腱鞘囊腫
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腱鞘囊腫是指發生於關節囊或腱鞘附近的一種內含膠凍狀粘液的良性腫塊，其多為單房性，也可為多房性。與關節囊、韌帶、腱鞘上的結締組織因局部營養不良，發生退行性粘液性變性或局部慢性勞損有關。囊腫小時可無症状，大後可由酸脹感。治療手段較多，但容易複發。本病屬中醫學「筋結」、「筋瘤」範疇。
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病因及發病機制
腱鞘囊腫是發生在關節或腱鞘周圍的半球狀囊性而且有彈性的腫塊，內含膠凍樣物質。病因尚不清楚，好發於腕背及足背，可能與慢性外傷有一定關係。
可以是受傷過份勞損(慢性尤其見於手及手指)骨關節炎、一些系統免疫疾病、甚至是感染也有可能引起，一些需要長期重複勞損關節的職業如打字員貨物搬運或需要長時間電腦操作的行業等都會引發或加重此病，常見患處有手腕手指肩部等位置，女性及糖尿病患者會較易患上這病病人得以會感到關節疼痛，晨僵：通常關節晨僵的感覺在起床後最為明顯而症状並不會隨著活動頻繁而明顯緩解，受影響的關節腫脹甚至彈響關節活動障礙。
臨床特徵
以半球樣隆起於皮下淺表，柔軟可推動，多發於腕部中央為主要臨床特徵。腕背或足背部緩慢發展的囊性腫物，呈圓球狀，表面光滑，邊界清楚，質軟，有波動感，無明顯自覺症状或有輕微酸痛；囊液充滿時，囊壁變為堅硬，局部壓痛。觸摸時皮下飽滿並有波動囊樣感，伴有腕部無力，不適或疼痛，多為酸痛或放射性痛，可有一定的功能障礙。
診斷症状
1.一般症状 腱鞘囊腫可發生於任何年齡，多見於青年和中年，女性多於男性。囊腫生長緩慢，圓形，直徑一般不超過2cm。也有突然發現者。少數可自行消退，也可再長出。部分病例除局部腫物外，無自覺不適，有時有輕度壓痛。多數病例有局部酸脹或不適，影響活動。 2.局部症状 檢查時可摸到一外形光滑、邊界清楚的圓形包塊，表面皮膚可推動，無粘連。囊腫多數張力較大，腫塊堅韌，少數柔軟，但都有囊性感。囊腫的根基固定，幾乎沒有活動。B超檢查可幫助確定腫塊的性質。
(1)手腕部腱鞘囊腫：多發生於腕背側，少數在掌側。最好發的部位是指總伸肌腱橈側的腕關節背側關節囊處，其次是橈側腕屈肌腱和拇長展肌腱之間。在腕關節掌側的腱鞘囊腫，有時需與橈動脈瘤相鑒別，在切除該處囊腫時要保護好橈動脈、頭靜脈和橈神經淺支。腕管內的屈指肌腱鞘亦可發生囊腫，壓迫正中神經，誘發腕管症候群。少數腱鞘囊腫可發生在掌指關節以遠的手指屈肌腱鞘上，米粒大小，硬如軟骨。
(2)足踝部腱鞘囊腫：足踝部共有8個腱鞘：前方3個(脛前肌腱、拇長伸肌腱和趾長伸肌腱)、內側3個(脛後肌腱、拇長屈肌腱和趾長屈肌腱)、外側1個(腓骨長、短肌腱)、後側1個(跟腱)。以足背腱鞘囊腫較多見，多起源於足背動脈外側的趾長伸肌腱腱鞘。跗管內的腱鞘囊腫可壓迫脛神經，是跗管症候群的原因之一。
根據病史，臨床表現的一般症状和局部症状，B超檢查，一般即可成立診斷。
治療
腱鞘囊腫的治療通過擠壓或捶擊，使腱鞘囊腫破裂，逐漸自行吸收，但是治療後可能複發。與關節腔相通的不容易破裂。或採用穿刺抽出囊液，注入腎上腺皮質激素或透明質酸酶，有一定療效。其他方法治療無效時，可手術切除腱鞘囊腫。複發率很高。術後應避免患病的關節劇烈活動1個月。 少數病例，可皮下自行破裂，不再複發。
非手術治療
非手術治療方法較多，包括用硬化猛擊囊腫，造成皮下破裂；或注射局麻藥後用粗針做多處穿刺囊腫，然後加壓揉按；或將膠凍抽出後注入皮質激素藥物。這些方法治療後複發機會較多。
手術治療
手術治療時，需要將囊腫蒂連同其莖部的病變組織，以及周圍部分正常的腱鞘及韌帶徹底切除。如此操作，可減少複發機會。
▲針灸
(一)取穴
主穴：阿是穴。
阿是穴位置：囊腫頂部(下同)。
(二)治法
先常規消毒阿是穴，如囊腫較小，直接針刺；囊腫較大者，可用注射器先吸盡囊內容物再針刺。針刺方法分為二種：[1]揚刺,正中刺入1針，從囊腫四周對稱地向中央刺入囊內，用瀉法；[2]恢刺,用28號1.5寸針,對準囊腫頂部直刺。針尖刺破囊壁達囊中後,呈45度及75度分別向四周來回點刺,針刺深度以刺破四周囊壁為度。留針20～30分鐘。起針後用力擠壓囊腫，使之破裂。部分病人在留針時用艾卷灸針柄，越熱越好，但要避免燙傷；亦可起針後作迴旋灸或用TDP燈照射15分鐘。取針後，宜局部作加壓包紮，每日1次，10次為一療程。
(三)療效評價
以本法共治425例，結果，痊癒379例，有效43例，無效3例，總有效率為99.2％[1～6]。
▲挑治
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
先令患者腕關節向掌側屈，使囊腫暴露明顯，術者以左手拇指和食指各壓一消毒棉球在囊腫左右，壓挾擠緊，使囊腫固定，然後用2％碘酒及75％酒精充分消毒。右手持消毒三棱針對準囊腫之最高點快速刺入，注意勿透過囊腫的下層，然後快速拔針，以掐持囊腫的左手用力掐擠囊腫(拔針與掐擠囊腫應同時進行)，囊腫較大者，用雙手拇指從囊腫周圍向中心擠壓，務使囊內的膠性粘液(呈透明糊狀物)從針孔中全部排出。如囊腫部位大，時間久，粘液未能排淨，針孔被阻塞的，可用消毒三棱針在原針孔處再刺入，並在囊內輕輕撥動數下，直至粘液排淨。然後用消毒後的光滑小竹片(約20×15平方毫米)，緊貼囊腫壁上，用繃帶紮緊(不可太緊，以免影響局部血液循環)，囑患者勿沾生水及不可過度用腕力，三天後取下繃帶及竹片。如有複發，可用同樣方法治療。
(三)療效評價
以上法共治259例，結果痊癒256例，無效3例，總有效率為98.8％[7～9]。
▲火針
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
用2號火針或普通小號三棱針(亦可以大頭針代替)，用止血鉗挾持後，在酒精燈上燒紅，左手拇、食指擠住囊腫，將內容物推至一邊，避開血管，使囊腫突起。將燒紅之針具，對準囊腫迅速刺入深部(以達囊腫基底部為度)，快速取出，根據囊腫大小可刺2～3針。然後，兩手持干棉球在針孔周圍擠壓，放出膠狀液體，擠壓乾淨，用酒精棉球拭乾消毒後，用消毒干棉球壓迫包紮局部，3日內不沾水，4日後取下敷料。如1次未愈，可隔5～7天再行針1次。
(三)療效評價
共治396例，除1例治療5次外，余均在1～3次內治癒，其痊癒率為100％[10，11，15]。
▲針刺加穴位注射
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
先按揉局部5分鐘，使局部潮紅，囊腫變軟。局部常規消毒，用三棱針在囊腫邊緣平等向中央快速進針，刺至囊腫中央即退針。退針時，用一手拇指按住與針眼相對的側面，向針眼方向擠壓，邊擠壓邊退針，囊腫內容物即隨針外溢，至溢盡為止。然後從原針眼進針，注入強的松12.5～25mg、0.5%普魯卡因2ml，注完藥液後，再向多方向 刺破囊壁。出針後稍加按揉，加壓包紮。一周後如仍有囊腫殘留或複發，可重複使用上法。
(三)療效評價
共治療84例，經1～3次,全部有效,其中痊癒79例(佔74.0%),好轉5例(佔6.0%)[12,13]。
▲溫針加拔罐
(一)取穴
主穴：阿是穴。
(二)治法
囊腫局部以26號或28號1寸針，直剌入1針，兩旁各剌入1針的齊刺法，每一針上各加2cm長之艾段，從下部點燃。燃盡起針後即以微型玻璃罐吸拔3～5分鐘，以拔出黃色粘稠樣液體為佳。拔後用消毒敷料加壓固定。1次未愈，隔2.3日再針。
(三)療效評價
共治21例，結果痊癒20例，好轉1例。全部有效[14]。
預防
腱鞘炎注意對患部的休息。由於腱鞘炎是由於反覆過度摩擦引起的炎症，因此，患過這種病的人，一定要避免過量的手工勞動的方式。預防注意正確移植工作時姿勢避免關節的過度勞損定時休息。
電腦族要謹防腱鞘囊腫
腱鞘囊腫以女性和青少年多見，好發於關節或腱鞘附近，腕背、腕掌側撓側屈腕肌腱及足背發病率最高。慢性損傷使滑膜腔內滑液增多而形成囊性疝出或結締組織粘液退行性變是發病的重要原因。長期和電腦打交道的人士，手握滑鼠時間過長，或是姿勢不正確，都可導致手關節滑膜腔的損傷，而致病。
提醒大家，不要長時間使用電腦，若需要長時間上網，也應每隔一小時休息5至10分鐘，休息時勤做室內運動，做柔軟操或局部按摩，針對肩頸、上肢、手腕進行拉筋及肌力訓練，以增加柔軟度及肌力。
臨床治療觀察
腱鞘囊腫三種治療方法的比較
作者：杜娟，魏艷霞
【關鍵詞】 腱鞘囊腫
腱鞘囊腫是臨床常見病、多發病，我們自2001年1月至2006年1月用十字縫扎法、封閉法及手術切除法三種方法治療腱鞘囊腫428例。本文對這三種治療方法及治療效果加以比較。
1 臨床資料
1.1 一般資料 428例患者中，男135例，女293例，年齡最小14歲，最大65歲，平均年齡30歲，囊腫大小15 mm×15 mm~55 mm×60 mm，發病到就診時間最短7 d，最長9 a，在患者知情同意後，對患者隨機分為三組進行治療，其中十字縫扎組138例，封閉組156例，手術切除組134例，所有病例均為首次治療。治療完成後經統計學檢驗三組患者的性別、年齡、囊腫大小及分布部位差異無顯著性。
1.2 治療方法 十字縫扎法在局麻下選用三角針，2號腸線，第1針自囊腫基底部縫入，平行皮緣貫穿囊腫於對側緣穿出，第2針縫線與第1針縫線十字交叉進針，同法縫入，暫不結紮，擠淨囊腫後，局部加壓結紮固定，所縫腸線等其自然脫落［1］；封閉法為用12號~16號針頭和5 ml~20 ml注射器將囊內的滑液抽出，用針頭充分劃撥內壁。然後同一針頭注入3 ml~10 ml藥物(1 ml 2%利多卡因中含醋酸氫化可的松12.5 mg)，邊穿刺邊抽吸，局部加壓包紮［2］；手術切除法為將整個囊腫連同周圍部分正常的腱鞘、腱膜等組織一併切除。
2 療效判定與結果
治療後均隨訪90 d，首次治癒標準為治療後囊腫消退或基本消退，1個月內原部位無複發。複發標準為首次治癒後隨訪期內囊腫重新出現。三種治療方法的治療效果見表1。結果表明封閉組與十字縫扎組間治癒率及複發率差異有顯著性(P<0.01)，封閉組與手術切除組治癒率及複發率差異有顯著性(P<0.01)，十字縫扎組與手術切除組間治癒率差異無顯著性(P>0.05)，複發率差異有顯著性(P<0.05)，手術組的複發率較低。
表1 三種治療方法治療效果比較(略)
3 討論
在治療腱鞘囊腫的三種方法中，封閉法雖然治癒率稍低，但此法創傷最小，易於被患者接受，臨床上可作為首選試治方法。但醋酸氫化可的松注入囊內易誘發感染，應注意無菌操作。也有人使用利凡諾［3］或山莨菪鹼［4］注射液局部封閉，認為複發率較低。縫合法優點是操作簡便創傷小，患者痛苦少，不會留有明顯的手術瘢痕，其機製為縫線在囊腔內產生異物反應，肉芽組織增生引起囊腫壁內層粘連，囊腔閉鎖使囊腫消失而達到治療目的。有少數病例針眼處出現紅腫，有少量分泌物，但患者不發熱，白細胞不高，考慮為異物反應的佐證。有人認為這種反應越重，術後效果就越好［5］。而腸線縫合引起的無菌性炎症較為強烈，應該比絲線縫合效果好些。手術切除組治癒率最高，複發率最低，與其他組相比差異有顯著性(P<0.05)。手術的關鍵是盡量將囊腫蒂連同其基底部的病變組織以及周圍正常的腱鞘及韌帶部分切除，可減少複發機會。對於與動脈和神經緊密相鄰的腱鞘囊腫，為保證徹底切除，宜在止血帶下進行，以減少複發［6］。
參考文獻：
［1］ 盛春田.腸線置人治療腱鞘囊腫35例［J］.人民軍醫，1995，2(423)：62.
［2］ 梁桂榮，杜丙臣.注射治療腱鞘囊腫253例臨床觀察與體會［J］.河北醫學，1999，5(8)：52.
［3］ 袁建華，劉向陽.利凡諾囊內注射治療腱鞘囊腫［J］.Chinesejournal of Practical hand surgery June,2000,14(2)：123.
［4］ 耿芝榮，李月英.鹽酸山莨菪鹼注射液局部封閉治療腱鞘囊腫26例［J］.安徽中醫學院學報，1994，13(3)：36.
［5］ 劉景臣，尹飛，劉艷，等.腱鞘囊腫的掛線手術方法(附61例報告)［J］.醫學版.吉林大學學報，29(5)：29：5.
［6］ 邱永敏，顧興初.手部腱鞘囊腫459例手術治療分析［J］.中國骨傷，1998，11(6)：19.
(渭南市婦幼保健院，陝西 渭南 714000)
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