小兒嚴重急性呼吸症候群
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非典型肺炎於2002年11月開始在廣東地區流行，此後相繼在香港地區和其他國家陸續報告，臨床主要表現為肺炎，在家庭和醫院有顯著的聚集現象，病原體為新的冠狀病毒，WHO也將其命名為SARS病毒，極易引起急性呼吸窘迫症候群(ARDS)，因其死亡率高、傳染性強，抗生素療法治療無效，而受到醫學界的密切關注。WHO於2003年3月15日將其命名公布為嚴重急性呼吸症候群(severe acute respiratory syndrome，SARS)， 2003年5月中華醫學會兒科學分會呼吸學組召開兒童SARS專題研討會，認為，為了國內外交流方便，將其命名為SARS。小兒發病年齡3個月～13歲，多發生在3歲以上兒童，發病無明顯性別差異。一般有明確SARS接觸史。
目錄 |
小兒嚴重急性呼吸症候群的病因
(一)發病原因
冠狀病毒是一類單股正鏈RNA病毒。電鏡下，病毒的包膜有突起呈日冕或皇冠狀，故於1968年得以命名。人冠狀病毒可致呼吸和消化道疾病，其中人呼吸道冠狀病毒是引起感冒的主要病原之一，可致鼻塞、流涕、喉痛及咳嗽，也可引起下呼吸道感染;人腸道冠狀病毒引起腹瀉;冠狀病毒所致感冒和腹瀉均是自限性的。冠狀病毒主要以感染呼吸道為主，少數感染腸道，極少數有神經症狀。故呼吸道分泌物是其主要的傳播途徑，亦可經糞-口途徑和直接接觸傳播。
SARS冠狀病毒是一種單股正鏈RNA病毒，從已經完成的幾株病毒全基因組測序來看，其基因組全長由29206～29727個核苷酸，差異很小，胺基酸同源性則更高。直徑80～140nm，周圍有鼓槌狀冠狀突起，突起之間的間歇較寬，病毒外形呈日冕狀，表現出冠狀病毒的典型特徵。SARS冠狀病毒對外界的抵抗力和穩定性要強於其他人類冠狀病毒。在乾燥塑料表面最長可活4天，尿液中至少1天，腹瀉患者糞便中至少4天以上。高溫、常用的消毒劑或固定劑可使其失去感染性。
SARS病毒是引起這次SARS的主要病原體。目前的了解，SARS病毒的特點有傳染性高，致病性強，是全新的一種冠狀病毒或高度變異株。新冠狀病毒可能通過以下途徑傳播：通過眼、鼻、口途徑被感染。與患者密切接觸，而未採取相應的防護措施。直接接觸患者的分泌物或被污染的物體。可能通過空氣和尚不明確的途徑傳播。該病毒是一種新的病原，在病毒的分類、結構與功能、致病性、病原學診斷、流行病學特徵及防治均需大量的研究。
(二)發病機制
嚴重急性呼吸症候群的發病機制尚不清楚。起病早期可出現病毒血症，從體外病毒培養分離過程中可觀察到對細胞的致病性，推測在人體的SARS病毒可能對肺組織細胞有直接的損害作用。但是，SARS患者發病期間淋巴細胞減少，CD4+和CD8+T淋巴細胞均明顯下降，表明細胞免疫可能受損，且臨床上應用皮質類固醇可以改善肺部炎症反應，減輕臨床症状，故目前傾向於認為SARS病毒感染誘導的免疫損傷是本病發病的主要原因。
以肺和免疫系統的病變最為突出;心、肝、腎、腎上腺等實質性器官也不同程度受累。
1、肺部病變：雙肺明顯膨脹，鏡下以瀰漫性肺泡損傷病變為主，有肺水腫及透明膜形成。病程3周後有肺泡內機化及肺間質纖維化，造成肺泡纖維閉塞。可見小血管內微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變。肺門淋巴結多充血、出血及淋巴組織減少。部分管壁可見纖維素樣壞死伴血栓形成，微血管內可見纖維素性血栓。
2、脾和淋巴結病變 脾體積略縮小，質軟。鏡下見脾小體高度萎縮，部分SARS病例的脾可腫大。脾動脈周圍淋巴鞘內淋巴細胞減少，紅髓內淋巴細胞稀疏。白髓和被膜下淋巴組織大片灶狀出血壞死。分病例可見到肺門淋巴結及腹腔淋巴結腫大。鏡下幾乎所有檢查的淋巴結淋巴濾泡均有不同程度的萎縮或消失，皮髓質分界不清，皮質區淋巴細胞數量明顯減少，常見淋巴組織呈灶狀壞死。
3、心、肝、腎、腎上腺等器官除小血管炎症性病變外，均有不同程度間質水腫、淋巴細胞及單核細胞浸潤、變性、壞死和出血等改變。除此外，還可能有 心左右心均勻性增厚肥大;肝細胞索解離;腎小球明顯充血;腦內可見到散在的神經元缺血性改變，嚴重者甚至可見腦組織壞死;部分神經纖維可出現脫髓鞘改變;多數患者造血組織中粒系及巨核細胞系統細胞數量相對減少;胃、小腸和結腸各段黏膜下淋巴組織減少，可見表淺的糜爛或潰瘍;胰腺間質血管充血，外分泌腺泡萎縮，酶原顆粒減少;生精現象減少。
小兒嚴重急性呼吸症候群的症状
起病急，潛伏期1～16天，常見為3～5天。主要表現為發熱和咳嗽。輕型患者臨床症状輕，病程短。重症患者病情重，進展快，易出現呼吸窘迫症候群。病情似較成人輕。
一、症状：
發熱：熱峰高，腋溫多在39℃以上，發熱持續時間平均超過1周。可為不規則發熱、稽留熱或弛張熱，但以不規則發熱為多，可能與患兒應用退熱藥物導致熱型不規律有關。
多數患兒咳嗽與發熱同時出現，少數發熱數天後始出現咳嗽。咳嗽多為有痰咳嗽，少數為乾咳，亦有少部分患兒整個病程中均無咳嗽。病程進入2～3周後，發熱漸退，其他症状與體征減輕乃至消失。
二、體征
肺部體征常不明顯，多數患兒肺部可聞及囉音，或有肺實變體征。囉音可出現在疾病早期或中期，多為細濕囉音，囉音出現部位多與胸部X片顯示的肺實變部位一致，可以雙側或單側，隨著疾病好轉而消失，偶有局部叩濁、呼吸音減低等少量胸腔積液的體征。少數患兒始終無囉音、呼吸音減弱或管狀呼吸音等病理性呼吸音出現。肺部炎症改變的吸收和恢復需1-2周才能完全吸收恢復正常。
三、與成人區別
除個別年長患兒訴胸痛和頭痛外，大多無肌肉酸痛、寒戰、頭痛、胸痛等，與成年人報導不同。
四、診斷
根據病例的流行病學資料、症状與體征、實驗室檢驗、肺部影像學檢查、配合SARS病原學檢測陽性，排除其他表現類似的疾病，可以作出SARS的診斷。
1.實驗室檢查淋巴細胞計數減少，若淋巴細胞計數<09×109/L，對診斷的提示意義較大，部分患者血小板減少。T淋巴細胞亞群計數：常於發病早期即見CD+4、CD+8細胞計數降低，二者比值正常或降低。
2.肺部x線可發現病變初期肺部出現不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，少數為肺實變影。
3.特異性病原學檢測：在患者血清內檢測到SARSCoV的特異性抗體，從進展期至恢復期抗體陽轉或抗體滴度呈4倍及以上升高，具有病原學診斷意義。從呼吸道分泌物、血液或糞便等人體標本中檢出SARSCoV的RNA，尤其是多次檢測陽性對病原學診斷有重要支持意義。
4.與成人相比兒童SARS的發病率較低，臨床表現較輕。一般沒有嚴重的呼吸衰竭，沒有死亡病例和後遺肺纖維化樣改變;較少有頭痛、關節肌肉酸痛、乏力症状;肺部陰影的吸收較成人患者更為迅速;CD4+、CD8+細胞降低沒有成人患者嚴重;可以有輕度心肌和肝臟損害，但很快恢復。
五、診斷標準
中華醫學會兒科分會呼吸學組制定的兒童嚴重呼吸症候群診斷標準(試行)如下：
1.診斷條例
(1)流行病學史： ①與發病者有密切接觸史或來自發病區域者;屬群體發病者之一;有明確傳染他人的證據者(密切接觸者指2周內與SARS患者共同生活、學習、玩耍，或接觸過SARS患者的呼吸道分泌物或體液者)。 ②發病前4周內曾到過或居住於SARS流行地區者。
(2)症状與體征：起病急，以發熱為首發症狀，體溫一般高於38.5℃，偶有畏寒;常無上呼吸道卡他症状;有咳嗽，多為乾咳、少痰;可有胸悶、氣促，肺部聽診可聞乾濕性囉音。嚴重者可出現呼吸窘迫。年長兒可訴頭痛、關節和肌肉酸痛、乏力等，可有腹瀉。
(3)實驗室檢查：外周血白細胞計數一般不高，或降低;常有淋巴細胞計數減少;C反應蛋白<8mg/L。
(4)胸部X線檢查：見輔助檢查。
(5)抗生素藥物治療無明顯效果。
(6)有條件的單位，可作SARS病毒抗體和(或)RT-PCR檢測，以助診斷。
2.SARS診斷標準
(1)臨床確立診斷標準：患兒符合以下2條中的1條可確立診斷。 ①診斷條例1.(1)+(2)+(3)+(4)。 ②診斷條例1.(1)②+(2)+(3)+(4)+(5)。加上第6有助於最終確立診斷。
(2)臨床疑似診斷標準：患兒符合以下3條中的1條可診斷疑似病例。 ①診斷條例1.(1)+(2)+(3)。 ②診斷條例1.(1)②+(2)+(3)。 ③診斷條例1.(2)+(3)+(4)。
(3)醫學觀察病例確定標準：符合診斷條例1.(1)②+(2)+(3)的病例可以留觀。
3.重症SARS診斷標準 符合下列任何一項條件者可作出診斷：
(2)低氧血症，吸氧3～5L/min條件下，動脈血氧分壓<70mmHg，或脈搏容積血氧飽和度(SpO2)<0.93;或已可以診斷為急性肺損傷(AL1)，氧合指數≤300，或急性呼吸窘迫症候群(ARDS)≤200。
(3)肺部有多葉病變或X線胸片顯示24～48h病灶面積進展>50%者。
(4)有休克表現者。
(5)有多器官功能障礙症候群(MODS)表現者。
(6)有嚴重基礎疾病者或合併其他感染性疾病。
六、分診類別
可將SARS診斷問題分為五個層面，將患者劃分為五個類別並予相應處理。
1.不是SARS者：可以排除SARS診斷。可針對具體疾病診治。
2.不像SARS者：不像SARS，但尚不能絕對排除。可採用居家隔離觀察並隨診。
3.疑似SARS者(suspected case)：綜合判斷與SARS有較多吻合處，但尚不能作出臨床診斷。留院觀察。
4.臨床診斷者(probable case)：基本定為SARS病例，但尚無病原學依據。置單人病房隔離。
5.確定診斷者(diagnosed case)：在臨床診斷基礎上有病原學證據支持。可置多人病房隔離。
小兒嚴重急性呼吸症候群的診斷
小兒嚴重急性呼吸症候群的檢查化驗
(1)三大常規及結核菌素實驗(血常規須在入院後連續3天動態檢測)。
(2)正、側位胸部X線片檢查(早期1次/d，連續3～4次)。
(3)心電圖檢查，陽性結果定期複查。
(5)血沉、C反應蛋白、心肌酶、肝功能、腎功能、血電解質檢測。
(6)對重症者進行血氣分析。
二.臨床常規進行的實驗室檢查
1.血液檢查：
(1)外周血象：多數患者白細胞計數在正常範圍內，部分患者白細胞計數減低。白細胞計數參考值範圍為(4~10)×109/L。
(2)外周血T淋巴細胞亞群檢測：應用流式細胞儀(Flow Cytometer ，FCM)對相應熒光抗體標記的樣本進行檢測，計算CD+3、CD+3CD+4、CD+3CD+8細胞的百分比和絕對值。大多數SARS患者外周血T淋巴細胞CD+3、CD+4、CD+8亞群均減低，尤以CD+4亞群減低明顯。
(3)血液生化檢查：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、乳酸脫氫酶(LDH)及其同工酶等均可不同程度升高。
(4)血氣分析可發現血氧飽和度降低，有助於判斷呼吸衰竭及電解質紊亂。注意留急性期及恢復期雙份血清，備冠狀病毒抗體檢測。
(5)查血沉、C反應蛋白、冷凝集試驗，發熱超過1周者加做肥達試驗、外斐試驗、抗溶血素鏈球菌「O」、類風濕因子(RF)，有助於鑒別診斷。
2.特異性抗體檢測：
酶聯免疫吸附試驗(enzymelinked immunoabsorbent assay，ELISA)或免疫熒光試驗(immunofluorescence assay，IFA)作為血清SARSCoV抗體檢測方法。國內目前SARSCoV抗體檢測包括IgG、IgM或總抗體，其中任何一種抗體發生陽轉或4倍及以上升高，均可診斷SARS。因IgG抗體持續時間較長，最好檢測IgG抗體。需要注意的是，有些SARS患者血清抗體(IgG和/或IgM)在進展期已為陽性，恢復期血清沒有4倍及以上升高，但這些患者雙份血清存在高滴度的抗體，可結合臨床進行診斷。未檢測到SARSCoV抗體，不能排除SARSCoV感染。
3.特異性病原學檢測
(1)細胞培養：從患者臨床標本中分離到SARS病毒，是感染的可靠證據，結合臨床表現，可作出患病或病毒攜帶的診斷。分離到病毒後，還應以RT-PCR法來鑒定是否SARS病毒。但該法費時，無法用於快速診斷;一般情況下，病毒分離出來的機會不高，陰性結果不能排除本病的診斷;加上對技術條件和設備的要求又高，故不適宜於臨床廣泛應用。
(2)咽拭子冠狀病毒抗原測定及血冠狀病毒抗原測定：建立RT-PCR檢測冠狀病毒抗原。其臨床診斷價值有待更多臨床實踐驗證。注意在發熱早期，病毒血症期留標本。咽拭子病毒分離查呼吸道合胞病毒、A型流感病毒、B型流感病毒、腸道病毒、拉薩熱病毒、漢坦病毒、腺病毒、咽拭子支原體PCR，抽血查支原體抗體(MP-IgM)、衣原體抗體(CP-IgM)對排除其他病原肺炎是必要的。
(3) 痰細菌培養加藥敏、血培養致病性球杆菌加藥敏：有助於排除或診斷細菌感染。
(4)分子生物學檢測：從患者血液、呼吸道分泌物、大便等標本，以反轉錄多聚酶鏈反應(RT-PCR)法檢測患者SARS病毒核酸，其敏感性尚需提高;如操作不當，易引起核酸污染，造成假陽性。當對患者同一標本重複檢測均為陽性，或不同標本均檢驗為陽性時，可明確診斷為本病或病毒感染者。而檢測結果陰性時，不能作為排除疑似或臨床診斷病例的依據。
(5)PPD皮試：有助於排除或診斷肺部結核感染。
4.免疫功能：查T細胞功能及免疫球蛋白水平有助於了解患兒免疫功能的變化。
5.心、肝、腎功能相關檢查：起病初期查臟器功能指標並定期複查，包括谷丙轉氨酶、穀草轉氨酶、鹼性磷酸酶、γ-谷氨醯轉肽酶、總蛋白、白蛋白、球蛋白、白蛋白/球蛋白比值、總膽紅素、間接膽紅素、直接膽紅素、葡萄糖、尿素氮、尿酸、肌酐、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、乳酸脫氫酶、澱粉酶。
6.影像學檢查：
1.正、側位胸部X線片檢查 定期檢查胸部X片具有重要的診斷學意義，早期應1次/d，連續3～4次;以後每1～2天1次，恢復期適當延長間隔時間。
(1)單側或雙側的局灶性非對稱性浸潤影，為斑片狀、絮狀或類圓形陰影，以肺下葉、肺門和肺野外帶多見，應特別注意脊柱旁、心影后斑片狀陰影。
(2)胸部X線片改變在病程早期即可出現，陰影常為多發和/或雙側改變，並於發病過程中呈進展趨勢，部分病例進展迅速，短期內融合成大片狀陰影。當肺部病變處於早期階段，陰影小或淡薄，或其位置與心影和/或大血管影重合時，X線胸片可能難以發現。故如果早期X線胸片陰性，尚需每1~2天動態複查。
(3)肺部陰影、胸腔積液、肺門淋巴結腫大在兒童SARS患兒中較少見。
2.胸部CT檢查，有助於發現早期輕微病變或與心影和/或大血管影重合的病變。
3.心電圖檢查 應常規查EKG。SARS患兒有部分出現心臟損害，對有心臟損害者應進行床邊動態心電監護。
小兒嚴重急性呼吸症候群的鑒別診斷
包括普通肺炎、免疫功能損害患者肺炎及一些非感染性疾病，需要同SARS鑒別。SARS的動態變化快，多數病例病變初期的小片狀影像迅速發展為單側肺或兩肺的多發、瀰漫性病變。這在其他肺炎比較少見。此外，SARS表現為局限於一個肺葉或肺段的實變影像較為少見，一般無明顯的肺不張，病變早期無空洞影像，胸腔積液及縱隔、肺門淋巴結腫大等均少見。SARS的鑒別診斷原則是影像表現密切結合病史、臨床表現和實驗室檢查。對於與一般肺炎的鑒別，要重視疾病的臨床、實驗室檢查和影像特點。在與免疫功能損害患者肺炎的鑒別上，如卡氏肺囊蟲肺炎和巨細胞病毒肺炎等，要重視相關的病史及影像表現。在與非感染疾病的鑒別方面，如肺水腫、肺出血和過敏性肺炎等，有無急性感染的臨床表現是鑒別診斷的關鍵。兒童SARS的診斷原則與成人相同，但SARS以外的病毒性為以及支原體肺炎、衣原體肺炎在小兒多發，應注意排除。
1.上呼吸道感染(感冒、扁桃體炎、咽炎、喉炎等) 上呼吸道感染一般有噴嚏、流涕、鼻塞、咽喉疼痛、扁桃體腫大、聲音嘶啞等，也可以發熱、咳嗽，部分病例周圍血白細胞也可減少，但肺部聽診無囉音，胸部X片沒有肺炎表現，並且數天後病情好轉痊癒。
2.細菌性肺炎 在兒童、老年人和免疫抑制患者中病死率極高。常有受寒、勞累等誘因或伴慢性阻塞性肺病、心力衰竭等基礎疾病，有上呼吸道感染史。多數起病較急。發熱常見，多為持續高熱，抗生素治療後熱型可不典型。可做痰培養分離致病菌來明確診斷。
3. 小兒衣原體肺炎：起病隱匿，多有呼吸道症状，如流涕、鼻塞及咳嗽，持續且逐漸加重，咳嗽多呈陣發性，一般不發熱，有時可見中耳炎。可持續數周之久，發生肺炎通常為輕型。可進行呼吸道分泌物或灌洗液培養、核酸雜交技術、免疫印跡法明確診斷。支原體肺炎對大環內酯類抗生素有效，有助於鑒別診斷。
(1)沙眼衣原體肺炎：占嬰兒肺炎的18.4%，多見於1～4月齡幼嬰，可由沙眼衣原體感染的母親垂直傳染給嬰兒。起病較緩慢，先有上呼吸道感染症状，鼻塞、流涕，多數無發熱或僅有低熱，以後出現呼吸增快及明顯咳嗽，50%以上病例伴有耳鼓膜外觀異常，50%伴有眼結膜炎，體格檢查可聞及兩肺細濕囉音或喘鳴音，胸部X片呈廣泛肺間質及肺泡浸潤，常見過度充氣。
(2)肺炎衣原體肺炎：是5歲以上小兒及成人重要的肺炎病原之一。肺炎衣原體肺炎起病緩慢，一般症状較輕。常伴咽炎、喉炎及鼻竇炎，多見咳嗽，並且持續時間長，可達3周，胸部聽診可聞及乾濕囉音，胸片無特異性改變，多見單側下葉浸潤，可並發胸腔積液。
(3)鸚鵡熱衣原體肺炎：多見於年長兒及成人，起病急，全身中毒症状明顯，常有寒戰、高熱、頭痛、肌痛、關節痛。咳嗽明顯，初為乾咳，以後頻繁劇咳，咳膿性痰，偶有血絲痰，嘔吐，肝脾腫大，貧血，兩肺可聞及囉音。胸部X片早期有瀰漫性肺間質浸潤，從肺門向周邊特別向下肺野伸展。實驗室檢查：可進行咽分泌物、痰等塗片直接鏡檢，或通過衣原體分離、血清學檢查、PCR 技術等方法檢測。
4.兒童支原體肺炎：絕大多數兒童支原體肺炎發燒都在39℃左右，並且常為持續性或弛張性。多數兒童支原體肺炎咳嗽都較重，初期常表現為乾咳，有時陣咳，有點像小兒百日咳。 常常引發兒童咽喉痛，兒童會自我感覺疼痛繼而表現出厭食、厭水的情況。患兒常感頭痛，有時也會感覺胸骨下疼痛。患兒常用「胸脯疼」來表達。胸骨下疼痛也是兒童支原體肺炎的最常見症状之一。
5.病毒性肺炎：臨床主要表現位發熱、頭痛、全身酸痛、乾咳及肺浸潤等。病毒性肺炎的發生與病毒的毒力、感染途徑以及宿主的年齡、免疫功能狀態等有關。一般小兒發病率高於成人。
(1)呼吸道合胞病毒肺炎 多見於2歲以內，尤其以2～6個月嬰兒多見。起病急，可不發熱或有中、低熱，咳嗽、喘息明顯，呼吸困難，肺部體征出現早，可聽到滿肺喘鳴音和肺底部細濕囉音，胸部X片顯示小片狀陰影，多伴有明顯肺氣腫征，抗生素治療無效，經對症支持療法3～5天，喘息停止，病情逐漸好轉，預後良好。
(2)腺病毒肺炎 多見於6個月至2歲的小兒，常有稽留高熱，全身中毒症状重，精神萎靡，面色蒼白，咳嗽，呼吸困難，發紺。肺部體征出現較晚，高熱4～5天後方聞及兩肺細濕囉音，肺部病變融合則有肺實變體征，胸部X片改變出現較早，可見大小不等的片狀陰影，或融合成大病灶，多見肺氣腫。病情嚴重，病程遷延可達4～6周。常遺留不可逆性肺損傷，後遺症有肺不張、肺纖維化、支氣管擴張、反覆發作性肺炎等。
6.真菌性肺炎 常在許多全身性疾病基礎上發生，如血液病、營養不良、結核病、免疫功能缺陷等，也可繼發於嬰幼兒肺炎、支氣管擴張症。起病較緩慢，病程遷延，更換多種抗生素無效，病情日益加重，常合併鵝口瘡、皮膚或消化道等部位的真菌感染。可有發熱、咳嗽、氣促、發紺，精神萎靡，年長兒可有無色膠腖樣痰咳出，肺部聽診呼吸音減弱，可聞及管狀呼吸音和中小水泡音，胸部X片有點狀陰影，可似粟粒性肺結核改變，亦可有棉絮狀陰影或大片實變灶。
(1)白色念珠菌肺炎：臨床表現為低熱、咳嗽、氣促、發紺，精神萎靡或煩躁不安。年長兒可咳出無色膠凍樣痰液，偶帶血絲。胸部體征包括叩診濁音和聽診呼吸音增強，可有管狀呼吸音和中小水泡音。
(2)血管侵襲性曲黴菌病：最初有發熱、咳嗽及進行性呼吸困難。在CT上的典型徵象是毛玻璃狀的光暈環，該暈影在病理上為出血性壞死。
(3)肺隱球菌病：感染初期，多數病人可無症状。少數病人出現低熱、輕咳，咳黏液痰，偶有胸膜炎症状。在愛滋病人中隱球菌感染經常是廣泛播散的。在免疫功能重度受損的病人中可以發生急性呼吸窘迫症候群(ARDS)。X線表現為多形性，輕者僅表現為雙肺下部紋理增加或孤立的結節狀陰影，偶有空洞形成。
(4)肺毛黴菌病：開始為急性支氣管炎症状，累及肺時引起肺實變及肺膿腫，並伴有血栓形成和梗塞的徵象。突然發病時，嚴重者出現發熱、咳嗽、痰中帶血、胸悶、氣急、呼吸困難、胸痛等，當累及肺動脈時，可引起致命性大咯血。兩肺有廣泛濕性羅音及胸膜摩擦音。
7.卡肺孢子蟲肺炎：常發生於免疫低下者，病變局限於肺內。臨床表現為發熱、咳嗽和進行性氣促、紫紺。肺功能示肺容量減少、CO2彌散量及運動後氧分壓下降。可做下呼吸道分泌物或BALF塗片哥氏銀染色或吉姆薩染色發現特異性囊內結構而確診。亦可用PCR技術檢測卡氏肺孢子蟲特異性DNA而明確診斷。
8.小兒軍團菌肺炎：主要表現為肺炎和發熱。於1～2日內突然發熱，可達40℃以上，多呈稽留熱。伴乏力、頭痛、全身肌肉酸痛。初為乾咳，半數患者轉成非膿性粘稠痰或略帶膿性痰，痰中常含少量血絲，個別可咯血。少數患者有胸痛，呼吸困難較為多見。早期常有雙肺散在濕囉音，20%～60%有少量胸腔積液，隨後多數病人表現為肺實變體征。病程早期即可出現多系統受累症状，為本病的突出特點。約25%有噁心、嘔吐及腹瀉等，部分患兒有精神錯亂，包括不同程度意識障礙、肌張力增強或陣顫、步態不穩等，小兒起病較成人更急，進展更快，有的很快發展為呼吸衰竭、嗜睡、昏迷，病死率較高。腦脊液檢查多無異常，提示中樞神經系統症状多源由中毒性腦病引起。
小兒嚴重急性呼吸症候群的併發症
SARS的併發症一般發生在疾病最為嚴重的階段之後。肺部繼發感染、縱隔氣腫、皮下氣腫、氣胸、呼吸循環衰竭、多器官功能障礙、休克等。肺部繼發感染是重要的併發症，可使病變影像的範圍增大及病程延長，也可引起空洞及胸腔積液。
小兒嚴重急性呼吸症候群的預防和治療方法
1.一般預防措施 非典型肺炎的預防從5個面做好預防保護措施，避免被感染：
保持生活、工作環境的空氣流通; 每次開窗10～30min，使空氣流通，病菌排出室外。可用食用醋酸熏蒸消毒空氣，有條件的還可以用一些經衛生行政部門批准的空氣消毒劑，按照其使用說明進行噴霧或者熏蒸消毒。
勤洗手。經常用流動水、肥皂洗手，在飯前、便後、接觸污染品後最好用250～1000mg/L 1210消毒劑或250～1000mg/L 有效碘的碘伏或用經批准的市售手消毒劑消毒。
凡與病人接觸者需戴口罩，探視者必須戴口罩、帽子，穿隔離衣、鞋套。
根據天氣變化，注意防寒保暖，多參加鍛煉，增強自身抵抗疾病的能力，防止疾病的發生。
家居衛生要注意。進行濕式清掃，以免塵土飛揚而將病菌帶入空氣中，同時應注意地面保持乾燥。桌椅、熱水瓶、把手、開關、地面、廁所、浴池等可用500mg/L 有效氯消毒劑噴洒或擦拭，像水龍頭、廁所門把手以及比較潮濕的地方，病菌容易沾染和繁殖，要重點消毒。餐具可用500mg/L有效氯，或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒0.5～1h。餐具消毒時要全部浸入水中，消毒時間從煮沸時算起。棉布類與尿布等可煮沸消毒10～20min，或用0.5%過氧乙酸浸泡消毒0.5～1h，對於一些化纖織物、綢緞等只能採用化學浸泡消毒方法。
2.要針對傳染源、傳播途徑、易感人群三個環節，採取以管理傳染源、預防控制醫院內傳播為主的綜合性防治措施。努力做到「早發現、早報告、早隔離、早治療」，特別是在SARS流行的情況下，要採取措施，確保「四早」措施落實到位。強調就地隔離、就地治療，避免遠距離傳播。對患者及疑似患者及其探視者實施嚴格管理。除早期診斷，早期隔離病人外，對病人的排泄物、分泌物及病人接觸的環境、物品進行消毒隔離。密切接觸者應每天早晚各測試體溫1次，一旦發生發熱等臨床症状，必須到指定醫院實施醫學觀察。
小兒嚴重急性呼吸症候群的中醫治療
中醫預防措施 一般健康人群服用的中藥：處方一：鮮蘆根20g、銀花15g、連翹15g、蟬衣10g、僵蠶10g、薄荷6g、生甘草5g，水煎代茶飲，連續服用7～10天。處方二：蒼朮12g、白朮15g、黃芪15g、防風10g、藿香12g、沙參15g、銀花20g、貫眾12g，水煎服，2次/d，連續服用7～10天。處方三：貫眾10g、銀花10g、連翹10g、大青葉10g、蘇葉10g、葛根10g、藿香10g、蒼朮10g、太子參15g、佩蘭10g，水煎服，2次/d，連續服用7～10天。與非典型肺炎病例或疑似病例有接觸的健康人群,在醫生指導下,服用的中藥處方：生黃芪15g、銀花15g、柴胡10g、黃芩10g、板藍根15g、貫眾15g、蒼朮10g、生苡仁15g、藿香10g、防風10g、生甘草5g。水煎服，2次/d，連續服用10～14天。
1、辨證論治
(1)疫毒犯肺證：多見於早期。
症状：初起發熱，或有惡寒;頭痛，身痛，肢困;乾咳，少痰，或有咽痛;氣短，乏力，口乾。舌苔白或黃，脈滑數。
基本方及參考劑量：
銀花15g 邊翹15g 黃芩10g 柴胡10g 青蒿15g 白蔻6g(打)炒杏仁9g 生薏苡仁15g 沙參15g 蘆根15g
加減：無汗者加薄荷;熱甚者加生石膏、知母;苔膩者加蕾香、佩蘭;腹瀉者去知母，加黃連、炮姜;噁心嘔吐者加制半夏、竹茹。疫毒壅肺證：多見於早期、進展期。
症状：高熱，汗出熱不解，身痛;咳嗽，少痰，胸悶，氣促;腹瀉，噁心嘔吐，或脘腹脹滿，或便秘，或便溏不爽;口乾不欲飲，氣短，乏力;甚則煩躁不安。舌紅或絳，苔黃膩，脈滑數。
基本方及參考劑量：
生石膏45g(先煎) 知母10g 灸麻黃6g 銀花20g 炒杏仁10g 生薏苡仁15g 浙貝10g 太子參10g 生甘草10g
加減：煩躁不安、舌絳口乾者加生地、赤芍、丹皮;氣短、乏力、口乾重者去太子參加西洋參;噁心嘔吐者加制半夏;便秘者加全瓜蔞、生大黃;脘腹脹滿，便溏不爽者加焦檳榔、木香。肺閉喘憋證：多見於進展期及重症SARS。
症状：高熱不退或開始減退;呼吸困難，憋氣胸悶，喘息氣促;或有乾咳，少痰，或痰中帶血;氣短，疲乏無力。口唇紫暗，舌紅或暗紅，苔黃膩，脈滑。
基本方及參考劑量：
葶藶子15g 桑白皮15g 黃芩10g 全瓜蔞30g 鬱金10g 萆解12g 蠶砂10g(包)丹麥15g 敗醬草30g 西洋參15g
加減：氣短、疲乏、喘重者加山萸肉;脘腹脹滿、納差者加厚朴、麥牙;口唇發紺加三七、益母草。內閉外脫證：見於重症SARS。
症状：呼吸窘迫，憋氣喘促，呼多吸少;語聲低微，燥擾不安，甚則神昏，汗出肢冷。口唇紫暗，舌暗紅，苔黃膩，脈沉細欲絕。
基本方及參考劑量：
紅參10～30g(另煎兌服) 炮附子10g 山萸肉30g 麥冬15g 鬱金10g 三七6g
加減：神昏者上方送服安宮牛黃丸;冷汗淋漓者加煅龍牡;肢冷者加桂枝、乾薑;喉間痰鳴者加用猴棗散。氣陰虧虛、痰瘀阻絡證：多見於恢復期。
症状：胸悶、氣短，補疲乏力，動則氣喘;或見咳嗽;自覺發熱或低熱，自汗，焦慮不安，失眠，納呆，口乾咽燥。舌紅少津，舌苔黃或膩，脈象多見沉細無力。
基本方及參考劑量：
党參15g 沙參15g 麥冬15g 生地15g 赤芍12g 紫菀15g 浙貝10g 麥芽15g
加減：氣短氣喘較重、舌質暗者加三七、五味子、山萸肉;自覺發熱或心中煩熱、舌暗者加青蒿、山梔、丹皮;大便偏溏者加茯苓、白朮;焦慮不安者加醋柴胡、香附;失眠者加炒棗仁、遠志;肝功能損傷轉氨酶升高者加茵陳、五味子。
2、中成藥的應用
(1)退熱類：適用於早期、進展期發熱，可選用瓜霜退熱靈膠囊、紫雪、新雪顆粒、小紫胡片(或顆粒)、紫銀口服液等。
(2)清熱解毒類：適用於早期、進展期的疫毒卯肺證、疫毒壅肺證、肺閉喘憋證。注射劑可選用清開靈注射液、魚腥草注射液、雙黃連粉針劑、復方苦參注射液等。口服劑可選用清開靈口服液(膠囊)、清熱解毒口服液(顆粒)、雙黃連口服液、金蓮清熱顆粒、苦某顆粒、葛根芩連微丸、梅花點舌丹、紫金錠等。
(3)活血化瘀、祛濕化痰類：適用於進展期和重症SARS的肺閉喘憋證。注射劑可選用丹參注射液、香丹注射液、川芎注射液、燈盞細辛注射液等。口服劑可選用血府逐瘀口服液(或顆粒)、復方丹參滴丸、藿香正氣口服液(膠囊)、猴棗散等。
(4)扶正類：適用於各期有正氣虧虛者。注射劑可選用生脈注射液、參麥注射液、參附註射液、黃芪注射液等。口服劑可選用生脈飲、百令膠囊、金水寶膠囊、寧心寶膠囊、諾迪康膠囊、六味地黃丸、補中益氣丸等。
小兒嚴重急性呼吸症候群的西醫治療
(一)治療
兒童SARS的治療可參照成人的治療原則，但兒童較少需要機構通氣，禁用水楊酸類解熱鎮痛退縶，也不宜使用胸腺肽，對於兒童應該更加嚴格地掌握使用糖皮質激素的適應證、劑量和療程。
1.治療方案
(1)一般治療：環境通風、休息、多飲水、加強營養。
(2)高熱：發熱超過38.5℃者，全身酸痛明顯者，可使用物理降溫措施或給予解熱鎮痛藥，如布洛芬(低於38.5℃者給半量)。禁用阿司匹林。
(3)止咳化痰。
(4)抗病毒：可用利巴韋林10～15mg/(kg.d)，靜脈滴注或口服7～10天。
(5)抗生素：大環內酯類抗生素如阿奇黴素10mg/(kg.d)，可靜脈滴注5天，停藥3天，為1個療程;根據病情可考慮再用1～2個療程。若出現其他細菌感染，視情況選用第一代或第三代頭孢菌素。
(6)免疫調節藥：人血丙種球蛋白400mg/(kg.d)，靜脈滴注3～5天。重症患兒可考慮用血漿，10～20ml/(kg.d)，連用3～5天。
(7)腎上腺皮質激素：嚴格除外禁忌證後，重症患兒(高熱、咳重、氣促、胸部X線片改變明顯且進展快，或伴有其他臟器損害)在加強支持治療的前提下可選用。如甲潑尼龍2mg/(kg.d)，用2～3天;或選用地塞米松0.1～0.2mg/(kg.d)。
(8)其他：營養心肌藥物，如能量合劑和維生素C;護肝藥物等。
(9)及時早期給氧及保持呼吸道通暢。
(11)呼吸衰竭及其他併發症：請ICU及有關科室會診，尤應注意呼吸機的使用指征和方法。
2.臨床治療過程中，應掌握綜合治療，個體化治療原則。
(1)阻斷級聯反應：SARS病理生理過程的關鍵是全身炎症反應症候群(SIRS)的不斷放大，發生級聯反應(cascade)，導致「細胞因子風暴」和「炎症介質瀑布」;也可能發生「腸道細菌移位」和「腸源性內毒素血症」，進而發生感染性休克和組織器官損傷，導致MODS和MOF。所以治療的關鍵就是想辦法阻斷cascade及預防「腸道細菌移位」和「腸源性內毒素血症」，因此強調抑制炎症因子的藥物和腸道抗生素的應用。
(2)呼吸道護理：CT及成人SARS患者屍解表明，SARS患者的肺纖維化不是間質的纖維化，而是肺內炎症及超敏反應產生纖維黏液性滲出所致的氣管內的堵塞，腎上腺皮質激素可輕度減輕堵塞，但意義不大，關鍵是早期的強有力的呼吸道護理和支持治療。大量給予腎上腺皮質激素還可能加重機體的應激狀態，也會造成嚴重的繼發性感染使病情加重。而且早期使用腎上腺皮質激素無預防多器官損傷的作用，故根據兒科病例的情況，不宜常規使用激素。建議應用腎上腺皮質激素的指征為：①有嚴重中毒症状;②達到重症病例標準者。具體劑量及應用時間根據病情來調整。如果其他治療措施有效，盡量不用糖皮質激素。在肺實變期，避免用力和劇烈咳嗽。一般情況下，應鼓勵患兒咳嗽，注意翻身拍背，儘力促使呼吸道分泌物排出。
(3)支持治療：密切觀察病情變化，監測症状、體溫、呼吸頻率、SpO2或動脈血氣分析、血象、胸片(早期複查間隔時間不超3天)，以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，鼓勵患兒多吃水果及富含蛋白質的食物。 當病情惡化不能正常進食時，應及時給予臨床營養支持，採用腸內營養與胸外營養相結合的途徑，非蛋白熱量105～126KJ(25～30kcal)×kg-1×h-1，適當增加脂肪的比例，以減輕肺的負荷。中/長鏈混合脂肪乳劑對肝功能及免疫方面的影響小。蛋白質的入量為1～1.5g×kg-1×h-1，過多對肝腎功能可能有不利影響。要補充水溶性和脂溶性維生素。盡量保持血漿白蛋白在正常水平，保持水、電解質平衡。盡量保證一個患兒一間病房，以保障其休息。
(4)氧療：定期複查胸部X片及心、肝、腎功能等。每天監測經皮血氧飽和度。強調早期足量全程給氧。多數病人在發病後14天內都可能屬於進展期，尤其是在病程進入第2周，即使患兒的發熱、咳嗽症状不重，肺部病變仍可繼續進展，並有發生突然變化的可能。給氧應注意患兒的依從性，根據病情可間斷給氧。間斷給氧持續時間應到疾病恢復期。
(1)鼻導管或鼻塞給氧：常用而簡單的方法，適用於低濃度給氧，患者易於接受，缺點是吸入氧濃度不穩定，而當吸氧濃度>5L/min時，患者常不能耐受。氣促明顯、輕度低氧血症者應及早給予持續鼻導管吸氧。 (2) 小嬰兒給予頭罩給氧(3～5L)，保證氧飽和度>97%。 (3)氣管插管或切開經插管或切開處射流給氧，效果好，且有利於呼吸道分泌物的排出和保持氣道通暢。(4)呼吸機給氧是最佳的氧療途徑和方法，但技術要求高，且易產生併發症。常用於重症患者的搶救。
(5)退熱等對證處理：有發熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮痛藥，非甾體類抗炎藥如布洛芬。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye症候群。高熱者給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫措施。有心、肝、腎等器官功能損害，應該做相應的處理。對於頑固性高熱、肺部病變進展迅速、呼吸困難、低氧血症及有進展到休克、ARDS或MODS趨勢的患兒，應及時給予大劑量靜脈注射人血丙種球蛋白(IVIG)，400mg/(kg.d)，連用3天。高熱的患兒多在應用IVIG的第2天體溫下降，少數患兒在應用IVIG的第3天體溫下降，個別患兒在應用IVIG的第4天體溫下降。一般患兒在應用IVIG後，4天內體溫下降至正常。IVIG的明顯治療效果可能與以下因素有關。①IVIG具有吞噬調理作用，可增加吞噬細胞的功能。②IVIG具有特異性抗體作用。由於我國人群以往冠狀病毒中和抗體陽性率為30%～60%，如果本次的病原為冠狀病毒變異株，IVIG依然會含有針對冠狀病毒共同抗原決定簇的抗體;③IVIG具有封閉細胞因子、阻斷細胞因子瀑布的作用。 (6)抗菌療法：沒有證據表明抗生素治療有效，但也沒有證據表明抗生素治療無效。抗生素治療早期選用大環內酯類、頭孢類抗生素，如果痰培養或臨床上提示有耐藥球菌感染，可選用(去甲)萬古黴素等。抗病毒藥可試用利巴韋林(病毒唑)。也可選用中藥輔助治療，治療原則為：溫病，衛氣、營血和三焦辨證論治。可由靜脈用復方毛冬青，口服金銀花露等清熱解毒藥。可選用增強免疫功能的藥物，包括轉移因子、干擾素等。個體化治療原則主要指糖皮質激素及IVIG的應用要掌握好適應證。
咳嗽劇烈者給予鎮咳;咳痰者給予祛痰藥。有心、肝、腎等器官功能損害者，應採取相應治療。 繼發感染的致病原包括革蘭陰性桿菌、耐藥革蘭陽性球菌、真菌及結核分枝桿菌，應有針對性地選用適當的抗菌藥物。當血糖高於正常水平，可應用胰島素將其控制在正常範圍。
糖皮質激素的應用應用糖皮質激素的治療應有以下指征之一。(1)有嚴重中毒症状，高熱持續3天不退。(2)48h內肺部陰影面積擴大超過50%。(3)有急性肺損傷(ALI)或出現ARDS。兒童慎用激素。
(7)心理治療：患者在隔離初期，往往有沮喪、絕望或孤立無援的感覺，影響病情的恢復，故關心安慰患者，給予心理輔導尤為重要。在兒童SARS的治療過程中，尤其應體現由傳統單純的生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式轉變。在SARS流行的時期，人們經常感到自己孤立無援，當出現這些情緒反應時，要注意多與他人交流，把這些情緒表達出來，看別人是否也有同樣的情緒反應，這樣做能使這些情緒反應很快減弱下來。面對SARS造成的心理壓力，要特別注意不要採取否認、迴避退縮、指責抱怨、轉移情緒等不良應對方式。可以多與朋友交流，相互鼓勵，溝通感情，增強心理上的相互支持。可通過電話、手機簡訊等方式進行交流，這樣可以避免一些可能的傳播。對患兒尤其是年長兒應進行心理輔導，消除恐懼、失望心理。要讓患兒感覺得到醫護人員及家長的無微不至的關懷，樹立患兒戰勝疾病的信心。
3.重症病例的處理
(1)加強對患者的動態監護：有條件的醫院，儘可能收入重症監護病房。對於重症病例，即使在休息狀態下缺氧的表現，也應給予持續鼻導管吸氧。
(2)使用無創傷正壓機械通氣(NPPV)：模式通常使用持續氣道正壓通氣(CPAP)，壓力水平一般為0.4～1.0kPa(4～10cmH2O)，或壓力支持通氣+呼氣末正壓(PSV+PEEP)，PEEP水平一般0.4～1.0kPa，吸氣氣壓水平一般1.0～2.0kPa(10～20cmH20)，調節吸氧流量和氧濃度，維持血氧飽和度>93%。NPPV應持續應用(包括睡眠時間)，減少暫停時間，直到病情緩解。禁忌證為：①有危及生命的情況，需要緊急氣管插管;②意識障礙;③嘔吐、上消化道出血;④氣道分泌物多和排痰能力障礙;⑤不能配合NIPPV治療;⑥血流動力學不穩定和有多器官功能損害。
(3)NPPV治療後，若氧飽和度改善不滿意，Pa02<8.0kPa(60mmHg)，或對NPPV不能耐受者，應及時進行有創正壓機械通氣治療。應用NIPPV時應注意以下事項：選擇合適的密封的鼻面罩或口鼻面罩;全天持續應用(包括睡眠時間)，間歇應短於30分鐘。開始應用時，壓力水平從低壓(如4cmH2O)開始，逐漸增加到承定的壓力水平;咳嗽劇烈時應考慮暫斷開呼吸機管道以避免氣壓傷的發生;若應用NIPPV2小時仍沒達到預期效果(SpO2≥93%，氣促改善)，可考慮改為有創通氣。
(4)對出現ARDS病例，宜直接應用有創正壓機械通氣治療;對SARS患者實施有創正壓人工通氣的指征為：①使用NIPPV治療不耐受，或呼吸困難無改善，氧合改善不滿意，PaO2<70mmHg，並顯示病情惡化趨勢;②有危及生命的臨床表現或多器官功能衰竭，需要緊急進行氣管插管搶救者。出現休克或MODS，應予相應支持治療。使用呼吸機通氣，極易引起醫務人員被SARS病毒感染，故務必注意醫護人員的防護。氣管插管宜採用快速誘導(咪達唑侖等)，謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應小心對待。［
在通氣的過程中，對呼吸不協調及焦慮的患者，應予充分鎮靜，必要時予肌松劑，以及防止氧合功能下降。下列鎮靜藥可供選用：①馬來酸咪達唑倉(Midazolam Maleate)，先予3~5mg靜脈注射，再予0.05～0.2mg維×kg-1×h-1持。②丙泊酚(Propofol)，先予1mg/kg靜脈注射，再予1～4mg×kg-1×h-1維持。在些基礎上可根據需要間歇使用嗎啡藥物，必要時加用肌松藥。肌松藥可選維庫溴銨(Vecuronium Bromide)4mg靜脈注射，必要時可重複使用。
(二)預後
從目前掌握的非典型肺炎的傳染過程來看，非典型肺炎病人的傳染性主要在急性期(發病早期)，尤其剛發病時為強。當非典型肺炎病人被隔離及採取抗病毒、提高機體免疫力等治療措施後，機體開始識別病毒並出現針對SARS的特異性免疫反應來抵抗和中和病毒。隨著疾病的康復，SARS病毒逐漸被機體所清除，其傳染性也隨之消失。重症病例易發生併發症，造成死亡。經過積極正確的治療，兒童SARS的預後良好，尚未見死亡病例報導。
小兒嚴重急性呼吸症候群的護理
如果孩子患上肺炎之後，除了藥物治療外，家庭護理對疾病的預後也起著至關重要的作用。父母應做好以下護理工作：
要保持安靜、整潔的環境，保證患兒休息。室內人員不要太多，探視者逗留時間不要太長，室內要經常定時通風換氣，使空氣流通。
加強皮膚及口腔護理，尤其是汗多的患兒要及時更換潮濕的衣服，並用熱毛巾把汗液擦乾，這對皮膚散熱及抵抗病菌有好處。對痰多的患兒應盡量讓痰液咳出，防止痰液排出不暢而影響肺炎恢復。在病情允許的情況下，家長應經常將小兒抱起，輕輕拍打背部，臥床不起的患兒應勤翻身，這樣也可使痰液容易咳出，有助於康復。
保持呼吸道通暢，小兒患肺炎時，肺泡內氣體交換受到限制，體內有不同程度的缺氧。如果鼻腔阻塞或氣管、支氣管內有大量痰液，會影響空氣的吸入，加重缺氧。因此，家長要及時為患兒清除鼻分泌物並吸痰以保持呼吸道通暢。室內要保持一定的濕度，避免空氣乾燥，有利於痰液咳出。
按時服藥、打針，以免影響療效。由於小兒抗病能力較差，尤其是小嬰兒病情容易反覆，當家長發現小兒呼吸快，呼吸困難，口唇四周發青，面色蒼白或發紺時，說明患兒已缺氧，必須及早搶救。
小兒嚴重急性呼吸症候群吃什麼好？
應注意合理的營養及補充足夠的水分。肺炎患兒常伴有高熱、胃口較差、不願進食，所以飲食宜清淡、易消化，同時保證一定的優質蛋白。伴有發熱者，給予流質飲食(如人乳、牛乳、米湯、蛋花湯、牛肉湯、菜湯、果汁等)，退熱後可加半流質食物(如稀飯、麵條、蛋糕之類的食品)，因為肺炎患兒水分的蒸發比平時多，故必須補充適量的糖鹽水。
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