高滲性非酮症糖尿病昏迷

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糖尿病高滲性昏迷多見於老年無糖尿病史或非胰島素依賴型糖尿病輕症患者,但也可見於胰島素依賴型糖尿病病人。患者原有胰島素分泌不足,在誘因作用下血糖急驟上升,促進糖代謝紊亂加重,致細胞外液呈高滲狀態,發生低血容量高滲性脫水,原有動脈硬化使大腦皮質供血不足和缺氧,以致造成精神神經症狀及昏迷

目錄

高滲性非酮症糖尿病昏迷的病因

(一)發病原因

1.應激感染腦血管意外急性心肌梗死急性胰腺炎消化道出血外傷、手術、中暑低溫等應激狀態。感染,尤其是上呼吸道感染泌尿系感染等最常誘發。

2.攝水不足 老年人口渴中樞敏感性下降,臥床病人、精神失常昏迷患者以及不能主動攝水的幼兒等。

3.失水過多和脫水 如嚴重的嘔吐腹瀉,大面積燒傷患者,神經內、外科脫水治療,透析治療等。

4.高糖攝入和輸入 如大量攝入含糖飲料、高糖食物,診斷不明時或漏診時靜脈輸入大量葡萄糖液,完全性靜脈高營養,以及使用含糖溶液進行血液透析腹膜透析等情況。尤其在某些內分泌疾病合併糖代謝障礙的病人,如甲狀腺功能亢進症肢端肥大症皮質醇增多症嗜鉻細胞瘤者等更易誘發。

5.藥物 許多藥物均可成為誘因,如大量使用糖皮質激素噻嗪類呋塞米 (速尿)等利尿藥普萘洛爾苯妥英鈉氯丙嗪西咪替丁甘油硫唑嘌呤及其他免疫抑制劑等。均可造成或加重機體的胰島素抵抗而使血糖升高,脫水加重,有些藥物如噻嗪類利尿藥還有抑制胰島素分泌和減低胰島素敏感性的作用,從而可誘發HNDC。

6.其他 如急、慢性腎功能衰竭糖尿病腎病等,由於腎小球濾過率下降,對血糖的清除亦下降。也可成為誘因。

總之,臨床上幾乎所有的HNDC病人都有明顯的發病誘因,動物實驗也說明高滲性昏迷的發生,除原有的糖尿病基礎還有明顯的促發因素,救治時應予查詢和去除。

(二)發病機制

HNDC的發病基礎首先是病人已有不同程度的糖代謝障礙,基本病因是胰島素不足和脫水。在某種誘因作用下,使原有糖代謝障礙加重,胰島對糖刺激的反應減低,胰島素分泌減少,肝糖原分解增加,血糖顯著升高。嚴重的高血糖糖尿引起滲透性利尿,致使水及電解質大量自腎臟丟失。由於患者多有主動攝取水能力障礙和不同程度的腎功能損害,故高血糖、脫水及高血漿滲透壓逐漸加重,最終導致高滲,即HNDC狀態。正常血漿滲透壓維持在280~300mmol/L,其中主要靠血Na+提供,但當血糖明顯增高時也會引起血漿滲透壓升高

HNDC時,高血糖和高尿糖造成滲透性利尿,尿滲透壓約50%由尿液中葡萄糖來維持,故患者失水常遠較電解質丟失嚴重,加之患者多有主動攝水以維持體內水平衡能力下降及腎功能不全,致使高血糖和脫水更加嚴重。後者加之常伴低血鉀,一則能引起皮質醇兒茶酚胺胰高糖素的分泌增加;另則進一步抑制胰島素的分泌,繼續加重高血糖,形成惡性循環,最終導致HNDC發生。

HNDC與DKA不同點,主要是常無或僅有輕度的酮症酸中毒;多見於中老年人;高血糖、脫水和高血漿滲透壓較DKA嚴重。造成這種差別的發生機制尚未完全闡明,目前認為:

1.HNDC病人有相對較高的胰島素分泌,足以抑制脂肪的分解和酮體的生成,但不能阻止其他誘因造成的血糖升高。也有人認為二者無明顯差異,部分HNDC患者血漿胰島素水平呈現低不可測。

2.病人血漿生長激素和兒茶酚胺水平低於酮症酸中毒,而這兩種激素均有較強的促進脂肪分解酮體生成的作用。但同樣有人報導,這兩種激素在二者間無顯著差異。

3.病人脫水嚴重,而嚴重的脫水不利於酮體的生成 老年人,體內水的儲備低於年輕患者,又常可有口渴中樞敏感性降低及腎功能不全等,因而脫水多較酮症酸中毒嚴重。脂肪酸β-氧化及酮體的生成均需要水的參與,故嚴重脫水可影響酮體的產生。此外,嚴重脫水可造成血液濃縮,腎臟排糖障礙,引起更嚴重的高血糖。

4.病人肝臟生酮功能障礙,腎臟排糖能力下降,致使血糖很高而酮症很輕 有人發現部分病人血漿非酯化脂肪酸水平而無酮症,支持肝臟生酮功能存有障礙。正常人在高血糖狀態下,每小時可自尿排出葡萄糖20g,故腎功能正常者血糖一般不會超過27.8mmol/L(500mg/dl)。約90%的本症病人伴有腎臟病變,排糖功能障礙,使血糖嚴重升高。

5.嚴重的高血糖可能與酮體生成之間有相互拮抗作用 有人試圖解釋本症病人有嚴重的高血糖卻無明顯的酮症酸中毒,而酮症酸中毒病人有顯著的酮症酸中毒而血糖水平相對較低這一現象,給切除了胰腺的狗注射葡萄糖,可抑制其體內酮體的生成;而大量的脂肪酸氧化,可使患者血漿NAD/NADH的比例下降,糖異生所必需的丙氨酸水平降低,從而抑制肝糖異生作用。

臨床資料表明,HNDC與DKA並非兩種截然不同的病徵,二者之間存在著多種多樣的中間類型,形成一個連續的病態譜,二者是這一連續病譜的兩個極端而已。臨床可見不少HNDC患者同時存有酮症或酮症酸中毒,而不少酮症酸中毒患者血漿滲透壓明顯升高。如國外有人報導,275例高血糖性糖尿病急症中,單純HONK佔32%,另外18%在高滲的同時尚有顯著的酮症酸中毒,而典型的酮症酸中毒中,26%同時存在著高滲狀態。可見,NHDC和DKA之間可有重疊,稱之為重疊症候群,例如HNDC伴DKA重疊症候群,或DKA伴HNDC重疊症候群等。典型的酮症酸中毒,不能否定HNDC的診斷;嚴重的高血糖、高滲狀態,有時也可見於酮症酸中毒患者,這一點在臨床工作中應予以重視。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的症状

1.病史 多為老年人,多發生在50~70歲,男女患病率大致相同。約半數已知患有糖尿病,約30%有心臟病史;約90%患有腎臟病變。

糖尿病類型:多為2型糖尿病;少數可為1型糖尿病,多與DKA並存;偶可發生於皮質醇增多症肢端肥大症等伴糖尿病的病人。

2.起病方式 較慢。病人在發病前數天至數周,常有糖尿病症状逐漸加重的臨床表現,包括煩渴多飲多尿乏力頭暈食慾缺乏嘔吐等。

3.脫水周圍循環衰竭 病人常有嚴重的脫水征,可見皮膚乾燥和彈性減退,眼球凹陷,舌干並可有縱行裂紋。患者有周圍循環衰竭時,脈搏快而弱,臥位時頸靜脈充盈不全,直立性低血壓,站立後收縮壓降較平臥時低1.3kPa(10mmHg)以上。不少病人就診時已處於休克狀態,但因脫水嚴重,體檢時可無冷汗發現。有些病人雖有嚴重脫水,但因血漿的高滲狀態促使細胞內液外出,補充了血容量,可能掩蓋了失水的嚴重程度,而使血壓仍然維持正常。

4.神經系統症状和體征 約半數病人意識模糊,1/3處於昏迷狀態,部分患者因此而被誤診為腦血管意外,甚而誤輸入高滲葡萄糖液或脫水劑,促使病情加重。HNDC患者意識障礙與否及其程度主要決定於血漿滲透壓升高的程度與速度,與血糖的高低也有一定關係,而與酸中毒的程度關係不大。國外有人發現,當患者血漿有效滲透壓超過320mmol/L時,即可出現精神症状,如淡漠、嗜睡等;超過350mmol/L時,40%的患者可有神志模糊或昏迷。但也有些患者血漿有效滲透壓是緩慢上升的,就診時雖已超過400mmol/L,患者仍處於清醒狀態。

神經系統體征:如癲癇大發作、一過性的偏癱肌肉鬆弛或不自主的收縮、失語、同側偏盲視覺障礙眼球震顫幻視、半身感覺缺失、巴賓斯基征陽性和中樞發熱等。這些體征提示患者可能與因脫水、血液濃縮或血管栓塞而引起的大腦皮質皮質下損害有關。這些改變經有效治療後多可逆轉或恢復正常,也有少數在HNDC糾正後一段時間內仍可遺留某些神經精神障礙的症状。

5.伴發病的症状和體征 患者可有高血壓、腎臟病、冠心病等原有疾病表現;肺炎泌尿系統感染胰腺炎等誘發病表現;以及腦水腫血栓形成、血管栓塞等併發症表現。患者的體溫多正常或輕度升高,如體溫降低,則提示可能伴酸中毒和(或)敗血症,應予以足夠重視。

1.疑診指征 HNDC的診斷並不困難,關鍵是所有的臨床醫生要提高對本症的警惕和認識,特別是對中老年病人有以下臨床情況,無論有無糖尿病病史,均有HNDC的可能,應立即作有關實驗室檢查

(1)有進行性意識障礙和嚴重脫水而無明顯深大呼吸表現者。

(2)有中樞神經系統症状和體征,如癲癇抽搐病理反射征陽性者。

(3)在合併感染、心肌梗死、手術等應激情況下出現多尿者。

(4)在大量攝糖,靜脈輸糖或使用激素苯妥英鈉普萘洛爾等可致血糖增高的藥物,出現多尿和意識改變者。

(5)有水入量不足,失水和用利尿藥,脫水治療與透析治療者。

2.實驗室診斷標準

(1)血糖≥33mmol/L(600mg/dl)。

(2)血漿有效滲透壓≥320mmol/L。

(3)血清[HCO3-]≥15mmol/L或動脈血氣檢查示pH值≥7.30。

(4)尿糖強陽性,尿酮體陰性或弱陽性。

以上前3項可作為必要診斷依據,第4項根據臨床情況不同可有變化。值得注意的是HNDC有並發DKA或乳酸性酸中毒的可能性,個別病例的高滲狀態主要是由高血鈉,而不是高血糖造成的。因此,尿酮體陽性、酸中毒明顯或血糖低於33mmol/L,並不能作為否定HNDC診斷的依據。但是,HNDC患者無一例外地存在有明顯的高滲狀態,如昏迷患者血漿有效滲透壓低於320mmol/L,則應考慮到其他能引起昏迷的疾病的可能性。有的患者血糖很高,但因血鈉低,有效滲透壓未達到320mmol/L,這類患者雖不能診斷為HNDC,但仍應按HNDC治療。

3.預後不良指征 一旦確診為HNDC者均為危重病人,有以下臨床表現者應視為預後不良的指征:

(1)昏迷持續48h尚未恢復者。

(2)高血漿滲透壓於48h內未能糾正者。

(3)昏迷伴癲癇樣抽搐和病理反射征陽性者。

(4)病人合併有嚴重或難治性感染者。

(5)與DKA和(或)乳酸性酸中毒重疊存在者。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的診斷

高滲性非酮症糖尿病昏迷的檢查化驗

1.血糖尿糖 本症以顯著高血糖、高尿糖為主要特點。血糖多超過33mmol/L(600mg/dl),尿糖強陽性。患者如脫水嚴重或有腎功能損害使腎糖閾升高時,尿糖也可不呈現強陽性,但尿糖陰性者罕見。

2.血電解質 一般情況下,血鈉正常或升高,也可降低;血鉀正常或降低,也可升高;總體鈉和鉀均為減少。患者還可有鈣、鎂、磷的丟失。患者血鈉和血鉀的水平,取決於其丟失量和在細胞內外的分布狀態,以及其失水的程度。HNDC時,多數患者失鈉和失鉀各300~500mmol/L。國外文獻報導,患者的總鈉、鉀和氯的丟失分別為5~10mmol/kg,5~15mmol/kg和5~7mmol/kg體重。

HNDC病人,當高滲利尿發生時,腎小管對鈉的重吸收受到抑制,且細胞內水分向細胞外轉移,使血鈉趨向於降低。有人發現,血糖每升高5.6mmol/L(100mg/dl),血鈉將下降1.7mmol/L左右。此外,多飲可使血鈉水平下降,血漿乳糜微粒的增多,也可造成血鈉假性降低。與上述引起血鈉升高的因素相反,高滲性利尿時失水多於失鈉,血容量的下降能刺激醛固酮的分泌而造成鈉的瀦留和鉀的排出。這些因素不同程度地決定了血鈉的水平。同樣,高滲性利尿、食慾減退腎上腺皮質激素分泌增多均可使血鉀降低,治療後血容量的擴張、血糖的下降及血鉀向細胞內的轉移,也可引起血鉀的進一步下降;而脫水、血液濃縮及腎功能衰竭,又可使血鉀水平升高。所以,未經治療的HONK患者的血鈉及血鉀可有不同水平。

3.血尿素氮肌酐 常顯著升高,其程度反映嚴重脫水和腎功能不全尿素氮(BUN)可達21~36mmol/L(60~100mg/dl),肌酐(Cr)可達163~600mmol/L(1.7~7.5mg/dl),BUN/Cr比值可達30∶1以上(正常人多在10∶1~20∶1)。BUN與Cr進行性升高的患者預後不佳。經有效治療後,血BUN與Cr多有顯著的下降,有些患者仍未能恢復到正常範圍,則說明他們在發生HNDC前即已有腎功能不全。

4.血漿滲透壓 顯著升高是HNDC的重要特徵和診斷依據。血漿滲透壓可直接測定,但臨床常用下列公式計算:

血漿滲透壓(mmol/L)=2([Na+] [K+]) (血糖mg/dl)/18 (BUNmg/dl)/2.8

式中鈉與鉀離子的單位為mmol/L,血糖及BUN單位為mg/dl,因為葡萄糖分子量為180,BUN分子中含2個氮原子,氮原子量之和為28,故為將mg/dl化為mmol/L,應分別將血糖及BUN的數值除以18及2.8。血糖、BUN也可直接用mmol/L計算。正常人血漿滲透壓為280~300mmol/L,如超過350mmol/L則可診為高滲。

由於BUN能自由通過細胞膜,不能構成細胞外液的有效滲透壓,故多數作者主張在計算時略去BUN,而計算血漿有效滲透壓,計算公式如下:

血漿有效滲透壓(mmol/L)=2([Na+] [K+]) 血糖(mmol/L)

有效滲透壓高於320mmol/L即為高滲。HNDC患者的有效血漿滲透壓高於320mmol/L。

5.酸鹼失衡 約半數病人有輕度或中度代謝性、高陰離子間隙酸中毒。陰離子間隙增高1倍左右,血[HCO3-]多高於15mmol/L,pH值多高於7.3。增高的陰離子主要是乳酸酮酸等有機酸根,也包含少量硫酸磷酸根。

陰離子間隙的計算公式如下:

陰離子間隙=[Na+] [K+]-[CI-]-[HCO3-]

式中單位為mmol/L,如[HCO3-]項用CO2CP(vol/dl)表示,可將數值除以2.24而折換成mmol/L,因為在標準條件,1mmol任何氣體的體積均為22.4L。正常人陰離子間隙為12~16mmol/L。

6.血酮和尿酮 血酮多正常或輕度升高,定量測定多不超過50mg/dl,用稀釋法測定時,很少有血漿稀釋至1∶4以上仍呈陽性反應者。尿酮多陰性或弱陽性。

7.其他 HNDC病人的血白細胞計數常增高,可達50×109/L;血細胞比容增高,反映脫水和血液濃縮。

根據病情選作尿培養、胸部X線片和心電圖等改變。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的鑒別診斷

1.與非糖尿病腦血管意外病人相鑒別,這種病人血糖多不高,或者輕度應激性血糖增高,但不可能>33.3mmol/L,HbA1c正常。

2.有人認為HNDC和糖尿病控制不良並伴有無尿腎衰竭者進行鑒別診斷,在臨床上十分重要 二者均可有嚴重的高血糖和升高的血BUNCr水平,但治療上截然不同。前者需要大量補液輔以及適量的胰島素;而對於後者,單用胰島素即可降低血糖、減少血容量並緩解心衰,大量輸液則十分危險。但是,有腎衰竭的糖尿病患者常有貧血而不是血液濃縮,同時可有低血鈉、高血鉀、血容量增多及充血性心力衰竭,故二者的鑒別並不困難。

3.對於有糖尿病史的昏迷患者,還應鑒別是HNDC、酮症酸中毒乳酸性酸中毒還是低血糖昏迷

高滲性非酮症糖尿病昏迷的併發症

1.關於防治血栓疾病 HNDC時,有人認為在治療過程中發生血栓形成活血栓塞的危險性較高。因此,如患者存在發生血栓性疾病的可能性,又無禁忌證,尤其是老年患者,有人主張給予肝素治療。一般給予肝素5000U,皮下注射,1次/8h。但應注意盲目使用肝素有引起胃輕癱、胃腸道出血的危險。

2.關於腦水腫 HNDC患者,當其血漿滲透壓顯著升高時,細胞內代償性地產生數種有滲透壓活性的顆粒。當細胞外液滲透壓急劇下降時,游離水大量進入仍處於高滲狀態的細胞內部,引起腦水腫。尤其在治療過程中,大量使用低滲溶液時是否會引起腦水腫,是臨床值得重視的問題。治療中嚴密觀察,儘早發現,及時處理。

臨床上,HNDC患者的腦水腫致死率並不高,也不及年輕的1型糖尿病發生DKA時的致死性腦水腫。多數患者死因是治療不夠積極所致,而不是治療操之過急。目前尚無證據說明,減慢糾正高滲狀態的速度能減少腦水腫、肺水腫心力衰竭的發生率。

3.關於彌散性血管內凝血 是HNDC患者的嚴重的併發症,儘早發現,及時處理,至關重要。一旦發現,是適時使用肝素治療的適應證。

4.關於抗感染 HNDC病人,特別是感染,常是患者後期(約2/3)死亡的主要原因,必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯合抗生素治療,按難治性感染處理。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的預防和治療方法

預防:1.加強糖尿病知識的教育和健康檢查,早期發現早期治療,50歲以上的老年人應定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人,應正規服藥,控制飲食,加強運動,嚴格控制血糖水平。

2.控制各種誘發因素,積極治療各種感染,對血透、腹透、應用甘露醇脫水等治療時,應注意是否有脫水現象,及時監測血糖、尿糖

3.注意誘發藥物應用,如利尿劑、糖皮質醇、普萘洛爾(心得安)等。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的西醫治療

(一)治療

1.治療原則 總則基本上同DKA,包括搜尋併除去誘因;密切觀察病情變化,及時並因人而異地施行有效的治療;治療關鍵是糾正嚴重脫水,恢復血容量,糾正高滲狀態及其相關病理生理變化;治療方法包括補液、使用胰島素、糾正電解質紊亂酸中毒等。

2.一般措施

(1)立即送監護室按危重症救治,並做好監護及治療記錄(同DKA)。

(2)立即開放靜脈並進行以下檢查:血糖、電解質、血肌酐BUN血氣分析、血培養、血常規尿常規尿糖及酮體、心電圖

(3)從開放的靜脈立即補液糾正高滲脫水狀態。

(4)老年和有心功能不良者放置中心靜脈壓進行監護。

3.補液 積極的補液是治療HNDC的首要和重要的關鍵措施,對患者的預後具有決定性的作用。對HNDC患者單純補液即可使其血糖每小時下降1.1mmol/L(20mg/dl)。有人認為,部分HNDC患者可單用補充液體和電解質而不用胰島素的方法獲得滿意的療效。反之,如果在未充分補液的情況下即大量使用胰島素,則可因血糖及血漿滲透壓的急劇下降,液體返回細胞而導致血容量的進一步的下降,甚至發生休克

4.補液總量 HNDC患者的失水程度多比DKA嚴重。估計可達發病前的體液的1/4或體重的1/8以上。但由於高血糖的吸水作用,其失水的體征常不能充分反映失水的嚴重程度。

補液總量的估計:

(1)精確估計困難,一般可按病人體重的10%~12%估算,補充總量多在6~10L,略高於失液總量的估計值。這是因為考慮到在治療中,尚有大量液體自腎臟呼吸道皮膚丟失的緣故。

(2)按血漿滲透壓估算病人的失水量,計算公式為:

病人的失水量(L)=[病人血漿滲透壓(mmol/L)-300]/[300(正常血漿滲透壓)]×體重(kg)×0.6

由於實測血漿滲透壓需要專門的滲透壓計,按公式計算則需等候電解質結果,故臨床上並不常用,可供參考。

5.補液種類 包括生理鹽水、半滲鹽水或半滲葡萄糖液、右旋糖酐、全血或血漿、5%葡萄糖液及葡萄糖鹽水等。對於輸液種類的選擇,歸納起來,原則上可按以下3種情況酌情選擇:①若病人血壓正常或偏低,血Na+<150mmol/L者首先用等滲液,若血容量恢復,血壓上升而血漿滲透壓仍不下降時再改用低滲液;②血壓正常而血Na+>150mmol/L者,可開始即用低滲液;③若病人有休克或收縮壓持續<10.7kPa者,開始除補等滲液外應間斷輸血漿或全血。

(1)生理鹽水:0.9%生理鹽水的滲透壓為308mmol/L,能迅速有效地補充血容量,糾正休克,改善腎功能並降低血糖。但在HNDC治療中大量使用生理鹽水可使患者血鈉和血氯升高,應予以注意。生理鹽水可用於治療開始,化驗結果尚未回報時。①在患者血壓低,血鈉≤150mmol/L時,不論血漿滲透壓高低,都可使用生理鹽水;②如患者血壓低,即使血鈉稍高於150mmol/L仍可用生理鹽水,同時輔以胃腸道補水,並每小時監測血鈉的變化;③在治療過程中如先使用半滲溶液,當血漿滲透壓降至330mmol/L以後,也應改用生理鹽水。

(2)半滲溶液:包括0.45%鹽水和2.5%葡萄糖液,其滲透壓分別為154和139mmol/L,能迅速有效地降低血漿滲透壓並糾正細胞內脫水,在無明顯低血壓而血鈉>150mmol/L,應使用半滲溶液。有人認為,大量的低滲溶液可使血漿滲透壓過度降低,又不能有效地維持血容量,還有引起溶血腦水腫和延遲休克糾正的危險,所以多數人主張應慎用半滲溶液。但也有不少人認為,生理鹽水不能提供游離水,5%葡萄糖液可能加重高血糖,而半滲溶液應用的危險性並不象估計的那樣大,不用過分顧慮其不良反應,只要無明顯的血壓低,在密切觀察下適量使用半滲液,對病情的改善更有益處。

(3)全血、血漿和右旋糖酐:HNDC病人有嚴重低血壓(SBP低於80mmHg,即10.7kPa)時或休克患者,可使用:①全血、血漿或含10%右旋糖酐的生理鹽水500~1000ml予以糾正。如同時有血鈉>150mmol/L,可聯合使用全血(或血漿)與半滲溶液。有人甚至主張將全血(或血漿)與5%葡萄糖液聯合使用。也有人認為全血的使用可能使血栓栓塞發生的可能性增加,應予以注意。②右旋糖酐有引起心衰肺水腫腎衰竭的可能性,在有心臟病、腎功能減退及嚴重脫水的患者應慎用。此外,右旋糖酐可能影響血型鑒定和交叉配血,如有輸血的可能,應先進行上述檢查,再使用右旋糖酐。

(4)5%葡萄糖液及5%葡萄糖鹽水:5%葡萄糖液(滲透壓278mmol/L)雖為等滲,但其濃度約為血糖的50倍,5%葡萄糖鹽水(滲透壓586mmol/L)的滲透壓則約為血滲透壓正常值的2倍。因此,治療早期二者均不應使用,以免加劇高血糖、高血鈉及高滲狀態。但如患者血鈉甚高,血糖又不太高,可在用足胰島素的前提下,使用5%葡萄糖液。在HNDC治療過程中,當血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)左右時,則應改用5%葡萄糖液,如果同時血漿滲透壓過低,亦可用5%葡萄糖鹽水。

歸納之,輸液種類的選擇大致可按:①凡血壓正常或偏低、血Na+<150mmol/L者,首先用等滲液(0.9%NaCl)。血Na+>155mmol/L者可首先選用低滲液(0.45%NaCl)。②若病人收縮血壓<80mmHg者除補等滲溶液外應間斷輸血漿或全血。

6.補液速度 原則是先快後慢,第1小時輸入500~1000ml,或頭4h輸入應補總液量的1/3,頭8h補總液量的1/2(含頭4h輸入量)加上當天尿量,餘量在24小時內補足。

7.補液方法

(1)多數主張根據患者實際情況而略有差異。一般情況下,在治療的前2h輸生理鹽水2L;以後的6h內,根據病人的血壓、血鈉及血漿滲透壓情況,每2h輸液1L;治療的8~24h內,則可每2h輸液0.5L,直至體液補足。至於治療2h後補液的種類,則根據病人的情況而定。血漿滲透壓仍高者可使用半滲溶液,血漿滲透壓降至330mmol/L或血壓仍低者使用生理鹽水,血糖降至14mmol/L者可用5%葡萄糖液,血糖及血漿滲透壓均低者可使用5%葡萄糖鹽水等等。

為了及時糾正低血容量休克,補液總量的1/3應於入院後4h內輸入,其餘2/3應在入院後24h內補足。由於輸液量很大,常需要開闢一條以上的靜脈通路,並儘可能通過口服或胃管進行胃腸道補液。

(2)胃腸道補液:HNDC時,尤其是老年患者,盡量經胃腸道補充,此法有效而且比較簡單和安全,可減少靜脈補液的量而減輕大量靜脈輸液引起的不良反應。能經口服最好;不能口服者(昏迷),可不失時機的下胃管補充。給予溫開水即可,速度可達1~2L/h,尿量>30ml/h後,可每500ml加10%氯化鉀10~20ml。同時配合採用0.9%氯化鈉溶液靜脈點滴,前4h可給予總量的1/3,速度以每小時250~500ml為宜(考慮到心功能狀態和老年人),以後可2~3h 500ml,直至血糖降至13.9mmol/L後,改輸5%葡萄糖或糖水(同上)。

(3)若經輸液4~6h仍無尿者可予呋塞米40mg靜脈注射

(4)老年人和心功能不良者,為了防止液體過量引起的充血性心力衰竭、肺水腫和腦水腫等併發症,在輸液過程中,應注意觀察患者的尿量、頸靜脈充盈程度,並進行肺部聽診,必要時測量中心靜脈壓和血細胞比容,以指導補液。

8.胰島素治療

(1)靈活酌情使用胰島素:HNDC患者在治療過程中,對胰島素較DKA時敏感,所需胰島素的劑量也比酮症酸中毒小。有人主張在輸液的前2L中,甚至在整個治療過程中不給胰島素,單用補液治療HNDC。一般傾向於一開始即給予胰島素治療,但劑量宜小,並密切觀測血糖及尿糖的變化,靈活使用胰島素。

(2)小劑量胰島素治療:對HNDC患者,目前,仍主張一開始就給予小劑量胰島素治療。

肌內注射法:首次肌內注射人胰島素(RI)20U,以後每小時肌內注射4~6U,直至血糖下降至14mmol/L(250mg/dl)以下。患者如有血壓低,肌內注射胰島素吸收不好,則不宜使用肌注法,而應採用靜脈法。

靜脈滴注法:是臨床最常採用的方法,使用靈活、方便,血糖下降平穩,不良反應少,已於DKA一節詳述。在HNDC病人有人主張給首次衝擊量,即先以RI(人胰島素)10~16U/次,靜脈注射,以後按每小時0.1U/kg體重持續靜滴。一旦血糖降至14~17mmol/L(250~300mg/dl)時,胰島素劑量可降到每小時0.05U/kg體重。一般常用胰島素劑量為4~6U/h靜脈滴注,使尿糖保持在( )~( ),血糖下降速度以每小時3.3~5.6mmol/L(60~100mg/dl)為宜。在已補足液量的前提下,如治療的前4小時內,每小時血糖下降不足2mmol/L(36mg/dl),或反而升高,說明胰島素劑量不夠,應將胰島素量增加50%~100%。因此,一般要求在治療的前12h內,最好每2h測血糖1次。應警惕血糖水平下降過快不利於低血容量的糾正,而且會增加發生低血糖的危險性。當血糖降至14~17mmol/L時,應改用5%(或10%)的葡萄糖液,同時將胰島素用量改為2~3U/h靜脈滴注,或3~4U/h肌內注射。經過一段時間的穩定後,可進一步改為每天數次肌內或皮下注射胰島素,最後逐步恢復到HNDC發病前的治療。在HNDC患者,只要充分補液,停用胰島素後高滲狀態很少反覆。

9.糾正電解質失衡 HNDC時,患者的電解質失衡,主要是失鈉和失鉀,同時也有不同程度鈣、鎂、磷的丟失。

(1)補鈉:一般在補液(補充生理鹽水)同時,血鈉失衡多可得到糾正。

(2)補鉀:是糾正HNDC電解質失衡的主要任務。

①補鉀製劑:臨床常用氯化鉀溶液,有人認為它可能加重HNDC時已存在的高氯血症,故有人主張用醋酸鉀,血磷不高時可用磷酸鉀。盡量同時口服枸櫞酸鉀溶液,安全方便,又可減少靜脈補鉀量及其不良反應。

②補鉀時機:選擇恰當時機十分重要。最初有高血鉀者,應在補液及胰島素治療開始後2~4h再補鉀;治療初血鉀正常或降低者,則應在治療開始時即補鉀。根據尿量補鉀。尿量過少時靜脈補鉀有導致危險的高血鉀可能,只有當尿量多於50ml/h,至少多於30ml/h時,方可靜脈補鉀。

③補鉀量:臨床常用10%氯化鉀30ml(KCl3g)加入1000ml液體中,於4~6h內輸入,24h可補給KCl 4~6g。另有人提出當血鉀>5mmol/L,4~5mmol/L,3~4mmol/L及<3mmol/L時,每小時補鉀量分別為0,10,20及30mmol,36h內可望補鉀300mmol。

④注意事項:由於HNDC患者所丟失的體鉀在救治過程中,只能得到部分地補充和被糾正,故要求在HNDC糾正後應繼續口服補鉀至少1周。輸液(鉀)過程中,應注意對血鉀的監測,以防高血鉀或低血鉀的發生。可每2~3h複查血鉀1次,並使用心電圖監測血鉀的變化。

(3)關於補鈣、磷、鎂:國內臨床尚無應用。有人提出HNDC患者應常規補充硫酸鎂葡萄糖酸鈣,以防低血鎂及低血鈣引起的抽搐。如患者血磷偏低,可靜脈輸入或口服磷酸鉀緩衝液,補磷時應注意觀察血磷及血鈣的變化,警惕低血鈣的發生。

10.糾正酸中毒 HNDC時一般酸中毒不重,可能與血中酮酸乳酸水平升高有關。

(1)輕度酸中毒一般經足量補液及胰島素治療後,隨著組織缺氧腎功能不全的糾正,不需用鹼性藥物,酸中毒即可糾正。此時,如不適當地給予鹼性藥物,反而有可能加重低血鉀並引起抽搐。

(2)當CO2CP低於11mmol/L(25vol/dl)時,可輸入1.4% NaHCO3 400ml,4~6h後複查,如CO2CP已恢復到11~14mmol/L(25~30vol/dl)以上時,則停止補鹼。

(3)高滲NaHCO3液不宜用於HNDC患者,宜用1.4%等滲液。乳酸鈉可加重乳酸性酸中毒,也不宜用於HNDC的治療。

11.其他治療措施

(1)除去誘因:如疑有感染、進行中心靜脈壓測定或放置導尿管時,應根據對不同病原菌種的估計,採用足量適用的抗生素。既要注意避免濫用抗生素,尤其是可能影響腎功能的抗生素,又要注意有些抗生素能影響胰島素的效價,如紅霉素等鹼性抗生素,不可與胰島素通過同一通路輸入。

(2)吸氧:如PaO2<10.7kPa(80mmHg),給予吸氧。

(3)放置胃管:HNDC時,病人多處於昏迷或半昏迷,應及早放置胃管抽吸胃液。通過胃管,可給病人補溫開水或溫生理鹽水,還可通過胃管補鉀。

(4)導尿:首先應盡量鼓勵患者主動排尿,如4h不排尿,應放置導尿管。

(5)守護治療及病情監測:對HNDC患者應進行嚴密的監測,以指導治療。患者應每半小時測量血壓、脈率及呼吸頻率1次,每2h測體溫、尿糖及尿酮體1次;治療開始2h及以後每4~5h測量血糖、鉀、鈉和BUN 1次,並計算滲透壓。詳細記錄出入量(包括口服液體),保持尿量超過100ml/h。

(二)預後

HNDC死亡率高低在很大程度上,取決於早期診斷與合併症的治療,約28%的病人在住院後48h內主要死於高滲,因此高滲狀態持續時間越長死亡率越高。而各種合併症特別是感染是晚期死亡的主要原因。但是由於HNDC多發生在老年人,正如Arieff等指出,對HNDC即使診斷及時,治療積極,死亡率仍很高。因此重要的是要儘力防止誘發HNDC,要求所有各科臨床醫師在處理年歲大的病人時,無論有無糖尿病史都要警惕和避免一切可能導致發生HNDC的因素,以防本病的發生。

高滲性非酮症糖尿病昏迷的護理

預後

老年糖尿病人並發高滲性昏迷病死率為50.0%~69.2%,誤診者病死率更高(72.9%)。因為

診斷的延誤常導致錯誤的治療,加重病症。經臨床分析,癲癇發作與血漿滲透壓兩個因素與病情嚴重程度和病

死率高度相關。總結降低高滲性昏迷病死率的主要因素有: 1.減少誤診率 在臨床工作中,遇意識障礙休克的老人,即使無糖尿病病史,也應警惕高滲性昏迷的可能性。必須進行相應的實驗室檢查,以免延誤診斷和救治。

2.用有效抗生素控制感染 據統計,分析高滲性昏迷死亡病人,發生在高滲狀態未糾正前和被糾正後的各佔一半。說明高滲狀態不是惟一的致死原因。實際死亡中感染屬首位。

3.低滲溶液的合理應用 必要時應用0.6%低滲鹽水。

4.小劑量胰島素應用 可避免低血糖腦水腫

5.積極處理合併的各器官功能衰竭

高滲性非酮症糖尿病昏迷吃什麼好?

一、高滲性非酮症糖尿病昏迷食療方(下面資料僅供參考,詳細需要諮詢醫生)

1 鮮菠菜根150克洗淨切碎,雞內金10克,加水適量,煎煮30分鐘,加入淘淨的大米適量煮爛成粥,調味,1日內分數次食用治糖尿病

2 鮮菠菜根:適用於糖尿病中消證者。

3 菠菜銀耳湯:適用於消渴病口渴多飲、大便秘結者。

4 菠菜根內金飲-鮮菠菜根100克,干雞內金15克,水煎服,每日

5 白果苡仁湯:白果8-12枚(去殼),苡仁60-100克,同煮湯,用適量白糖或冰糖調味食用。有健脾利濕,止痛清熱,排膿去風,抗腫瘤作用。適用於脾虛泄瀉,痰喘咳嗽,小便淋痛,水腫,糖尿病,青年扁平疣等症。

6 白欖湯水:白欖12粒拍爛,煎水飲用或配其他魚或肉煲湯。食前半小時先飲杯西柚汁或用姜磨磨幾顆白欖飲汁,對糖尿病都有一定抑制作用。

7 白鴿煮銀耳-白鴿1隻、銀耳30g。白鴿宰殺去毛和內臟,放入沙鍋煮熟後放銀耳,調味後稍煮即可。滋陰潤燥。糖尿病口渴多飲者。

8 白扁豆丸:適用於糖尿病中消證者。

9 白僵蠶研末:適用於各型糖尿病患者。

10 活蚌取肉,搗爛取汁炖熟,一日數次溫服,治糖尿病。

11 周公降糖飲:菠菜、芹菜萵苣,在不同季節里取鮮菜擠汁頻飲,既可單一,亦可合劑,隨意搭配。

12 赤小豆冬瓜湯:適用於糖尿病並發水腫或皮膚者。

13 陳粟米飯:適用於糖尿病患者。

14 冬瓜100克,鮮番薯葉50克,一起切碎加水炖熟,1日服1劑。

15 冬瓜:適用於糖尿病口乾口渴者。

16 地骨皮粥-地骨皮30克桑白皮15克麥冬15克麵粉100克:先煎3味藥,去渣,取汁,與麵粉共煮為稀粥。渴即食之,不拘時。清肺,生津,止渴。適用於消渴(糖悄病)、多飲、身體消瘦

17 鵝肉100克,熟地30克,花粉15克,葛根30克,淮山30克,蓮肉15克,扁豆15克,水煎,去藥渣,飲湯食鵝肉,每日料治消渴病。

二、高滲性非酮症糖尿病昏迷吃哪些對身體好?

①神志清楚、反應輕者,可立即口服上述食品;如果反映比較重,就要增加口服碳水化合物的量,如饅頭(或麵包)25克或水果1個。

②對注射長效胰島素者,為防止低皿糖反覆出現,可加食牛奶和雞蛋等吸收較慢的富含蛋白質的食品。

③對已出現神志障礙,但尚有吞咽能力的糖尿病患者,可將白糖或葡萄糖放入其口夾和牙齒之間,使之溶化後咽下。

④對出現昏迷的糖尿病患者,應避免餵食,防止因餵食不當引起吸人性肺炎肺不張

⑤5分鐘後仍無法改善症状或變得更糟,應立即吃更多的糖;若10分鐘內仍然無改變,不要猶豫,應立即送醫院搶救。低血糖糾正以後,還要在下一餐前吃少量含複合碳水化合物的點心或水果、牛奶等,以預防血糖掉至最低點。

三、高滲性非酮症糖尿病昏迷最好不要吃哪些食物?

1、忌食:白糖、紅塘、葡萄糖及糖制甜食,如果糖、糕點、果醬、蜂蜜、蜜餞、冰激凌等。

2、少食:土豆、山藥、芋頭、藕、洋蔥、胡蘿卜、豬油、羊油、奶油、黃油、花生、核桃、 葵花子、蛋黃、肝腎、腦。

參看

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