身痛

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疼痛的部位分類廣義上講可分為軀體痛、內臟痛、心因痛三大類。然而多處疼痛一般系指四肢與軀幹多部位具有軀體痛症状。這種分部廣泛，程度不一，性質不一的疼痛也稱作一身痛。訴有多處疼痛者，多由於全身性疾病引起，但是局部的病變也不應當忽略，

身痛的原因

病因分類

(一)多處肌肉疼痛的病因

①疲勞性肌痛。②病毒性肌痛。③急性傳染病性肌痛。④類風濕與風濕性肌痛。⑤多發性肌炎、皮肌炎等免疫反應性疾病所致的肌痛。⑤中毒性肌痛。①遺傳性肌肉疾患如糖原貯存疾病性肌痛。③內分泌功能障礙如糖尿病肌萎縮性肌痛。②肌肉痙攣，手足搐溺性肌痛。

(二)多關節疼痛的病因

①感染性關節病：如布魯菌病，結核性關節病等，這種感染性關節病可由細菌感染而致病，也可以由支原體感染而導致的支原體關節炎。病毒感染也可產生感染性關節病，如風疹性關節炎，性病關節炎，如梅毒螺旋體毒素的刺激而產生的關節梅毒。②感染後關節病：如沙門菌感染後，而產生的多關節疼痛，但不是由於關節有細菌存在而產生關節病變。③代謝性關節病：如關節軟骨鈣質沉著症、痛風、血色病等。④變態反應與免疫反應性關節病：如類風濕性關節炎、血清性關節炎、藥敏性關節炎等。⑤機械性和變性性關節病：如過度活動症候群、急性創傷性關節炎、骨性關節炎等。⑤特發性關節痛：如色素性絨毛結節性滑膜炎，間歇性關節炎等。

(三)多處骨痛的病因

①內分泌功能障礙：如絕經期的婦女骨質疏鬆症，甲狀腺及甲狀旁腺的功能亢進，庫欣症候群等均可導致骨骼的改變，從而產生多處骨痛的症状。②多發性骨髓瘤、多發性骨轉移瘤;均可產生多部位的骨痛症状。③營養代謝功能障礙性疾病：如骨質軟化症、壞血病等。④中毒性骨痛;如吐根中毒，維生素A中毒、氟中毒等。

機理

在臨床中，「疼痛」是非常多見的重要症状一由多種傷害性刺激所引起，疼痛乃是一種機體內在的主觀感受，當感覺系統的任何一部分遭」受病變刺激時均可產生疼痛。感受疼痛的感受器是傷害性刺激信號的換能裝置，疼痛複雜的病理生理過程的基礎條件是疼痛的感受器，疼痛傳導的周圍神經、疼痛的傳導束、疼痛的皮質下中樞以及疼痛的高級中樞。人體內具有三種疼痛感受器：①表層痛感受器。②深層痛感受器。③內臟痛感受器。這些感受器其分配密度隨器官，組織和部位而有差異。深層痛感受器則多分布在肌膜、關節囊、韌帶、骨膜;、肌股、肌肉、脈管壁等處。壓力、張力等機械性刺激可引起骨的劇烈疼痛，骨折斷端部位血腫可刺激骨膜引起骨的銳痛，急性化膿性骨髓炎可因局部血管擴張充血，局部組織滲液組織壓力上升，刺激深層感受器而產生疼痛。

肌肉內深層痛感受器可由肌內壓力的變化，肌肉組織缺氧以及物理和化學性刺激而引起疼痛。肌組織內乳酸與組胺增加，可導致肌肉的酸痛，多種原因引起的肌肉劇烈收縮可發生肌肉深部廣泛性絞痛。韌帶和肌膽的感受器為高爾基體，伯雪尼山(Vatter-Paccini)囊等，對牽拉、打擊、張力等刺激很敏感，局部的慢性炎症刺激可引起長期疼痛。

血管受刺激後可引起痙攣，所供應的肌肉組織產生缺血性疼痛，髓關節、膝關節疼痛，可由骨內血流改變導致骨內壓增高而產生的疼痛。

關節囊的纖維層富有體干神經纖維和本體感覺纖維，對疼痛和深感覺比較敏感、而滑膜組織神經分布較少，關節軟骨沒有神經分布，關節的疼痛主要是分布在關節囊與韌帶上的深層痛感受器起主要作用。

身痛的診斷

在診斷多處疼痛為主要症状的疾病時，必須依靠患者有無其他症状，在結合詳細的體格檢查和必要的實驗室檢查，通過分析並且要有選擇地採用一些決定性的輔助性實驗室檢查，及其他有特異性的多種檢查手段，根據檢查的結果大致可以作出診斷。

一、病史

首先要了解多處疼痛出現的時間久暫、疼痛的性質，是否存在誘發因素，因為許多疼痛的出現或疼痛的加重可有明顯的誘發條件和因素。如功能性疼痛在潮、濕、涼的環境中易發作：韌帶損傷及炎症在某種體位時疼痛明顯加重。在觀察到多處疼痛症状的同時，注意有否伴隨症状，每種疼痛性疾病都伴有各種程度不同的伴隨症状，掌握這些伴隨症状及程度在診斷中非常重要，它可以使診斷局限到某類疾病或某個疾病。採集病史問診至關重要，這是了解病情，明確診斷與鑒別診斷的第一步，也是提示檢查方向和尋找病源的依

二、體格檢查

對於多處疼痛症状為主的疾病，其體格檢查不能只局限在疼痛部位的檢查、要進行比較全面的檢查，首先要視診，疼痛部位的視診是在充分暴露下進行的。觀察疼痛部位是否有腫脹，皮膚顏色是否有改變、局部血管有無怒張。有無肌肉萎縮、肌肉痙攣。局部觸診尋找壓痛點，誘發點，分析疼痛的深度，範圍，程度及鄰近組織的關係和疼痛性質以及皮膚的溫度，肌張力和肌力是否正常，運動檢查是通過主動與被動活動檢查的四肢後干、關節、肌肉、肌騰產經及血管的功能是否正常。通過檢查正確記錄活動範圍，程度等。運動檢查是疼痛鑒別診斷中較難掌握的一種方法，也是知識面最廣且最容易出現錯誤的檢查方法。因此，對每一項運動要詳細了解運動的機理，此項運動有哪些肌肉參加以及所屬的神經支配。多處疼痛的診斷過程中，測量作為輔助性檢查，主要包括血壓。體溫、體重、肢體的測量。

三、實驗室檢查

多處疼痛的疾病，必須要做相應的多項實驗室的檢查，從中可以得到診斷依據。對骨質引起的多處疼痛，要做骨礦的測量，了解血清鈣磷的變化。對於骨質疏鬆引起的疼痛。除了做上述檢查及鹼性磷酸酶的檢查外，還可以做骨鈣素的測量①GP)骨鈣素是測量骨轉換比較敏感的指標，在骨形成中具有特殊性的標誌物。疑有多發性骨髓瘤者可檢查骨髓、血漿蛋白、尿蛋白(本一周蛋白人對肌肉病變而導致的多處疼痛，酶系統的檢查十分必要，如穀草氨基轉移酶、肌酸磷酸激酶、醛縮酶等。對感染性疾病引起的多處疼痛，血液檢查，免疫反應方面的檢查和培養方法是常用方法。

總之，在疼痛性疾病的診斷中，實驗室檢查是必不可少的，亦是整體診斷系統中的重要組成部分。檢查項目要從臨床的實際需要出發，有針對性的選用，避免盲目濫用。例如，血常規可幫助鑒別感染性與非感染性疼痛的疾病，還可協助判斷類風濕性關節炎病情輕重及有無活動;血沉是最常用的觀察風濕熱及結核病有無活動及治療效果的指標之一，判斷機體有無炎症及炎症類型，以疼痛伴有腫塊的患者，常用血沉判斷腫塊性質。也可判斷某些疼痛是功能性或器質性疾病;血漿尿酸測定對痛風引起的疼痛有獨到的診斷意義;由腫瘤引起的多部位疼痛，應當檢查鹼性與酸性磷酸酶人反應蛋白及抗鏈球菌溶血素「O」，類風濕因子凝集試驗等均是多處疼痛需要檢測的項目。

四、放射性核素骨顯像檢查，肌電圖檢查

1、放射性核素骨顯像檢查法也是診斷骨痛的一個手段，因為骨顯像是反應骨代謝的生理生化過程，而在這一過程尚未引起骨結構和外形的改變時，骨掃描即可顯示出來，而X線片檢查，只有當骨結構的密度發生改變時才可能查出來，因此，對骨骼疾患的早期診斷是有獨特的優越性。

2、肌電圖問MGX是通過描記神經肌肉單位活動的生物電流來判斷所檢查的神經肌肉功能狀態。可用來協助診斷肌肉病變引起的多處疼痛。

五、影像學檢查

影像學檢查對疼痛性疾病的診斷中佔有重要地位。20世紀80年代以來，醫學影像診斷技術發展迅速，多種現代化醫學影像設備不斷推出並廣泛應用於臨床，常用的有下列幾種。

(一)X線平片

X線平片通常被作為影像診斷的初步檢查手段之一，對大多數骨關節疾患，依據平片表現可做出定性、定量、定位診斷的意見。但是平片的缺點是不能動態觀察器官功能情況，平片亦是脊柱，四肢骨與關節系統

主要的檢查方法。

(二)電子計算機斷層掃描(CT)

CT的顯像原理不同於一般的 X線照相，並不是靠組織或器官對X線吸收差別，而對膠片感光強弱不同，從而產生黑白影像。CT則是採用探測器代替膠片，其靈敏度大大提高。攝影時，以狹細的X線束或扇形X線未來掃描身體的某一部位，由電子計算機連續計算薄層組織對X線的吸收係數，再由組織的微細吸收差別，經信號轉換裝置顯示出不同組織及病變結構像，從而對多種疾患進行診斷與鑒別診斷。

四肢脊柱部位的疼痛，CT檢查是常常被採納的方法。四肢和脊柱CT掃描主要是橫斷掃描，所以應對不同部位的橫斷面解剖應當非常熟悉，即要建立橫斷面的解剖概念，個別加以縱斷面及不同軸線的斷面解剖，這樣才能區分正常與病變的區別。

(三)磁共振(MR)

磁共振的出現是繼CT之後醫學像影學的又一進展。磁共振(MR)原稱核磁共振(MRI),為了防止人們對該系統有核損害的誤解，現改稱為磁共振(MR)人磁共振是利用原子核在磁場內共振而產生影像的一種新的診斷方法臨床應用表明，磁共振是一種有效而且用途廣泛診斷準確的先進影像學技術。在神經系統疾患方面具有獨特的優越性，在很多方面比CT更具有獨到之處。多處疼痛，特別是骨骼疾病的MR檢查，是最有價值的影像學檢查，MR使全身的肌肉情況和骨骼疾病有可能在還沒有明顯的臨床表現時被發現。

正常的肌肉不僅在T1-;動權自旋迴波像上呈均勻灰色信號，而且質子密度像和T2動權像上也呈均勻灰色信號。對四肢肌肉病變的診斷與鑒別診斷主要從均勻或非均勻性改變及對稱或非對稱性改變。

1、I型全身均勻性肌改變，見於下列疾病：①早期肌炎;②神經性肌萎縮;③酒精性肌病;④糖尿病性肌病;⑤可的松肌病;○6缺血性肌病;○7粒線體性肌病;○8尿毒症性肌病;○9高齡。

2、II型所有肌群廣泛脂肪變，見於：①晚期Duchenne肌營養不良;○2末期肌炎;○3雙側性脊髓灰質炎。

3、III型非均勻性對稱性病變。見於：①膠帶肌營養不良和進展期肌炎;②Pompe肌病(神經肌肉變性)③中心核性肌病;④家族性低血鉀性癱瘓。

4.、型非對稱性非均勻性改變。見於：①脊髓灰質炎;②外傷、出血、廢用性萎縮;③腫瘤。

MR對顱腦及脊柱病變，關節疾病的檢查均顯示其先進性。準確性。在診斷及鑒別診斷中實為不可缺少的檢查方法。

身痛的鑒別診斷

(一)皮肌炎和多發性肌炎

本病主要侵犯肌肉和皮膚。其發病可能與癌腫、感染有關。患者發病年齡多在10-50歲間，但以青年人發病為多見。女性患病率高於男性約二倍。發病者肌肉症状與皮膚損害可同時出現。但有的患者皮膚損害很輕微，甚至沒有皮膚改變，但肌肉損害廣泛而且嚴重，這種情況一般稱「多發性肌炎」。

肌肉發炎、變性、退化為本病的主要症状，任何肌肉均可受累、近端肌肉常先受損，特別是四肢近端，隨後再累及其他肌肉。初起症状，多部位肌肉疼痛，並有觸痛，肌力減退，軟弱無力。患者行動出現動作困難，嚴重者起床，翻身亦成問題。病肌初時柔軟，繼而堅硬，最後呈消瘦萎縮狀態。

實驗室檢查患者血沉增快，血清總蛋白和清蛋白減低。24 h尿中的肌酸測定常達300-1200mg或更高，穀草氨基轉移酶在疾病活動期顯著增加。

本病主要診斷依據是：多部位肌肉疼痛，無力、並有觸壓痛、皮損、不規則發熱和尿酸尿。病情復染時，還可惜助肌肉活檢來確定。

(二)風濕性與類風濕性關節炎

1、風濕性關節炎與A組溶血性鏈球菌感染有關，目前都認為風濕性關節炎與鏈球菌的關係是一種變態反應或過敏反應。從免疫學上得知鏈球菌菌體及其代謝產物具有高度的抗原性與特異性，抗原和抗體能從血液滲人結締組織，使這類組織產生退化和溶解。關節滑膜及周圍組織水腫，關節液中有纖維蛋白和粒細胞滲出，活動期過後並不產生關節畸形。典型的風濕性關節炎是遊走性多關節炎。由一個關節轉至另一個關節，常對稱累及膝、踝、肩、腕。肘、髓等大關節;局部呈紅J、痛、熱的炎症表現，但不化膿，有的患者多關節同時發病，血沉增快，抗鏈球菌溶血素「O」的凝集效價增高，活動期C反應蛋白陽性，以及血清透明質酸酶增高作為檢驗診斷依據。本症對水楊酸類藥物較敏感。

2、類風濕性關節炎(又名萎縮性關節炎)

是一種病因尚未肯定的，具有多關節炎的、慢性全身性疾病。凡構成關節的各種組織，如滑膜、軟骨、韌帶、肌健和骨骼都有病變。發病者多從一個關節表現疼痛，僵硬開始，隨著病程的進展，受累關節增多，關節腫大，有熱，紅表現。主動或被動活動關節均可引起疼痛。關節的受累常從四肢的遠端小關節開始，以後可累及其他關節，近側指間關節最常發病，常呈梭形腫大，其次為掌指、趾、腕、膝、肘、踝、肩和編關節等。由於關節的腫痛和運動受限，關節附近的肌肉逐漸萎縮。以後即使急性炎變消散，由於關節內有纖維組織增生，關節周圍組織也變得強硬及畸形，關節功能受到明顯的影響。患者多伴有貧血、消瘦、皮下結節、脾腫大、結膜炎。鞏膜炎等。化驗檢查血沉加快，類風濕因子陽性。X線檢查早期僅有軟組織腫脹，以後出現骨質疏鬆、關節間隙變窄。關節骨質破壞，可發生關節畸形和骨性強直。

(三)非關節炎性類風濕症候群

非關節炎性類風濕症候群又稱為風濕性多發性肌痛症，類風濕性肌炎等。本病病因不明，有的學者認為與自身免疫有一定的關係，也可能是系統性血管疾病。本病好發於更年期後女性患者，大多數受涼，過度勞累及感染的病史，呈急性發病，患者自覺頸、肩、背、腰、臀及大腿部位的肌肉群疼痛、僵硬、活動不靈活，晨起症状明顯，活動後稍有好轉。受涼、受潮濕及情緒不佳時加重。患者常主訴全身酸痛，不適、僵硬。可有食慾缺乏，易感疲勞無力，體重下降。低熱、盜汗，以及領動脈炎的症状。受累肌肉壓痛，病程長者肌肉可有萎縮。但是始終沒有關節炎或滑膜炎的症状和體征。實驗室檢查可有血沉增快、。球蛋白升高、清蛋白相對降低、血清鐵降低、血清銅升高、類風濕因子及抗核抗體陰性人反應蛋白陰性，但是也有部分患者各項檢查均正常。

(四)感染性疾病

多處疼痛常見於許多急性傳染病和寄生蟲病的前驅期和發熱期以及慢性期。某些細菌性疾病感染後期作為併發症而出現多處疼痛如：細菌性痢疾後關節病、沙門菌後關節炎等。有許多細菌、病毒、寄生蟲感染後所致的疾病，除了具有其獨特的臨床症状及體征，而多處疼痛的症状可能存在，甚至比較明顯，對於這些疾病的診斷要全面檢查、綜合分析、最後得出診斷。

1、流行性感冒本病系由流感病毒引起的一種急性呼吸道傳染病。其臨床特點為起病急，全身症状以中毒症状最明顯，伴發熱、全身肌肉酸痛、頭痛、乏力。可根據流行病情況，接觸史及集體發病，典型的症状和體征不難作出診斷。

2、流行性胸痛柯薩奇病毒B組各型均可引起此病。主要表現為發熱和陣發性肌痛，肌痛可累及全身各肌肉，而以胸腹部最為多見，尤以隱肌最易受累。肌痛輕重不一，重者甚至引起休克。肌肉活動時疼痛加劇，肌痛多半在3-4d後逐漸消失，本病多能自愈。

3、布魯菌病本病可引起全身肌肉酸痛不適、關節腫脹、關節滲液、可浸及多個關節、其中以膝關節、髓關節、後關節最為多見。晚或恢復期可出現脊椎、肢骨、股骨、肋骨等處骨髓炎、依靠發熱類型、實驗室檢查，不難確立診斷。

4、流行性出血熱、鉤端螺旋體病、脊髓前角灰質炎、人旋毛蟲病等疾病均可存有多處疼痛症状，根據多種病因致病後的特徵性症状與體征，結合實驗室檢查可以作出診斷。關鍵是要想到這些疾病的可能，然後逐一排除，最後做出正確診斷。

(五)骨質疏鬆

骨質疏鬆一個常見的症状就是多處疼痛，因此在診斷多處疼痛時要想到骨質疏鬆症。其病因尚不十分清楚，已知原因為年齡老化，雌激素水平下降，調節鈣的內分泌平衡失調。根據流行病學調查，絕經期婦女，在老年人群中，其患病率在逐年上升、繼而引起了醫學界及社會上對這一疾病的關注與重視;由於骨質疏鬆，骨質缺乏力度，因此極易產生骨折，影像學診斷技術X線檢查脊柱可有多椎體壓縮骨折，多發椎體呈雙凹形改變，有的早期出現柵欄狀改變，骨的密度減低，骨小梁纖細及減少，骨皮質變薄。但是常規X線檢查方法，必須是骨丟失量超過20%-30%以上時才能顯示或者出現病理骨折時才能被發現。

單光子骨密度測量儀，雙光子骨密度測量儀，能夠對骨量進行測量，除定性作用外，尚有定量作用。雙能量X線吸收法骨密度儀，X線代替放射性核素，測量精確，解析度高，掃描時間短，不僅定性，而且定量。再檢查24h尿鈣測量，骨量丟失者，其比值升高。骨鈣素的測定，即血清Gla蛋白(osteocalein)是骨質疏鬆新標誌物，其對骨的鈣化起重要作用。根據上述檢測方法，可以對骨質疏鬆作出正確的診斷。

(六)骨質軟化症

骨質軟化症系骨質鈣化不良，骨樣組織增多，從而導致骨質軟化。本症的病因是骨的分解代謝和合成代謝均按正常規律進行，但所產生的骨樣組織則不能鈣化與骨化，因而骨質變軟、強度降低。究其原因多數為食物中維生素D和鈣、磷等礦物質和蛋白質缺乏。也可因腸道疾病，肝、胰腺疾病及長期服用抗驚厥藥物所」引起。本症常見的早期症状為廣泛的骨骼自發性疼痛和壓痛，以腰痛和下肢疼痛最為顯著、全身肌肉無力、少數患者可發生手足抽搐，進人中晚期，由於負重而造成各種壓力畸形。X線表現：本病具有三個特點即廣泛性骨質疏鬆，壓力畸形;Looser線的出現。橫骨小梁消失、縱骨小梁纖細、骨皮質變薄，由於骨質變軟、脊柱彎曲和側凸，椎體中部壓縮，呈雙透鏡形狀，而椎間盤則相對擴大，故又稱魚椎。下肢可產生髓內翻、膝內翻、膝外翻、骨盆變形、髓自內陷、骨盆人口呈三角形。實驗室檢查：血鈣、磷較低而鹼性磷酸酶則升高。

(七)甲狀旁腺功能亢進

內分泌系統是人體內調解機體生理活動的重要環節，它直接影響機體的生長發育和新陳代謝。當某些內分泌腺功能失調時就可產生內分泌疾病，而某些內分泌疾病可影響骨骼系統的變化。甲狀旁腺功能亢進是常見影響骨骼的內分泌疾患。其發病可分兩種情況，其一是由於甲狀旁腺腺瘤，增生肥大或腺癌所引起的甲狀旁腺激素分泌過多。其二是由於體內發生血鈣過低或血磷過高刺激甲旁腺而引起，多見於嚴重的腎臟病變，佝僂病、溶骨病患者以及妊娠或哺乳期婦女。主要病變為破骨細胞增多，成骨細胞亦增多，骨質吸收，鈣化的骨質顯著減少，結締組織增生造成全身性纖維性骨炎。本症骨骼系統症状為初期即有多處骨痛，可位於背部，脊柱與四肢，局部並有壓痛，不能支持重量，原因是骨質吸收和纖維骨炎而造成。X線表現為骨質脫鈣，骨膜下骨質吸收，可有大小不等，多發或單發囊性的透光區以及骨質變軟彎曲畸形和骨折。X線表現應與骨質軟化症，骨纖維異常增殖症，腎性骨營養不良、畸形性骨炎，骨轉移瘤及多發性骨髓瘤相鑒別。實驗室檢查主要表現為血鈣大多增高，血磷多數低於正常、血清　鹼性磷酸酶常可增高，尿鈣，磷排泄量可增加。

(八)多發性骨髓瘤和轉移性骨腫瘤

多處骨痛也可由多發性骨髓瘤或骨轉移瘤而引起。骨髓瘤是漿細胞的一種惡性腫瘤，其特徵為異常漿細胞(骨髓瘤細胞)的無限增生並浸潤骨骼及軟組織。由於骨髓瘤細胞在骨髓腔內無限增生，侵犯骨骼，影響骨皮質血流的供應，引起瀰漫性骨質疏鬆及局限性骨質破壞，因此多處骨骼疼痛是本病最早期和主要症状。開始可能輕微，短暫而局限，隨之病情發展而逐漸加重，變為持續疼痛而廣泛。最多見部位是腰段脊柱，其次為骨盆和肢體。骨質破壞處可引起病理性骨折。X線表現：骨質疏鬆是本病的特點，骨小梁變細，皮質變薄，並伴有粟粒狀小片密度減低區。局限性圓形，卵圓形或不規則形骨質破壞區。當骨破壞趨向嚴重，破壞區相互緊密靠近，其形狀可呈蜂窩狀，皂泡狀、鼠咬狀、蛋殼狀。診斷主要依靠實驗室檢查;血漿球蛋白增高，清蛋白與球蛋白的比例倒置，尿中本一周氏蛋白陽性。骨髓檢查可見到骨髓瘤細胞。任何惡性腫瘤從理論上來說均有發生骨轉移的可能，但事實上卻不然，有的腫瘤很少轉移到骨骼，故稱之為厭骨性腫瘤，發生在前列腺。腎臟、甲狀腺厚腺、和肺的癌腫則常發生骨轉移，稱之為親骨性腫瘤。多處骨痛是骨轉移瘤的早期症状。當X線顯示有多處骨質破壞者診斷並不困難，ECT則是診斷早期骨轉移的最好方法，應用骨掃描顯像法常先於X線檢查數周或數月，而且可做全身掃描。

溶骨性轉移瘤因釋放大量的鈣和磷，超出正常腎臟排出限度，故可表現血鈣和磷輕度升高;而成骨性轉移瘤@前列腺癌人雖也釋出鈣和磷，但在新生骨形成過程中又被利用，故血清鈣和磷可正常或稍低。但鹼性磷酸酶顯著升。但須注意，在轉移瘤並發骨折或發生肝轉移，鹼性磷酸酶亦可升高。溶骨性轉移瘤因骨質修復很少，故多在正常範圍內，酸性磷酸酶僅在前列腺癌侵及周圍軟組織或轉移到骨骼時可增高。