中國醫學通史/隋唐五代臨床醫學的發展
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一、內科發展學
(一)傷寒
隋唐五代時期有關傷寒等外感疾病和傷寒學說的理論與實踐,與此時期中醫學整體發展相一致,具有總結、提高的特點。病因、病證及治法、方藥,各方面的認識都較為廣泛而豐富,且有新的進展。
1、傷寒的概念、病因與預防
《諸病源候論》並列提出傷寒、時行、溫病、熱病、疫癘五類範疇,各自獨立成篇分別論述其病因和不同證候。在此之前,《肘後救卒方》雖曾分述傷寒、時行、疫癘之治法,但在《諸病源候論》則明確地從篇目和概念上將溫病、時氣、疫癘從傷寒中獨立出來。《外台秘要》中的分類則趨向簡潔,分為傷寒、天行、溫病三大類。病因方面,隋唐醫家已不僅僅拘泥於四氣皆能為傷寒,而以傷寒最為殺烈之氣的傳統理論。同時,又進而提出了「乖戾之氣」的新觀點。
傷寒《諸病源候論》認為:「傷寒之病但有人自觸冒寒毒之氣生病者,此則染不著他人。若因歲時不和,溫涼失節,人感乖戾之氣而發病者,此則多相染易,」這就突破了歷來以冬日寒冷作為傷寒病因的傳統,而指出有些傷寒病具有傳染性。
溫病、熱病病因有三,其一伏寒春發。其二「冬復有非節之暖,名為冬溫,毒與傷寒大異。」其三「人感乖戾之氣而生病,則病氣轉相染易,乃至滅門,延及外人。」
時氣、疫癘以「乖戾之氣」為主要病因,並指出它有較強的傳染性,甚至「如有鬼厲之氣。」
隋唐醫學家都比較同意傷寒與溫病、時氣病因異氣,所宜不同。然就其病機、治療看來,尚無顯著差別。可以說此時期的寒溫之分尚無明確的臨床指導意義,但對後世溫病學的發展無疑有所啟發。
《諸病源候論》強調傷寒、溫病、時氣、疫癘各病的傳染性,並且指出均可預服藥以防之。唐代醫家對此更為重視。《千金要方》與《外台秘要》中都有避溫專篇,設方甚多。有些藥物如雄黃、菖蒲等,至今仍在民間沿用。
2、傷寒的辨證治療及方藥 傷寒病的治法方藥發展到了隋唐時期有了較大的進步。辨證體系力求簡明易行。如《千金要方》按其證情及病勢深淺,依次辨為在皮、在肌、在胸、入胃。治法以膏摩、發汗,宜吐、宜下,汗吐下後調治及雜治法區分為六類。此期治法豐富多彩。如《外台秘要》兼采各家之說,汗法有辛涼、辛濕之殊;吐法有苦寒、溫熱之異。下法中有寒下、溫下、攻補兼施,以及峻下逐水;補法中有益氣、養陰、生津、溫陽等等。尤以清法最為突出,如辛涼、辛寒解表,表裡雙解、清熱解毒、清熱涼血、增液通下以及清肺止咳、清肝退黃、清腸止瀉、清心除煩、養陰退虛熱等,這些後世溫病學家常用的治法,雖乏理論總結,實際應用卻已很廣泛。
唐代傷寒治療的另一個特點是善用傷寒膏、發汗丸散等成藥。孫氏認為治傷寒「救速為貴」。醫生當預先調製成藥,以備急用。《千金要方》與《外台秘要》都著錄有治療傷寒的膏、丸、散。多以溫熱藥組成,有內服,也有外用,用於傷寒初發。今雖少用,但事實上,傷寒初起用膏藥按摩發汗,兼治一些空膚病,簡單易行,療效快,副作用小,是一種很值得發掘的治法。
3、有關《傷寒論》的研究
孫思邈儘管感嘆「江南諸師秘仲景方不傳」,但《千金要方》中引用傷寒方仍以仲景方為最多。《外台秘要》傷寒各論第一篇,唯選仲景方證條文緊接《諸病源候論》證候之後闡述。雖然其他各家不乏傷寒逐日治法,但均不予收入此篇。可見王燾也視仲景所論乃傷寒病治法的正宗。孫思邈的《千金翼方》不僅為後世保留了一個較為可信的《傷寒論》版本,且以其獨特的理解予以研究闡發,這不僅影響其本人對傷寒病的治法,也對後世《傷寒論》學說的研究主發展產生深遠影響。可知孫思邈研究《傷寒論》的主要方法是「方證同條,比類相附」,(孫思邈《千金翼方》卷9,P.97人民衛生出版社,1955年),這在他對「太陽病」的研究中,尤為明顯。他將四十七個子分為七大類,每類均以主方命名治法,如桂枝湯法五十七證,方五個。後世用這種以方類證方法研究《傷寒論》者不乏其人,甚至基本繼承了類方的名稱。
孫氏進一步認為:「夫尋方之大意,不過三種,一則桂枝,二則麻黃,三則青龍。此之三方,凡療傷寒不出之也。其柴胡等諸方,皆是吐下發汗後不解之事,非是正對之法,」(孫思邈《千金翼方》卷9,P.97,人民衛生出版社,1955),這種麻桂青龍三法之說對後世具有相當的影響。經宋金.成無己、明.方中行、清.喻嘉言等人繼承、發揮而成「三綱鼎立」之說。
4、對一些傳染性疾病的認識
(1)痢(痢疾)
古代中醫言「痢」,往往包括各種具有腹瀉症状的疾病。隋唐前醫書論及下利膿血者,症状描述常較簡單而籠統。而隋唐醫著中,則有關於痢疾比較具體的記載。如《諸病源候論》、《千金要方》及《外台秘要》所載諸方中均提到了下痢赤白,或如爛血盜汗,或如膿涕夾血,或白膿上帶血絲如魚腦狀,並可有發熱、腹痛口渴、後部疼痛滯重等症。對慢性痢疾也有一定的認識,《千金要方》稱之為「冷痢」、「久痢」,《諸病源候論》及《外台秘要》稱:「邪氣或動或靜,故其痢乍發乍止,謂之休息痢。」(巢元方等《諸病源候論》卷17,P.683,四庫全書743冊,上海古藉出版社,1986),關於痢疾的病因,仍以過食肥膩、飲食不節以及外感冷熱毒氣為說,比較重視患者本身的胃腸虛弱。
此時期治痢之法已甚豐富,《外台秘要》所載的治痢方在150首以上。清熱解毒除仍是治療菌痢的主要方法。在仲景「白頭翁湯」的基礎上增加了苦參、地榆、牛黃等藥的使用。收斂固澀、溫陽助運、健脾益氣、以及消導等法都有了進一步的發揮。
隋.《諸病源候論》提到「天行病變發黃」而將「黃病」另列一篇,分內28候。而《千金要方》將「黃疸」歸入「傷寒」,《外台秘要》將「黃疸」歸入「溫病」加以論述。在其他病種分類趨於益細益專的情況下,反將「黃疸」隸列於傷寒、溫病屬下,說明唐代醫家們已認識到了該病的傳染性、流行性。
此時期對黃疸症状的認識較前更為全面,《千金要方》「傷寒發黃」篇中提到黃疸病的臨床表現有:一身面目悉黃如橘,小便如濃煮黃柏液,或赤少不利,振寒、發熱、渴、嘔、心中懊濃、自利或大便時閉、好臥不欲動,發黃已久變作桃皮色,心下有堅、嘔逆、不下飲食,體盡黃,額上黑,腹滿而喘、大便黑、溏泄。其中包括開今傳染性肝炎、肝硬化等多種疾病發展過程及其不同病期的症状體征。《諸病源候論》還提到了「急黃喉」「脾胃有熱,谷氣鬱蒸」,因為熱毒所加,故卒然發黃,心滿氣喘,命在頃刻,故云急黃也。這是對急性黃色肝萎縮的正確描述。
此期黃疸的治療以清熱化濕、利膽退黃為主。在仲景茵陳蒿湯的基礎上加重清熱解毒藥的使用,如黃柏、黃連、黃芩、石膏、知母、等等。
(3)蟲症(腸道寄生蟲病) 關於蟲症的記載中最值得注意的是對蛔蟲病及絛蟲病的認識。蛔蟲在隋唐醫著中被稱作長蟲或蛔蟲。指出此蟲長五、六寸或一尺左右,病發則腹痛,腹部可有團塊隆起,能上下移動,疼痛呈陣發性。也可能導致心窩部鑽刺痛,伴有嘔吐清水,重則損傷心脈可致死亡。這就比較準確地描述了腸道蛔蟲症與膽道蛔蟲症的主要症状。絛蟲稱作白蟲或寸白蟲,指出寸白蟲「長一寸而色白,形小扁」,實為絛蟲的體節,且以為是由「以桑樹枝貫串牛肉炙(未熟),並食生粟所作」,或「食生魚後……」發病。現代研究發現,纖蟲病與生食豬、牛、魚肉確有關係。
蟲症治療經驗及殺蟲藥的使用也頗具價值。今天中醫臨床常用的殺蟲藥大多可在《千金要方》及《外台秘要》諸殺蟲方中找到。如檳榔、雷丸、鶴蝨、楝實、石榴根、萹蓄、牽牛子、香榧子、貫仲、狼牙等等。並且還強調殺蟲藥應空腹服用。此外,膽道蛔蟲症用食醋安蛔,腸道蛔蟲團塊用麻油潤腸緩急,散解蟲體,至今仍為民間常用之法。
(二)內科雜病
隋唐五代時期,內科雜病得到迅速發展,這反映在對內科雜病病名與證候特點的描述更詳確,病因病機的認識更系統,辨證更深入,治療更富有成效,並創製了許多方劑。
1、病名與證候的詳確描述
此期更重視每個具體病的描述和確診,從而對病名的確定日趨規範化。如消渴病,當時以病人的明顯消瘦、口渴、尿多為症象而命名,這在《備急千金要方》中已有明確記載。《外台秘要.消渴消中門》引隋唐間醫學家甄立言《古今錄驗方》所說:「渴而飲水多,小便數,無脂似麩片甜者,皆消渴病也。」是醫學文獻中消渴病尿甜的最早記載。
又如腳氣病,此期對其症状已有詳述。《諸病源候論》記述:初甚微,飲食嬉戲,氣力如故,當熟察之。其狀自膝至腳有不仁,或若痹,或淫淫如蟲所緣,或腳指及膝脛洒洒爾;或腳屈弱不能行,或微腫,或酷冷,或痛疼,或緩縱不遂,或攣急;若治之緩,便上入腹,入腹或腫、或不腫,胸脅滿,氣上便殺人。」在這裡腳氣病症狀不僅記載詳細,且已發現了腫、或不腫及衝心之症,與今臨床上腳氣病之分干腳氣、濕腳氣和腳氣衝心一致。
2、病機與辨證的深入認識
《諸病源候論》一書比較系統地論述了各種內科雜病的病因病機,在一些內科常見病的病機理論方面,能突破前人的見解,提出不少新的觀點,現舉數例略述如下:
水腫。自《諸病源候論.水腫病諸候》始,首次把「水腫」作為各種水病的總稱。巢氏一方面認為」水病者,由腎脾俱虛故也」;另一方面更重視脾胃虛弱在發病中的作用,他在書中多處強調了脾虛不能制水,是導致「水泛成腫」的關鍵所在,作者把脾胃在水腫病機中的重要作用,提到與肺腎相等的重要位置上。淋證《諸病源候論.諸淋病候》中明確地提出了淋證的病位在腎與膀胱,並論述了二者之間的關係,闡發了症状發生的機理。他說:「諸淋者,由腎虛而膀胱熱故也。」「腎虛則小便數,膀胱熱則水下澀。數而且澀,則淋瀝不宣。故謂之為淋。」巢氏以腎虛為本,膀胱熱為標的病機分析,為後世多數醫家所宗,成為臨床上診治淋證的主要病理基礎。與此同時,還對諸淋各自不同的病機特性進行了探討,指出:「氣淋者,腎虛膀脹熱氣脹所為也」;「熱淋者,三焦有熱,氣搏於腎,流入於胞而成淋也」;「石淋者,腎主水,水結則化為石,故腎客砂石,腎虛為熱所乘」,「膏淋者……此腎虛不能制於肥液」;「勞淋者,謂勞傷腎氣而生熱成淋也」,為臨床治療不同淋證提出了理論依據。
在辨證方面,《千金要方》還以臟腑為綱類列內科雜病,又以寒熱虛實為目,敘述內科雜病的各型證狀及治療,與現代按系統分類相似,這在雜病的認識相歸納方面是一較大的進步。如《備急千金要方》第十一卷論「肝虛實」中,指出有「肝實熱」,「肝膽俱實」,「肝虛寒」和「肝膽俱虛」四型,根據這一分型。在「堅癥積聚」一節里,分別記述了「男子女人寒冷,腹內積聚」的寒性積聚和「腹內積聚,大小便不通,氣上搶心,腹中脹滿,逆害飲食」的實熱積聚。
3、臨床治療的發揮
隋唐五代時期由於在內科雜病的病因病機與辨證的認識上有較大的發展,促使了在治療上的全面發揮和更加富有成效,現舉數例略述如下:
消渴。《備急千金要方》在藥物治療方面,收載治療消渴方劑達52首,其中以花粉、麥冬、地黃、黃連等清熱生津之品為多。《外台秘要》中根據消渴證候表現、併發症和預後的不同,將消渴病分為十四種證候類型進行論治,載方177首,常用藥物有人蔘、花粉、黃連、甘草、麥冬、知母、地黃等。孫思邈認為消渴病「小便多於所飲」的機理是內熱消谷,「食物消作小便」。這一觀點為消渴病的飲食控制療法提供了理論依據。王燾對飲食控制療法的實施,提出了具體要求,主張「先候腹空,積飢乃食」,反對患者無限制地進食,而是提倡「食慾得少而數。不欲頓而多」的少食多留的合理進食方法,說明當時醫家對飲食控制療法的重要性已有一定的認識。
血證。孫思邈在《千金要方》和《千金翼方》中分為吐血和尿血二門,孫氏在治法上博採眾長,大量收集各種療法及民間單方驗方,針灸治療等。特別值得一提的是,孫思邈對衄血不止使用壓迫止血與燒烙止血的方法治療,不僅能起到立竿見影的效果,而且一直受到歷代醫家的推重,並沿用至今,仍是治療衄血的很好方法。
水腫。《千金要方》在繼承《內經》「開鬼門、潔淨府、去菀陳莝」理論與仲景學說治療水腫病的經驗的基礎上,有了新的發展。其中發汗法每以麻黃、防風、生薑、獨活之類發汗解表,並常與健脾補腎,益氣固表,淡滲利濕,化痰理肺之類藥物配伍聯合應用,表裡同治或上下分消等方法消水退腫。利水法常結合辨證,配伍不同治法而用藥,瀉下消腫的方劑有豬苓散、中軍候黑丸、麝香散、麻子煎及茯苓丸等,如麝香散中有芫花、甘遂逐水、茯苓丸以芫花、甘遂、芒硝瀉水,皆能退水消腫。同時,孫氏還在書中記載有用外治法和飲食療法治療水腫的經驗。外治法如用灸法、摩膏法、外洗法等,療效甚佳。食物療法有食物和藥者或制餅而食者,有食物熟制如大豆煎與酒煎服。烏豆為末做粥等。亦有用血肉有情之品如鯉魚、羊肺、豬腎熟制或加入藥物而食者,均在調治水腫病中起到重要作用。
營養缺乏性病證,此期對癭病、腳氣病一類病證的治療又積累了一些新的經驗,如治癭內服方劑,宋齊以來常用之鹿靨外,又增用羊靨,羊靨較鹿靨更為易得,在具體運用時更與海藻、昆布同方並用,更能提高療效;另外用龜甲治佝僂病,用楮樹皮(谷白皮)煎湯煮粥以防治腳氣病及用麻黃、獨活、防風、防已、細辛、蜀椒、吳榮萸等治療腳氣病。現代研究這些藥物都富含各該疾病所缺乏之相關之成分或維生素等。
二、外科
外科到隋唐五代時期得到很大發展,首先在國家的醫學管理體制中,已有外科之專門設置,外科與骨傷科已一分為二,同時更有多種專門著作留傳於世,專科醫家的成長比前代也有所發展。外科醫療技術、手術水平以及理論探索等均有提高。
(一)外科專門機構的設置與作用在隋唐太醫署下,屬於外傷科範圍的骨傷科在此期被劃入按摩科,關於醫系下的瘡腫科,即是以治療化膿性感染為重點內容的普通外科。在醫系下之角法,按其學習內容應屬外科的外治法。無論是按摩、瘡腫、角法,既是骨傷科、外科、外治法人才的專門培養機構,同時也是這三個專科疾病的醫療規構。如遇戰傷、地震災傷等,他們就必須立即奉命去急救和巡診。
(二)外科專著與專業外科醫家外科與相關之專科在隋唐時分別獨立成科或相對形成專科,與此相適應外科專著較前代明顯增多。據史書記載的書目來看,總計隋唐五代時期外科瘡腫書籍有15種,近60卷。可惜這些外科書籍多已佚失,部分內容尚可從其同代和後世大型綜合性方書中窺見一斑。
以外科為專業的醫家,除有一些專著之作者如甘浚之、甘伯齊、秦政應、喻義、沈泰之、藺道人等之外,《諸病源候論》所記腸吻合術、大綱膜血管結紮切除等的術者,雖佚名,但其業績不可磨滅,又如為剖腹腸出被地,眩而仆的安金藏,納腸入腹進行腹壁縫合手術的「高醫」(《新唐書.安金藏》第116卷,中華書局點校本,1973),又如:有醫「以利刀開其腦縫」的外科醫家;為萇從簡「以刃鑿骨」,剔除箭鏃入骨不能撥出病症的「醫工」;為方乾等十餘名兔缺患者成功進行唇裂修補術的「補唇先生」;為人割治背部瘤腫的楊玄亮;以及為蒯亮割除額角瘤腫的醫家等等。雖然上述擅長外科的醫家,由於當時社會地位低下及史不詳載,現已無法知其貫里和具體成就,但由他們的著作目錄和若干外科手術所達到的水平,也足以代表我國此期外科發展的一般情況。
(三)化膿性感染等疾病診療水平的提高在經驗積累基礎上,此期醫學家尤其是外科醫家在這個領域作出了令人注目的成就。隨著認識水平的提高,診斷正確率和治療有效率也大大提高了,例如:
糖尿病並發化膿性感染:孫思邈對糖尿病並發化膿性感染的論述尤為確切,他在強調該病「常須思慮有大癰」和「當預備癰藥以防之」的同時,他還進一步指出:「凡消渴病,經百日以上者,不得灸刺,灸刺則於瘡上漏膿水不歇,遂致癰疽,羸瘦而死。亦忌有所誤傷。」他要求醫生「慎之慎之」。
骨關節結核之發病:在孫思邈著作的外科部分里,對類似於骨關節結核的附骨疽等骨病的好發部位與臨床症状作了較前更正確的描述。他說凡附骨疽,喜著大關節;更具體提出丈夫產婦喜著髀(髖關節、股骨部位)中,小兒亦著脊背(腰椎、胸椎)。大人急著者,先覺痛不得動搖……」,對下腿骨結核,也明確認為:有久癰余瘡,敗為深疽者,在脛骨、腓骨間,喜生瘡中水惡露,寒凍不差,經年成骨疽……亦有碎辭骨出者。孫氏還對其他部區之骨結核作了比較正確的描述,說明其認識水平的提高。值得注意的是孫氏對骨結核與淋巴結核(瘰癘)互為因果關係已有了正確6論述。
狂犬病的預防:孫思邈指出:「凡春末夏初,犬多發狂,必誡小溺,持杖以預防之」。如果被狂犬咬傷,孫氏除強調「取狂犬腦傅上,後不複發」外,更告誡人們不可「若初見瘡愈,即言平復,此最可畏,大渦即至,死在旦夕」。他強調「百日之中,一日不可闕(防治)者,方得免難。」這是孫氏對狂犬病潛伏期的正確認識。王燾進一步發展了孫氏的經驗,要求「見狂犬咬,即急嗍去血,急吐之勿錯咽之」。
(四)外科手術與醫療技術中國外科手術發展到隋唐,已達到頗高的技術水平,《諸病源候論》較真實的保留了隋代腸吻合術、大綱膜血管結紮術、大綱膜壞死切除術等手術方法和步驟等。
腸吻合手術:《諸病源候論》指出:「金瘡腸斷者……腸兩頭見者,可速續之。先以針縷如法,連續斷腸,便取雞血,塗其際,勿令氣泄,即推內之」,並強調腸吻合術後「當作研米粥飲之,二十餘日後稍作強糜食之,百日後乃可進(普)食耳」(巢元方《諸病源候論》,卷21,人民衛生出版社影印本,1955年),在敘述何為「針縷如法」時,較詳細的講了方法和步驟:「凡始縫其創,各有縱橫,難舌隔角,橫不相當,縫亦有法,當次陰陽,上下逆順,急緩相望,陽者附陰,陰者附陽,腠理皮脈,復令復常,但亦不曉,略作一行」(巢元方《諸病源候論》,卷36,人民衛生出版社影印本,1955年)。從上述腸吻合以及其他手術的方法、層次、步驟、縫合針法等等來看,確已有了規範的連續縫合法、比較科學的護理和正確的飲食管理。
大綱膜血管結紮術與壞死大綱膜切除:在巢元方的著作里,敘述了外傷性大綱膜部分壞死的手術治療。指出:「……,安定不煩,喘息如故,但瘡痛者,當以生絲縷系,絕其血脈,當今一宿,乃可截之,勿閉其口,膏稍導之」。從這一段文字所描述的內容與要求看,首先強調了大綱膜部分切除的手術適應症;在手術療法與步驟上則要求先用生絲線結紮大綱膜外傷壞死部位的血管「絕其血脈」,然後觀察24小時,「乃可截之」。
外傷傷口內異物剔除原則:《諸病源候論》的金瘡傷筋斷骨候,箭鏃金刃入肉及骨不出候以及金瘡久不瘥等篇,均明確強調:「碎骨不去,令人膿血不絕」「須令箭鏃出,乃應除碎骨盡,不爾永不合」;「缺刃竹刺久而不出,令瘡不愈」。對種種創傷內異物不但認識其為創傷久不癒合或膿血不絕的根源,還確立了「當破出之」的手術剔除治療原則,並指出只有如此,才能達到「瘡則愈」的目的。
急救術與醫療技術:外科急救術和醫療技術在隋唐時期仍較進步,比前代也有一定的發展。例如:孫思邈在處理外傷性陰囊撕裂時強調:睾丸脫出「推內之,以桑皮細作線縫之」。又如急救小兒誤吞針或骨刺哽喉,創造性提出「取鹿筋漬之令軟,合而縈之大如彈丸,以線系之,持筋端吞之入喉,推至哽處,徐徐引之,刺著筋中出」。又如灌腸與導尿,孫氏也頗多心得。他強調煮好藥湯「適寒溫,用竹簡縮(吸)取汁,令病人側臥,手擘大孔(肛門)射灌之」,少時當出惡物。此外,孫氏還在其著作中記述了保留灌腸,用以治療垂危之疳濕痢,一用竹管將藥物吹入肛門內約10公分處;一用竹簡吹藥入肛門內疳瘡上敷之;又如尿閉的急救處理,孫氏不但總結了前人許多用尿道刺激的方法促進排尿,而且創造發明了蔥管導尿的醫療技術。他提出,凡尿不在胞中,為胞屈僻,津液不通,以蔥葉除尖頭,內陰莖孔中,深三寸,微用口吹之,胞脹,浸液大通,便愈」,
(五)麻醉術與鼻端瘤腫摘除術麻醉是否有效對外科手術之成功與否關係密切。唐文學家薛用弱在其《集異記》中,敘述了狄梁公性好醫藥,尤妙針術,……有富室兒年十四五,鼻端生贅,大如拳石,根蒂綴鼻,觸之酸痛刻骨……公因令扶起,即於隨後下針寸許,乃詢病者曰:針氣已至病處乎?病人頷之,公出針,而疣贅應手而落。時人對此雖以為異,覺其奇,然分析其所敘述之內容,釋之針灸麻醉和外科手術之成功例,基本上是可信的。
(六)皮膚病的重要進展隋唐五代時期,防治皮膚病的理論和實踐水平大有提高,其主要特點是:認識的疾病增多,對證候及發病機理作了闡釋,還提出了相當詳細的分類;治療方法愈益豐富,護膚悅面防治藥物大為擴展,皮膚病的防治水平明顯提高。
1、皮膚病首次分類和新出現的病名《諸病源候論》中有15卷、15門309候涉及皮膚疾患,分門別類闡述證候和病機。其所論述者,相當於130餘種現代醫學皮膚疾患,廣度和深度前所未有,幾乎包含了常見皮膚病的大多數,還記載了一些罕見疾患。首次見載的病名有:白癜風、乾癬(類似於慢性濕疹或銀屑病)、腦濕(似於「皮角」)、鬼舔頭(斑禿)、禿頂(早禿)、蛇身(魚鱗病)、牛癬(類似於限局性神經性皮炎)、攝領瘡(頸部神經性皮炎)、……等數十種。首次專題論述了婦女、小兒常見皮膚病,還專題列述若干全身疾患的皮膚表現,如傷寒斑疹、時氣皰瘡、熱病斑疹、熱病皰瘡、溫病下部瘡等。
《備急千金要方》和《外台秘要》論述皮膚病,病因多取《諸病源候論》之說,主要是豐富了治法。孫思邈論列皮膚病有140餘鍾,其首次列述的疾病有妬精瘡和老人常見之皮膚瘙癢症、陰下濕、毛髮早枯和皮膚角化等等。
2、病因初診治之進步疥瘡 「疥」原來是人體患皮膚病的象形字,先秦古籍即有記載。但只認為是一種淺表的瘙癢性皮膚病而已,《肘後救卒方》首先出現「疥蟲」之說。《諸病源候論》則將「疥蟲」和「疥瘡」聯繫起來,指出病因為「並皆有蟲」,對其症状體征,給予真實扼要的記述。在專述小兒疥瘡時更指出,「小兒多因乳養之人病疥,而染著小兒也。」表明對疥的傳染性已有明確認識。
漆瘡(漆性皮炎):《諸病源候論》首先指出漆瘡的不同類型,病狀描寫逼真,首次指出:「人有秉性畏漆,但見漆便中其毒」和「亦有性自耐者,終日燒,竟不為害」兩種截然不同的情況。說明此病和各人「秉性」不同有關。這是對各人機體免疫狀況不同的樸素認識。
癩、惡疾、大風(麻風):這一時期本病名稱雖然仍未統一,分類亦較繁複,但對比早期或晚期症状之不同。已認識到有「通體無異而眉須已落」和「遍體已壞而眉須儼然」的區別,對「四肢腹背有頑處」、「頑鈍不知痛癢「(麻木斑)、身體枯槁,「津液常不出」(不出汗)、「重者手足十指已有墜落」和鼻柱崩倒等器官殘損以及各種皮損表現均有描述(孫思邈《備急千要方》卷23,卷5,人民衛生出版社1955年)。隋唐醫家為防治本病進行了不懈努力。孫思邈「嘗手療六百餘人,差者十分有一,莫不一一親自撫養。」德高術精,成為中國古今醫家的楷模。
3、隋唐時防治皮膚病的方法豐富並多有創新。其特點是十分注意內治外治結合,藥、針、灸療法結合。藥治食治結合,並吸收國外醫學成果。這種通權達變的思想,是孕育創力的強有力催化劑。孫思邈即為其卓越代表。孫氏論述的140餘種皮膚病中,治法約有復方、單驗方234首,涉及藥物230種,常用針灸穴位20多個,灸法多種,所用療法劑型湯、散、丸、膏、糊、汁、酒、煎、熨、坐導、浴、沐、乳、煙熏、煮散、澡豆、蒸熏、枕、粥、泥等22種。
4、護膚悅面藥《五十二病方》、《肘後方》有少數載述,隋唐時有顯著發展,尤以孫氏論說最為透徹而詳備。孫氏不能容忍護膚防病的美容面藥及衣香澡豆只私於少數貴勝有,應使之為全社會服務,對以後這類藥物的普及推廣起了極大作用。《千金方》兩書中,僅面藥即列有百餘首,分外用熱熨、冷凍熨療法及內服法等。所用方藥之中預防性護膚及美容悅面藥有43首,其他為治療性藥劑。此外還有生髮護髮劑及唇膏。近年有人進行實驗研究,證明孫氏立方遣藥的科學性。現在許多中藥美容劑也吸取了他的這些優良成果。
(八)外治法的發展
隋唐時期外治法得到了迅速發展,唐政府重視外治法,在太醫署醫學教育的分科中,將角法(拔火罐療法)為代表的外治法納入獨立之學科以培養專科醫生。《外台秘要》記載了兩種新的針角法,即「水蒸氣拔罐法和「針刺拔罐法」,孫思邈在其《千金要方》中還首先記載了磁石外用治療耳聾的方法,即將完整的磁石放入病者患處,藉助天燃磁石的微弱磁場來治病,這對後世產生了很大的影響,唐代還有將磁石製成盆、枕一類的保健器具長期使用的記載。除此之外,《千金翼方》和《本草拾遺》中均有砂浴療的描述,記載的方法和適應症和今天理療學中聽說的砂治療法基本相同,值得一提的是隋唐時期的礦泉療法,我國古代礦泉療養開始很早,但隋唐以前在範圍和規模上還是很有限的。隋唐時期,情況已大不相同,統治階級耗資修建臨潼礦泉,唐政府還專門設置了管理皇家礦泉的官吏,其影響大大擴大,礦泉療法在普通百姓中亦有一定程度的普及。唐陳藏器在《本草拾遺》中記載了礦泉療法,對其成因和適應症給以了描述。
三、骨傷科
(一)創傷的病因病機理論的發展
關於失血、瘀血病機:創傷可致失血和瘀血。《諸病源候論》認為外傷失血可致經脈空虛、心血虧損,嚴重者可引起死亡。同時,指出創傷導致瘀血的機制;「若因墜落損傷,即血行失度,隨傷損之處,即停積;若流入腹內,亦積聚不散,皆成瘀血」,《理傷續斷方》,指出「凡腫是血作」,即外傷引起的局部腫痛,都是瘀血所致。由此可引起局部乃至全身的一系列血瘀為患的症侯。隋唐醫家對「瘀」病機的論述,成為中醫骨傷科病因病機學說的核心理論。
關於創口化膿的病機:《諸病源候論》對開放創口、開放性骨折化膿感染以至不癒合的病因病機所作分析相當透徹,認為污染、或再污染、包紮不當或縫合不當、清創不徹底、異物等因素至今仍有實際意義,藺道人《理傷續斷方》進一步論述骨折後因移位或畸形癒合導致肢體功能障礙或廢用。
(二)骨傷科疾病診斷與治療的發展
關於內傷的診療:《諸病源候論》載有「金瘡病諸候」凡23論。討論了創傷外觀,從傷口的性狀、分泌物及受傷部位,推測戰傷的預後,指出如傷在顱腦及重要臟器則不易痊癒。對創傷出血,提出了從脈象來觀察預後。指出胸腹腔內出血的見證,主要是胸脅和腹部脹滿,還描述了創傷出血過多所出現的心跳加快、情緒不安、疼痛、煩躁、口渴等證狀。《理傷續斷方》強調對危重內傷先調氣後補血,首創「四物湯」治傷損證。而且,該書對跌損內傷特彆強調辨證論治,提出了根據傷情輕重緩急以第一至第七次序治傷損的步驟與法則。開創了攻下逐瘀、行氣活血、養血活血、活血壯筋、補腎健骨的治療法則和方藥。其七步冶傷法則和方藥,至今用於臨床。
關於開放性創傷、開放性骨折的治療:《諸病源候論》記載了開放性創傷和各種嚴重複合傷,如內臟破裂、膀胱尿道損傷等,特別是首次描述了開放損傷癒合繼發動脈出血,稱為「盜血」,指出不能破,破則死(《金瘡驚痙候》)。對開放性骨折分別為早期併發症、化膿感染期和現代稱之為慢性骨髓炎期分期診斷。這些診斷分型的方法,是開放性骨折診斷的重大進步。《諸病源候論》首次詳細介紹了清創縫合的手術和筋縫合手術。對施行清創手術提出了要在創傷的早期,並強調清創和擴創,《理傷續斷方》則主張對開放性骨折擴創複位可縫合,也可不縫合,外用夾板固定,還具體提出了十四步治療方法,十四法主要是清創、復垃、外固定和外敷藥物,它成為後世治療開放性骨折的主要方法。
(三)關於骨折脫位診斷與治療
藺道人把骨、關節損傷分為骨折和脫位:骨折又分開放性骨折和閉合性骨折兩大類,並且首次把骨折分為可用手法整復者和不能用手法整復者。
藺道人首次描寫了肩關節脫位和髖關節脫位;並首次描寫了髖關節脫位有前後兩大類型;記載了顱骨骨折、肋骨骨折、股骨骨折、脛腓雙骨折、前臂骨折、指(趾)骨折(見《理傷續斷方》口訣)。
對於骨折脫位的診斷,藺道人總結了手摸心會的檢查法,強調「忖度」即檢查後要思考骨折移位程度、方向、力量等,在治療上,運用了麻醉、清創、複位、固定、練功和內外用藥等六大步驟與方法,認為凡整骨都要先服麻醉藥,其麻醉藥叫「常用整骨藥」,由大烏頭等能導致睡眠,或用草烏、木鱉子等能使之暈昏,從而起麻醉作用的藥物組成。
藺道人創用閉合手法複位六法,即「相度損處」、「拔伸」、「或用力收入骨」、「捺正」四大整骨手法和」按摩法」、「導引練功法」。首創肩關節脫位的複位——靠背椅式複位法,髖關節脫位複位法——手牽足蹬法。藺道人還運用了切開複位等外科手術步驟與方法技術等。
葛洪竹片固定骨折的方法,在隋唐時期得到迅速推廣。藺道人總結並發展這些經驗,改為杉木皮夾板的製造、包紮技術和具體運用以及不同部位固定的方法,特彆強調不包括關節的,夾板固定法和可以使關節作屈伸活動的絹布包紮關節固定法,充分體現了骨折固定技術從一開始,就貫串著「動靜結合」的觀點。此外,藺氏主張對骨折複位固定後的按摩和功能鍛煉療法。
隋唐時期對骨折內外用藥,顯著特點就是銅類、蟲類藥物的運用和重視辨證論治。藺道人的整復、固定、活動三大骨折治法及七步內治傷損法,重視保護軟組織的動靜結合的骨折療法及其內外用藥的經驗,至今還為骨科醫學家所遵循。
四、婦產科
隋唐時代,婦產科迅速發展,取得了顯著成就。其特點是:開始從內科範圍分化,日益趨向專科化。
隋唐間,出現了許多婦產科著作。據《新唐書》和《舊唐書》記載,有6種、凡26卷可惜均已散佚。昝殷著《經效產寶》(847)3卷,是我國現存最早的產科專書。書中論述了妊娠、難產、產後等20餘種產科常見病證,收載方劑260餘首。有些論點具有一定的水平,方藥大多簡易實用。如四物湯通用於婦產科已千餘年,至今仍為婦科聖藥。另外,在一些綜合性醫書中,都收集保存了極其豐富的婦產科資料。
孫思邈以重視婦產科而聞名。他深感有設婦產科的必要,在《千金要方》中,明確指出:「婦人之病,比之男子十倍難療。」專設「婦人方」3卷,列於各科疾病之首,促進了婦產科向專科化深入發展。
(一)關於接生的處理
1、幫助產婦安定情緒。唐代醫家已注意到產婦的心理精神因素對分娩的影響,為了解除其臨產時的恐懼緊張情緒,減緩分勉疼痛和防止難產,明確要求接生者態度應嚴肅謹慎,語言動作輕柔。
2、忌多人瞻視《千金要方.產難》說:「凡欲產時,特忌多人瞻視。惟得二、三人在傍,臨產時,只許接生人員守護在旁,以保持產房內安靜,鎮定產婦情緒,並防止環境污染,減少新生兒感染。這一規定,也是現代化產房所必須做到的。
3、對胎兒娩出後的護理。巢元方強調:破傷風,是因新生兒斷臍洗浴不即……通風入傷則變為癇」的關係。孫思邈也有許多獨到見解,如臍帶處理,要求斷臍長度應適中,以六寸為宜,因為「長則傷肌,短則傷臟。」「乃先浴之,然後斷臍,不得以刀子割之,須令人隔單衣物咬斷」。並主張先以豬膽汁洗浴後斷之,毫無疑義,這將會減少臍帶感染的機會。
(二)月經常見病的證治
1、月經不調和閉經痛經《外台秘要》則更進一步提出了風冷、寒濕、外傷,癥瘕及情志不遂等多種因素均可引起月經不調;而且又認為月經不調,久之,則可導致癥瘕、不孕等症。
閉經痛經的病因病機,《諸病源候論》仍以因風冷使氣血閉澀立論,治療方面,《千金要方》大致仍遵循《金匱要略》通經活血的原則,但積有比較豐富的用藥經驗。
2、崩漏《諸病源候論》專列「崩中漏下候」,認為其病機和主症是:「沖任之脈虛損,不能約制其經血,故血非時而下。」並根據陰道不規則出血的情況,將其分為漏下和崩中,如「非時而下,淋漓不斷,謂之漏下,」「忽然暴下,謂之崩中。」而且,《千金翼方》對崩漏症候又進一步描述:「婦人崩中漏下赤青黑,腐臭不可近,令人面黑無顏色,皮骨相連。」這與宮頸癌晚期的臨床表現極為相似。至於藥物治療的經驗,在《千金要方》和《千金翼方》中,更為豐富。用方多達40餘首,方中應用了溫補、收澀、化瘀、涼血、止血等多種治法。
(三)關於帶下病的認識
帶下病是指婦女陰道分泌物過多,色質異常的病證。這一概念,直至唐代王燾的《外台秘要》才被認定。
秦漢兩晉時期,帶下病是指婦女腰部以下的病症,涉及的疾病範圍較廣,包括了多種婦科疾病。至唐代,王燾《外台秘要》,設有「婦人帶下門」。其中收錄了專治婦人「下赤白、漏五色」的帶下方11首;並認為帶下病的病因病機是由於風冷乘虛入於胞,損傷經血,使血與穢液相兼而成。而且王氏將古代帶下36疾病方,分別列於有關婦科疾病之下。從此,婦女帶下病的概念,即由隋代以前統稱的下腹部位的病變,轉變為專指陰道分泌物異常的病症,從而使帶下病,從廣義的婦科疾病中分化出來,王氏關於帶下病的概念,為後來多數醫家所接受,一直沿用至今。
(四)妊娠常見病的證治
《諸病源候論》將重度的早孕反應首次命名為惡阻,列有「惡阻候「專論。《千金要方》進而對惡阻的臨床表現作了扼要描述:「阻病者,患心中憒憒,頭重眼眩,四肢沉重,懈墮不欲執作,惡聞食氣,欲噉咸酸果實,多臥少起,世謂惡食,其至三、四月日已上,皆大劇吐逆,不能自勝舉也。」並認為其發生機理是「由經血既閉,水漬於藏,藏氣不宣通,故心煩憒悶,氣逆而嘔吐也,血脈不通,絡脈痞澀,則四肢沉重,挾風則頭目眩也。」並創用了多種治療方藥,如治療妊娠惡阻嘔吐不下食方,方中應用的藥物有青竹茹、橘皮、茯苓、生薑、半夏等,簡明而有效。《經效產寶》專列有治妊娠水氣身腫腹脹方論。論中認為妊娠水腫是由脾氣虛弱所致,因而應用健脾利水、調和氣血的治法。收載的千金鯉魚湯,至今仍是治療妊娠水腫的代表方劑。
《諸病源候論》在「妊娠漏胎候」和「妊娠胎動候」中對漏胎、胎動不安的發病機理作了簡要論述,指出:「漏胎者,……沖任氣虛,則胎內泄漏」。「胎動不安者,多因勞役氣力或觸冒冷熱,或飲食不適,或居處失宜。」《經效產寶》則從母子兩方面分析了胎動不安的發生原因。它說:「因母病以動胎,但療母疾,其胎動自安;又稱胎有不堅,致動以病母,但療胎則母瘥。」已認識到先兆流產的發生,或因孕婦有病,或因胎兒發育不良。這對後來胎動不安處理原則的形成具有理論指導意義。這一時期還應用了一些有效的安胎新藥,如《外台秘要》的阿膠、艾葉、續斷、桑寄生,《經效產寶》的杜仲等。
(五)產後常見疾病
1、產後血暈
《經效產寶》提出了產後血暈虛證和實證的辨證要點在於:「常問其產婦,血下多少即知」。治療上《外台秘要》則先用醋塗口鼻,或以醋噴面等法急救,使其蘇醒;再根據辨證求因、審因論治的原則,用補養氣血、安神定驚、活血行瘀、祛風豁痰諸法調治。
2、產後乳病
產後乳癰多見於產後未滿月哺乳的婦女。《外台秘要》已認識到乳汁積滯分泌不暢是產後乳癰的主要發病機理,指出:產後「不宜令汁畜積不去」,否則將會出現壯熱、大渴引飲、乳結堅急痛、手不得近等乳腺化膿的徵象。在治療上,除內服藥物外,並應用了吸出或擠出乳汁、濕熱敷、灸療等外治法,這些療法至今仍在沿用。
產後缺乳的發生,《經效產寶》認為是由於「氣血虛弱,經絡不調」所致,《千金要方》在治療上用豬蹄補虛,通草、漏蘆、瓜簍等通絡下乳。《千金翼方》治婦人無乳汁針少澤、液門、天井等穴位。
(六)婦科雜病
1、不孕症其病因
《諸病源候論》認為是由於經閉、崩帶、癥瘕等常見的婦科病所引起,《千金要方》有進一步的闡發,指出:「凡人無子,當為夫妻懼有五勞七傷虛羸百病所致。」表明已衝破了只責怪婦女一方的影響,認識到男女雙方有病都可引起不孕症,顯然是一大進步;它將女子不孕症概括為兩大類,即將婚後終身不孕的稱全不孕(原發性不孕),因病而久不復受孕的稱斷緒(繼發性不孕)。
《諸病源候論》將子宮脫垂稱為陰挺或陰脫,並提出了其發病原因是由於平時體質虛弱和分娩用力過度所致,《千金要方》更提出了「禁舉重」、「禁房勞」等預防措施。另外還記有陰癢、陰腫、陰瘡等前陰疾患。《千金要方》除沿用洗法、陰道坐藥外,並創用了洗榻法(罨包)、膏藥、敷藥等多種外治法。
五、兒科
隋唐五代時期,中醫兒科學有了迅速的發展,其主要特點是:兒科專業初步形成,對兒科經驗進行了較為系統的總結和整理。
據《唐六典》、《新唐書.百官志》等記載,唐太醫署所沒醫科系下之「少小」,即為兒科,可見,早在公元七世紀初,我國醫學分科上即把兒科作為一個獨立的學科,並開始由國家培養專門的兒科醫生。隨著醫學的發展,隋唐醫家對兒科診療經驗進行了一系列整理研究工作,出現了許多兒科專著或專論。據史書記載的書目有11種67卷,可惜均已散佚,現存最早的兒科專著《顱囟經》。一般認為是唐末的作品。所論「脈法」和「病證」,有不少可取之處。在隋唐醫學巨著中,均有一定篇幅的兒科專論。如《病源》卷45~50,集中論述小兒護養、雜病諸候,共255論,是最早小兒病源症侯學的專題論述。唐代孫思邈非常重視小兒,認為「夫生民之道,莫不以養小為大。」在他撰著的《備急千金要方》中,繼婦人之後,列「少小嬰孺方」1卷,晚年又撰《千金翼方》,其中補充了大量的兒科資料,寫成「養小兒第一」、「小兒雜病第二」:《外台秘要》是一部文獻整理性醫著,書中也比較系統地整理了唐代及唐以前的兒科學成就,匯成「小兒諸疾」兩卷,頗能反映中醫兒科在唐代的發展水平。
一、小兒護養
小兒初生,孫思邈提出減少感染破傷風的斷臍之法和預防新生兒吸入性肺炎的方法,「小兒初生,先以綿裹指,拭兒口中及舌上青泥惡血,……若不急拭,啼聲一發,即入腹成百病矣。」如果小兒初生不啼,則要用「蔥白徐徐鞭」小兒背部,幫助小兒建立自主呼吸。
隋庸醫家認為,小兒皮膚嬌嫩,應多進行空氣浴、日光浴鍛煉,提高對環境變化的適應能力。《諸病源候論》卷四十五「養小兒候」說:「小兒始生,肌膚未成,……宜時見風日」。同時,還認為小兒「不可暖衣,暖衣則令筋骨緩弱」,主張「薄衣」,並介紹了「薄衣之法」,即從秋天開始少穿衣,按小兒逐漸適應習慣,也是增強小兒體質的一種好辦法。
新生兒的餵養也很重要,主張人乳餵養,《千金要方》還專門列有「擇乳母法」。在「初生出腹」節中指出,乳母如果有發熱、新吐下、酒醉、怒、新房過勞等,皆不可哺乳,否則,容易引起小兒疾病。還對哺乳的次數、姿勢、宿乳的處理、防止噎乳等作了細緻而具體的規定。
二、小兒生長發育規律的探討
隋唐醫家對新生兒的生長發育規律進行了細緻的觀察和研究,概括為:「凡生後六十日,瞳子成,能咳笑,應和人;百日任脈成,能自反覆;百八十日尻骨成,能獨坐;二百一十日掌骨成,能鋪匐;三百日髕骨成,能獨立;三百六十日膝骨成,能行。」(《千金要方》卷五)孫氏認為一般小兒均有這一正常發育過程,如果反常即是有病,須進行診治。
小兒為「純陽」之體的提出,始於唐末。《顱囟經》開篇即說:「凡孩子三歲已下,呼為純陽,元氣未散」。當時所謂純陽,系指元氣聚集未散而言。後來經宋代錢乙、清代徐大椿、王盂英等人闡發。「純陽」說有所發展,且作為指導臨床用藥的一種兒科理論。
三、小兒診法小兒脈診,晉代王叔和《脈經》已有論列,唐末《顱囟經》則更明確指出小兒脈候至數之法與大人不同。「若有脈候,即須一寸取之,不得同大人分寸」,認為小兒「呼之脈來三至,吸之脈來三至,呼吸定息一至,此為無患。」小兒指紋診法,最早在唐代醫家王超(生活於貞觀年間)在《仙人水鏡圖訣》中提出,此書已佚,但後世兒科著作則有所轉載。
四、小兒常見病證的認識和治療隋唐醫家對天花、猩紅熱、結核等小兒常見傳染病的病機證候都有較為明確的認識。《諸病源候論》卷七描述「傷寒.登豆瘡」說:「傷寒熱毒氣盛,多發皰瘡,其瘡色白或赤,發於皮膚,頭作瘭漿。戴白膿者,其毒則輕,有紫黑色作根,隱隱在肌肉里,其毒則重」,其「瘡痂雖落。其瘢猶黶,或凹凸肉起」,類似天花一類的傳染病。
驚癇是兒科「四大症」之一。《諸病源候論》分列驚候、癇候等進行論述,大體包括各種原因所致的抽搐、驚厥一類疾病。《千金要方》歸納「候癇法」20條,從症状、體征諸方面進行鑒別診斷,使醫者容易掌握。並提出驚癇重症的診斷標準,執簡馭繁,方便臨證,對於認識驚厥作出了有益探索。孫氏還主張用清熱、鎮靜、息風、安神方法治療驚厥,如龍膽湯等。《外台秘要》卷35則詳列各種灸法,並提出「若風病大動,手足掣縱者,盡灸手足十指端,又灸本節後。」他們提出的治療驚癇的原則和措施,至今仍有參考價值。
隋唐時期,兒科治療方法豐富多彩,主要有內服、外治、針灸三類,內服藥物的劑型有湯、膏、丹、丸、散等;外治法有洗浴、塗囟、敷臍、膏摩、滴鼻、掐(以訊代針)法,如孫思邈曾用十二味寒石散為末,粉撲小兒皮膚,治療壯熱不能服藥的病症;針灸有針、灸兩法,尤其是灸法在隋唐醫家中用的較多,如孫思邈灸法40種,分治小兒多種病症,用途甚為廣泛。
六、五官科
隋唐時期,太醫署設耳目口齒科,標誌五官科已從內外科分化出來,正式獨立存在,對五官科的發展具有重要意義。《備急千金要方》首次把眼耳鼻咽喉口齒疾病總稱為「七竅病」,使五官科病症有了更為緊密的歸類形式。眼科史上早期重要專著《龍樹眼論》的問世和裝配義眼等,更反映了唐代多方面的眼科成就。
(一)五官科病症的早期總結
隋唐時,《諸病源候論》、《千金方》、《外台秘要》等書,對前代零散的五官科病症進行了系統總結,所論及的五官科病症已達百餘種,針眼、雀目、睢目(上險下垂)、鼻衄、鼻生瘡、耳瘡、耵耳、風冷失聲、中冷聲嘶等病均為首載。
從局部證候表現認識五官科病症,是這一時期的重要特點。如《諸病源候論》「人有晝而睛明,至瞑則不見物,世謂之雀目。」(巢無方等:《諸病源候論》,卷28,P119,人民衛生出版社影印,1955年),對夜盲症視力隨白晝和夜晚的不同,出現的規律性變化觀察得十分清楚。《外台秘要》所載「腦流青盲眼」,指出「其障作青白色」(晶狀體混濁)是我國正確描述白內障之最早者。
(二)五官秒疾病注重外治法
《千金方》、《外台秘要》共收載五官科方劑約600首,針灸處方40餘個,外治法佔著絕對的優勢,而內服藥療法相對較少,其原因當與五官科疾病之特點有關。
眼科治療方法中,以敷法最為常用,薰洗、滴眼、鉤割等多種外治法與外科手術都有運用,洗眼時採用仰臥法、並以綿注洗目,鹽湯洗目,以棉沾藥液滴眼,或以新毛筆將藥粉撒入眼內,表明多種局部給藥方法的運用。《外台秘要》在「腦流青盲眼」(白內障)中提出「……此宜用金蓖決……一針之後,豁然開雲而見白日」。這是我國醫學著作中關於金針撥障術的最早記載。」杜牧(803~852)《樊川文集》亦記有擅長金針撥障術的兩位眼科醫生,他們對白內陋的病變位置、顏色、手術適應症、手術時間、手術併發症等已積有較豐富的經驗。從當時多位著名詩人的詩歌中也可看出唐代的金針撥白內障手術相當普通。應當指出:內服方藥中的「神曲丸」(即後世有名的磁朱丸),對早期白內隨是有效的。此外,唐代醫學家們對運用多種動物肝臟治療目病以明目十分重視。
鼻病治療以塞鼻為主,間有吹鼻、灌鼻、外敷等法。耳病治療以塞耳為主。亦有少量點耳、吹耳、灌耳之方,喉病的治療以含咽含漱法為主,並有熱灼、含漱及刺手大指出血等。
此期所載五官科藥方,多有詳細的藥物加工炮製相製作方法。眼科藥已強調先搗後研再篩,或以綿濾之等,反映了五官科待殊用藥要求已積有一定的經驗。
(三)義眼的裝配
唐代,我國已能裝配義眼。如《吳越備史》記載:「唐制武選,以馬上擊球較其能否,有置鐵鉤於球杖以相擊,(周)寶嘗遇此選。為鐵鉤所摘一目,睛迭……敕賜木睛以代之,木睛不知何木,視之亦明」,據考。周寶是唐武宗(840~846)時人。可知我國遠在公元九世紀就能裝配義眼。且形象逼真。視之如真睛。
(四)《龍樹眼論》
眼科專著始於南北朝,我國最早見於目錄文獻記載的眼科書,惜已佚失。《龍樹眼論》為眼科名著,系歷史上有影響的第一部眼科專著,亦佚。曾載於鄭樵《通志.藝文略》,白居易的病眼詩「案上漫鋪龍樹論,盒中空貯決明丸」中亦曾提到,可見當時流傳較廣。有人推測為隋唐間人託名印度佛學家兼醫學家「龍樹」(一說為菩薩名)所撰,並認為《醫方類聚》所載之《龍樹菩薩眼論》即為其書,待詳考。
七、口腔科
口腔醫學無論在口腔保健、口齒疾病認識和治療方面此期都有較大進展,並在此時出現了多部口齒專著。據《新唐書》等文史書目記載有5種8卷,可惜均未能保存下來。所幸《諸病源候論》、《千金要方》、《外台秘要》等綜合性醫書,都有專述口齒疾患病因病機或治療方藥的篇章。
(一)口腔衛生保健
揩齒以保口齒清潔,當時已漸趨流行。其方法主要有「楊枝揩齒法」和手指揩齒法」兩種,《處台秘要》中載有「每朝楊柳枝咬頭軟,點取藥揩齒,香而光潔。」手指揩齒法見於晚唐敦煌壁畫中的「勞度叉斗聖圖」。至於潔牙劑,或為鹽、或為藥物散劑。《千金要方》和《外台秘要》中就有不少揩齒方,所用藥粉多有芳香祛風、解毒止痛、排膿消腫之功。
另外,隋唐醫籍對食物、藥物在口齒保健上的宜忌也有所論述。如孟洗《食療本草》指出:「砂塘多食則損齒。」
(二)對口齒疾病的認識
1、口吻瘡(燕口)《諸病源候論》描述其證候為口兩吻生瘡,其瘡色白如燕子之吻,故亦名「燕口」,「恆濕爛有汁」。類似今之口角炎。
2、滯頤,亦名口下黃肥瘡《諸病源候論》指出小兒涎唾多流溢浸於頤,生瘡黃汁出,浸淫肥爛。此類似小兒口周真菌感染。
3、舌上出血候《諸病源候論》載:「舌上出血如湧泉。」《千金要方》採用燒灼止血法治之,實為先進之技術。Rende氏1896年的報導為國外之最早者,Hanes氏1909年為該病命名。
4、牙周病《諸病源候論》中有牙挺候、齒動搖候、齒漏候等,分別描述了牙齦的炎性腫脹、萎縮、溢膿和牙體動搖等。《外台秘要》對牙周病的症状描述更為詳細:「齒齦虛軟而無膿血。……,其齒齦觸動著即膿血出。又口疳,其齒齦不觸,自然膿血出。」(王燾:《外台秘要》卷22,人民衛生出版社影印,1982),其所述齒齦虛軟而無膿血是牙周病早期,」至後期則牙周袋形成,瀦留膿液,故觸之即出膿血。「口疳」為牙周膿液破潰後的慢性階段,故雖不能被及牙周袋,膿血亦自出。國外Toinac氏首先提到齒槽溢膿一詞是在1839年。《外台秘要》對牙石進行了描述,這也是牙周病的常見症,併名之為「食床」;「或附齒有黃色物,如爛骨狀,名為食床。凡療齒看有此物,先以鉗刀略去之,然後依方用藥,不僅描寫了齦上、齦下牙石,並且指出應用鉗刀除牙石的技術。
(三)口齒病的治療
1、下頜關節脫位整復法。葛洪《肘後救卒方》已有記述,孫思邈繼承其法且趨向完善。如:「一人以手指牽其頤以漸推之,則復入矣,推當疾出指,恐誤齧傷人指也。」(孫思邈:《備急千金要方》,卷6上,七竅病上,人民衛生出版社影印,1982),《千金翼方》更提出用竹筒保護手指,防止咬傷的辦法。
2、牙齒充填術、《新修本草》已有牙齒充填用的銀汞合金(銀膏):「其法用白錫和銀箔及水銀合成之,凝硬如銀,堪補牙齒脫落」,目前牙齒充填所用之汞合金即由水銀、銀、錫、銅、鋅以一定比例配製而成的。英國人Bell最初使用汞合金是在1819年。
八、針灸科
隋唐時期政府對針灸學相當重視,如唐太醫署內已設針科。更重要的是隋唐醫家積極從事針灸學科的臨床實踐,善於總結並致力進取,使本時期的針灸學在理論和實踐方面均有顯著進步。
(一)針灸學說和理論之發展
隋代醫家巢元方在闡釋病因病機時,較多地將經絡理論與臟腑學說結合起來。如「腰痛不得俯仰候」中說「腎主腰腳,而三陰三陽十二經八脈,有貫腎絡於腰脊者,勞損於腎,動傷經絡,又為風冷所侵,血氣擊搏,故腰痛也。」
孫思邈強調脈診對針灸的指導作用,如他在《千金要方》中指出「每針常須看脈,脈好乃下針,脈惡勿亂下針也」而在該書「平脈」卷之「三關主對法」中,就是脈診與針灸結合之示範。
隋唐醫京甄權繼皇甫謐之後,曾對針灸孔穴進行釐定,並撰有《明堂人形圖》、《針經紗》、《針方》等,惜均已佚失。楊上善所著《黃帝內經明堂》序稱:將十二經脈各為一卷,奇經八脈復為一卷,合為十三卷,是腧穴按經絡循行排列的較早文獻記載。王燾亦對針灸俞穴進行了整理,採取以經統穴的方法,將所有腧穴均分列於十二經脈中,並分述各穴其取穴法、主治病症、施灸壯數等,共收352個經穴。
(二)針灸臨床
在針灸臨床方面,孫思邈創孔穴主對法。「穴名在上,病狀在下,或一病有數十穴,或數病只一穴,皆臨時斟酌作法用之」。這種形式猶如針灸臨床手冊,便於使用。孫氏並創保健灸法。他還發現了「阿是」穴之臨床效果,其曰:「有阿是之法,言人有病痛,即令捏其上,苦裡當其處,不問孔穴,即得便快成痛處,即雲阿是,灸刺皆驗」,孫氏的阿是穴法對後世影響很大,臨床所用不定穴、天應穴等,都從阿是穴演化而來。
孫思邈還創用了同身寸法,「取病者男左女右手中指上第一節為一寸,亦有長短不定者,即取手大拇指第一節橫度為一寸,以意消息」,及「其言一夫者,以四指為一夫」(孫思邈《備急千金要方》卷29,P518,人民衛生出版社,1955),這種同身寸的取穴方法,為醫者提供了準確取穴的簡便測演算法,有利於針灸學的發展。
針灸治療疾病種類,隋唐時期逐漸擴大,特別是《千金要方》《千金翼方》中,針灸治療廣泛用於臨床各科。《千金冀方》基本已按科分述疾病之針灸治療,更有利於醫者掌握並提高針灸治療效果。灸治法已應用於多種專科疾病,是為隋唐時期灸法的特點。除上述《骨蒸病灸方》外,尚有蘇敬《腳氣灸方》、《外台秘要》灸諸癭法、《千金要方》灸諸癲法、小兒灸法等,隔藥灸亦趨多樣化,如隔鹽灸、葶藶子灸、豆鼓灸、麻花灸等,燃料則推祟艾火與槐木之火,反映了有唐一代灸療法之蓬勃發展。
(三)長於針灸之醫家及其著作
隋唐五代長於針灸的醫家除上述已提及者外,較著名的尚有為唐高宗治風眩刺百會、腦戶出血之秦鳴鶴,及用針刺治癒小兒鼻端生贅疣之狄仁傑等。史書記載針灸文獻有16種,約24卷,均已佚失,存世者有唐《新集備急灸經》(是我國最早雕印之醫書),為范子盈等咸通二年(861)抄本。原藏於敦煌石窟,光緒末被伯希和盜往法國,有甲、乙本。除載有十五種疾病的灸療方法外,尚收載了針灸禁忌。據研究,敦煌古醫籍中針灸類尚有《灸法圖》六卷,存殘圖18幅和部分殘文;《灸經明堂》一卷,述一月三十日人身禁灸部位及針灸人神所致危害;《人神流注》,述一月三十日人神在身體部位;《黃帝明堂經》甲、乙卷,均有部分殘損,記有十餘個穴位的刺灸法及部位、主治等;《亡名氏灸法》、《針灸節妙》等,此外,楊上善撰《黃帝內經明堂》十三卷,又名《黃帝內經明堂類成》。日本仁和寺舊藏此書卷子本(1143年寫本)殘存卷一,小島學古雙鉤摹鈔,藏於寶素堂。光緒間楊惺吾氏獲於日本,持歸付印。
(四)按摩療法迅速發展
隋唐時期的按摩療法發展迅速,其特點是有了專科,並開始了專科教育,而在按摩內容方面更有充實且應用更為廣泛。
據《隋書》記載,隋太醫署中置按摩博士兩人,《唐六典》記載隋時有按摩醫生達240人,並分為按摩博士、按摩師、按摩生三個級別,說明隋代不僅有了按摩專科,且有規模較為龐大的組織結構,並納入政府正式的醫學教育體系。按摩科在唐太醫署中雖仍為四科系之一。但按摩人數較隋代減少,唯增有按摩士這一新的層次。按摩科的職能、教育考試等見醫學教育節。
隋唐埋藏的按摩方法大致可分為養生導引、天筆國按摩、老子按摩及外傷按摩、摩膏法等。在《諸病源候論》中附有較多的養生導引法,通過自我消息導引,達到健康祛病延年之目的。「腳氣緩弱候」有:養生導引法:「舒兩足從,散氣向湧泉,可三通,氣徹到,始收有足屈卷,將兩手急捉腳湧泉,換足踏手……去腎內冷氣,膝冷腳疼也」。天竺國按摩和老子按摩均見於《備急千金要方》。前者為隨佛教傳入之印度婆羅門法,共18式,後者則是道教的養生按摩法,共49式。隋唐時期在治療跌仆操作損傷中開始應用按摩術。如《諸病源候論》卷36「腕傷初系縛候」中就指出需「善系縛,按摩導引,今其血氣復也」,《唐六典》中則明確強調若遇「損傷折跌者,以法正之」,而《理傷續斷方》「醫治理想補接次第口訣」中之拔伸、用力收入骨、捺正等手法,亦包含外傷按摩手法。此外,隋唐時期已開始藉助器械和墊物按摩,如櫛頭理頭保健即是一例。在《諸病源候論.又濕候》就記有「櫛頭理髮,欲得多過」;「數易櫛,更番用之」,櫛是梳蓖的總稱。上述櫛頭即梳頭,而數易櫛則是用不同的梳子、篦子,以梳頭多遍,有按摩頭部穴位、皮膚的作用,以流通血脈,疏散風濕,至元代《飲膳正要》發展為要「常梳頭」的保健手段了。《理傷續斷方》中則有在摩肩、腰、胸、背等部時,需用「軟物,如緝片之類奠(墊)之」,這亦為後世直至現代按摩治療所遵循,唐代醫家王燾在《外台秘要》對逆產者施以臍上鹽摩法,對腳氣病亦有膏摩。對小兒液啼用摩幾頭及脊背的記載,《千金要方》亦將摩膏法用於兒科臨床之中,按摩法已推廣至婦兒科臨床中。
九、法醫學之進步
(一)檢驗制度的確定
由漢至唐是我國古代法律進一步發展完善時期,除唐律外,歷代法律均已失傳,唐律規定的法醫檢驗對象有三:病者、死者、傷者,相當於今日的活體檢查及屍體檢查。「如不做誠實檢驗,將受到刑事處分:諸詐病及死、傷受使檢驗不實者,各依所欺減一等;若實病、死及傷不以實驗者,以故入人罪論。」(《唐律.詐病.詐病死傷不實》,貸南閣叢書本),這一規定說明唐代的法醫檢驗相當盛行,為防止檢驗人員作弊,才作出這一明文規定,該規定一直沿用到清代,成為歷代檢驗制度的基礎。
(二)唐律中與法醫學有關的規定
1、損傷的法律定義與分類為了用刑法解決鬥訟問題,唐律明確提出損傷的定義是:「見血為傷」。它包括傷後有血液流出或肉眼可見的皮下出血兩方面含義,並且著眼於生前傷。唐律將致傷物分為三大類:手足、他物與兵刃。手足是以手足為例,即用頭擊之類也包括在內,其所形成的損傷就叫手足損傷,他物指的是「非手足者余皆為他物,即兵不用刃亦是」,其所形成的損傷就叫他物損傷,兵刃所指是「刃為金鐵,無大小之分,堪以殺人者」,其所形成的損傷叫作刃傷。以上三者以手足為輕,他物次之,兵刃為重。手足與他物毆傷與今日的鈍器傷一致,刀傷與今日的銳器損傷一致。
2、損傷程度的判定與刑罰唐律對非致命性損傷分類很細,並由輕至重規定了相應的刑罰。這一分類及其鑒定標準可以歸納如下表所示:
唐律根據損傷程度和凶器性質規定的刑罰表(見附圖):損傷程度與凶器性質
刑罰
1、 鬥毆手足毆人無傷笞40
2、鬥毆手足毆人有傷(見血為傷);以他物毆人無傷;以燙火未傷人;撥發不滿方寸(《唐律.詐病.詐病死傷不實》,岱南閣叢書本);鼻頭出血各杖60
3、 以他物毆人有傷、拔髮方寸以上至髡髮不盡仍堪為髻者各杖80
4、 耳目出血;內損吐血;痢血
以手足者仗80以他物者杖100
5、 兵刃砍射人不著者杖100
6、 折齒;毀損耳鼻口眼;眇一目;折手足指;破骨;湯火傷人徒一年
7、 折二齒、二指以上;髡髮徒一年半
8、 刃傷;折人肋;眇兩目;墮人胎(母辜限內子死)各徒二年
9、 折肢;骨移位;瞎一目等辜內未平服者各徒二年
10、 折肢;骨移位;瞎一目等辜內未平服者——殘疾、廢疾各徒三年
11、 瞎兩目;十指並折;折二肢;斷舌;毀敗陰陽——篤疾(及因舊患令至篤疾)流三千里
12、 以手足他物鬥毆殺人者絞
13、 刃殺人及故殺人者斬
唐律沒有象今天這樣將非致命傷分成輕傷和重傷,但其中提到的殘疾、廢疾、篤疾,實際上就是不同程度的重傷,與將重傷分成三等相似。
唐律對於不同程度的損傷提出了明確的法醫學鑒定標準,根據這些標準可以較準確地做出法醫學鑒定,並據以決定判處何種刑罰。這些規定說明唐代的法醫學活體檢查相當嚴謹,且達到較高水平,在世界法醫學史上做出了卓越的貢獻。
3、保辜
秦漢以來積累了大量活體損傷檢查的經驗,保辜即其中一條重要經驗。
保辜之設,大概始於漢代,是為了確定受傷後經過一定時間死亡與損傷的因果關係而提出的。唐律對保辜有詳細規定:「諸保辜者,手足毆傷人限十日;以他物毆傷人者二十日;以刃及湯水傷人者三十日;折跌肢體及破骨者五十日。」在受傷後立即經官檢驗,根據傷情按法律規定立下辜限。如果受傷者在辜限內死亡,依殺人罪論處;若在辜限外死亡,或雖死於限內但由於與損傷無關的原因而死,則各依相應的毆傷法治罪。
(三)其他與法醫有關的規定
唐律對各種損傷與死亡種類的認識相當廣泛,並均有相應的刑法規定。這些傷亡如受杖死,車馬傷人,以物置人耳鼻,故意屏去人服用飲食之物,威力制縛人,恐迫人,使人畏懼致死;詐騙人死傷(如明知橋朽敗,誑令人渡以致溺死)等。
共毆:對共毆傷人,須評定各傷輕重或進行死因競爭,而後處以相應刑罰:「諸同謀共毆傷人者,各以下手重者為重罪,元謀減一等,從者又減一等;若元謀下手重者,余各減二等;致死者隨所因為重罪。」
墮胎:唐律規定:「墮人胎徒二年」,墮胎指的是在孕未生,因打而落。並且是在母親所受損傷的辜限內子死,才按律治罪,若在限外子死,或雖死於限內,而子未成形,均無墮胎之罪。所謂「辜內胎落而子未成形」涉及胎兒發育到什麼程度始受法律保護的問題,具有法醫學的意義。
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