌病。
⑥血液學改變：主要表現為出血，這與凝血因子X缺乏，依賴維生素K的凝血因子Ⅸ、Ⅶ、Ⅱ活性增加，纖溶亢進及血管內凝血有關。這些凝血因子均受血中澱粉樣蛋白的影響。出血最常表現為皮膚紫斑，多位於面、頸和上瞼部。用手指捏上瞼皮膚後出現紫斑為本病的特徵性表現。
⑦腎臟及生殖系統改變：特別常見，也是主要的死因，主要表現為腎病症候群、血尿及腎功能不全。也有的報導可發生成人型範可尼症候群、腎靜脈血栓形成、陰莖異常勃起等。
⑧皮損：除紫斑外，尚可發生口腔複發性出血性大泡、口腔黏膜丘疹樣損害、皮膚丘疹樣結節、瀰漫性浸潤、黏液水腫樣或硬皮樣改變，口周皮膚及皮下組織病變可引起張口困難。
⑨五官：少數病人有眼部病變，可引起上瞼下垂，球結膜下有澱粉樣沉積伴阿狄瞳孔及玻璃體渾濁。淚腺、腮腺損害表現為口乾、眼乾燥。
(2)AA澱粉樣變病：此類澱粉樣變主要累及腎臟、肝臟和脾臟。腎病變的早期表現為腎臟增大、蛋白尿、管型尿，偶有血尿。隨病情發展表現為腎病症候群，最後腎縮小可出現腎功能衰竭，有時可發生腎小管性酸中毒、腎性尿崩症、糖尿及高鉀血症。肝脾累及時可有肝脾腫大和肝功能異常。少數可累及心臟及腎上腺。
(3)老年性澱粉樣變病：老年人屍檢時常發現組織中有與剛果紅相結合的物質，最多見於心臟，也可見於胰腺、腦和前列腺。發生於心臟者可有心房及心室澱粉樣蛋白沉積，表現為充血性心力衰竭和心律失常。
(4)家族性澱粉樣變病：系家族型，除家族性地中海熱為常染色體隱性遺傳外，余者均為常染色體顯性遺傳，分下幾型：
①Andrate型：起病年齡較小，一般在20歲後發病，以嚴重的周圍神經病為主要表現，感覺和運動神經均有損害，交感神經節也可受損，其中以下肢周圍神經病變更為明顯。自主神經病變表現為腹痛、腹脹、腹瀉和便秘等消化道症状，尤以腹瀉或便秘為突出，其他有體位性低血壓、直腸及膀胱括約肌障礙、無汗、陽萎及神經營養障礙性腳部潰瘍等。此型很少有腎臟病變。
②Rukavina型：通常在40歲後發病，首先出現上肢神經病變，常以雙側性腕管症候群開始，伴有上肢自主性神經障礙，然後出現下肢周圍神經病變。此外，許多病例有消化道症状、脾大、玻璃體渾濁及硬皮樣皮膚改變。
③Van Allen型：在30歲以後發病，先出現下肢神經病變，然後再出現上肢神經病變，多數都有腎臟病變，表現為腎病症候群，多合併十二指腸潰瘍。後期可出現高血壓、尿毒症。
④家族性地中海熱伴發澱粉樣變：主要表現為周期性發熱，伴有腹膜炎、胸膜炎和多關節炎，多有腎臟病變。
⑤蕁麻疹-耳聾-澱粉樣變病症候群：青春期後發病，表現為畏寒、高熱、全身不適，伴有反覆發作的蕁麻疹樣皮疹，起病數年後可出現進行性感覺性耳聾、周圍神經病變和澱粉樣變腎病。
⑥家族性心臟病型：30～40歲後發病，主要表現為進行性充血性心力衰竭，也可表現為房性靜止，伴有心動過緩及輕度充血性心力衰竭。
2.澱粉樣變的診斷程序
(1)組織病理學檢查：澱粉樣變的確診依據，主要是組織切片經剛果紅染色後在偏光顯微鏡下觀察到，特徵性的蘋果綠雙摺光。絕大多數AA和AL患者的皮下脂肪組織有少許澱粉樣蛋白沉積，所以組織活檢一般首先考慮進行腹部皮下脂肪活檢。腹部皮下脂肪活檢(細針抽吸或外科手術)簡便易行且安全，AL或ATTR澱粉樣變的陽性檢出率達80%～90%，AA澱粉樣變的陽性檢出率為60%～70%。絕大多數澱粉樣變有胃腸道受累，直腸黏膜活檢陽性檢出率可達75%～85%，但所取標本應較多，必須包括黏膜下小血管。若上述部位活檢病理結果均陰性，臨床仍懷疑澱粉樣變，則考慮進行有澱粉樣蛋白浸潤的臟器活檢。內臟活檢的陽性率高，腎活檢較常應用，也較安全;肝活檢主要用於無明顯肝腫大的患者，肝大病人活檢後易發生出血等併發症，應慎重對待。皮膚或皮下組織、小腸、脾臟、腓腸神經、心內膜活檢必要時也可進行。不同組織或器官活檢標本的敏感性，優缺點詳見表3。
由於不同類型的澱粉樣變需要不同的方治療，臨床上僅僅診斷澱粉樣變是不夠的。應用主要澱粉樣蛋白前體(AA、AL、β2 M、TTR等)的特異性抗血清，對組織活檢切片進行免疫組織化學檢測，進一步明確澱粉樣變的類型。
電子顯微鏡可檢查澱粉樣蛋白的超微結構，其主要表現有：①澱粉樣蛋白主要沉積於細胞外，某些細胞(如單核細胞)內可能也有少數澱粉樣蛋白，但難以檢測出。②澱粉樣蛋白含纖維成分和P成分2種，一般主要觀察纖維成分的特徵。③澱粉樣纖維繫直徑70～90Å的非分支硬纖維。每支纖維由2～5個細支(直徑25～30Å)圍繞纖維長軸平行排列。
(2)非組織病理學檢查：AL澱粉樣變常與漿細胞異常增殖有關，確定存在漿細胞異常增殖，有助於鑒別AL和其他類型的澱粉樣變。免疫電泳檢查可在80%～90% AL患者的血清或尿中檢測到單克隆免疫球蛋白或游離輕鏈;免疫球蛋白定量檢查常提示正常免疫球蛋白水平減低。骨髓塗片檢查通常發現漿細胞數量增加，約40% AL澱粉樣變患者骨髓中漿細胞超過10%;免疫組織化學染色可顯示漿細胞為單克隆。
在AL澱粉樣變，凝血因子X可與澱粉樣纖維結合，出現凝血酶原和部分凝血活酶時間延長。組織和尿中纖溶酶原激活劑增高，以組織纖溶酶原激活抑制劑降低，導致纖溶亢進。
總之，首先將組織活檢切片進行剛果紅色，明確有無澱粉樣蛋白沉積。若上述結果性，應該根據需要應用AA、AL、Aβ2 M特異血清，行免疫組織化學檢測，明確澱粉樣變的型。另外，特別是若沒有澱粉樣變家族史，應行血或尿免疫電泳，以及骨髓漿細胞免疫組化學染色，檢查是否存在漿細胞異常增殖。上述特異性試驗均陰性，患者應該進行基因測。澱粉樣變的診斷程序見圖7。
3.確立診斷 澱粉樣變病由組織活檢中澱粉的檢出而確立診斷，受累的器官活檢澱粉樣物質量增多。在AL或AA澱粉樣變病中，在下列器官中的活檢陽性率如下：腎或肝，大於90%;腹部脂肪，60%～80%;直腸，50%～70%;骨髓活檢(疑似AL)，50%～55%;皮膚，50%;齦活檢陽性率低。B2M澱粉樣變病建議行腕骨管活檢，一旦活檢，組織就被染成鹼性剛果紅色，並且做免疫組化法。在肌肉骨骼澱粉樣變病中，關節吸出物中有明顯單核細胞，其實質是非炎症性的。吸出物的澱粉樣物質染為剛果紅。假如疑似AL澱粉樣變病，用血和尿蛋白電泳來鑒定異常蛋白，並且使用骨髓活檢來檢查血漿細胞。10% AL澱粉樣變病無異常蛋白排出，從而難以診斷，但是AL和AA澱粉樣變病通過臨床表現和病史通常可以做出診斷。
(1)病史和查體：患者可能出現水腫、乏力，體重明顯下降，少數情況下可出現聲音沙啞或改變。累及心臟可表現為頑固性充血性心衰。肝臟受累表現為肝大，肝大可能十分明顯。脾受累可出現脾功能減退或自發性脾破裂。神經系統受累典型表現為遠端、對稱、進展性感覺神經病，常累及下肢神經。自主神經受累可出現直立性暈厥。舌體受累可出現巨舌，引起吞咽困難、構音困難和阻塞性睡眠呼吸暫停。人種和家族史也非常重要。
(2)實驗室檢查：血常規檢查在腎功能衰竭患者可出現貧血，脾功能低下者可出現血小板增多。尿常規可出現尿蛋白陽性，24h尿蛋白異常，蛋白電泳可見單克隆帶。腸道吸收功能不良患者有大便脂肪定量異常。肝腎功能檢查可見血白蛋白水平低和血肌酐水平升高。凝血功能檢查可見凝血酶原時間、凝血酶時間和X因子活性異常。AL蛋白型可有血尿免疫電泳異常。繼發於其他疾病應行相關檢查。
(3)影像學檢查：胸片在肺結節型病變中表現為邊界清晰的單個或多髮結節，可有分葉;肺泡隔瀰漫性病變表現為瀰漫性網狀結節影;氣管支氣管型可出現肺不張或阻塞性肺炎。胸部CT在診斷氣管和支氣管黏膜增厚或結節中有優勢。腹部CT可發現肝脾腫大。繼發於多發性骨髓瘤者X線檢查可發現顱骨、腰椎或髂骨破壞。腹部B超可見肝、脾和腎臟腫大。心臟彩超可發現心肌回聲增強，有顆粒狀亮點，室壁和室間隔增厚，左心房增大，舒張功能下降。
(4)其他檢查：心電圖檢查，可見到肢體導聯低電壓。氣管和支氣管澱粉樣變，在纖維支氣管鏡下，表現為多處或單灶性隆起或普遍狹窄，肺功能檢查可出現流速一容量環異常。骨髓塗片檢查在多發性骨髓瘤中可見到惡性漿細胞。肌電圖檢查有助於診斷神經病變。核素標記的SAP可以特異地與澱粉樣物質沉積，有助於確定受累及的器官和全身澱粉樣物質的總負荷，但對心臟受累不敏感。核素標記的抑肽酶對心肌顯像很特異。DNA檢查，包括限制性片段長度多態性分析、基於PCR的一系列檢查和直接測序等，在遺傳性家族性澱粉樣變中有助於確定診斷和發現異常基因攜帶者。
(5)病理學檢查：
①活檢部位：理想的活檢部位應為陽性率高、易獲得和對患者的損傷小。活檢的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直腸黏膜為主。如上述3個部位的活檢均陰性，則要求行受累特殊器官活檢，包括上呼吸道病變、肺部結節、皮膚活檢、腎臟活檢、心臟活檢、肝臟活檢等。組織學檢查可明確診斷和分類。
②染色方法和結果：剛果紅染色最可靠，但也受到多種因素的影響，如切片厚度應為5～10μm、乙醇固定優於甲醛溶液、剛果紅溶液應為近2個月內配製等，因此建議染色中應有陰性、陽性對照。剛果紅染色陽性，在偏光鏡下為綠色雙摺光可以診斷。
③澱粉樣物質的分類：化學物質處理如高錳酸鉀或鹼性胍等可以區別AL型和AA型，但結果不可靠。目前主要依賴免疫組化的方法，多數澱粉樣沉澱物前體蛋白的抗體都可以購到。AA和β2-m的免疫組化染色結果可靠，TTR、β蛋白前體和細胞蛋白前體免疫組化染色前切片要通過甲酸、鹼性胍等預處理。免疫組化的結果可出現假陰性，縮短處理時間、採用冷凍切片和用微波預處理可能提高陽性率。澱粉樣蛋白P的免疫組化染色在所有類型澱粉樣變性中均陽性，能除外其他免疫球蛋白沉澱症。
④電子顯微鏡：典型的澱粉樣物質為特徵性纖維絲狀結構，P成分為中空的五角型，很多P成分堆積起來形成短棒狀。免疫標記的超微結構檢查不是確診澱粉樣變的方法，但可提供分類診斷;在兩種或以上澱粉樣物質沉積的診斷中很有幫助，可區別澱粉樣四、診斷標準和依據。
診斷依賴組織活檢，在光學顯微鏡下為均一物質，剛果紅染色陽性，在偏振光鏡下為綠色雙摺光，即可確診。鑒別澱粉樣物質的蛋白質類型可採用免疫熒光法或免疫組化法，電子顯微鏡對分類診斷很有幫助。若要進一步明確澱粉樣變的範圍、受累的器官和嚴重程度，則需要依賴實驗室檢查和影像學檢查，如有條件可行核素標記的sAP檢查。繼發性澱粉樣變需尋找原發病，遺傳性家族性澱粉樣變性應行DNA檢查。
澱粉樣變是不同種類的蛋白質沉積於組織器官而引起的疾病，形成澱粉樣物質的各種蛋白質都有相應的正常蛋白質前體，逐漸形成了目前以沉澱物質種類進行分類的分類方法。澱粉樣變的臨床表現多種多樣，主要取決於澱粉樣變性的類型和受累及的組織器官。病理組織學檢查是診斷本病的金標準，剛果紅染色陽性，在偏振光鏡下為綠色雙摺光可以診斷。診斷流程如下(圖8)。
4.診斷評析 澱粉樣變較為少見，臨床表現多種多樣，容易漏診。因此提高對本病的認識和警覺性，熟悉本病的各種臨床表現顯得十分重要。詳細地採集病史和認真的體格檢查是正確診斷的第一步。有不明原因的腎病、心肌病、肝脾腫大、腕管症候群、體重快速下降、巨舌、直立性低血壓、腸道吸收功能不良或眶周紫癜均要考慮本病。要仔細詢問其他病史，特別是慢性感染、非感染性炎症和腫瘤病史。人種和家族史也非常重要。
實驗室檢查在診斷過程中起重要的提示作用，尤其AL蛋白型可有血尿免疫電泳異常。血尿蛋白電泳出現M蛋白也可提示診斷，並有助於確定病變的範圍和對預後的判定。實驗室常規檢查如肝功能、腎功能、血常規、尿常規等可以提示疾病的累及範圍，判斷預後和確定治療方案。對於繼發於其他疾病的澱粉樣變性，其他疾病相關的實驗室檢查可以有助於診斷。
胸片和胸腹部的CT可以提示胸腹部器官的受累情況，為進一步病理活檢提供方向。X線檢查發現顱骨、腰椎或髂骨等破壞者要考慮繼發於多發性骨髓瘤。心臟彩超發現室壁和室間隔增厚、心肌回聲增強和有顆粒狀亮點是心肌澱粉樣變較特異的徵象，往往能提示臨床醫生進行與澱粉樣變相關的檢查。
纖維支氣管鏡下氣管和支氣管表現為，多處單灶性隆起或普遍狹窄，要考慮氣管支氣管澱粉樣變;骨髓塗片檢查可見到惡性漿細胞，提示多發性骨髓瘤。核素標記的SAP有助於確定受累及的器官和全身澱粉樣物質的總負荷，但對心臟受累不敏感。DNA檢查在遺傳性家族性澱粉樣變中有助於確定診斷和發現異常基因攜帶者。
病理組織學檢查是診斷本病的金標準，也是確診本病的惟一方法。獲取足夠的合適標本是組織學檢查的關鍵。活檢的部位以腹部皮下脂肪、骨髓、直腸黏膜為主。首先推薦腹部皮下脂肪細針抽吸，AL型陽性率可達80%～90%，AA型陽性率為60%～70%，此方法損傷小、快速和經濟，但陽性率依賴於操作、染色和看片等過程的經驗。骨髓活檢60%左右可找到澱粉樣物質，同時可以確定漿細胞克隆的數目和異常情況。直腸黏膜活檢的陽性率約為75%，活檢時一定要取到黏膜下血管。必要時選擇受累及的特殊器官，包括腎臟、肝臟和心臟，報導活檢陽性率分別為94%、97%和100%。有嚴重神經病變而其他活檢均為陰性，可選擇神經活檢，但可引起活檢部位永久性感覺喪失。
依賴免疫組化的方法可以區別澱粉樣沉澱物前體蛋白，以準確分類。電子顯微鏡下免疫標記的超微結構檢查可提供分類診斷，在兩種或以上澱粉樣物質沉積的診斷中很有幫助，可區別澱粉樣變和其他免疫球蛋白沉積。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的診斷
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的檢查化驗
1.血常規及血沉 繼發性澱粉樣變病因原發病而異，可有輕度貧血，白細胞計數增加，血沉增快。原發性和家族型無異常改變。繼發於漿細胞病者，可見周圍血液有紅細胞串錢現象。
3.免疫學檢查 血、尿的蛋白電泳和血清免疫球蛋白定量測定，若發現特殊的免疫球蛋白，對AL澱粉樣變病的診斷有重要意義。
1.心電圖 有心臟病者可見有低電壓、心肌梗死樣改變，心房纖顫，房室傳導阻滯，病竇症候群等。
2.X線檢查 本病常多發性對稱性累及關節，表現為關節部位軟組織腫塊，靠近關節端的骨質可顯示溶骨性改變，亦可有局限壞死。由於骨關節缺血，近關節端骨質可呈局限性壞死，關節面變扁，骨質顯示緻密。當累及髖部時，其X線表現宛如股骨頭缺血性壞死。邊緣清楚，無硬化邊緣，也無死骨形成或骨膜反應。椎體發病時，可出現廣泛的骨質疏鬆和囊性骨性破壞。錐體壓縮可呈楔形，類似骨髓瘤改變。
3.澱粉樣物質超微結構檢查 電鏡下澱粉樣物質為直徑(70～90)×lO-10m的非分支硬纖維，每支纖維可由2～5個細支直徑(25～30)×10-10m圍繞纖維的長軸平行排列，主要沉積在細胞外，沉積的原纖維被分離後用X線衍射分析時，具有特徵性的β摺疊片狀形成。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的鑒別診斷
1.腎臟受累的鑒別 表現為蛋白尿者需與各種急性和慢性腎炎鑒別;表現為腎病者需與腎病症候群、糖尿病腎病、紫癜腎病和腫瘤性腎病鑒別;表現為腎功能衰竭者需與各種慢性腎衰鑒別。
2.心臟受累的鑒別 主要與心肌病鑒別，特別是肥厚性心肌病，其他原因的心功能不全也要除外。
3.肝脾和消化道受累的鑒別 表現為肝脾腫大者要與急性肝炎、淋巴瘤、瘧疾、黑熱病、布-加症候群等鑒別;表現為消化道吸收功能不良者需與慢性胰腺炎等鑒別。
4.呼吸道和肺受累的鑒別 氣管、支氣管病變要與複發性多軟骨炎、正氣道腫瘤、支氣管內膜結核、韋格納肉芽腫等鑒別;肺單發結節性病變要與肺癌鑒別;肺多髮結節性病變要與轉移癌、結節病等鑒別;肺泡隔瀰漫性病變要與肺間質性疾病鑒別。
5.其他少見疾病 特別是POEMS症候群，可表現為多神經病、多器官腫大、單克隆M蛋白、皮膚改變和內分泌異常，但組織間無澱粉樣物質沉積。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的併發症
1.澱粉樣蛋白主要沉積在心肌和傳導系統，導致心臟舒張功能障礙、充血性心力衰竭和心律失常，包括傳導阻滯、房性和室性快速心律失常。澱粉樣蛋白在心室肌沉積引起心臟擴大，縮窄性心包炎，澱粉樣心肌病。
3.單純性氣管支氣管結節性澱粉樣變：可有呼吸道出血和(或)梗阻。瀰漫性肺實質澱粉樣變：常因嚴重肺泡毛細血管阻塞引起死亡。
4.小腸和結腸澱粉樣變可引起腹瀉、便秘、腹瀉便秘交替、腸出血、腸梗阻、腸穿孔和缺血性腸壞死等。
5.自主神經受累時，常與周圍性神經病伴發，可並發胃腸道運動異常、括約肌功能障礙、陽萎、出汗障礙、或體位性低血壓等。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的預防和治療方法
1.消除和減少或避免發病因素，改善生活環境空間，養成良好的生活習慣，防止感染，注意飲食衛生，合理膳食調配。
2.注意鍛煉身體，增加機體抗病能力，不要過度疲勞、過度消耗，戒煙戒酒。
3.早發現早診斷早治療，樹立戰勝疾病的信心，堅持治療。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的西醫治療
1.治療原則
澱粉蛋白形成機制的研究進展，為更有效治療系統性澱粉樣提了更多的理論基礎和治療策略(表4)。治療的主要目標是抑制致澱粉樣變前體蛋白的產生，增加其清除。已經證明這一方法，在這幾種類型的澱粉樣變(AL、AA和ATTR)是行之有效的。澱粉樣變的治療主要包括特異性治療(化療)和支持治療兩方面。
2、特異性治療
(1)AL澱粉樣變：
①化療：前瞻性對照研究表明，應用氧芬胂(馬法蘭)和潑尼松聯合化療(MP方案)可延長AL澱粉樣變患者的生存期。腎臟受累患者對化療反應較好，尿蛋白減少50%或完全消失，但心臟受累患者預後差。
新近研究表明，大劑量靜脈氧芬胂 自體幹細胞移植治療(見表5)更為有效，50%AL澱粉樣變患者骨髓中單克隆漿細胞、血清和尿中M蛋白消失(血液學完全緩解)，心臟、腎臟、肝臟、胃腸道和神經病變的臨床表現顯著改善。一般狀況較好、且心腎功能正常的患者可選擇該方案。中等劑量靜脈氧芬胂 自體幹細胞移植，可用於一般狀況稍差和有心腎功能不全的患者，25%患者取得血液學完全緩解。有顯著心臟澱粉樣變的患者病死率高。
有研究提示，地塞米松 干擾素(靜脈大劑量地塞米松誘導治療，干擾素α維持治療)和VAD方案(長春新鹼、多柔比星和地塞米松)也可改善受累臟器功能。
②碘脫氧阿黴素(Iododeoxydoxorubicin.I-DoX)：I-D0X是多柔比星的一種新的衍生物，國外報導提示它對治療AL澱粉樣變可能有效。I-Dox的作用機制尚不清楚，但它對類型澱粉樣蛋白原纖維有很高的親和力。魯研究顯示I-Dox可以改善臨床表現，但進一步臨床試驗提示僅小部分患者對I—Dox治療有反應，其臨床效果短暫，不足以影響疾病進展。I-Dox在治療AL澱粉樣變中的作用需要進一步研究。
需要指出，多項研究表明，秋水仙鹼無論單獨使用或與氧芬胂、潑尼松聯合應用，對治療AL澱粉樣變均無明確療效。
(1)AA澱粉樣變：
①防止和治療基礎病因：主要目的是預防AA澱粉樣變，AA澱粉樣變的主要治療是治療基礎的炎症性或感染性疾病。通過抑制或減輕炎症或感染，降低SAA水平。積極治療慢性炎性疾病(如類風濕關節炎、強直性脊柱炎、炎性腸病)，但常較為困難。適當應用抗菌藥物或外科手術治療慢性感染性疾病(如結核、麻風、骨髓炎、支氣管擴張等)可顯著降低AA澱粉樣變發生率。有效治療惡性腫瘤(如霍奇金病、肝癌、腎上腺樣瘤、星形細胞瘤等)也很重要。
②秋水仙鹼：對家族性地中海熱(FMF)病人療效較好。據報導，FMF病人服用秋水仙鹼(1.2～1.8 mg/d)可使大約90%病人完全緩解或纖維物質沉積得到明顯控制。尚沒有證據表明，秋水仙鹼對治療其他原因導致的AA澱粉樣變或其他類型的澱粉樣變有幫助。
③細胞毒藥物：免疫抑制劑和細胞毒藥物治療自身免疫性、炎症性風濕性疾病有效。有報導顯示，苯丁酸氮芥(瘤可寧)可改善幼年慢性關節炎伴發澱粉樣變的預後;環磷醯胺、苯丁酸氮芥或硫唑嘌呤對治療類風濕關節炎或其他炎症性風濕性疾病繼發的澱粉樣變有效。應用皮質激素治療AA澱粉樣變仍有爭議，不推薦使用。
(3)ATTR澱粉樣變(家族性)：肝移植是有效治療ATTR澱粉樣變的主要方法。血清ATTR絕大多數由肝臟產生，通過肝移植可以去除變異TTR生成的根源，代之以正常TTR，逐漸減少澱粉樣蛋白(變異的TTR)負荷，改善自主神經和周圍神經系統。
(4)Aβ2 M澱粉樣變：腎移植可以促進β2微球蛋白由尿中排出，降低其血清水平，改善病人骨關節症状。
系統性澱粉樣變的主要特異性治療詳見表5。
3.對症、支持和替代治療 系統性澱粉樣變患者常有器官嚴重損害和功能不全，所以一般需要對症、支持和替代治療。支持治療對保護或改善重要臟器功能，提高生存質量，延長生存時間，以及為特異性爭取時間有重要意義。推薦的支持治療詳見表6。
充血性心力衰竭治療的主要藥物是利尿藥和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)，同時需要低鹽欽食。利尿藥是治療心衰的常用基本物之一，心臟射血分數減低或自主神經系統功能障礙導致的低血壓，常常限制其應用，應避免血容量過度減低，防止出現暈厥和腎功能惡化。應用小劑量ACEI減輕後負荷是有益的，但要避免出現體位性低血壓。洋地黃類強心劑、鈣通道阻滯藥和β受體阻滯藥是禁忌的(AL和TTR心臟澱粉樣變)，這些藥物可使心衰加重和誘發心律失常。對有症状的心動過緩或傳導阻滯，安置心臟起搏器是有利的。對年齡小於60歲，有嚴重心臟損害，腎功能正常，且無其他臟器受累證據或多發性骨髓瘤的患者，可考慮心臟移植。
腎病症候群，常需低鹽飲食和給予利尿藥，首選速尿，有時需與螺內酯(安體舒通)聯合應用;對有胸腔積液和心包積液的患者可適當補充白蛋白以提高利尿效果;需警惕並發靜脈血栓形成(尤其是腎靜脈血栓)。早、中期腎衰病人應給予飲食治療或減輕氮質血症藥物。對嚴重腎衰(尿毒症)病人則應考慮透析治療(血液透析和(或)腹膜透析)。疾病進展較慢、不伴多器官受累(心臟和胃腸道)、年輕的終末期腎澱粉樣變患者(絕大多數為AA澱粉樣變)，應考慮腎移植。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病的護理
預後
系統性澱粉樣變預後很差，心力衰竭和腎功能衰竭是最為重要的死亡原因。AL澱粉樣變的中位生存期為1～3年，決定預後的主要因素是重要器官功能受損的程度。文獻報導心臟損害(充血性心力衰竭)、腎臟損害(腎衰竭)、尿輕鏈、血清M蛋白、多發性骨髓瘤和肝大提示預後差。腎衰病人採用透析治療後，其預後已顯著改善，存活期已大為延長。腎移植病人5年存活率可達50%～70%。心臟移植病人5年存活率也顯著延長。
繼發性澱粉樣變的預後，首先取決於患者基礎病的性質，其次與澱粉樣變進展的速度也有重要關係。
澱粉樣變病和澱粉樣關節病吃什麼好？
一、澱粉樣變病和澱粉樣關節病食療方(下面資料僅供參考，詳細需要諮詢醫生)
1、剛開叫的公雞，配150克生薑(切成片)，在鍋中燜炖，不放油鹽，可放少量白酒，1天內吃完。隔1周再服1次。公雞仔具有補虛益腎暖胃祛寒的作用，可緩解局部疼痛、關節肌肉無力。
2、童子鱔魚500克，陰乾，泡入1000克白酒中，1個月後即可飲用。每次飲酒50毫升，每天2次。童子鱔魚性溫善竄，有舒筋活絡、祛風除濕等功能，可緩解局部紅腫熱痛。
3、瘦豬肉200克，辣椒根150克，共煮湯，調味後服用，每日分2次服。可以緩解劇烈疼痛症状。
二、澱粉樣變病和澱粉樣關節病吃哪些對身體好?
1、苦瓜、苦菜、馬齒覽、絲瓜等食物，具有清熱解毒的功效，可以緩解局部發熱、發痛等。
2、薏仁、豆腐、芹菜、山藥、扁豆等食物，具有健脾利濕的功效，可用於緩解腫脹症状。
3、蛇類、蟲類等活血通絡祛風止痛的食品，既可做菜，也可泡酒後飲用，可以緩解局部的紅腫熱痛症状，還可起到防止病變向其他關節走竄的作用，因此是作用較強的食物。
4、多種青菜、水果可以滿足人體對維生素、微量元素和纖維素的需求，同時具有改善新陳代謝的功能，可起到清熱解毒、消腫止痛作用，從而緩解局部的紅腫熱痛症状。
5、香菇、黑木耳等食品，具有提高人體免疫力的作用，可以緩解局部的紅腫熱痛等症状。
三、澱粉樣變病和澱粉樣關節病最好不要吃哪些食物?
1、不宜過多地吃高脂肪類食物，如過量牛奶、肥肉等，炒菜、燒湯也宜少放油。
2、不宜過多地吃動物內臟和海產品，因其中含較高的嘌呤，可能會使關節症状加重。
3、不宜過多地攝入過酸、過鹹的食物。
4、不宜過多地服用刺激性強的食品，如辣椒等，尤其是急性期的病人及陰虛火旺型病人最好忌用。
5、不宜過多地攝入糖，尤其是長時期服用糖皮質激素的病人，可導致糖代謝障礙。
6、不宜過多地飲酒，但也有不同觀點，需根據病情辨證對待。中醫認為酒性辛熱，助陽生火，能祛散寒邪，所以一般若病人伴有寒濕的表現時，可飲用一些藥酒。而伴有濕熱之象的病人，則不適宜於飲酒，因為酒熱傷肝，酒濕傷脾，如再浸入附子、肉桂、細辛一類的熱藥，會加重內熱和腫痛。此類病人如欲服藥酒，可選擇清涼性的藥物浸入酒中，使藥酒性質偏涼。
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