婦產科學/子宮脫垂

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婦產科學

女性生殖器官損傷性疾病
- 陰道壁膨出
- 子宮脫垂
- 生殖器官瘺

子宮從正常位置沿陰道下降，子宮頸外口達坐骨棘水平以下，甚至子宮全部脫出於陰道口外，稱為子宮脫垂，常伴發陰道前、後壁膨出。

一、病因

（一）分娩損傷　為子宮脫垂的主要原因。在分娩過程尤其是經陰道助產手術者，骨盆底組織極度伸張，甚至部分筋膜包括宮頸至韌帶及各組肌肉纖維受損。分娩過後有一個康復過程，如果產後較早參加體力勞動，尤其是重體力勞動，勢必使已極度撐脹的盆底組織難以恢復正常張力。此外，在分娩過程，骨盆底及會陰部組織有較重裂傷，未曾縫合或雖縫合但癒合不理想，引起子宮脫垂，且多伴有膀胱或/及直腸膨出。

（二）營養不良　營養不良者其器官組織周圍結締組織軟弱，故使器官下垂。

（三）腹壓增加　慢性咳嗽；經常超重負荷（肩挑、長期站立、舉重、蹲位）；腹部巨大腫瘤、大量腹水等，使腹腔內壓經常處於較大壓力情況下，以至將內生殖器官向下推移。

二、分度及病理　子宮脫垂分為三度。

Ⅰ度　輕型，為子宮頸距離處女膜緣少於4cm，但未達到處女膜緣。重型為子宮頸已達處女膜緣，但未超過該緣，檢查時在陰道口見到子宮頸。

Ⅱ度　輕型為子宮頸已脫出陰道口外，但宮體仍在陰道內。重型為子宮頸及部分宮體已脫出於陰道口外。

Ⅲ度　子宮頸及子宮體全部脫出於陰道口外（圖176、177）。

子宮脫垂分度

圖176 子宮脫垂分度

子宮脫垂

圖177 子宮脫垂

子宮脫垂患者的子宮多呈後傾，當子宮體承受壓力後逐漸沿減弱的生殖裂隙下移，陰道前壁與膀胱後筋膜緊密相連，陰道後壁與直腸前壁與直腸前壁也靠近，但不如前壁緊密，故子宮脫垂時多伴有不同程度的膀胱和直腸膨出，以前者多見且重。陰道壁長期暴露，其橫皺襞可變淺甚至消失，陰道粘膜可水腫肥厚、角化，失去正常彈性。

子宮脫垂者常伴有膀胱膨出和程度不同的尿道膨出。膀胱下移與尿道內口關係改變。輸尿管入膀胱處也下移，呈彎鉤狀進入膀胱，容易引起輸尿管及腎盂積水。

三、臨床表現

輕症者可有一般腰骶部疼痛或下墜感，走路、負重、久蹲後症状加重，休息可減輕。

Ⅱ度重及Ⅲ度者外陰部有塊物脫出，走路時腫物變大，休息後可縮小，用手可還納。Ⅲ度者甚至影響正常行走而只能爬行。有的甚至臥床休息用手都不能還納。脫出物因摩擦而有潰瘍形成。

Ⅱ度以上的患者常有尿頻、尿急、甚至排尿困難，有的需取跪臥位或用手送回膨出的膀胱方能小便。因排尿困難，必然出現不同程度的尿瀦留，甚至泌尿系感染。也會發生不同程度的尿失禁。

嚴重直腸膨出者，直腸在陰道後壁可形成一個袋，而糞便儲存在其中而需要用手向後推擠方能解大便。

子宮脫垂能還納者並不影響受孕，但妊娠子宮如脫出，可發生宮頸嵌頓、水腫，從而不能還納，也不能經陰道分娩。如隨妊娠子宮升高而不脫出者，多能經陰道分娩。

四、診斷及鑒別診斷

依靠病史和檢查不難診斷。病史中有腫物脫出，還需經檢查證實，不少患者將陰道膨出誤認為子宮脫垂。同時還應檢查脫垂程度及有無張力性尿失禁。

取膀胱截石術位，不小便，囑病人咳嗽，觀察有無尿溢出，如有，檢查者用食、中指分置尿道兩旁，稍向前壓迫，再囑病人咳嗽，如能控制尿外溢，表示有張力性尿失禁。再囑患者自行排空小便，消毒後，插入導尿管，檢查有無尿瀦留，瀦留量多少。

囑病人向下屏氣，見有無子宮頸脫出，或已部分脫出有無繼續下降。其程度以屏氣後為準。視診中也應注意有無前後陰道壁、尿道膨出及其程度。陰道壁及宮頸有無潰瘍。宮頸未外露者作陰道指診，測量宮頸距陰道口距離，以cm計。陰道檢查時還應注意兩側提肛肌之間的間距的大致寬度。會陰體殖傷程度。肛診檢查直腸膨出程度，肛門括約肌緊張度。

五、預防

（一）積極開展計劃生育；（二）嚴密觀察產程及提高接生技術。避免滯產及第二產程延長。會陰較緊者分娩前應作會陰切開術；已發生裂傷者應正確縫合；注意無菌操作，防止感染，以利傷口癒合；（三）普及產褥期保健及有關預防子宮脫垂的知識；（四）注意防治慢性病如慢性氣管炎，便秘等；（五）認真執行勞動婦女五期保護制度；（六）加強營養，增強體質。

六、治療

應以加強或恢復盆底組織及子宮周圍韌帶的支持作用為原則。

（一）一般支持療法增進體質，加強營養，注意適當休息，保持大便通暢，避免增加腹壓和重體力勞動，治療慢性病如慢性咳嗽，腹瀉。中藥補中益氣湯作為輔助治療。

（二）非手術療法適用於Ⅰ度重、Ⅱ度輕的子宮脫垂，體弱或因其他疾病不能耐受手術者，採用子宮托（圖178）並配合一般支持療法，收效良好。

子宮托及其放置