子宮脫垂

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子宮從正常位置沿陰道下降,子宮頸外口達坐骨棘水平以下,甚至子宮全部脫出於陰道口外,稱為子宮脫垂,常伴發陰道前、後壁膨出。

子宮脫垂

目錄

發病原因

1、分娩損傷是發生子宮脫垂的解剖學基礎。分娩造成宮頸、宮頸主韌帶與子宮骶韌帶的損傷及分娩後支持組織未能恢復正常為主要原因。此外,產褥期產婦多喜仰臥,且易並發慢性尿瀦留,子宮易成後位,子宮軸與陰道軸方向一致,遇腹壓增加時,子宮即沿陰道方向下降而發生脫垂。產後習慣蹲式勞動(如洗尿布、洗菜等),都可使腹壓增加,促使子宮脫垂。

2、未產婦發生子宮脫垂者,系因生殖器官支持組織發育不良所致。

3、腹腔內壓力增加,在上述病因基礎上,患有長期慢性咳嗽便秘腹水或盆腹腔巨大腫瘤均可引起。  

發病機制

分娩過程中軟產道及其周圍的盆底組織極度擴張,肌纖維拉長或撕裂,尿生殖裂孔受損鬆弛而擴大,特別是助產手術分娩所導致的損傷,導致維持子宮正常位置的盆腔深淺筋膜肛提肌損傷,該損傷若未縫合或縫合不佳,或產婦產後過早參加體力勞動,特別是重體力勞動,會影響盆底組織張力的恢復,削弱子宮支持力,使未復舊的大子宮不同程度的下移。

1、絕經後雌激素減低,盆底組織萎縮退化而薄弱,老年女性易發生子宮脫垂。

2、營養不良引起支持子宮的組織薄弱可以導致子宮脫垂,該類患者不僅子宮脫垂,也會伴有其他臟器脫垂。

3、多產婦多次分娩也影響組織恢復使盆腔支持組織薄弱。腹腔內壓力增加,作用於子宮,使子宮下移。特別是產後2個月內,任何增加腹壓的因素,如過重勞動,都容易導致子宮脫垂。  

臨床表現

(1)腰骶部酸痛:尤以骶部為甚,勞動後更加明顯,臥床休息後可緩解。此外,患者感下腹、陰道、會陰部下墜,也以勞累後加重。  

(2)陰道脫出腫物:患者自述有球形物自陰道內脫出,於行走、體力勞動時更加明顯,臥床休息後自行還納。脫垂嚴重者,終日掉在外面,不能自行還納,由於行走活動,與衣褲摩擦而感不適,久經摩擦而發生潰瘍感染、分泌物增多,甚至出血,日久局部組織增厚角化。  

(3)泌尿道症状:多數子宮脫垂患者,當其大笑、劇烈咳嗽、體勢用力時,腹腔壓力突然增加,引起尿失禁而尿液外溢。子宮脫垂往往伴有不同程度的膀胱膨出,但是否出現壓力性尿失禁,取決於膀胱尿道的解剖關係是否改變。少數子宮脫垂患者,排尿困難,導致尿瀦留,需用手指將膨出的膀胱向前推舉後,方能排尿。其原因為膀胱膨出嚴重,脹大的膀胱位置低於尿道。  

(4)月經改變:由於盆腔臟器脫垂,導致血循環障礙,局部淤血,影響正常月經,可使月經過多。此外,由於血循環障礙脫出臟器並發潰瘍、感染,致使白帶增多,並伴有血性分泌物。  

(6)子宮下移從子宮頸位於陰道內距處女膜<14cm到子宮體完全脫出於陰道口外。不能還納的子宮脫垂常伴有直腸膀胱膨出,陰道黏膜增厚角化,宮頸肥大並延長,膀胱子宮窩距陰道前穹隆的距離>2cm,可長達4~5cm。重度子宮脫垂膀胱脫垂時,陰道膀胱橫溝皺襞消失,膀胱下界可長於子宮頸外口,重度子宮脫垂有膀胱、輸尿管下移。  

子宮脫垂臨床分度

子宮脫垂一般共分為三度,具體可分為:

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Ⅰ度輕:子宮頸距處女膜緣少於4厘米,但未達處女膜緣。

Ⅰ度重:子宮頸已達處女膜緣。

Ⅱ度輕:子宮頸已脫出於陰道外,但宮體尚在陰道內。

Ⅱ度重:子宮頸及部分宮體脫出於陰道口外。

Ⅲ度:子宮頸與子宮體全部脫出於陰道口外。伴隨子宮的脫出,陰道前、後壁常有不同程度的脫出。

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診斷

依靠病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出,還需經檢查證實,不少患者將陰道膨出誤認為子宮脫垂。同時還應檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁

膀胱截石術位,不小便,囑病人咳嗽,觀察有無尿溢出,如有,檢查者用食、中指分置尿道兩旁,稍向前壓迫,再囑病人咳嗽,如能控制尿外溢,表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便,消毒後,插入導尿管,檢查有無尿瀦留,瀦留量多少。

囑病人向下屏氣,見有無子宮頸脫出,或已部分脫出有無繼續下降。其程度以屏氣後為準。視診中也應注意有無前後陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診,測量宮頸距陰道口距離,以cm計。陰道檢查時還應注意兩側提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體殖傷程度。肛診檢查直腸膨出程度,肛門括約肌緊張度。

鑒別診斷

子宮脫垂應與下列疾病相鑒別。  1、粘膜下肌瘤: 在脫出物上找不到宮口,前後陰道壁不脫出,手插入陰道內可觸到子宮頸。

2、子宮頸延長症: 多為未產婦。前後陰道壁不脫出,前後穹窿部很高,子宮體仍在盆腔之內,僅子宮頸極度延長如柱狀,突出於陰道口外。

3、慢性子宮內翻症: 在腫塊上找不到子宮口,但可找到兩側輸卵管入口的凹陷,表面為紅色粘膜,易出血,三合診舅腔內空虛,觸不到子宮體。

4、陰道壁囊腫或肌瘤 常可誤診為膀胱膨出或子宮脫垂,經檢查子宮仍在正常位置或被腫塊擠向上方,而腫物與宮頸無關。 

5、陰道壁腫物或膀胱膨出:患者有陰道腫物脫者,雙合診檢查陰道壁腫物(囊性或實性)在陰道壁內,邊界清楚,活動或固定。膀胱膨出視診未見子宮頸,單葉拉溝將陰道前臂向上抬起,可見到子宮頸,指診可觸及宮頸和子宮體。  

6、子宮頸延長:子宮頸延長指無子宮膨出的單純子宮頸延長,有時可伴有輕度陰道前後壁膨出。單純子宮頸延長可以通過觸診與子宮脫垂鑒別。雙合診檢查子宮頸的陰道部分延長,子宮體在盆腔內,屏氣並不下移。子宮脫垂者不少患者同時伴有宮頸延長。  

7、子宮黏膜下肌瘤:患者有月經過多病史,較小的肌瘤用窺陰器暴露可見到宮頸口外口有紅色、質地硬韌脫出的腫塊。較大的脫出至宮頸外口的黏膜下肌瘤,視診腫塊上無宮頸,雙合診檢查腫塊上方四周有宮頸存在。    8、子宮內翻子宮內翻為慢性子宮內翻,極少見。陰道內見翻出的子宮體,被覆暗紅色絨樣子宮內膜,易出血,其上無宮頸,兩側可見輸卵管開口,雙合診或三合診檢查盆腔內無子宮體。必要時輔以腹部B超檢查。    9、陰道穹隆膨出:患者多有多產史或子宮切除等盆腔手術史,後穹隆疝多伴有子宮脫垂。患者主訴外陰軟性腫物脫出多伴有便秘。視診可見明顯膨出的陰道壁,無子宮頸可見。疝囊大者,可視及其內的腸管蠕動。雙合診檢查穹隆疝可送回盆腔(陰道前後壁膨出無此感覺),雙合診檢查盆腔內無子宮存在。患者立位行拇指(位於陰道內)—示指(位於直腸內)檢查可觸及疝囊內的小腸管。子宮脫垂與陰道穹隆膨出一般容易鑒別。  

治療

手術治療

手術治療的目的是消除症状,修復缺陷的盆底支持組織,須根據患者年齡、生育要求、子宮脫垂的發病機理及解剖方面的變化,加以選擇。手術方式雖很多,主要可歸納為下列幾種:

1、縮短鬆弛的主韌帶:以改進子宮的支持力量。適用於年齡較輕、希望保留子宮的ⅱ、ⅲ度子宮脫垂患者。

2、子宮懸吊術:通過縮短子宮圓韌帶或利用一些生物材料製成的各種弔帶,通過腹腔鏡把弔帶一端縫於子宮,另一端固定於骶前組織,達到懸吊子宮和陰道的目的。

3、糾正子宮形態異常:如子宮頸已延長肥大者,必須切除部分子宮頸,以恢復宮頸正常長度。

4、縮短恥骨膀胱宮頸筋膜,加強前陰道壁的支持力。縫合恥骨尾骨肌裂隙,重新建立功能良好的會陰體。常用術式為陰道前後壁修補,會陰修補及部分子宮頸切除術,操作較簡單,效果較好,適用於大多數子宮脫垂者。

5、經陰道子宮全切術及陰道前後壁修補術:適用於ⅱ、ⅲ度子宮脫垂伴陰道前後壁脫垂、年齡較大、不須保留子宮的患者。  

非手術治療

子宮托治療

子宮托很早就被用來治療子宮脫垂。子宮托治療在於利用肛提肌的恥骨尾骨肌束將子宮托盤支撐於陰道穹窿部,阻止子宮頸下降,維持子宮頸在坐骨棘水平。該法簡便易行,能使患者自行掌握,可用於各度子宮脫垂。子宮托種類繁多,常用的子宮托為塑料制蘑菇式。按托盤大小發為大、中、小3號(直徑或橫徑分別為6、5、4cm)。托盤又分為圓形與橢圓形兩種。使用最多的為中號。托柄長約5cm,向前彎曲以適合陰道彎曲度。一般晨起勞動前放托,晚間取出,洗淨。月經期最好不用。塑料托表面光滑,遇酸鹼不易變質,對組織刺激性小。上托後,症状即消失,可參加各項勞動而無痛苦。如能配合針灸中藥治療,效果更好。會陰重度裂傷生殖炎症、重度子宮脫垂無法還納於陰道者、宮頸過度延長或懷疑癌變者、尿瘺糞瘺後、產褥期、盆腔腫瘤或合併腹水者均不宜使用子宮托。

體育療法

體育療法也可治療輕度子宮脫垂。如肛提肌鍛煉,用力收縮肛門,每次連續進行10分鐘左右,每日數次,第一次鍛煉應在起床前進行。有壓力性尿失禁每次排尿時應有意識地停頓排尿動作數次,並形成習慣。

穴位注射療法

提托穴,用2.5-5%當歸注射液紅花注射液10-20毫升,注入深1-1.5寸,每日或隔日1次,7次為1療程。足三里三陰交單用5%當歸注射液2毫升,每穴注入1毫升。關元、石門、維胞麥角新鹼0.2毫升,徐徐推入,第一次用關元穴無不良反應後,次日用關元,石門穴。2-7天治療1次。子宮恢復後4-10天治療1次,1個月為1療程。  

預防

加強婦女的勞動保護

過度的負重作用及體姿用力是子宮脫垂的重要原因之一,加強婦女的勞動保護,是預防和減少子宮脫垂的可靠保證。  

做好青春期保健

女子在12~18歲間稱為青春期。由於青春期卵巢女性生殖器官尚未完全發育成熟,容易受外界和內在環境的影響而發生各種疾病從而影響女子的正常發育和生殖功能。發育不良的女子,其肌肉虛弱,韌帶張力較差,往往伴有腹壁鬆弛而無力稱無力型體格。該類人通常伴有內臟器官下垂(如腎下垂胃下垂等)如果由於某些原因而使腹內壓力增加,就容易發生子宮脫垂。因此,做好青春期保健,對保證婦女身體健康及正常發育、預防子宮脫垂的發生有著極為重要的意義。  

注意月經期保健

月經期雖屬生育期婦女的一種生理現象,但是,婦女在月經期間大腦皮質興奮性降低。加之,受內分泌的影響而盆腔充血,故全身及局部抵抗力都降低。如不注意月經期保健,容易引起婦女各種急慢性疾病,影響婦女身體健康。特別是婦女在月經期間受到冷的刺激(主要是冷水),容易引起卵巢功能紊亂而導致月經失調,甚至閉經。閉經時,由於卵巢功能減退,雌激素分泌少,致使盆腔支持組織張力減退,容易發生子宮脫垂,因此,加強月經期保健,對預防子宮脫垂的發生也有很大的意義。  

做好孕期保健

做好婦女的孕期保健,及時發現並糾正胎位異常,防止發生胎位性難產,也是預防子宮脫垂的重要措施之一。  

正確處理分娩各產程

分娩損傷是子宮脫垂的重要病因。產程愈長,子宮脫垂的發病率愈高,這是與支持子宮的懸吊裝置和盆底軟組織遭受損傷的機會較大有關。第一次分娩時所造成的損傷更是關鍵。在子宮脫垂患者中,第一胎產後發病者最高,約佔30%。因此正確處理分娩各產程,防止產傷,是預防子宮脫垂的最重要環節。  

做好產褥期保健

產婦從胎盤娩出後至生殖器官恢復到非妊娠狀態,一般需6~8周,這段恢復過程稱產褥期。在產褥期中,婦女的解剖和生理變化均較大,該期若未引起重視,最容易發生子宮脫垂。因此,認真做好產褥期保健,對預防子宮脫垂有著極為重要的意義。  

做好哺乳期保健

哺乳期間卵巢功能下降。尤其產後長期哺乳,可因卵巢功能長期處於低落狀態而導致子宮萎縮,子宮的支持結構和懸吊裝置鬆弛無力,盆底肌肉的張力和彈性減退,在這種情況下,如遇到增加腹壓或體姿用力等外因條件,均可誘發子宮脫垂。哺乳期在1年以內者,子宮脫垂患者僅佔9%以下,而哺乳期在1年以上者,佔90%以上。說明哺乳期在1年以上者,子宮脫垂的發病率顯著升高。另外發現,婦女在哺乳期承受腹壓後,子宮位置下降較非哺乳期明顯,因此,切實做好婦女哺乳期保健,是預防子宮脫垂的重要措施。  

參看

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