幼年型類風濕性關節炎
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幼年型類風濕性關節炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)是以慢性關節炎為特徵的一組疾病，國際風濕病學聯盟兒科常委專家組將兒童時期不明原因關節腫脹持續6周以上這類關節炎統一定為幼年特發性關節炎(juvenile idiopathic arthritis，JIA)，從而取代幼年類風濕關節炎和幼年慢性關節炎兩個分類標準。
目錄 |
幼年型類風濕性關節炎的病因
(一)發病原因
1.病因 JRA病因不清，多年積累的資料認為與感染誘發易感人群產生異常免疫反應有關，現分述如下：
(1)感染因素：約35% JRA病人關節液細胞中能分離出風疹病毒，有些全身型JRA病人有柯薩基病毒或腺病毒感染的證據。研究者還發現相當多的JRA病兒有微小病毒B19(HPV-B19)感染的線索。Hoffman等人雖證實了JRA病人有支原體感染證據，但未能證實關節液中有支原體DNA存在，因此認為支原體感染並非關節炎發生的直接原因。有人認為感染後某些抗體升高是感染後損傷的依據，感染僅是觸發異常免疫反應的因素。有很多觀察發現活動性關節炎與沙眼衣原體、耶爾森菌、沙門菌屬、痢疾桿菌、空腸彎麴菌感染誘發有關。有資料顯示活動性關節炎病人血中或關節滑膜液中有被病菌激活的T細胞，當然也只有在易感人群感染後才會發生慢性關節炎。
(2)遺傳因素：有很多資料證實主要組織相容性複合基因(major histocompatibility complex，MHC)特性決定了個體在一定條件下是否發生異常免疫反應及發生何種類型、何種程度的免疫反應，決定了該個體是否發生免疫損傷。因此人們特別感興趣是否有特異性MHC位點決定是否發生自身免疫性疾病。有人已經證實單卵雙胎及同胞兄妹共患JRA的病例，由此提示遺傳因子可能發揮易患JRA的重要作用。但遺傳研究並未取得單一基因型與JRA發病對應關係的結果，雖然HLA-A2，DR8，DR5和DPw2在少關節型中較常見，但檢測這些遺傳標誌對診斷JRA少關節型特異性、敏感性均不理想。有人發現HLA-DR4在類風濕因子陽性多關節炎中常見，但Barron及Bedford等(1992)同樣發現HLA-DR4在全身型JRA中也較為常見。另一些資料也表明HLA-A2與兒童早期發作的JRA有關;而HLA-DRB1*0405與成年類風濕關節炎有關，且與RF陽性、關節破壞等關係密切。有關遺傳因素在JRA的確切作用尚須深入研究。
(3)免疫學因素：JRA病人整體與局部的免疫反應異常已有很多研究證明。在JRA病程中不同時期可以測出不同的優勢T細胞克隆，最多見的是CD4陽性T細胞，它們可能受到了不同的抗原刺激。T細胞與巨噬細胞被大量激活將產生過多的細胞因子，如白細胞介素(IL-1，6，8)、腫瘤壞死因子(TNF)、粒-單細胞集落刺激因子(GM-CSF)等。IL-1可誘導滑膜成纖維細胞及關節軟骨細胞合成前列腺素E2及合成蛋白酶，介導關節組織損傷。實驗發現IL-6、IL-8濃度與類風濕關節炎活動呈正相關，IL-1和TNF還可激發其他細胞因子合成或分泌。
自身抗體可能在部分JRA發病中發揮作用，10%～15%病兒RF陽性，合併慢性虹膜狀體炎JRA病人80%可以測出ANA，多關節型和少關節型病人中也常有ANA陽性結果，只有全身型和少關節Ⅱ型病人ANA極少陽性。
2.臨床分型 JRA分型標準在各國不斷有所改變。大多數風濕病學專家都認為兒童時期的關節炎是一種異質性疾病。目前，這一類疾病尚無統一的分類標準。在美國稱為「幼年類風濕關節炎(juvenile rheumatoid arthritis，JRA)」，而在歐洲稱為「幼年慢性關節炎」(juvenile chronicarthritis，JCA)。這兩者包括的內容亦不一樣：美國的分類標準包括全身型關節炎、多關節炎(類風濕因子陽性組、類風濕因子陰性組)和少關節炎及擴展型少關節炎，雖然名為類風濕性關節炎，但其中只有15%類風濕因子陽性，故這個名稱不確切。同時這一分類不包括兒童時期的強直性脊柱炎;而歐洲分類標準則包括範圍很廣，除上述幾種關節炎外，幼年強直性脊柱炎、炎性腸病性關節炎及其他結締組織病所引起的關節炎均包括在內。兒童時期慢性關節炎是一組疾病，其起病方式、病程和轉歸都各不相同，推測的病因也不一致。為了便於國際協作組對這類疾病免疫遺傳學、流行病學、轉歸和治療方案實施等方面進行合作研究，國際風濕病學聯盟兒科常委專家組(Classification Taskforce of Pediatric Standing Committee of International League of Association for Rheumatology，ILAR)經過多次討論［1994年智利聖地亞哥，1997年南非德本(Durhan)和2001年加拿大埃得蒙頓］，將兒童時期不明原因關節腫脹持續6周以上這類關節炎統一定為幼年特發性關節炎。
(1)美國風濕病協會的分類：國內近20年來沿襲美國風濕病協會的分類，視JRA發病後6個月內臨床特徵，將JRA分為3型：即全身發病型、少關節炎型、多關節炎型。根據年齡、性別、下肢關節受累、骶髂關節炎、家族史及HLA類型將少關節炎型分為2型;依類風濕因子檢測結果將多關節炎型分為類風濕因子陰性(Ⅰ型)與類風濕因子陽性(Ⅱ型)2型。類風濕因子陽性型多關節炎十分類似於成年類風濕關節炎，伴骶髂關節炎的少關節炎型也類似於成人強直性脊柱炎早期表現，而全身發病型與少關節炎Ⅰ型在成人卻十分罕見。因此雖然統稱為JRA，實際上並非同一種疾病，也可能是具有相同基本病變，但表現各一的幾種臨床類型，進一步科學地分類將有助於指導診斷、治療。
(2)1998年珠海建議分型：全國第五屆兒科免疫學大會(珠海)建議將JRA分為4型，即全身發病型、少關節型、多關節型和伴肌腱附著處炎症關節炎型。而將美國風濕病協會分類中的少關節型的病例分為兩型。滿足下列條件者診為兒童強直性脊柱炎(JAS)：男孩;年長兒(≥8歲);以下肢大關節炎為主，早期即侵犯髖關節;HLA-B27陽性;有兒童強直性脊柱炎陽性家族史;肌腱附著處炎症;骶髂關節炎。若未發生骶髂關節炎即診斷為早期強直性脊柱炎。本篇分類中考慮到國內教科書普遍採用的美國JRA分類方式，仍將其分為全身發病型、少關節炎型、多關節炎型。其特徵在臨床表現中加以描述。
(3)國際風濕病學聯盟2001年分類標準討論稿：幼年特發性關節炎分類標準討論稿(加拿大埃得蒙頓)：總定義為16歲以下兒童不明原因關節腫脹，持續6周以上者，稱為幼年特發性關節炎。分類如下：
①全身型幼年特發性關節炎(systemic JIA)定義：
A.發熱至少2周以上，伴有關節炎，同時伴有以下一項或更多症状：
a.短暫的、不固定的紅斑樣皮疹。
b.全身淋巴結的腫大。
c.肝脾腫大。
d.漿膜炎。
B.應排除下列情況：
a.銀屑病患兒。
b.8歲以上，HLA-B27陽性的男性關節炎患兒。
c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
②少關節型幼年特發性關節炎(oligoarticular JIA)定義：
A.發病最初6個月～4個關節受累。其中有兩個亞型：
a.持續性少關節型JIA：整個疾病過程中關節受累數≤4個。
b.擴展性少關節型JIA：病程6月後關節受累數≥5個。
B應該排除下列情況：
a.銀屑病患兒。
b.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。
c.家族史中一級親屬有HLA-B27相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
d.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
e.全身型JIA。
③多關節型幼年特發性關節炎(polyarticularJIA)(類風濕因子陰性)：定義：發病最初6個月有5個以上關節受累，類風濕因子陰性。
應該排除下列情況：
A.銀屑病患兒。
B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。
C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
D.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
E.全身型JIA。
④多關節型幼年特發性關節炎(polyarticular JIA)(類風濕因子陽性)：定義：發病最初6個月有5個以上關節受累，類風濕因子陽性。
應該排除下列情況：
A.銀屑病患兒。
B.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。
C.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
D.全身型JIA。
⑤銀屑病性幼年特發性關節炎(psoriatic JIA)：定義：
A.1個或更多的關節炎合併銀屑病。
B.關節炎合併以下兩項：指(趾)炎;指甲凹陷或指甲脫離;家族史中有銀屑病患者。
C.應該排除下列情況：
a.8歲以上HLA-B27陽性男性關節炎患兒。
b.家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
c.2次檢測類風濕因子陽性，檢測間隔至少3個月。
d.全身型JIA。
⑥與附著點炎症相關的關節炎(enthesitis related JIA)：定義：
A.關節炎合併附著點炎症。
B.關節炎或附著點炎症，伴下列情況中至少2項：骶髂關節壓痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，但不局限在頸椎;HLA-B27陽性;男性8歲以上發病的關節炎患兒;家族史中一級親屬有HLA-B27的相關的疾病(強直性脊柱炎，與附著點炎症相關的關節炎，急性前葡萄膜炎或骶髂關節炎)。
C.應排除下列情況：
a.銀屑病患者。
b.2次類風濕因子陽性，2次間隔為3個月。
c.全身型JIA。
⑦未定類的幼年特發性關節炎(undefined JIA)：定義：不符合上述任何一項或符合上述兩項以上類別的關節炎。
(二)發病機制
1.發病機制 綜上所述，JRA的發病機制可能為各種感染性微生物作為外來抗原，激活免疫細胞，通過直接作用或分泌細胞因子和自身抗體觸發異常免疫反應，引起自身免疫性組織損害或變性。特別要提到的是細菌、病毒的一種特殊成分作為超抗原，其結構與人類MHCⅡ抗原具有同源性，不需抗原提呈細胞加工處理即可直接與具有特殊可變區β鏈(Vβ)結構的T細胞受體(TCR)結合而激活T細胞。VβT細胞在超抗原刺激下被過度活化，從而發生細胞或細胞因子引起的免疫損傷。自身組織變性成分(內源性抗原)如變性IgG或變性的膠原蛋白也可作為抗原引髮針對自身組織成分的免疫反應，進一步加重了免疫損傷。 2.病理改變 JRA病變組織的典型改變是滑膜組織以淋巴細胞、漿細胞浸潤為特徵的慢性炎症，JRA各型之間以及與成人類風濕關節炎病理之間進行比較並未見顯著差別。早期病變關節呈非特異性水腫、充血，纖維蛋白滲出，淋巴細胞和漿細胞浸潤。反覆發作後滑膜組織增厚呈絨毛狀向關節腔突起，附著於軟骨上並向軟骨延伸形成血管，從而破壞關節軟骨;中性粒細胞的蛋白酶類也發揮了溶解蛋白的作用。病變過程中淋巴樣細胞在滑膜中聚集，局部大量聚集的活化T細胞，使炎症性細胞因子大量增加。反覆、連續的炎症侵蝕關節軟骨，致關節面粘連融合，並被纖維性或骨性結締組織所代替，導致關節僵直、變形。受累關節周圍可以發生肌腱炎、肌炎、骨質疏鬆、骨膜炎。病變組織中淋巴結呈非特異性濾泡增生和生髮中心增多，分泌免疫球蛋白及類風濕因子的漿細胞增多。
胸膜、心包膜及腹膜可見纖維性漿膜炎。皮疹部位毛細血管有炎症細胞浸潤，眼部病變可見虹膜睫狀體的肉芽腫樣浸潤。
幼年型類風濕性關節炎的症状
1.全身發病型幼年類風濕性關節炎 全身發病型幼年類風濕性關節炎(systemic onset juvenile rheumatoid arthritis，Sys-JRA)約20%JRA病人表現此型，有突出的關節外症状和關節炎症状，全身症状包括弛張熱、皮疹、脾腫大、淋巴結腫大、心包炎、胸膜炎、腹痛、白細胞增多、貧血，偶爾還發生彌散性血管內凝血。
(1)發熱是全身發病型的突出特徵，每天1～2次體溫升高，達39～40℃，每天體溫可降至正常或接近正常，病兒發燒時表現出重病容，熱退後玩耍如常，病情呈戲劇性變化。發熱可續數周，甚至數月。
(2)皮疹是Sys-JRA另一特徵，一般在高熱時出現，熱退後消失，常於夜間明顯，次晨消退，不留痕迹，局部加熱也可誘發皮疹。皮疹多呈淡紅色斑點或環形紅斑，見於身體任何部位包括手腳心。偶有瘙癢，可見抓痕。
(3)多數病人心包炎和胸膜炎病變輕微，雖然有些病人述其胸痛，而多數人常無症状。偶見大量心包積液，需要減壓治療。肝、脾、淋巴結腫大可很明顯，甚至類似惡性疾病。
(4)肝功能試驗多數變化較輕，且不會發生慢性肝病變。有肝功異常時要注意鑒別是否因肝毒性藥物所致，尤其是非甾體抗炎藥和甲氨蝶呤所致。少部分病兒在使用大劑量水楊酸製劑後出現肝區痛，肝酶顯著升高和凝血異常等肝毒性症状。
(5)瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)症候群是全身型JRA潛在的致死性併發症，應儘快使用糖皮質激素。有人報告用肌注金製劑治療全身型JRA病兒曾發生這種症候群。
(6)全身發病型JRA可發生嚴重腹痛，可能是腸系膜淋巴結病變或腹膜炎引起的症状。中樞神經病變可表現為驚厥，行為異常，有時也見腦電圖異常。長期疾病反覆發作可致發育遲延，其機制還不清楚，可能與活動性炎症影響代謝、營養攝入不足以及糖皮質激素應用有關。
(7)本型關節表現可以是典型的關節炎或只有肌痛、關節痛;病兒易受激惹、拒絕站立或移動，看上去似乎像全身性損傷。一般在高熱時疼痛更加明顯，而熱退時關節症状隨之改善，全身症状突出時關節症状常被忽視。多數人關節症状在幾周內逐漸改善，偶見有些病例在全身症状出現數周，甚至數月或更長時間後也未見明顯的關節症状。但統計表明本型多數患兒有關節受累。
全身症状可能複發，其間隔時間難以預測，但到青春期後再發者就較為罕見。本型致死者極少，預後好壞取決於關節炎嚴重程度。10～20年隨訪統計，約25%的病人逐漸進展而發生關節功能殘廢。
2.類風濕因子陰性多關節型JRA 類風濕因子陰性多關節型JRA(seronegative polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)JRA病人中20%～30%病兒在發病的幾個月內累及多個關節，而無明顯全身性表現，且RF檢測陰性。病變關節至少4個以上，除脊柱關節外幾乎所有的關節均可受累，甚至手足掌的小關節、頸椎、髖關節受累也不少見。關節症状多表現為腫脹、疼痛、發熱、觸痛、活動障礙。指趾關節受累者，呈現典型梭形腫脹;累及顳頜關節表現為張口困難，幼兒可訴耳痛，病程長者，可影響局部發育出現小頜畸形;累及喉杓(環狀軟骨-杓狀軟骨)可致聲啞、喉喘鳴和飲食困難。部分患兒早晨的關節活動障礙尤為明顯，稱為晨僵。病變關節一般不發紅。關節腔內可有大量滲出，明顯骨膜炎症使關節症状非常突出。
本型關節外表現沒有全身型JRA突出，但在疾病活動期也可有低燒、全身不適、激惹、生長滯緩、輕度貧血及很少見的類風濕結節。
本型預後與關節炎嚴重度、持續時間及關節破壞程度有關。活動性關節炎可持續數月、數年，也可在幾乎完全緩解後再發。幸運的是有80%～90%的患兒最終緩解或僅存留輕微慢性病變。偶見個別幼兒發生頜關節炎後導致口腔活動障礙，面部不對稱而需要外科手術糾正。
3.類風濕因子陽性多關節炎型JRA 類風濕因子陽性多關節炎型JRA(seropositive polyarticular juvenile rheumatoid arthritis)本型表現為多關節炎(>4個關節)伴類風濕因子(RF)陽性，佔JRA的5%～10%，年齡多在8歲以上，多為女性。在疾病活動時RF常呈高效價陽性，關節病變形式與RF陰性型多關節炎及成人類風濕關節炎類似。本型至少有50%左右的病人發生嚴重關節炎，且對目前常用的藥物治療反應不佳。本型容易發現皮下類風濕結節，與成人類風濕關節炎所見相同，少數人還發生類風濕性血管炎。本型病兒HLA類型與成人類風濕性關節炎有很大程度一致性，如HLA-DR4陽性率均高。本型病人中偶有並發乾燥症候群及Fetly症候群的報告。全身症状可見低熱，不適，體重下降，生長延遲等。
4.少關節型JRA 少關節型JRA(pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis)病人中有50%左右在病初6個月內甚至整個病程中僅限於一個或很少幾個(≤4個)關節受累，且通常發生大關節病變，呈不對稱分布，這種少於4個關節受累的JRA被定義為少關節型。就關節炎表現而言少關節型與多關節型並無差別，組織學改變均以滑膜炎症為基礎。臨床上少關節型可進一步分為2型：
(1)少關節Ⅰ型JRA：本型以幼年女孩多見，幾乎佔JRA病人的40%～50%，以膝、踝、肘大關節病變多見，手指小關節病變常以不對稱形式出現。髖關節受累少見，不會發生骶髂關節炎。關節炎持續時間雖長，但程度一般較輕。其中的80%患兒在整個病程中只有≤4個關節受累，且關節功能始終良好。約20%患兒經數年後發展為多關節受累，並發生關節破壞。受累關節周圍的骨組織受刺激後過度增生，導致雙腿長度不等而呈跛行，若不注意給予理療，可能因關節周圍組織攣縮，發生屈曲障礙。
本型主要併發症為慢性虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)。偶爾也見全身型與RF陽性多關節炎病人發生虹膜睫狀體炎。虹膜炎常隱匿起病，早期只有用裂隙燈檢查才能診斷。病變可以累及單側或雙側眼睛，若未及時控制病情將發生前房瘢痕、繼發性青光眼、白內障，導致嚴重視力障礙或失明。儘管近年報告嚴重虹睫炎發病率似有下降，但Boone經篩查發現仍有12%的病兒患有無症状性虹膜睫狀體炎，因此應強調定期眼科隨訪。雖然Sailer曾報告2例RF陽性的少關節型病人預後差，關節破壞嚴重，但大多數RF陰性少關節型病人預後良好。
(2)少關節炎Ⅱ型JRA：本型男孩居多，年齡多大於8歲，約佔JRA總數的15%病兒屬少關節炎Ⅱ型。此型特徵包括，常有髖、膝、踝等大關節受累、易現髖關節症状、肌腱附著處病變、HLA-B27抗原陽性及陽性家族史;隨著病變的發展，部分病人將累及脊柱，發生強直性脊柱炎，而另一些病人可能僅累及周圍關節。因此國內建議將以下肢關節病變為主、有陽性家族史、HLA-B27陽性伴腰骶部疼痛，但無骶髖關節炎證據的少關節Ⅱ型病兒先擬診為強直性脊柱炎早期，以利於人們提高警惕，防止漏診。除強直性脊柱炎外，炎症性腸病(inflammatory bowel disease)和瑞特病(Reiter病)等早期均可以出現少關節Ⅱ型的臨床表現。
之所以強直性脊柱炎早期難以與少關節Ⅱ型JRA鑒別，在於強直性脊柱炎早期雖有腰、骶部疼痛但普通檢查無法早期診斷骶髖關節炎，近年採用磁共振(MRI)技術對此有了更為敏感的檢出陽性率。結合病史、HLA鑒定、腰骶疼痛、肌腱附著處炎症、家族史及MRI檢查可以對強直性脊柱炎早期與少關節型JRA進行鑒別診斷。
少關節Ⅱ型JRA病程差異較大，在幾年的病程中關節症状時輕、時重，最終的結果也多種多樣。部分病人發生有自限的虹膜睫狀體炎，但很少發生永久性視力損害。少關節病變若不屬於強直性脊柱炎，Reiter病和炎症性腸病的早期表現，則很少伴有其他全身症状。
1.排除診斷法 JRA的診斷採用排除診斷法，如以少關節炎為表現的病人應注意除外化膿性關節炎、結核性關節炎、骨髓炎、萊姆關節炎。全身症状多的JRA病人應注意與系統性紅斑狼瘡、風濕熱、傳染性單核細胞增多症、白血病和敗血症等疾病鑒別。有腰、骶部疼痛者要注意與兒童強直性脊柱炎、炎症性腸症、瑞特病等相鑒別。特別要提出的是個別JRA病人有嚴重的肺部病變時，應注意與各型兒童細菌性、病毒性肺炎認真鑒別。要確診JRA至少需要觀察6周以上，尤其是關節炎症状應有慢性、持續性的特徵。診斷前提是排除其他疾病。
2.主要診斷依據 本病的診斷主要依據臨床表現。凡全身症状或關節病變持續6周以上，能排除其他疾病者，可考慮本病。
3.美國風濕病學會診斷標準 美國風濕病學會1989年修訂的診斷標準如下(Cassidy etal)：
(1)發病年齡：在16歲以下。
(2)關節炎：1個或幾個關節發炎，表現為關節腫脹或積液以及具備下列2種以上體征：關節活動受限、活動時疼痛或觸痛及關節局部溫度升高。
(3)病程：在6周以上。
(4)臨床類型：根據起病最初6個月的臨床表現確定臨床類型。
①多關節型：受累關節5個或5個以上。
②少關節型：受累關節4個或4個以下。
③全身型：間歇發熱、類風濕皮疹、關節炎、肝脾及淋巴結腫大和漿膜炎。
(5)除外其他疾病。
幼年型類風濕性關節炎的診斷
幼年型類風濕性關節炎的檢查化驗
JRA診斷主要依靠其臨床特徵，關鍵在於要除外一些有關節炎、關節病表現的疾病。實驗室檢查的任何一個項目都不具備確診價值，但有可能幫助除外其他疾病。
1.類風濕因子 用標準的凝集試驗方法檢測成人類風濕性關節炎的類風濕因子(RF)幾乎均為陽性結果，但JRA病人RF陽性檢出率極低，只有年長女孩易見陽性結果。若幼年發病，即使病變持續活動至年長時RF也不會轉為陽性。RF陽性病人常伴有嚴重關節病變及類風濕結節。全身型及少關節型病人RF檢測均為陰性。為什麼多數JRA病人RF凝集試驗呈陰性結果並不清楚。近年報告在普通RF凝集試驗呈陰性結果的JRA中約75%病兒能檢出隱匿型RF。但隱匿性RF的病理作用還遠遠未弄清楚。
2.抗核抗體 20%～30%幼年型類風濕性關節炎患兒抗核抗體(ANA)檢測陽性，但JRA不同亞型中ANA陽性率差異較大。
RF陰性多關節炎型JRA中約25%病人ANA陽性，RF陽性多關節炎JRA近75%病人ANA陽性，少關節炎Ⅰ型中約50%病兒ANA陽性，而少關節Ⅱ型及全身發病型IRA病人ANA極少陽性。一般而言，陽性以女孩居多，尤其是幼年發病少關節型女孩。ANA可能與少關節型JRA病人發生慢性虹膜睫狀體炎有關，ANA可以預測患兒是否發生此症的風險性。一些特殊類型自身抗體在JRA中的陽性分布缺少資料：有研究認為檢測抗類風濕關節炎54kD和36kD自身抗體對診斷類風濕性關節炎有一定價值，但未能在JRA中加以證實。一項調查表明抗心磷脂抗體陽性率在全身發病型，多關節炎型和少關節炎型JRA中分別為59.3%，28.6%和9.1%，其抗體類型主要為IgG、IgM型，因而此項檢測可能有利於全身發病型JRA的診斷。
3.中性粒細胞胞漿抗體(ANCA) Muderl等人(1997)報告JRA病人血清中抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)檢測陽性率達35%，其中多關節炎型44%陽性，少關節炎型36%陽性，全身發病型僅16%陽性。
4.關節液分析 關節液分析不能確診JRA，但可以鑒別化膿性關節炎和結晶性關節炎(痛風在兒童少見)，化膿性關節炎液外觀呈混濁的綠、黃色，有大量的白細胞，以多形核細胞為主。HalLiday等(1998)發現類風濕關節炎病人關節液中神經生長因子(NGF)顯著增高，因此認為炎症細胞被激活是關節損害的一個主要原因。
5.滑膜組織學 組織學改變與其他風濕性疾病極似，滑膜活檢有時可除外慢性化膿性關節炎、結核性關節炎及其他少見病如類肉瘤病、滑膜腫瘤等。
6.急性期反應物 多數JRA病人急性期反應物增加，其中可見血沉明顯加快，但少關節型病人常例外，血沉結果多數正常，在多關節型和全身型病人中急性期反應物(C反應蛋白，血沉等)檢測並無確診價值，它有限的意義可能在於病程中隨訪。
7.血常規 JRA病人常見輕度貧血，偶見全身型JRA出現較重貧血，貧血原因不清楚，可能與造血抑制、鐵缺乏、藥物引起胃腸出血、紅細胞破壞增加有關。外周血白細胞增加在全身型JRA中尤為突出。
1.X線檢查 X線及其他成像技術可為判斷病人關節受損範圍提供幫助。疾病早期(病程1年左右)X線僅顯示軟組織腫脹，關節周圍骨質疏鬆，關節附近呈現骨膜炎。晚期才能見到關節骨破壞，當關節嚴重破壞時鄰近骨組織也可能發生糜爛，尤其是RF陽性病例，以手腕關節多見。胸部X線還可顯示全身型JRA病兒有胸膜炎或心包炎所致心影擴大，以及風濕性肺病變。
2.骨核素掃描和MRI超聲波圖像 對診斷關節病變均有幫助。骨掃描有助於鑒別感染或發現惡性腫瘤。超聲波可以發現兒童關節炎時關節腔滲出和滑膜增厚。MRI能比普通X線檢查更敏感地發現較輕的軟骨破壞和骨糜爛。釔染料注射後可更清楚地了解關節滑膜炎。
幼年型類風濕性關節炎的鑒別診斷
以高熱、皮疹等全身症状為主者應與全身感染(如敗血症、結核和病毒感染)、惡性病(如白血病、淋巴瘤及惡性網狀細胞增多症以及其他惡性腫瘤等)相鑒別。以關節受累為主者，除了與風濕熱、化膿性關節炎、關節結核、創傷性關節炎等鑒別外，還應與系統性紅斑性狼瘡、混合性結締組織病、炎性腸病(Inflammatory Bowel Disease)和銀屑病以及血管炎症候群(過敏性紫癜、血清病、川崎病)合併關節炎相鑒別。
幼年型類風濕性關節炎的併發症
Sys-JRA患兒可伴發脾腫大、淋巴結腫大、心包炎、胸膜炎、貧血，彌散性血管內凝血，腸系膜淋巴結病變或腹膜炎，驚厥等。反覆發作可致發育遲緩。
類風濕因子陰性多關節型JRA患兒可伴發聲啞、喉喘鳴和飲食困難。類風濕因子陽性多關節型JRA患兒可伴發類風濕性血管炎，並發乾燥症候群及Fetly症候群。
少關節型JRA患兒可因關節周圍組織攣縮，導致屈曲障礙，發生雙腿長度不等而呈跛行。可並發慢性虹膜睫狀體炎、繼發性青光眼、白內障，導致嚴重視力障礙或失明。可伴發於強直性脊柱炎、炎症性腸病和瑞特病等。
幼年型類風濕性關節炎的預防和治療方法
本病病因不清,與感染誘發機體異常免疫反應有關。應積極防治各種感染性疾病，注意營養、增強體質和做好預防接種工作等等。
幼年型類風濕性關節炎的西醫治療
(一)治療
由於目前對JRA的原因和演變過程知之甚少，因此治療原則主要是對症治療、而非對因治療。醫師應盡量避免使用副作用嚴重的藥物及有害無益的治療手段。抗炎與理療是治療的基本措施。在漫長的治療過程中要告知家長本病的慢性特徵;要讓病兒與家長樹立戰勝疾病的信心，盡量避免心理創傷，保證患兒正常的生長發育。
1.水楊酸製劑和非甾體抗炎藥 水楊酸製劑治療JRA已有多年歷史，其有效性也為大家所熟知，但有近半數病兒在水楊酸製劑治療後出現肝毒性和嚴重的胃腸道反應，因此需要監測肝功能和是否發生胃腸出血。由於擔心發生Reye症候群，所以在接觸水痘或流感樣疾病時主張停止使用水楊酸製劑。在應用水楊酸製劑幾周之後無明顯療效時應改用其他藥物。
目前應用的水楊酸製劑以腸溶阿司匹林(ASP)為代表，推薦劑量為50～80mg/(kg.d)，分～4次服。有效血濃度為20～30mg/dl，1～4周內見效，病情緩解後使用劑量為10～30mg/(kg.d)，維持療程可達數月。賴氨匹林和精氨匹林是阿司匹林(ASP)新型製劑，療效同阿司匹林(ASP)，而不良反應很少，易為兒童接受。
許多解熱鎮痛藥均有抗炎、抗風濕作用，鑒於它們在化學結構上與甾體類藥物(如腎上腺皮質激素)不同，因此這類藥物被統稱為非甾體類抗炎藥(NSAID)，阿司匹林(ASP)也同屬NSAID範疇。現在還沒有確切證據表明有另外哪一種NSAID類藥比阿司匹林(ASP)更有效，但各國的醫師都有自己的選藥習慣。中國在相當長的一段時間習慣使用ASP，但缺乏縝密的不良反應觀察。近年來中國醫師應用其他NSAID的報告逐漸增多。美國風濕病醫師認為阿司匹林(ASP)的肝、胃腸損傷不良反應多，治療上多採用萘普生［10～15mg/(kg.d)，分2次服用］和甲苯吡咯酸［Tolmetin，20～30mg/(kg.d)，分～4次服用］。近年研究者已開始篩選、試用有真正意義的選擇性抑制環氧化酶2(COX-2)的新藥，如Celerex和羅非昔布(Vioxx)，由於其高度選擇性，不抑制COX-1，對胃腸道不良反應明顯減少，這類藥物將來有可能取代其他NSAID治療急、慢性關節炎。
2.柳氮磺吡啶 因柳氮磺吡啶(sulfasalazine)治療成人類風濕性關節炎有效而轉用於JRA。該藥是氨基水楊酸與磺胺吡啶通過偶氮鍵結合而成，其水楊酸部分在腸道不吸收。有觀察證明該藥治療少關節型JRA及強直性脊柱關節病有效，但見效時間慢。該藥可長期服用，且不良反應不明顯，個別人會出現輕度胃腸道反應、白細胞減少、皮疹等。少數人因出現嚴重腹瀉而需停藥。嚴重不良反應主要發生在全身發病型JRA病人，其機制不清。
一個多中心、隨機雙盲與安慰劑對照研究表明，以柳氮磺吡啶50mg/(kg.d)治療少關節炎型與多關節炎型JRA安全、有效，但約有1/3病兒不能耐受。該藥治療成人強直性脊柱炎伴周圍關節炎也見突出療效。初用劑量應10mg/(kg.d)開始，每隔1周增加劑量10mg/kg，有效劑量一般為30～50mg/(kg.d)，約4周見效，無不良反應者可用3個月或更長時間。不良作用有藥物過敏、胃腸道反應、肝損害、骨髓抑制、可逆性男性不育等。有人認為該藥不宜在全身發病型JRA中使用。
3.甲氨蝶呤 甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)是抗葉酸製劑，治療JRA的作用機制不完全清楚，可能與抑制葉酸代謝、抗體合成、白三烯生成及抑制白細胞介素-1(IL-1)活性等作用有關。有些研究還證明甲氨蝶呤(MTX)能抑制成纖維細胞、單核細胞、內皮細胞增生及中性粒細胞、天然殺傷性細胞的炎症反應。近年已有大量資料表明了甲氨蝶呤(MTX)臨床應用的有效性和安全性，因此更多的人主張對確診為JRA的病人早期使用甲氨蝶呤(MTX)，尤其是用NSAID治療無效的全身發病型或RF陽性JRA病人。甲氨蝶呤(MTX)起效時間3～12周，病情緩解後仍需維持一段時間。
甲氨蝶呤(MTX)不良作用較輕，文獻報告277例JRA患兒每周劑量為10mg/m2，用4～72個月(平均17.6個月)，僅有11.9%發生不同程度胃腸道反應，9%有一過性轉氨酶升高，3.2%發生胃炎和口腔潰瘍，1.8%發生消化性潰瘍，各有1例發生明顯貧血和粒細胞減少。雖然成人有用甲氨蝶呤(MTX)發生肝硬化的報告，但兒童罕見發生永久性肝損害。
國內報告早期使用甲氨蝶呤(MTX)治療JRA，其緩解率明顯高於按傳統「金字塔」方案治療的病人;在發病6個月內使用，其效果優於在病後6個月才開始使用的病人，其差別有非常顯著性意義(P<0.005)，也有個例發生肝纖維化。但只要重視臨床與實驗室監測，多數JRA病人可以耐受甲氨蝶呤(MTX)治療。Graham等(1992)跟蹤隨訪服用甲氨蝶呤(MTX)長達5年的病兒也未見明顯的肝毒性。Wallace和Sherry(1992)甚至建議在標準劑量無效的病兒可考慮增加劑量治療。甲氨蝶呤(MTX)治療JRA的推薦劑量為每周10mg/m2，良好監測下可增加劑量至每周30～50mg/m2。長期使用可能會發生淋巴細胞增殖性疾病，如B細胞淋巴瘤，EB病毒感染等，應予重視。
4.金製劑 一些對NSAID無效的病人經注射金製劑可能見效。若有認真監測，使用金製劑也比較安全。每次注射前需要查全血細胞計數，血小板計數及尿分析;體檢要注意有無皮膚黏膜損傷;用藥劑量以硫代蘋果酸金鈉為例，每周劑量為1mg/kg，可以從0.25mg/kg開始逐漸增加劑量。近1/3患兒可能有嚴重不良反應，如白細胞、粒細胞減少、血尿、蛋白尿、肝功損害等，此時必須停藥。口服金(如金諾芬)雖比注射金不良反應輕，但其療效並不優於安慰劑(Giannini等，1990)，常用劑量為0.1～0.2mg/(kg.d)。
5.羥氯喹 臨床觀察發現部分類風濕關節炎病人用抗瘧藥氯喹治療有效，但一直因擔心其致視網膜不可逆損傷而特別慎用於兒童。過量服用氯喹有嚴重毒性作用，且無有效解毒藥。最常見的副作用是藥物在角膜沉積，視網膜沉積並致其斑點狀變性是最嚴重的後果，因此需要在用藥同時隨時監測視野。而羥氯喹(Hydroxycloroquine)則比普通氯喹副作用少得多，有人觀察使用羥氯喹1年以上未見眼部疾患發生。羥氯喹劑量為5～7mg/(kg.d)，目前普通氯喹已很少有人使用。
6.青黴胺 經驗表明JRA病人用青黴胺(Penicillamine)治療也有一定效果，但Brewer等人的雙盲對照研究(1986)並未顯示青黴胺比安慰劑有更佳療效;但在同一研究中羥氯喹也未顯示比安慰劑有更好療效。青黴胺最大用量為10mg/(kg.d)(最大劑量<750mg/d)，可從小劑量(50mg/d)開始，觀察療效，逐漸增加劑量。
7.糖皮質激素 糖皮質激素可以戲劇性地減輕JRA關節炎症状，但長期使用極具風險，且糖皮質激素並不能治癒風濕性關節炎，即使在用藥過程中也不能阻止關節破壞的進展。用糖皮質激素往往撤減困難，一旦停藥將出現嚴重的複發。由於JRA的慢性病程常致糖皮質激素應用數月、數年，其帶來的嚴重不良反應將難以避免，因而除非其他藥物宣告無效，一般避免使用糖皮質激素治療。
全身發病型JRA與伴虹膜睫狀體炎病兒有用糖皮質激素治療的指征，但給藥劑量宜採用能控制症状的最小劑量，且避免長期使用。採用小劑量隔天或靜脈衝擊方法也一樣有療效，且可能避免一些主要副作用。Picco等用甲潑尼龍(甲基強的松龍)中、小劑量衝擊［5mg/(kg.d)，共3天，以後2.5mg/(kg.d)，3天］後改為潑尼松(強的松)1mg/(kg.d)的方法治療危重全身發病型JRA，其結果與一開始就用潑尼松(強的松)1mg/(kg.d)的方法比較，發現可以較快獲得臨床緩解，不良反應少，且激素撤減較快。有人用小劑量潑尼松(強的松)［0.25～0.5mg/(kg.d)］治療嚴重多關節炎也有較佳療效。
報告認為甲潑尼龍衝擊加甲氨蝶呤或加靜注人血丙種球蛋白(IVIG)也能迅速達到很好的臨床療效。有人主張JRA合併明顯貧血時是使用激素的指征。激素治療JRA的機制不清，實驗發現甲潑尼龍(甲基強的松龍)可減少CD4，CD8陽性T細胞數，並使兩者比例恢復正常，甲潑尼龍(甲基強的松龍)還可以使B細胞數目減少和NK細胞增加。 8.免疫抑制劑 雖然Ansell和Pistoia等人(1993)的研究均已表明環磷醯胺(CTX)治療成人類風濕性關節炎有效，國內也有環磷醯胺(CTX)治療JRA的成功經驗，但仍缺乏大系列，嚴格對照的資料。一般不主張在症状輕、無生命危險的JRA病人中應用免疫抑制劑。也有用環孢素、硫唑嘌呤治療類風濕關節炎的報告，但其有效性與安全性均需慎重評價。
9.降階治療 大約在20世紀80年代提出了治療類風濕關節炎的「金字塔」方案：即以NSAID為一線藥物;以青黴胺，柳氮磺胺吡啶，抗瘧藥，金製劑等慢作用藥物(SARD)為二線藥物;糖皮質激素，甲氨蝶呤及免疫抑制劑為三線藥物構成的一個選藥「金字塔」，治療從一線藥開始，反應不佳再逐漸使用二、三線藥。經過十多年用藥實踐，現多數醫師認為;由於等待每一種藥物發揮療效使得病情遷延反覆，逐漸加重，造成不可逆的關節損害，錯失了控制病情的良機(1.5～2.0年內)。因此認為「金字塔」方案過於保守，對於頑固性病例，嚴重危及生命和關節併發症十分突出及糖皮質激素撤減困難病例，可儘早採用聯合用藥方案，以求儘快控制病情，此後再逐漸減少藥物品種和劑量，這種方案稱為「降階方案」(step down bridge)。
降階方案可採取2～3種藥物聯合，但同類藥中不可使用2種，一般可採用NSAID+甲氨蝶呤(MTX)，或NSAID+甲氨蝶呤(MTX)+糖皮質激素，或糖皮質激素+甲氨蝶呤(MTX)。近年認為甲氨蝶呤(MTX)可以作為JRA病人聯合治療的首選藥物，撤藥次序首撤激素和NSAID，而慢性作用藥物(SARD，包括柳氮磺吡啶、羥氯喹、青黴胺和金製劑)和甲氨蝶呤(MTX)可以是長期維持治療的一個重要選擇。但部分輕症病人單用NSAID足以控制病情，不可盲目應用聯合治療。
10.生物學製劑 大劑量免疫球蛋白的靜脈滴注(IVIG)治療難治性全身發病型JRA的療效尚未能得到確認。Uziel報告IVIG治療27例全身型JRA獲症状改善，熱退、激素用量減少，因此作者建議IVIG用於重型全身發病型JRA或長期治療無效者。其他報告也認為IVIG可緩解晨僵、關節外症状和減少激素劑量。Elliott等人用抗TNFa單株抗體治療兒童全身型JRA［10mg/(kg.次)，1周1～2次］有明顯的退熱及緩解厭食、漿膜炎等作用。用藥後還見IL-6、可溶性TNFa受體、IL-1受體拮抗藥(IL-1ra)以及C反應蛋白水平下降等免疫下調作用。該藥雖能明顯緩解全身症状，但對關節症状改善不明顯。
其他生物製劑包括抗CD4細胞單株抗體(McAb)，IL-1受體拮抗藥，抗IL-1，6，8，TNF及T細胞受體Vβ8鏈(TCR-Vβ8)單株抗體，rINF等生物學製劑已有動物與臨床試驗的依據。如果能夠很好地解決人源性McAb技術，就可以製造出具有高抗體親和性，能反覆使用的McAb製劑，以有效、持續地抑制T細胞活性，較理想地控制病情，且副作用極少。
11.理療 理療對保持關節活動、肌力強度是極為重要的。所有兒童病例都要儘早開始為保護關節活動及維持肌肉強度所設計的鍛煉。有些簡單方法如清晨熱浴、中藥熱浴都可能減輕晨僵及病情。明智地選擇鍛煉方式或夾板固定等手段有利於防止發生或糾正關節殘廢。
12.外科手術 偶爾需要骨科手術來治療JRA，如早期施行的滑膜切除術偶有成功報告，但在兒童病例中治療價值極有限。對嚴重關節破壞和殘廢病人可用關節置換術，尤其是髖和膝關節置換術可以助其恢復正常功能，但手術時機應選在兒童生長發育成熟之後才能進行。有些病人理療無效後可採用肌肉鬆解術來減輕關節攣縮。
13.眼科治療 要與眼科醫師一道聯合治療JRA病人虹膜睫狀體炎，由於早期治療的重要性，對JRA病人，尤其是少關節Ⅰ型病人應每季度作一次裂隙燈檢查，局部使用皮質激素和阿托品可以有效控制眼部的炎症。局部用藥無效時也可以採用全身用藥或局部注射皮質激素。
14.澱粉樣變治療 澱粉樣變是JRA潛在的致死性併發症，歐洲及世界上其他一些國家統計大約有6%的JRA病人發生澱粉樣變，但在美國病人中發生率極低，中國兒童極少報告。苯丁酸氮芥可用於澱粉樣變治療。
(二)預後
JRA總體預後較好，給予適當處理後75%的病人不會嚴重致殘，併發症主要是關節功能喪失而致殘或因虹膜睫狀體炎所致的視力障礙。當然JRA不同亞型預後不同;RF陰性JRA 80%～90%病兒預後良好，儘管其中一部分病兒長期處於活動狀態，但較少發生關節功能殘廢。約有半數以上RF陽性JRA多關節型病人要發生永久性關節破壞和殘廢。全身型JRA病人經長期隨訪(7～10年)也有25%左右發生嚴重關節殘廢，雖然這些病兒RF均陰性。少關節Ⅰ型病人一般保留完好的關節功能，但有10%～20%病兒在疾病後期出現多關節炎表現，這部分人可能要出現關節破壞。少關節炎Ⅰ型病人中30%～50%要發生慢性虹膜睫狀體炎，引起視力損害。少關節炎Ⅱ型病人預後不定，一部分人最終發展為慢性脊柱關節病，但一般不會嚴重喪失關節功能。
總而言之，JRA病人預後多數良好(約75%)，最終緩解率高，不留殘廢，但就個例而言預後難測，有些人在歷經數年緩解後在成人期偶爾也會出現複發。有研究認為IgM型RF陽性滴度越高預後越差。
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