中國醫學通史/隋唐五代醫事制度和醫學教育

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

一、醫事制度

隋文帝建立政權後,除改周之六官外,其制度多依前代之法。唐朝則多承隋制,「隨時署置,多從省便」(劉昫等《舊唐書》卷42,志第22職官志,P1783,中華書局),僅有小的改動。五代十國時,政權更替頻繁,典章多襲前代,無多創設。

隋唐醫事制度,主要建立有三個系統;

為帝王服務的尚藥局食醫

為太子服務的藥藏局掌醫

百官醫療兼教育機構的太醫署及地方醫療機構

1、尚藥局和食醫

尚藥局之尚藥奉御的職責是掌管為帝王合和御藥及診候方脈事,直長則為其助理。合和御藥時,尚藥奉御與殿中監有責共同監視直至藥成,然後由醫佐以上人員嘗試後封印,寫上該藥名藥物及組成,並註明製成之年月日,監視者亦均需署名,然後方可上奏。待皇上服該藥之日,仍需由尚藥奉御先嘗,次殿中監嘗,再皇太子嘗,然後才由皇上服用。侍御醫的職責為診候調和;司醫則協助御醫分療眾疾;主藥藥童掌刮削搗篩等加工藥物。按摩師、咒禁師所掌同太醫。食醫掌「和齊所宜」,即掌膳食四時味配合之宜。

尚藥局進御的藥物,每季由太常檢查,凡腐朽霉爛者發還。左右羽林軍、飛騎萬騎有病者,則賜以藥。在王公等官奏請皇帝同意後,尚藥局醫官也為王公大臣以下官員診療。

唐貞元十五年(799)後有「翰林醫官」職,如《唐會要》載「貞元十五年四月敕」,殿中省尚藥局司醫,宜更置一員:醫佐加置兩員,仍並留授翰林醫官,所司不得注擬」。(王傅《唐會要》卷65,P.1127中書局1955年)何時設置待考。這可能是中國醫學史上最早設置之翰林醫宮。

2、藥藏局和掌醫

藥藏局是東宮官屬下的機構,屬門下坊管理,專為太子服務的醫療機構。藥藏郎掌和醫藥,丞為之助理。皇太子有疾,由侍醫診侯議方,典藥、藥童為之修合醫藥。藥進呈,由宮臣蒞嘗,如同尚藥局之職。此外,太子內官中還有掌醫三人,從八品,主醫藥,治療太子宮人之疾患。

皇子的王宮中,置有「典醫丞」(《隋書》卷27志22,百官中,P755)管理醫事。

3、太醫署為國家的醫療機關,也是教育機構。隋代屬太常寺統領。有太醫令二人(從七品下)、丞二人(從八品下)、主藥二人、醫師二百人、醫生一百二十人、藥園師二人、醫博士二人、助教二人、按摩博士二人、咒禁博士二人,共三百餘人。隋場帝時又增醫監五人、醫正十人。太醫令掌諸醫療之法,並掌管該署之政令,丞則為其助理。醫師、醫正、醫工主要為人診療疾病。諸博士及助教除醫療外,主要是以醫術教授諸生。

唐代太醫署承隋制,在人員配備上,似加強了醫政的管理及教育的職責,在太醫署下明確設醫、針、按摩、咒禁四科,針科則為新設,各科均有博士、助教教授學生,有醫工、醫師輔助教學,並規定太醫令、丞每季考核諸醫針生一次,明顯加強了太醫署的教育職責。唐太醫署仍有主藥、藥童以管理修合藥材、藥園師,藥園生、掌固等栽培收採藥材及藥園師負有培養藥園生成藥師之責。太醫署之教育管理、行政設施、課程考試等見「醫學教育」節。

上述醫事有關人員與其他官員一樣按品級領取月俸。「醫術者,不得過尚藥奉御」,因而醫官員階最高為五品下。

隋唐時期地方醫事制度也有所建樹。隋代郡縣官府均有醫生。唐代地方醫事較隋代更為重視,並建立了一套機構,其規定是:

京兆、河南,太原等府設醫學博士一人、助教一人,學生二十人。大都督府設醫學博士一人,助教一人,學生十五人:中都督府醫學博士一人、學生十五人;下都督府醫學博士一人、助教一人、學生十二人;上州醫學博士一人,助教一人,學生十五人;中州醫學博士一人、助教一人、學生十二人;下州醫學博士一人、學主十人(《舊唐書》卷44,志21,職官三,P.1915縣官員)。

上述這些都督府,大、中、小州的醫學博士,均身兼醫療、教學之職。既以「百藥救民疾病」,又在助教協助下,教授學生,學主並有在州境內巡回醫療的任務。如貞觀二十七年,在復置醫學生時,就明確了「掌州境巡療」(《新唐書》卷49下,志39下,百官下P1314)的職責,唐代州縣等之醫藥設置,是由戶口數決定的。以開元盛世言,四萬戶以上為上州,二萬五千戶為中州,不足二萬戶為下州,以每戶平均五人計,約千人就有一醫學生,這個比例在這一時期應該說是不低的。從而可見唐政府對醫學的重視。

此外,隋唐時期有佛教徒辦的癘人坊,以收容男女麻風病患者。唐代寺院並設立悲田院以收養病人,武后長安年後由政府置使專門管理。至開元二十二年,玄宗下令將京城乞丐也歸由病坊管理,官府以本錢所收利息供給病坊開支。這些也彌補了民間醫療人員之不足,對貧病患者有所裨益。會昌五(845)李德裕便奏請在兩京及各州選取錄事中年老謹厚為鄉里稱頌者管理,並改名養病坊。其兩京給寺田十頃,大州、鎮七頃,其他州五頃,以供養病充粥食之用,並以州鎮羨餘官錢置本收利以輔助。

此外,據《通鑒正誤》載,「至德二載(757),兩京市各置濟病坊,嗣後各州普遍之,多設於廟宇。」此則有平民醫院之性質。

五代時後唐末帝清泰年間(934~935),於太醫署和諸道設置醫藥博士外,還設有翰林醫官。如參加宋代《開寶本草》編撰工作的劉翰,後周世宗柴榮曾因其獻經用方書而委以翰林醫官職。南唐(937~975)也曾在各州設立醫學,如陳士良曾任劍州(今福建南平)醫學助教。

五代時對囚犯及監獄衛生也予以重視,如後唐明宗,曾敕令囚犯在獄疾病者,應委該處官吏當面錄候,並令醫人看候。每年夏初至八月,每五日差人洗刷枷杻一次。

周太祖曾令獄吏洒掃監獄、洗滌枷械,毋令蚤滋生;供給水漿,以免囚犯飢渴。如囚犯有疾,則全其家人看承;囚人無親屬,則官差醫工診候,勿致病死。

二、醫學律令

隋開皇元年(581)頒布有《開皇律》,惜己佚,唐承隋制,《永徽律》在永徽四年時曾由長孫無忌奉命註疏,名《唐律疏議》,是保存至今最古最系統的封建法律著作。隋律雖不可見,但從唐代律法中,亦可見隋律之端倪,而《唐律》中涉及醫藥衛生的律令不少,現分錄其要如下:

(一)有關醫藥的律令

《唐律》中涉及醫藥衛生的律令,均見長損無忌等撰《唐律疏議》商務印書館《叢書集成》初編,1960年補印本)

1、諸醫為人合藥及題疏針刺誤不如本方殺人者,徒二年半,其故不如方殺傷人死,以故殺傷論;雖不傷人,杖六十。即賣藥不如本方者,亦如之。(卷26)

2、諸醫違方詐療疾病而取財物者,以盜論。(卷25)

3、諸詐病及死傷,受使檢驗不實者,各以所欺減一等。若實病死及傷,不以實驗者,以故入人罪論。(卷25)

4、合和御藥誤不如本方及封題者,醫絞;料理揀擇不精者,徒一年;未進者各減一等;監當官司,各減醫一等。(卷9)

5、諸以毒藥毒人及賣者,絞;即賣買未用者,流二千里,(卷18)

6、諸詐疾有所避者,仗一百。若故自傷殘者,徒一年半,其受顧請為人傷殘者,與同罪。以故致死者,減斗殺罪一等。(卷25)

這六條有關醫藥律令部顯示了當時是研究了臨床實踐作出的律令,否則就難以區分是醫還是因藥誤治的種種情況,從而在一定程度上保護了百姓的健康。此外對犯人詐疾或故意自殘、或請人傷殘等以逃避罪責的手段也有所認識而用形成津令予以處理。台和御藥有誤而無效或誤治,都要將醫者處以絞刑,充分體現其維護封建帝王的特權。

(二)有關飲食衛生的律令

1、諸造御膳誤犯食禁者,主食絞,若穢惡之物在食飲中,陡二年;揀擇不精及進御不時,減二等:不品嘗者仗一百。(卷18)

2、諸監當官司及主食之人,誤將雜藥至御膳所者,絞。(卷18)

3、諸外膳犯食禁者,供膳杖七十。若穢惡之物在食飲中及揀擇不淨者,答五十;誤者,各減二等。(卷18)

4、脯肉有毒,曾經病人,有餘者欲焚之,違者仗九十。若故與人食並出賣令人病者,徒一年;以故致死者,絞。即人自食致死者。從過失殺人法(盜而食者不坐)。(以上均見卷18)

上述有關衛生法令中,有兩條是關於帝王的飲食的律令,誤犯食禁、誤將雜藥帶至用膳場所者亦都處以絞刑,同誤醫者一樣,是量刑過重但此第4條則是對食物中毒之重視,這種處以重罪者可提醒人們對飲食衛生之重視,對保護健康是有利的措施。

此外《唐律》中尚有「如狂犬不殺者,答四十」亦是保障群眾健康的有益措施。

(三)與囚犯有關的醫藥衛生律令

與囚犯有關律令有10條之多,體現了人道主義精神,囚犯有請給衣食醫藥的權利,與家人會面的權利,獄官不得剋扣囚犯食糧,囚犯有病不得拷訊等,囚犯的這些權利由律令保障,也體現了隋唐時期社會的進步,末條徒囚病癒不計日令陪役者條,說明徒囚有病可以有病假而不服役,然後才會有病癒仍不服役而加刑事。對孕婦犯罪的兩條規定是保障嬰兒生命和防止流產的措施,關於應議請減條則是對老幼、殘疾人的照顧。唐代對囚犯的醫藥衛主管理是由刑部負責的。刑部有都官郎中、員外郎各一員,「掌配役隸,薄錄俘囚,經給衣糧藥療,以理訴競雪冤。」(舊唐書》卷43志23職官P1838),但具體執行這一工作的未見記載。

此外,唐律中還有對在役丁匠、軍人及官戶奴婢等醫事律令,如「諸丁匠在役及防人在防、若官戶奴婢疾病,主司不為請給醫藥救療者,答四十;以故致死者,徒一年」。這些對主管者的處罰雖輕,但至少有警告之義,在一定程度上保障了在役丁匠、軍人戰士和婢僕之健康。

《唐律》又規定,「諸同姓為婚者,各徒二年,緦麻以上以奸論」。(《唐律疏義》卷44年),同姓者,在古代一般血緣較近,緦麻則是五服以內之近親,因而這兩種婚姻對第二代的影響是很大的,用法律形式加以禁止有利於人口素質的提高。

除《唐律》規定之律令外,皇帝之敕令也同樣有律令的作用。如貞觀初,唐太宗閱明堂孔穴圖時,見五臟之系均在背部,認為刑即鞭背,乃五刑之最輕者,豈能因鞭打背部影響臟腑甚或致死,因而於貞觀四年十一月下詔:「決罪人不得鞭背」。

三、醫學教育

隋唐時期是我國醫學史上醫學教育最為進步的時期之一,不但繼續延襲著家傳和師徒傳授的優良傳統,更開創和發展了學校式的醫學教育,其規模之大,課程設置之新,教學目標之見。

我國有醫學校教育性質者當始於晉,至劉宋時,醫學校之性質已較晉為明顯。後魏實際上已舉辦了醫學校,但其設置、規模、制度等因缺文獻記述而欠明確,隋統一全國後,在前代基礎上,先後建立和完善了太醫署,其它醫學教育部分,分為醫學教育和藥學教育,醫學教育設四個科系,醫學系之編製有博士2人,助教2人,醫師200人,醫學生120人;按摩系有按摩博士20人,按摩師120人,按摩生100人;同時還設有咒禁博士2人。在藥學教育方面有主藥2人,藥園師2人及藥園生若干。共計隋代所設醫學校之師生最多時達580多人,可知當時學院式醫學教育已得到統治者高度重視。尤其在按摩醫生的培養方面特別突出,其編製中按摩博士一職多達20人,按摩師120人,學生100人,這是整個封建社會絕無僅有者,結合隋煬帝命令集體編撰的《諸病源侯論》這部醫學理論專著,雖然並不論述疾病的醫療方法和技術,但卻詳述了許多疾病的按摩導引等醫療技術和方法。

唐太醫署實際上可視為中央醫科大學,屬太常寺主管,在行政管理上有太醫署令二人,相當校長,負責全面領導之責。另有丞二人,相當副校長,協助太醫署令之工作;府二人、史二人、醫監四人、醫正八人、掌固四人等,為協助校長分管教務、文書、檔案和庶務等工作。

太醫署學制,考核與晉陞:唐代太醫署的學制十分嚴格,據《唐六典》記載,體療科修業期為七年;瘡腫、少小科修業期為五年;耳目口齒科修業期為四年;角法修業期為三年。學生「初入學,皆行束修之禮,禮於師」,「其束修三分入博士,二分助教。以每年國子監所管學生,國子監試。州縣學生,當州試,並選藝業優良者為試官。其試者,通計一年聽受之業,口司大義十條,得八以上為上,得六以上為中,得五已下為下。及其學九年不貢舉者並解退」。太醫署對學生之學習成績考核似更為嚴格,在原則上雖也指出「其考試登用,如國子監之法」,但又在註解中強調:「諸醫針生讀本草者即令識藥形而知藥性;讀明堂者即令檢圖識其孔穴;讀脈訣者即令遞相診侯,使知四時浮沉澀滑之狀;讀素問黃帝針經甲乙脈經,皆使精熟」。最後在指出考察上述各門課程之學習成績的制度時,要求「博士月一次試,大醫令丞季一試,太常丞年終總試。若業術過於見任官者,即聽補替。其在學九年無成者,皆退從本色」。又有「凡醫師、醫正、醫工療人疾病以其痊多少而書之以為考課(《唐六典》卷14,第19頁廣雅書局刊本),可見醫主之晉陞是十分重視實際技藝和診病的療效水平的。

關於教學紀律,對師生也都有明確的要求,《唐會要》記述:「凡學生有不率師教者則舉而免之。其頻三年下第,九年在學無成者亦如之」;「諸博士、助教皆分經教授學者,每授一經必令終講,所講未終,不得改業。諸博士助教,皆計當年講授多少,以為考課等級」;諸生先讀經文通熟,然後授文講義,每旬放一日休假。前一日博士考試,其試讀每千言內試一帖,帖三言講義者,每二千言內問大義一條,總試三條。通二為及第,通一及不全通者,酌量決罰」。(《唐會要》卷66、卷35)

課程設置與學業教育:唐太醫署的課程設置和學業教育方法也是很有特點的,既強調:集中進行醫學基礎課程教學,也很重視根據不同分科進行專業技術課程的小班教學方法,同時很注意學生實際臨床操作技藝的培養,在共同基礎學科考試及格的基礎上,才可以參加分科學習。所謂「諸醫生既讀諸經,乃分業教習」,現分述之。

醫科:是太醫署五個系之最大者,其下還分五個學科,設太醫博士一人,職位為正八品上,「掌以醫術教授諸生習本草、甲乙經、脈經」,然後「分業教習」。「又置醫師20人,醫工100人,輔佐掌教醫生」。(《唐六典》14,參閱《舊唐書》),在其40名醫學生中,學習體療者佔半數以上,為22名;瘡腫科有學生6名:少小科學生6名;耳目口齒學主4名;角法學生2名,專業技術課因史料快無尚不知其詳。

針科:設針博士一人,職位較醫博士稍低,為從八品上,掌教針生以經脈孔穴,使識浮沉澀滑之候。又以九針補瀉之法,要求針生「針疾先察五臟育余不足而補泄之」,指出:「凡針生習業者教之如醫生之法」。《唐六典)明確規定:「針生習《素問》、《黃帝針經》、《明堂》、《脈訣》;兼習《流注(針經)》、《偃側》等圖、《赤烏神針》等經。所規定之兼習課,都是五、六世紀醫學家的著作,說明唐代的醫學教育是很重視新理論、新技術的。針系之教育除針博士掌教外,還設針助教一人,針師10人,針工20人,輔佐針博士對20名針生之教學。

按摩:設按摩博士一人,職位比醫博士低一品三級,為從九品下,掌教按摩生以消息導引之法、以除人風、寒、暑、濕、譏、飽、勞、逸之八疾,並損傷折跌者以法正之」。按摩系有按摩師四人,增置按摩工16人,輔佐按摩生30人(後減為15人)之學習,所學課程除與醫科共同之醫學理論、藥物學學習外,專業課除上述」消息導引之法」外,還要學習「熊經鳥伸,延年之術」,如華陀之「六禽之戲」,魏文之「五槌之鍛」等。按摩系實還包括有正骨之教學。

咒禁:在唐代仍有一麥位置,規模雖小,但也是五個系之一。設咒禁博士一人,掌教咒禁生以咒禁拔除邪魅之為厲者。其課程有山居方士之道禁,有出於釋氏之禁咒等,其內容雖含有迷信成分,但氣功以及某些心理療法也多屬之。該系有咒禁師、咒禁工各二人,輔佐博士對咒禁生10人進行教育。

藥園:設府2人、史4人、掌固4人、主藥8人、藥園師2人、藥園生8人、藥童24人。但藥園師除掌「以時種蒔,收采諸藥」。「辨其所出州土,每歲貯納,擇其良者而進焉」,更重要的是要負責藥園生的教育,以及承擔醫科、針科、按摩科、咒禁科學生學習《本草》,辨藥形、識藥性,唐太醫署藥園之設具有很大的進步性,在「京師置藥園一所,擇良田三頃,取庶人16歲以上20歲以下充藥園生,業成補藥師」,給各科醫學生提供了認藥、辨藥的實踐機會,這也是我國歷史上最早的藥用植物園。

地方醫學教育:唐代對地方之醫學教育也比較重視,其設校之普遍和建制之嚴謹等,是我國封建社會所僅有。唐代的地方醫學教育始於貞觀初(627),據《唐六典》記載,對全國各府、州醫學校教師、學主的人數、品級都有規定。如「大都督府……醫學博士1人,從八品下,助教1人,學生15人。」各地方所設之府、州醫學校,除教育各地方所需醫藥人材外,並「掌療民疾」,「以百藥救療平民有疾者」,凡諸州任土所出藥物可用者,隨時收采,以給人之疾患」。還強調:「掌州境巡療」;「預合傷寒時氣、瘧、痢等藥……隨需給之」,在新、舊唐書百官志中,還記有「諸州置助教,寫本草、百一集驗方藏之」。但同時地方醫學校之設立和教學在執行中是不甚穩定的,儘管如此,仍可以反映出唐代在長安(今陝西西安)舉辦中央醫科大學和在各州、府舉辦地方醫校,以及在諸縣設人管理「醫藥陳設之事」等等,均給予了前所未有的重視,這些措施對中國醫藥衛生事業的發展都有積極的影響。

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