中國醫學通史/遼夏金元臨床各科成就

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中國醫學通史

中國醫學通史目錄

目錄

一、內科雜病

(一)內科雜病治療上的百花齊放

熱證治驗與辨證論治劉完素火熱立論,故在臨證上重視辛涼解表表裡雙解、急下存津、清熱解毒治則,在具體運用時,從表裡兩個方面,提出醫療火熱病的一套方法,尤其對使用寒涼藥有其獨到的經驗。這對當時南方和劑局方盛行,慣於習用辛燥溫熱的時弊,無疑起到糾偏和補其未及的作用,劉完素對內科雜病具有豐富的治驗,並時有創見。如他對咳嗽的證治,角色在病機分類和治療用藥上都頗有見地,關於消渴,著重在治法上按其上、中、下三消分治,治上消用人蔘石羔湯,治中消用順氣散,治下消閒八味丸,在臨床上有一定實用價值。

驅邪主張豐富了內科雜病的治則,金代醫家張從正擴大了吐、下法在內科雜病中的運用範圍,並頗有治驗。例如凡風寒宿食停滯胸膈上部,可用吐法;凡寒濕府冷或濕熱侵犯下焦,可用下法。所以驅除邪氣是張氏學術主張的核心,也是其治療的根本原則,在疾病產生的前期階段,對補與瀉的關係則強調瀉,對扶正與攻邪的關係則強調攻,這不僅對於糾正當時醫界濫用溫補的不良風氣產生了重要作用,並且為豐富和發展內科雜病的治療法則做出了貢獻。

調補脾胃,昇陽益氣治法的創用:李杲既強調脾胃機能在發病中的重要作用,在雜病治療上也強調補脾胃,主張「昇陽益氣」、「甘溫除熱」等法,以增強人體本身的機能為主,開創了祖國醫學脾胃樞機學說和治法研究的先河。在具體治法上主張採取一整套以升舉中氣為主的治療原則,如治肺弱表虛證,用昇陽益胃湯,治脾胃內傷,用補中益氣湯;治腎陽虛損,用沉香溫胃丸。其中,他在所創製的昇陽補氣法的指導下,針對脾胃病發展一套系統的方劑,運用極為廣泛深入,臨證上也有較好療效,在我國醫學發展史上有一定的地位和影響,並對宋元時期以及後世諸家形成內科雜病治療上的溫補學派起到了奠基的作用。

滋陰降火」治則及六郁證治,朱震亨吸取劉完素、張從正、李東垣三家學說之長,並博覽群書,對滋養人身陰液有深刻的研究,闡述了抑制相火,保護陰精的實質。在內科雜病的治療上,也就十分重視保養「陰分」的問題而善用「滋陰降火」之劑。他所創製的大補陰丸瓊玉膏等方,在臨床上頗有價值,為後世醫家所廣泛應用。朱氏在論六郁證中指出,情志怫鬱,會引起氣機郁滯,從而創立「六郁」之說,即氣鬱濕郁熱郁痰郁血郁食郁。他所創製的越鞠丸統治六郁,其中以治氣鬱和火郁為重點,對後世治療這一類證候有很大的啟發。

(二)葛可久治療虛勞症的成就

虛勞病亦屬內科雜證之一,在金元時期獲得治療方面的突出進步,主要反映於葛可久的《十藥神書》中,《十藥神書》是一部治療虛症的專書。虛勞所包含的證候很廣泛,葛氏所言之虛勞大抵為肺癆,相當於現代醫學中的肺結核。此書篇幅很小,卻相當精練。反映出當時的中醫肺癆病臨床表現及治法方藥都已有了比較成熟的認識。

葛氏認為氣血津液內虧是虛勞發病的根本原因。臨床可見咳嗽、咯血、吐痰、骨蒸煩熱盜汗,形體消瘦面色蒼白而兩頰潮紅,口乾咽燥、飲食難進,氣力全無,以及小便白濁遺精等等症状,這些描述是比較準確的。葛氏還指出了此病的預後很差,治療也比較困難。

葛氏書中在提出了代表肺癆基本治法的十首方藥,大致可分為四類,而益氣養陰則是貫穿十方的總原則。

1、止血劑,用於咯血為主要症状者,葛氏認為肺癆咯血「大抵血熱則行,血冷則凝,見黑則止,此定理也。」(葛可久《十藥神書》2,人民衛生出版社,1956),因此首例十灰散涼血止血。如若內有瘀血,則以花蕊石散活血止血。大出血,則以獨參湯益氣固攝。並提出咯血病人的護理當令其安睡,切忌驚動,這確是很有意義的經驗之談。

2、化痰鎮咳劑,用於久咳不愈為主要症状者。其中保和湯具有潤肺化痰止咳的作用,太平丸又兼能清熱沉香化氣丸以清熱下氣,燥濕化痰為功,適用於虛中夾實之痰熱望盛者。

3、清虛熱劑,用於骨蒸潮熱為主要症状者。書中只提出了保真湯一首方,旨在示人規矩。

4、補虛劑,葛氏的補虛劑凡三首,特點是以血肉滋補良品,如羊肺、白鴨、烏雞、團魚、指羊脊髓等等,加上滋補中藥修治而成。其中潤肺膏白鳳膏均為食療方,為肺癆病人增加營養確是至關重要的治療措施。

二、婦產科

金元時代,四大醫家對病因各持不同主張,對婦產科疾病的辨證論治和診療方法各有發揮或創新。他們各以自己獨特的見解和臨證體驗,豐富了婦產科學的內容,其中尤以李東垣、朱震亨貢獻較大,富有實踐經驗,推動了中醫婦產科學的進步。

(一)月經不調辨證治療

張從正善用吐下法治療閉經,《儒門事親》記有他曾用吐下法治癒閉經的驗案,李杲和朱震亨對於調經,一偏重於補脾,一偏重於養陰,但都主張以調氣為首要,則其所見相同。

李東垣說:「婦人病經,先柴胡以行經之表,次四物以行經之里,先氣而後血也」,朱丹溪調經也是以四物湯為主,但較李杲有更豐富的實踐經驗。他在《丹溪心法.婦人》中指出:月經先期而來是氣血俱熱,宜清氣涼血,用柴胡、黃芩當歸芍藥生地香附;過期而來是氣血虛,宜補氣養血,用四物東加黃芪陳皮升麻。經水將來或臨行時腰腹疼痛是氣滯血瘀,宜四物東加桃仁、紅花、莪術、玄胡、香附、本香。血枯經閉,四物東加桃仁、紅花;陰虛經閉,四物加蒼朮牛膝、陳皮、甘草。另外,還提到肥胖婦女可有經閉不育現象。用導痰東加黃連川芎,成為後世辨證治療月經不調的綱領。

(二)帶下病證治

劉完素論帶下,提出了濕熱致病之說,糾正了過去概以白帶屬寒的偏見。張從正、李杲論帶下,也都認為是濕熱致病,但在治則上各有有同特點。縱觀張從正《儒門事親》中治療帶下的驗案,擅長應用吐下、分利小溲的治法以導泄濕熱。其治療原則是從攻邪治實著手,而李杲《蘭室秘藏.婦人門》則主張益脾胃、昇陽瀉火以清除濕熱,是以扶脾治虛為本。因此,臨床當辨虛實為其要領。

(三)產前調治和妊娠常見病

1、產前調治 朱震亨主張產前安胎健脾清熱為主,對《金匱要略》妊娠常因當歸散極為推祟,並有新的發揮。對胎漏、胎墮的發生,朱氏認為,是由於脾虛血熱的緣故,同樣採取健脾清熱的調治方法。善用白朮、黃芩,臨證甚為效驗。白朮、黃芩為安胎聖藥之說,實為朱氏的實踐經驗。

2、轉胞(妊娠尿閉)的診療方法 早在《金匱要略》中已有「轉胞不得溺」的記載。朱震亨經過臨證觀察分析,進一步認識了妊娠尿閉的發生機理,並總結了一套行之有效的處理方法。朱氏用服藥探吐激發升提減壓的方法,處理妊娠小便不通,其設想巧妙,具有創新之意。如若尿閉病情危急,宋氏更採用了陰道內托胎減壓的方法,與服補藥配合使用,體現了標本兼顧、內外結合的治療原則。

(四)產後調治和產後常見病

1、產後調治 《丹溪心法》列有「產後」專論,主張「產後有病,宜先顧正氣」。產後水腫,必用大補氣血為主,少佐蒼朮、茯苓,使水自利,產後大發熱,此非有餘之熱,乃陰虛生內熱耳,故以補陰藥大劑服之,」又如對產後乳汁不行,則以通草木通豬蹄煎服」,採用了通絡與補血並用之法,朱氏產後大補氣血的調治原則對中醫產科產生了較大影響。

2、陰道膀胱瘺驗案報告 朱震亨在《格致餘論》中專列有「難產胞損淋漓論」。其中記有驗案一例:「曾見因收生者不謹,損破產婦尿脬(膀胱),致病淋漓,遂成廢疾。一日有徐婦,年壯得此,因思肌肉破損,在外者可補完,胞雖在腹,恐亦可治。遂診其脈,虛甚。余曰難產之由,多是氣虛,難產之後氣血尤虛。試與峻補,因以參、芪為君,芎、歸為臣,桃仁、陳皮、茯苓為佐,煎以豬、羊胞中湯,極飢時飲之,至一月而安。蓋令氣血驟長,其胞自完,恐稍遲緩,亦難成功。」這一精闢見解和寶貴經驗,為後世治療本病奠定了基礎。

三、小兒科

金元時期,醫學由九科增至十三科,以小方脈命名的兒科和其他學科一樣,也有許多新的發揮。這一時期,主要的兒科醫家及醫著是曾世榮及其《活幼心書》3卷、《活幼口議》20卷。另外,劉完素、張子和、李東垣、宋丹溪四大醫家,在兒科學術方面,也都有不同程度的闡述,尤其在小兒病證治方面較以前有明顯進步。

金元醫家針對當時社會過分溺愛而致小兒發病的現象,提出科學育兒的方法和要求。曾世榮也認為,不使小兒衣過暖、食過飽,是保證小兒健康發育的重要措施之一。他曾作「小兒常安」歌:「四時欲得小兒安,常要一分飢與寒」(《活動心書》卷上)宣傳他的育兒方法,頗得民眾的歡迎,至今仍在流傳。這對於維護小兒健康成長,無疑具有積極的意義。

這一時期,對兒科常見病證治取得了較大成就。關於麻疹滑壽通過長期細緻的觀察,發現小兒麻疹發病之前,往往「舌生白珠,累累如栗,甚則上顎牙齦滿口通生,」(《麻疹全書》),滑壽這一發現是我國描述麻疹頰粘膜斑的第一人。對於麻疹與其他疾病的早期鑒別診斷有著極其重要的意義。關於麻疹的治療,張子和提出初期應以清熱解毒、辛涼清解為主,發疹期宜清熱透疹皮疹正收及收沒後,用滋陰清肺。並特別指出,在病程中「須防皰疹發喘」,即注意防止麻疹合併肺炎

驚風的證治,金無醫家有其獨到之處。如張子和善用攻邪之法治療驚風,李東垣在《蘭室秘藏.小兒門》中專列「治驚論」,提出「外物驚,宜鎮心,以黃連安神丸,若心氣動致驚,宜寒水石安神丸」的治療方法。

疳積,張於和《儒門事親》不僅論述了身瘦熱一類疾病的辨證和治療,還對眼疳牙疳疳證作了詳盡的闡述,所舉甘露散益黃散、四味肥兒丸五疳消毒丸等方劑,一直為後世所沿用。金元時期治療疳證的方劑已相當豐富,僅李東垣《蘭室秘藏》就載有厚腸丸中滿分消丸消痞久等十餘首;元《原版啟微》認為疳證為養護失調、飲食失節所致,主張用茯苓滲濕湯、升陳龍膽草飲子等,以昇陽降陰。

另外,朱丹溪還用「聲高氣粗肺炎」來描述肺閉喘咳的症状,這在我國醫學文獻中還是首次使用「肺炎」一詞。曾氏對小兒吐瀉也有研究。他將吐分為冷吐、熱吐、積吐傷風嗽吐傷乳吐等,將瀉分為冷瀉熱瀉傷食瀉水瀉積瀉脾瀉風瀉臟寒瀉疳積釀瀉等加以論述,深化了吐瀉病因病理的認識。小兒吐瀉的治療,張子和提出用桂苓甘露飲五苓散益元散等治療暴瀉或水瀉不止;用養脾丸久瀉不止;用牛黃通膈丸治身熱吐下:這些經驗大大豐富了中醫兒科治療學的內容,為後世兒科學的發展打下了基礎。

四、外科皮膚科

(一)外科急救技術:

如前所述,契丹族起於今東北遼河一帶,於10世紀統治中國北部並建立遼代的多年征戰中,與北宋對峙,公元1125年為女貞族金所滅。13世紀初,蒙古族興起,先後在與金、宋的不斷交戰中最後統一了中國,建立元。在這三、四百年的不斷相互戰爭中,外科醫療技術的發展和專業技術人員的培養,在遼、夏、金、元的統治者中,都得到了更多重視,特別是外科醫療急救技術。以下我們摘引幾段史料以說明當時的外科醫療急救技術水平。「布智兒奮身力戰,身中數矢,太組親視之,令人拔其矢,血流滿體,悶仆幾絕。太祖命取一牛,剖其腹,納布智兒於牛腹,浸熱血中,移時遂蘇;」「忽林失……衝擊敵營,矢下如雨,身被三十三創,成宗親督左右出其鏃。命醫療之,以其功聞」;「張榮……為流失貫眥,撥之不出,令人以足抵其額面撥之,神色自若;」「亂兵以火熏灼之,民多死,(郝)經母亦死。經以蜜和寒菹汁,決母齒飲之,即蘇」;「李庭……攻沙洋、新城,炮傷左肋,破其外堡,復中炮,墜城下,矢貫於胸,氣垂絕,伯顏命剖水牛腹納其中,良久乃蘇,」「(張)喜身中十八矢,一矢鏃貫腹,悶絕復甦,曰:得血竭飲之,血出可生,世祖亟勒取血竭,遣人往療之,瘡既愈」;「趙匣刺亦陵三創,矢鏃中左肩不得出,欽察惜其驍勇,取死囚二人,刲其肩,視骨節淺深,知可出,即為鑿其創,撥鏃出之,匣刺神色不為動」;「世詛過故馬潼,得足疾。……召(許)因幀入視」,「道祖即位,錄前勞,授榮祿大夫、提點太醫院事」;「睦歡力戰連中三矢、仆城下,太宗見而憐之,命軍校拔其矢,縛牛剖其腹,裸而內諸牛腹中,良久乃甦,」(宋濂《元史》卷123、135、150、157、162、165、168、169,中華書局校點本1974),以上所引八條史料可以說明在元代外科急救技術有其明顯的特點。例如其中三例使用剖牛腹去內臟,將外傷並發休克的傷員納入牛腹腔的方法,既是一種能夠避免不良刺激的安全措施,更重要的是這一方法有著極好的保溫作用,可以促進休克獲愈,特別在戰場條件下更屬難得。又如為了作好從肩關節拔除矢鏃,要求首先對同關節解剖部位和相互關係作出科學的了解,然後對矢鏃所傷與應如何採取正確方向的拔除方法,有一個科學的依據和精確的判斷,以提高成功的保證。

(二)外科疾病認識與醫療手術:

此期外科學發展水平雖不甚高,但在契丹族、党項族、女貞族及蒙古族政權的外科醫療手術水平方面,較其原有技術則有比較明顯的提高。

關於陰囊積水,金.張子和敘述說:「水疝其狀腎囊腫痛陰汗時出,或囊腫而狀如水晶,或囊癢而燥出黃水,或按之作水聲……宜以遂水之劑下之,有漏針去水者,人多不得其法」。張氏關於水疝之論,明確指出其症状診斷「狀如水晶」,「銨之作水聲」,其治療技術強調了「有漏針去水者」(張子和《儒門事社》卷2,《四庫全書.醫家類》中醫古籍出版社影印,1986)。漏針,據考與《內經》所述之筒針類同,其設計實際上已與今之穿刺吸水在原理上很相近似。上述張氏的認識應該說在當時已是高水平的,特別治療先用逐水法保守治療,不效後用穿刺針(漏針)放水,更是很先進的醫療技術。

關於乳腺炎原因與防治方法,元.朱丹溪指出乳癰之發生是由於「竅不通而乳汁不得出」的關係,故在他防治措施上強調「初起應忍痛揉,今稍軟吮令汁透,自可消散。失此不治,必成癰」。這些理論和防治方法都是符合科學原則的。

關於腫瘤之手術治療:張子和在敘述膠瘤時指出:「一女子未嫁年十八,兩手背皆有瘤,一類雞距,一類角丸,腕不能釧,向明望之如桃膠然,夫家欲棄之,戴人見之曰:在手背為膠瘤,在面部為粉瘤,此膠瘤也,以(釒非)針十字刺破,按出黃膠膿三兩匙,立平。瘤核更不再作,婚事復成,非素明者,不敢用此法矣」(張子和《儒門事親》卷8,中醫古集出版社影印,《四庫全書.醫家類》本,1986),按其所論是對腱鞘囊腫之比較嚴重者的正確記述,張氏的手法治療原則和方法都是比較科學的,故取得了良好的效果。又如危亦林在論述蒂小體大息肉瘤的治療時論述了系瘤法,即「用莞花根淨洗……搗取汁用線一條浸半日或一宿,以線系瘤,經宿即落」(危亦林《世醫得效方》卷19,四庫全書本),此類手術在此期間的醫學著作中還有記述,且其簡便易行並能獲得較好療效而對明清有著較大的影響。

關於咽部異物(銅錢)的剔除術與醫療器械設計:《儒門事親》載「一小兒誤吞一錢,在咽中不下,諸醫皆不能取,亦不能下,戴人熟思之,忽得一策,以淨表紙,令卷實如筷,以刀綜橫亂割其端,作鬅鬙之狀,又別取一筷,縛針鉤於其端,令不可脫,先下咽中,輕提輕抑一探之,覺鉤入於錢竅,然後以紙卷納之咽中,與鉤尖相抵,覺鉤尖入紙卷之端,不礙肌肉,提之而出。」(張子和《儒門事親》卷7,四庫全書本),張氏鉤取咽中銅錢的器械設計和方法要領等是很科學的,惜未得到推廣改進和發展。元.齊德之為了瘡瘍深處給藥,他創造了與現代注射器相似的銀制筒子針。指出:「用錠子法匠,以銀作細筒子一個,約長三寸許,隨針下至瘡痛處,復以細銀絲子內藥於筒內,推至痛處」(齊德之《外科精義》卷下,四庫全書醫家類,中醫古籍出版社,1986),結合張子和創漏針穿刺放陰囊積水,不難看出金元時期醫家在創製外科醫療器械方面的思想還是十分活躍的。

(三)外科手術麻醉與止血:

關於外科手術,《世醫得效方》「正骨金鏃科.秘論」,載「肚皮裂開者,用麻縷為線,或捶桑白皮為線,亦用花蕊石散傅線上,須用從里重(層)縫肚皮,不可縫外重皮,留外皮開,用藥滲待生肉」,其方法、步驟和要求的科學性又比隋代巢元方有所改進和提高,外科手術成功率的高低,與麻醉效果有著密切的關係,此期對麻醉術的發展,主要表現在用藥量同麻醉深度間關係的認識和運用,同時還強調了個體不同耐量之差異、出血多少間的差異,如危亦林所論述:「先用麻藥服,待其不識痛處,方可下手。或服後麻不倒,可加曼陀羅花草烏五錢,用好酒調些少與服,若人如酒醉,即不可加藥。被傷者有老、有幼、有無力、有血出甚者,此藥逐時相度入用,不可過多。亦有重者,若見麻不倒者,又旋添些,更未倒。又添酒調服少許,已倒,便住藥,切不可過多」。由於手術創傷、出血等刺激會引致病人虛脫、休克等,他強調必須給於病人「用鹽湯或鹽水與服立醒」,這是一個十分重要的創見。

外科手術成功率的高低,還與止血技術有密切關係,前代明確強調用於手術中止血並不多見;危亦林所記述的捆紮止血與現代的在出血近端處捆紮以斷血源的止血完全相同。捆紮,外敷收斂力很強的龍骨、血竭等末,以及縫合等三種技術都有著比較可靠的止血效果。雖然並未說明用於外科手術中,但手術中出血用之應當說是意料之中的事。危亦林同時還記載了藥物壓迫止血法,他用「葶麻揉令極軟,覆在傷處,縛定止血」。所有上述有效止血技術的臨床應用,共同為此期外科手術中止血創造了比較好的條件,對外科手術特別是較大創傷治療的成功增加了更多的保證。

此外,關於腹股溝斜疝《儒門事親》的論述則頗有見地,指出:「狐疝,其狀如瓦,臥則入小腹,行立則出小腹入囊中……今入帶鉤鈐是也」(張子和《儒門事親》捲土重來《四庫全書.醫家類》,中醫古籍出版社影印,1896)。所謂「鉤鈐」,即用鐵絲之類編製的疝氣帶(罩)。江蘇遼陰明墓出土的銀絲編製的疝氣罩,可能正是金.張於和所記的「鉤鈐」,或是其改進與發展。

皮膚病認識水平提高:金元醫家的學術爭鳴和創新精神,也促進祖國醫學有關皮膚病的理論與實踐,在不少方面別開生面,診斷或治療水平進一步提高,並給後世產生深遠影響。

金.完素倡「主火論」,擴大了火熱病的範圍,許多皮膚疾患的發病機理,也以此闡發。

金元醫家所創的許多新方劑,極大地豐富了中醫皮膚科的治療學內容,如李東垣之龍膽瀉肝湯用於治療肝經濕熱下注所引起的陰腫陰癢、陰濕等陰部皮炎濕疹類疾患,李氏普濟消毒飲治療頭面部風熱疫毒丹毒。《丹溪心法》之二妙散與《世醫得效方》所載蒼朮散,組成及主治相同,清熱燥濕,用以治療下部濕瘡等,沿用至今,效果明顯。

膿皰瘡:《丹溪心法》論及外科用藥法時曾謂:「膿窠瘡治熱燥濕為主。」並說:「瘡有三種,膿泡瘡,治熱為主。」這是此一病名的首次見載。在《千金要方》有「風熱毒」、「洪燭瘡」之描述頗似本病。明.汪機外科理例》用的名稱也是膿泡瘡,相當於現代醫學化膿性皮膚病膿皰瘡。

五、骨傷科

金元時期,政府設「正骨金鏃科」,進一步確立骨傷科在醫學的重要地位。這時期《永類鈐方》、《世醫得效方》和《回回藥方》有關正骨的論述,反映了骨傷科在診斷治療學方面都取得了重大的發展。

(一)創防診療技術的進步:《回回藥方》依據傷口的形狀、深淺、損傷肌肉筋骨的程度把外傷分為十等。《永類鈐方》介紹喉外傷、陰囊外傷和腹部外傷腸出清創縫合技術,主張用「曲針」桑白皮線縫合;特別介紹診斷外傷腸穿孔,認為「不可治」。《回回藥方》提出應用「止血帶」的止血法,謂:「將傷的一體離傷稍遠處拴,此體比別體要放高(抬高傷肢),令血來的力不能到傷處。拴系的方法:從傷的一體稍遠處拴,將帶子自傷處往後緊纏去,復纏回拴定,則血流可止。」

(二)骨折脫位治療技術成就:這一時期對人體頭部、胸背部脊椎、四肢的骨折和脫位的診斷、分類、治療都有所論述。其中脊椎、肱骨骨折複位和髕骨骨折固定等創造了新的方法。

關於骨折脫位的診斷分類,危亦林將四肢骨折和關節脫位、歸類為「六齣臼,四折骨」,「六齣臼」指四肢肩、肘、腕、髖、膝,踝六大關節脫位,「四折骨」指肱骨前臂骨股骨和脛腓骨四大長骨幹骨折。危亦林強調在診斷骨折時要觸摸辨別骨移位的方向;首次記載肩關節有前上方脫位和盂下脫位兩大類型。還指出足踝部骨折脫位有內翻和外翻兩大類型。《世醫得效方》所描寫的時關節的部位、腕關節踝關節部位的損傷,就包括這些部位的骨折脫位。《回回藥方》描述了骨折癒合過程和四肢骨折癒合的日程:指齣兒童骨折容易癒合是由於其生長發育能力較成人旺盛之故。認為影響骨折癒合的原因有四個面,即外洗過多、去除固定過早、活動過早及飲食不當等。其中去除固定過早和活動不合理,現代臨床視為引起骨折延緩癒合或不癒合的因素。對骨折的治療,《回回藥方》也是用複位、外固定相內外用藥的方法。書中多處提出治療骨折之方法:「一者扯拽,二者拴縛。拴者且至兩邊相合還(回)舊跡。」這一時期對人體各部位骨、關節損傷脫位的診斷和治療技術均有不同程度的進步,現分述如下:

頸椎骨折脫位。《水類鈐方》首次記載指出:「凡捽進頸骨,用手巾一條,繩一莖,系與枋上,垂下來,以手巾兜縛頦下,繫於後腦絞繞接繩頭卻以瓦罌一個、六寸高,看捽入淺深,斟酌高低,令患人端正坐於其罌,令伸腳坐定。醫用手采捺平正,說話不覺,以腳踢去罌子。」此兜頸坐罌法是一種牽引快速複位,現代雖不用,但其運用類似四頭帶牽引複位,卻是醫學史上首創。法國的格利森(G1issor)到1677年才應用類似的懸弔帶處理頸椎損傷。《永類鈐方》還介紹使傷員臥位,醫者用雙手牽頭,兩足踏傷員雙肩以對抗牽引複位頸椎骨折。《回回藥方》認為,損傷在脖項骨節上死尤速」也用牽引複位法治療。對腰椎骨折,《永類鈐方》記載腰椎骨折,提出令傷員俯臥,雙手攀門板上緣,醫者將兩腳抬起牽引,另一醫者用手按壓局部的」攀門撥伸法」複位。這是醫學史上最早應用過伸法複位脊柱骨折的記錄。《回回藥方》則認為複位後應「令病人仰臥,以一硬枕放脊樑上」治療,可視為現代「腰背枕墊法」的濫觴,並較正確描述了脊椎骨折合並脊髓損傷所致的完全截癱和不完全性截癱的症状表現。

《回回藥方》介紹整復脊椎骨折的方法有三種,第一種即李仲南的「攀門拽伸法」。第二種方法是介紹「先賢卜忽刺(喇)忒」的方法,即讓病人俯臥床上,用布帶交叉十字繃上半身和下半身,各繃於一本棒上,然後把病人扛抬起,醫者用手按壓脊椎局部或「放膽立病人脊背上用力蹴其骨入本處。」這種「扛抬按壓法」,19世紀英國外科大師托馬斯氏(H.O Thomas,1843~1891)曾推薦使用,因此近代西方譽為「托馬斯氏法」,第三種方法是讓病人俯臥於床上,用一塊木板橫跨於受傷脊背,一頭固定於牆壁,後用力按壓另一頭木板使骨折複位,骨折複位後,《回回藥方》也主張用木板一塊置於脊柱包紮固定,後世稱「腰柱」固定法,原理與危亦林的腰圍夾板法相同。此外《回回藥方)首次描述了尾錐骨折,並創造性運用「以中指入穀道摸其骨,用力按其本處」以複位,還主張:「可少與飲食,庶免大便多去有傷病處」,這些治法和觀點都是十分科學的,對今天臨床還有實用價值。

肩關節脫位的複位法,危亦林用「杵掌坐凳法」和「架梯法。」其復墮原理類似藺道人的「靠背椅式」法。肩關節脫位《回回藥方》介紹有三種新的複位法:一是「手牽足蹬法」,二是「入掮法」,是醫者把傷員傷肢置與肩上,使肩部頂住傷員肩腋下,然後把傷員掮起以複位。第三鍾方法類似現代所稱的「科克爾氏法」(Kochers 1870),還主張對肩關節脫位複位後用「十」字繃帶固定,這種繃帶固定法,到19世紀法國人繼爾浦(Velpeau,1795~1867)提倡應用而被人命名為「維爾浦繃帶」,對於產傷所致的嬰兒肩關節脫位,《回回藥方》也有記載,並主張用上述的徒手法整復。

《永類鈐方》介紹治療「兩肩……若骨腦義出」即肱骨外科頸骨折移位,「用布袋腕系在前,如出在後,腕系在背後;若左出折向右肱,右出折向左肱骨即入。接左摸右髻,接右摸左髻。《永類鈐方》不僅首次把肱骨外科頸骨折分為內收型和外屈型,同時還介紹了至今仍在應用於臨床的內收、後伸、外屈糾正成角移位的複位固定法。危亦林的「手臀出臼」,包括了肘部的骨折,諸如肱骨髁上骨折等。危亦林有關「手臂出臼」的記錄,實際上是肱骨髁上骨折在骨科治療史的最早記載。對肱骨髁上骨折伸直單側夾板固定法,有利於骨折的癒合,且嚴重的尺偏或撓偏移位,可望部分糾正。

《永類鈐方》介紹用「粘膝法」鑒別診斷髖關節的前、後脫位,認為「以患人膝比並之,如不粘膝,便是出向內,如粘膝不能開便是出向外,」髖關節前後脫位分型診斷法——「粘膝征」,現代醫學稱為艾利氏征,卻是二十世紀才報導的。對髖關節脫位,危亦林已認識到髖關節是桁臼關節,應用懸吊複位法。《回回藥方》介紹整復髖關節脫位的方法有三:一是「懸吊法」;一是在「手牽足蹬法」基礎上加用布帶牽引上半身和患肢;一是對前脫位採用內收患肢的方法複位。此「內收法」是李仲南首創。

股骨幹骨折:《回回藥方》記載了股骨、髕骨、脛腓、足腰部骨、跟骨趾骨等骨折和膝關節脫位所介紹的複位法都是牽引,揣捏複位;還對股骨幹提出了雙膝間加一枕繃扎和健肢一起固定。對髕骨骨折發明了抱膝圈固定法。《永類鈐方》記錄髕骨骨折,提出半屈曲位複位並用「竹箍」即竹圈固定,此法至今還應用於臨床。同時,《永類鈐方》在描寫膝關節損傷時,首次提出「用針刀去血」,這方法是科學的。至今臨床上對膝關節外傷血腫還主張抽吸關節腔積血,以防止關節粘連,對膝關節脫位,危亦林記錄了膝關節脫位,認為「手臂肘出臼同」,指出複位後不應固定。

足踩關節骨折脫位複位法:《世醫得效方》記載了足跟骨折脫位,指出有內翻和外翻兩種類型。介紹應用牽引,反向複位的方法。

骨折脫位的治療:除了手法複位外《永類鈐方》還輯錄了《理傷續斷方》部分內容以及當時用活血化瘀補腎健骨的方藥治療骨折創傷,危亦林十分強調骨折脫位複位固定後的活動,如他對肘關節複位固定後,提出「不可放定,或時又用拽屈拽直,此處筋多,吃藥後若不屈直,則恐成疾,日後曲直不得。」治療膝關節也指出:「服藥後,時時用屈,不可定放。」(均見《世醫得雙方》卷18)以免關節鑽連。

六、針灸科

本時期的針灸學發展也有其時代特徵。針灸,以刺絡放血泄熱多見及多用灸法於臨床,並出現了較多的以灸治為主的針灸學家。在針灸理論上,則相應發展了有關針刺泄熱、灼艾保命等學說,在針刺操作手法方面也有發展,並出現了子午流注、飛騰八法等按時取穴法,提高了針灸療效。

(一)針灸學說

金元四大家是金元時期的著名醫家,他們在形成他們的醫學特色時,在針灸方面也多有建樹。如劉完素,他在經絡辨證方面頗有發揮,提出治中風六經分證法(見下表),就很有特色。

張從正重視針灸在驅邪方面的作用。提出「血出與之發汗,名雖異而實同」認為刺絡泄血除熱攻邪最捷,因此臨症多用。針放血,是對《素問.針解篇》「菀陳則除之者,去惡血也」的發展。

李杲發展了《內經》的脾胃理論,提出了「人以脾胃中元氣為本」的觀點,在針灸方面,常以「補外踝下留之」,(李杲《脾胃論.三焦元氣衰旺》),(足太陽崑崙穴)以達火生土,充實脾胃之氣,及「以胃合三里穴中推而揚之以伸元氣」,達到補脾胃元氣以制陰火的目的,是補土思想在針灸學中的應用。其弟子羅天益發展了李杲的針灸法,以中腕、氣海足三里組成灸補脾胃的主方,治療脾胃虛寒證

劉完素六經分證表魏稼《各家針灸學說》P.47,上海科學技術出版社,1987年):

中風所屬經脈 症状 針灸腧穴和作用
陽經 無汗惡寒 針太陽至陰出血並刺崑崙陽蹺
有汗惡風 風府
陽明 有汗身熱不惡風 陷谷去陽明之賊刺厲兌瀉陽明之實
陰經 無汗身涼 隱白穴太陰之賊
少陰經 有汗無熱 太溪
少陽經 肢節攣痛 絕骨以引其熱
厥陰經 麻木不仁 大敦以通其經

金代何若愚,著有《流注指微論》和《流注指微針賦》,後經閻廣明注為《子午流注針經》。該書記述了何氏創立的一種按時選穴方法一子午流注納甲法,其開穴的規律是經生經,穴生穴,按五行相生(養子)的次字逐個推算。此選穴法對後世影響很大,至今臨床上還有不少學者致力於子午流注法研究和實踐。何若愚還按「河圖」的生成數關係定出了一個針刺深淺的標準,雖較易於掌握,但失之機械,在臨床上影響不大。

金元時期著名的針灸學家竇默著有《針經指南》,闡明了針刺與經絡臟腑氣血的關係,突出了手法在治療中的作用,他提出的氣至「覺針沉緊」說,使習針灸者能較準確的體會得氣的概念,具有臨床指導意義。他提倡之「流注八穴」法,及213種適應證,將子午流注之臨床應用有所拓展。其傳人王開之子王國瑞又創用了一種新的按時取穴法——飛騰八法,是對於午流注法的補充,子午流注法和飛騰八法是金元以後針灸學中比較重要的一項內容,代有學者進行研究和應用。

元末醫學家滑壽將十二正經與任督二脈的經穴按經脈循行分布加以整理,規納為十四經。認為這些有穴位的十四經脈是經絡系統中的主體,在人體中具有更重要的作用。因而對十四經徑穴循行進行了考證,糾正了《聖濟總錄》中足少陽經、足陽明經在頭面部以及足太陽經在背腰部一些穴位的排列次序和循行走向的缺點,發展了經絡學說。十四經說不僅對明清醫家有較大影響,至今針灸臨床和科研仍以十四經為主進行研究。

(二)針灸著作與針灸醫家

針灸專作尚存世者有:金.何若愚《子午經》,今有殘卷;《子午流注針經》三卷,何若愚撰、閻明廣注;金大定時補註之《新刊補註銅人腧穴針灸圖經》並閒邪聵叟撰之《針灸避忌太乙圖》;竇漢卿《針經指南》;竇桂芳《針灸條雜說》;杜思敬輯《針經節要》,《潔古雲岐針法》、《針經摘英集》、王國瑞撰《扁鵲神應針灸玉龍經》、西方子明堂灸經》、瓊瑤真人瓊瑤神書》、滑壽撰《十四經發揮》、胡元慶撰《癰疽神秘灸經》等。

(三)宋針灸銅人的流傳與修復

12世紀中期,宋金戰爭宋人失利。在宋金議和時,金人以索取針灸銅人作為議和的條件之一。王惟一所鑄銅人之一曾於1127年被金人帶到東北,後元朝安撫使兩次使宋時將銅人攜歸蒙古族領地。元中統間尼泊爾人阿尼哥曾在大都修理銅象,即說明宋針灸銅人在金元時期為統治者所重視,因而作為「國寶」。在金人攻陷汴京時被帶往東北,而當元朝建立後又被攜至蒙古族領地,從而使針灸知識更為廣泛的得以傳布。

(四)按摩術在民間流傳

此時期在官方醫療機構中亦未設置按摩科。因此,按摩術的記載散見於民間著述。一些前代常用之自我按摩法如按摩湧泉法、擦腎俞穴法、摩腹法,在一些養生著作,如《壽親養老書》中可見到。金元四大家之一的張從正,在其所著《儒門事親)中,還把按摩列入汗、吐、下三法之中,認為按摩同汗法一樣有疏解作用,首次將按摩同中醫治則聯繫起來。元代危亦林在《世醫得效方》中,按摩法除用於骨傷科外,對腰痛息積翻胃齒痛等病亦都採用按摩方法。且《世醫得效方》中還全部轉錄了《千金要方》中的按摩、養生術,如老子按摩法、婆羅門導引術及其他按摩手法等。

七、眼耳鼻喉與口齒科

金元時期,中醫五百科隨著整個中醫學術的活躍,也出現一種新的面貌。

(一)眼科成就

五輪八廓學說作為眼科獨特的辨證理論,經多次演變後,於金元時期定型並運用於臨床。

據考成書於元末的《銀海精微》對五輪的名稱、部位、臟腑歸屬三者的關係作了論述,使五輪的長期演變過程宣告結束,並為後世眼科所宗。書中並將五輪學說初步融合於眼病80症中,用於分析病機,指導治療。

八廓的演變較五輪為複雜,其眼部部位和臟腑分屬,各書記載差異很大。元代《世醫得效方》將八廓在眼部劃分出一定的部位,並配屬於相應的臟腑,以天、水、山、雷、風、火、地、澤給八廓命名,《銀海精微》大體沿用《世醫得效方》命名和臟腑方位配屬並有初步運用例證。

《銀海精微》卷下看眼法、察翳法、審瞳人法等,是前代醫籍從未記載的眼科檢查方法。如看眼法,著重指出了檢查眼部病變應有的步驟和各部檢查的要點,並注意到醫生檢查姿勢應端正,手法宜輕柔。

由於檢查方法的進步,此期時眼病症狀的記載較前代更加詳盡。如《眼科龍術論》記載瞳神幹缺外障的重點在瞳神不圓和對視力的影響,而《銀海精微》更明確指出:瞳神形如鋸齒,偏缺參差,久則漸漸細小等,使認識水平進一步提高,同時注意到該病「失於醫治,久久瞳多鎖緊,如小針眼大,內結有雲翳」。現代醫學有關虹膜炎併發症後遺症的主要體征,數百年前該書已作了比較準確地記錄。

(二)眼科治療方法的進步

金元時期,眼科內眼藥方用藥品種明顯增加,藥物組成較為靈活。如《銀海精微》中方劑少則三、四昧,多則廿餘味,部分方劑趨於精專,且對活血藥利水藥、退翳藥的運用都有創新,對後世影響較大。

原機啟微》卷下論方劑配伍,列有10餘方,各方皆有說明,其中以東垣方比例較大,體現了倪維德對脾胃學說的重視和繼承。用針多取頭部諸穴以泄實邪,突出了火熱等實邪在眼科發病中的地位。

(三)耳鼻咽喉科成就

咽喉單獨成科,表示咽喉疾病受到重視。耳鼻喉科的治療方法不斷豐富,在理論上也進一步提高,如張子和的咽喉牙舌病皆屬於火,李東垣的脾胃虛九竅不通,「胃氣一虛,耳目口鼻俱為之病」等理論,都給耳鼻喉科的內治方法開拓了新路。

危亦林的《世醫得效方》把《儒門事親》首創的「喉痹八法」補訂為一十八種喉風,對進一步認識咽喉症有著重要作用,《丹溪心法》引《仁齋直指方》「眩者,言其黑運轉旋,其狀目閉眼暗,身轉耳聾,如立舟船之上,起則欲倒」,類似今美尼爾氏綜台症。

(四)口腔科的進步

口腔科在遼夏、金元時期,無論是口齒衛生或疾病認識水平,或醫療技術也都取得了比較明顯的進步。

1、植毛牙刷的發明

1953年在發掘遼寧大營子村駙馬衛國王墓葬時,從隨葬品中發現了兩把象牙制的牙刷柄,牙刷頭部呈扁平長方形,有8個植毛孔,分兩排,孔部上下相通,每兩孔間的距離相等,雖因年代久遠,牙刷頭部所植毛束已消失,但仍可以看出植毛的痕迹。牙刷柄呈細圓柱狀,整個牙刷的製法、形狀與現代的標準牙刷很相似,該墓葬時間為遼應歷9年(959),由此可見,最晚在公元10世紀前,我國已經發明了植毛牙刷,這是繼用手指揩齒及用楊柳枝頭咬軟擦齒以後的潔齒用具的一大進步。

2、對走馬牙疳的認識與治療

走馬牙疳相當於現代醫學之壞疽性口炎。曾世榮注意到該症所獨具的特殊的惡臭氣味。在病因病機上,曾氏指出該病內多責之於臟腑虛損,外責之於風熱(寒)蘊積。更創製了許多內治方劑,攻補兼施扶正祛邪,與外治相配合,豐富了走馬疳的治療方法。

3、對繭唇的認識與治療

繭唇相當於現代醫學唇癌。《瘡瘍經驗全書》對該症描寫最詳:「始起一小瘤,如豆大,或再生之;漸漸腫大,合而為一,約有寸厚,或翻花楊梅,如疙瘩,如靈芝,如菌,形狀不一」,此描述概括了唇癌的幾種常見類型,治療上,《瘡瘍經驗全書》中用烙鐵燒紅燙患處,這種處理可達列殺死癌細胞,消滅局部癌病灶的目的。

八、法醫學

(一)元代的檢驗

1、元初的檢驗規定 元代的檢驗法令最早見於元世詛忽必烈至元五年(1268),其中提到檢驗中存在的問題,並作出一系列的規定:

(1)檢驗官:檢屍委派本處管民長官,若長官有事,委其餘正宮檢視。

(2)赴檢:受命後立即帶領典史、司吏、信實慣熟仵作行人,不論遠近前往停屍處。召集屍親、鄰佑、主首人等進行檢驗。

(3)檢驗:檢驗官躬親監視仵作行人當眾一一仔細查驗應有傷損,定執要害致命因依。

(4)具結:仵作行人出具並無漏落不實甘結;檢驗官吏保明檢驗是實,報告本處官司。

(5)覆檢:覆檢官吏、仵作行人,應迴避初檢人員,依上檢驗,並具探結。

上述規定表明元代檢驗制度與宋代的顯著不同點是,宋代要求檢驗官躬親檢驗,元代則改為檢驗官躬親監視,由仵作驗屍,並出具保證書。這在我國法醫檢驗史上是一個值得注意的變化。

2、檢屍法式 檢屍法式又稱屍帳,是元代檢驗制度中的一項重要規定,頒發於大德八年(1304)(《元典章.刑部卷五》)。這個文件的主要優點在於將宋代的驗屍格目、驗狀、檢驗正背人形圖等三種驗屍文件簡化為一種,取三者之長,去其繁瑣之處,如宋代驗狀包括四縫屍首,檢屍法式則只有仰合兩面。不論與宋代的驗屍文件還是與清代的屍格、屍圖比,它都是簡潔、扼要並具有代表性的記載外表檢驗結果與結論的檢屍文件,其法律效用與今日的鑒定書相當。

檢屍法式的影響相當深遠,在中國應用到清代初年,在朝鮮到二十世紀初仍在應用(《三木榮.中外醫事新報》1929:506)。

3、大德檢驗法令 在大德八年頒發的檢驗法令中,以河南行省、江西、福建道為例,指出檢驗中存在的各種違法現象,由「親民之官,不以人命為重,往往推延,致令屍變」至「裝捏屍狀,移易輕重,情弊多端。」為了防止此類現象的發生,一是頒發「檢屍法式」,一是制定一系列檢驗法令。

4、初複檢驗體式 初複檢驗體式是元代又一重要的檢屍文件,其頒發的年代不詳,詳細內容載於《聖朝頒降新例》中,《無冤錄.格例十七》載有「初複檢驗關文式」,兩者內容基本相同,但也有差別,說明這個文件曾經不止一次頒布過。

從內容可以看出,初複檢驗體式相當於填寫「檢屍法式」的說明書,亦即一部外表屍體檢驗的指南,對於檢驗官吏很有指導價值。

(二)法醫學的成就

在宋代法醫學取得成就基礎上,元代的法醫學又有了發展,其主要成就表現在三個面:一是檢屍法式的頒布與實施,科學地簡化了繁瑣的檢屍文件,並或為後世檢驗文件的樣版;二是《無冤錄》的出版,《無冤錄》是蜚聲中外的宋元檢驗三錄之一,王與編著,刊於至大元年(1308),其主要成就將在醫學著述項下介紹;三是儒吏考試程式(三本榮:《中外醫事新報》1929:506)的頒發,進一步展示了祖國法醫學在活體和物證檢驗方面的成就。

儒吏考試程式又稱結案式,頒布於元貞三年(1297)。全文共分24個字,每個字代表一部分,計118條。與法醫學有關的共4個字(屍、傷、病、物)計53條,儒吏乃是負責官府文案的屬吏,考試程式是政府規定上報民刑案件結論的通式,並用它來招考儒吏,以達到文案的統一。考試程式中的「屍」相當於屍體檢查,「傷、病」兩部分相當於活體檢查,「物「相當於物證檢查,這樣,考試程式在世界上第一個提出了現代法醫學的三大組成部分——屍體、活體及物證,是繼《洗冤集錄》以後,對世界法醫學的又一重大貢獻。

儒吏考試程式所反映的元代法醫學主要成就有以下幾點:

1、活體損傷的檢驗原則 考試程式作為一種例行的檢驗報告格式,要求準確記載活體損傷的性質,記錄其存在的部位、大小及程度,並推定凶器的性質,有意義的是關於損傷程度的記載,如眼部損傷二例,其一見「其睛已損,神水散盡,全不見物,久遠不堪醫治」,屬於不能平服的「瞎一目」;其二見「瞳人虧損,微見物,其目已眇」屬於眇一目,根據這種損傷程度的檢查,即可據刑律處以相應的刑罰,如眇一目,徒一年;瞎一目不能平服者,徒三年。

程式中所記載的這種檢驗活體損傷格式,是迄今已知最早的格式,它標誌著我國古代的活體損傷檢驗已奠定了較好的基礎,尤其是從保辜檢驗例可以看出,驗法以後,到了保辜限期,就要檢查傷勢是否平服。如未平服,還要確定其程度屬於殘疾、廢疾還是篤疾,以便按律治罪。這種聯繫保辜的檢驗報告是第一次發現,有重要的醫學的和法醫學的意義。

2、物證 考試程式中的物證,主要是凶器的檢驗,詳細描述了收繳的皮條、磚石、棍棒、手刀、弓箭等的性質,確定其是否屬於應禁軍器,能否致人性命,生動地說明了我國古代檢驗凶器的方式方法。值得注意的還有關於毒物、毛髮、牙齒的檢驗報告,這些都是我國古代物證檢驗的最早報告,毒物檢驗,過去只知道銀釵、卵白驗毒法,程式所記載的卻是檢驗毒物本身,結合本草的記載,判定其是否有毒,其科學性遠大於前兩種方法,這在毒物檢驗上有重要的意義。

32 遼夏金元少數民族醫學史 | 遼夏金元中外醫藥交流 32
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