老年人類風濕性關節炎
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類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以對稱性，進行性及侵蝕性的多關節炎，主要累及手足小關節，表現為關節疼痛、腫脹和功能障礙，病情遷延反覆。是一種以關節滑膜炎症為特徵的慢性全身性自身免疫性疾病。主要的病理變化為關節滑膜的慢性炎症，血管翳形成，軟骨和軟骨下骨破壞，最終造成關節畸形和強直，功能喪失。遺傳、感染、隨機因素、性激素、環境因素 自身心理因素，中醫的正虛、邪侵、痰淤，都可能因起本病。
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老年人類風濕性關節炎的病因
1.遺傳因素 類風濕關節炎病人，家系以及同卵雙生子和非同卵雙生子的研究結果，支持遺傳因素在類風濕關節炎的發病中起重要作用這一結論。RA 同其他風濕病一樣，在遺傳學方面有著自己的特點。RA 發病的家族聚集性相對較低(表1)。 其次,有多個不同基因參與RA 發病，但沒有一個特定的基因是發病所必需或是可單獨致病的，它們各自起小部分作用，使疾病發生的機率略有增加，這就是遺傳的低外顯或不完全外顯。第三，遺傳因素不僅決定了疾病的易感性，而且與疾病發展的嚴重程度和臨床表現相關，這為我們提供了預測疾病發展的遺傳標記物。近年來全基因組掃描和候選基因的方法使人們對RA 基因的遺傳特性有了更深入的認識。 (1) 與HLA 相關的等位基因： 人類主要組織相容性抗原(majorhistocompatibility complex，MHC)擁有多態基因位點，繼承了表達於MHC 基因位點上某一特定基因的人易患RA，這種特定基因被稱為與疾病相關的等位基因。 (2)非HLA 相關的致病基因：近來，人們把研究的重點逐漸轉移至有關非HLA基因上(表4)，因為越來越多的研究發現它在RA 的發病中有著不可忽視的作用。 目前用微衛星標記物(microsatellite marker)和單核苷酸多態性(singlenucleotide polymorphism)進行基因組廣泛連鎖(genome-wide linkage)分析，分析與疾病相關的複雜的基因。英國、日本、美國和歐洲多個國家應用這項遺傳學技術在全球範圍內對RA 易感人群進行檢測，對至少有兩個同胞患有RA 的家族進行研究，結果肯定了HLA 與RA 之間的連鎖關係。同時發現位於染色體1、3、4、5、6、12、16、17 和18 的非HLA 基因位點與RA 有關。雖然HLA 的等位基因RA 發病中起著重要的作用，但是非HLA 基因的作用也不能忽視。
2.感染因素：自從30 年前發現溶血性鏈球菌感染導致風濕熱以來，人們試圖用各種理論和實驗證實感染是類風濕關節炎觸發的主要因素。許多微生物被認為是誘發慢性滑膜炎的病原體，包括多種細菌、支原體、衣原體、病毒(如巨細胞病毒、微小病毒B19、EB 病毒等)。長期以來，感染因素一直被懷疑為引起RA的直接因素。隨著分子生物學技術的發展，尤其是PCR 的應用，為尋找感染源提供了更先進的手段。但遺憾的是，不管是應用分離的方法，還是使用電子顯微鏡，或是現代分子生物學技術，仍然未找到一個具體的感染因子。
3. 隨機因素 隨著對RA 認識的深入，人們越來越意識到隨機因素(stochastic factors)對RA 發病的作用，而且將它擺在一個比較重要的位置。不過隨機因素的作用很難通過試驗重複得到。這些因素主要從以下3 個方面體現它們在RA 發病中的作用，包括體細胞遺傳突變、後生效應(epigenetic effects)和與生理過程相關的隨機變化。
4.性激素 1938 年學者Hench 觀察到妊娠和黃疸可以減輕RA 的症状，因此他大膽地提出腎上腺功能不全可以導致RA 的發生。正是這些有重要意義的觀察促使後人發現了皮質類固醇，它是腎上腺皮質的主要產物，並且在很長一段時間內作為一種治療RA 具有奇效的藥物。不過，雖然皮質類固醇並不能治癒RA，但是人們對於激素的異常分泌在RA 發生和發展過程中的影響仍做著不懈的研究。半個多世紀以來，對皮質類固醇、雌激素、孕激素、泌乳素、睾酮、脫氫表雄酮(DHEA)、促腎上腺皮質激素和促腎上腺皮質激素釋放激素等激素在RA 臨床的研究發現，RA 病人性腺和交感神經腎上腺激素介體的產生和作用異常，說明它們對RA 的發生、發展有重要的作用(表5)。 同其他自身免疫病一樣，RA 在女性患者中多見，女性和男性的發病率之比為2～4∶1。這個比值雖然不如其他某些自身免疫病高，例如系統性紅斑狼瘡為9～13∶1，橋本甲狀腺炎為25～50∶1 等，但是仍能反映出性激素在免疫反應中有一定的作用。
5.環境因素 大量的臨床實踐證實，較長期居住潮濕的房屋或長期在潮濕環境中作業者，本病的發生率明顯升高，高寒地區其發生率明顯高於平原溫暖地區，說明本病發生與寒冷及潮濕有關。
6.自身心理因素國內外大量臨床資料顯示，情緒受刺激或長期心理受壓抑者，本病的發病率高於正常人，而且已患病者受精神刺激後容易發作，均說明本病與自身心理因素有關。
7.中醫病因病機 先天稟賦不足，正氣虧虛，感受風寒濕熱之邪，痹阻於肌肉、骨節、經絡之間，使氣血運行不暢，痹久累及肝腎，傷及筋骨而導致本病。才能及早發現RA，及早治療，控制疾病進展。
老年人類風濕性關節炎的症状
1.診斷標準及其應用 美國風濕病協會於1956 年開始制訂類風濕關節炎的分類標準，並於1958 年修改完成。該標準為類風濕關節炎的診斷和治療提供了客觀標準。隨著人們對本病的認識不斷深入，加之新的檢查手段不斷出現，許多原本歸於類風濕關節炎的疾病逐漸獨立出來。
(1)經典方法：美國風濕病協會於1987 年修改了分類標準，修改後的診斷標準也是目前在我國廣泛應用的RA 診斷標準，其內容包括7 條： ①晨僵：關節內或關節周圍晨僵，每天持續至少1h，持續至少6 周。
②3 個或3 個以上關節炎：14 個關節區中至少有3 個同時出現腫脹或積液(不是單純的骨質增生)持續至少6 周。這14 個關節區是：雙側近端指間關節、掌指關節、腕、肘、膝、踝.跖趾關節。
③手部關節關節炎：腕、掌指關節和近端指間關節至少1 處腫脹，持續至少6 周。 ④對稱性關節炎：身體雙側相同關節區同時受累(近端指間關節/掌指關節/跖趾關節區受累時可不是完全對稱)。
⑥類風濕因子：陽性。
⑦影像學改變：手及腕部前後位攝片有骨質侵蝕或骨質疏鬆。符合以上7 項中的4 項者便可診斷為RA。
2.「樹」形分類方法 除了以上經典的分類方法以外，還有一種「樹」形分類方法。
3.早期診斷 早期診斷是早期治療的基礎，然而，目前尚無令人滿意的早期診斷的指標。臨床工作中只有善於綜合各方面的材料，應用各種實驗室檢查，才能及早發現RA，及早治療，控制疾病進展。
老年人類風濕性關節炎的診斷
老年人類風濕性關節炎的檢查化驗
一、實驗室檢查：
①輕度至中度貧血；②血清球蛋白增多，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM均增高;③類風濕因子80%陽性，抗類風濕關節炎協同核抗原抗體(抗RANA抗體)的陽性率達93%￣95%。抗核抗體10%￣20%陽性。
二、X線檢查，早期或活動期關節軟組織腫脹或伴有關節腔積液，以後出現關節部位骨質疏鬆，關節間隙減少和骨質的侵蝕。晚期可出現半脫位、脫位，關節畸形形成骨性強直。
老年人類風濕性關節炎的鑒別診斷
本病尚須與下列疾病相鑒別：
(一)增生性骨關節炎 發病年齡多在40歲以上，無全身疾病。關節局部無紅腫現象，受損關節以負重的膝、脊柱等較常見，無遊走現象，肌肉萎縮和關節畸形邊緣呈唇樣增生或骨疣形成，血沉正常，RF陰性。
(二)風濕性關節炎 本病尤易與類風濕性關節炎起病時相混淆，下列各點可資鑒別：①起病一般急驟，有咽痛、發熱和白細胞增高;②以四肢大關節受累多見，為遊走性關節腫痛，關節症状消失後無永久性損害;③常同時發生心臟炎;④血清抗鏈球菌溶血素「O」、抗鏈球菌激酶及抗透明質酸酶均為陽性，而RF陰性;⑤水楊酸製劑療效常迅速而顯著。
(三)結核性關節炎 類風濕性關節炎限於單關節或少數關節時應與本病鑒別。本病可伴有其他部位結核病變，如脊椎結核常有椎旁膿腫，二個以上關節同時發病者較少見。X線檢查早期不易區別，若有骨質局限性破壞或有椎旁膿腫陰影，有助診斷。關節腔滲液作結核菌培養常陽性。抗結核治療有效。
(四)強直性脊柱炎 本病以前認為屬類風濕性關節炎的一種類型，但是，本病始於低髂關節，非四肢小關節;關節滑膜炎不明顯而鈣化骨化明顯;類風濕因子檢查陰性，並不出現皮下類風濕結節;阿司匹林等對類風濕性關節炎無效的藥物治療本病能奏效。
1.系統性紅斑狼瘡與早期類風濕性關節炎不易區別，前者多發生於青年女性，也可發生近端指間關節和掌指關節滑膜炎，但關節症状不重，一般無軟骨和骨質破壞，全身症状明顯，有多臟器損害。典型者面部出現蝶形或盤狀紅斑。狼瘡細胞、抗ds-DNA抗體、Sm抗體、狼瘡帶試驗陽性均有助予診斷。
2.硬皮病，好發於20～50歲女性，早期水腫階段表現的對稱性手僵硬、指、膝關節疼痛以及關節滑膜炎引起的周圍軟組織腫脹，易與RA混淆。本病早期為自限性，往往數周后突然腫脹消失，出現雷諾氏現象，有利本病診斷。硬化萎縮期表現皮膚硬化，呈「苦笑狀」面容則易鑒別。
3.混合結締組織病臨床症状與RA相似，但有高滴定度顆粒型熒光抗核抗體、高滴度抗可溶性核糖核蛋白(RNP)抗體陽性，而Sm抗體陰性。
4.皮肌炎的肌肉疼痛和水腫並不限於關節附近，心、腎病變也多見，而關節病損則少見。ANA(+)，抗PM-1抗體，抗Jo-1抗體陽性。
老年人類風濕性關節炎的併發症
1.惡性類風濕關節炎(MRA) 指動脈炎可引起梗死性病變、雷諾現象，進一步發展可引起指尖壞死、脫落。病情嚴重者可發生與結節性多動脈炎難以區分的全身壞死性動脈炎，其預後不好。
2.本病侵犯心臟可引起心包炎、心肌炎、心瓣膜炎。也有的由於類風濕結節引起心臟傳導障礙(尤其是束支傳導阻滯)。個別病例可出現縮窄性心包炎。
3. 病情嚴重者嗜酸粒細胞升高。部分病人可合併腎臟損害，多數出現藥物性消化道黏膜病變。脊髓病變多繼發於頸椎滑膜關節病，有時可繼發於神經炎性肌萎縮。類風濕性胸腔滲出液可並發胸膜炎。若病變發展，結節可融合成空洞，有時可引起氣胸或慢性支氣管胸膜瘺。
4.少數無痛性結節病變潰破後引起眼球穿孔。也有的合併虹膜炎、脈絡膜炎、乾性角膜結膜炎。
老年人類風濕性關節炎的預防和治療方法
老年類風濕關節炎與一般的類風濕關節炎的治療並無不同，但還是有其特點：一般老年人喜靜不喜動，患病後更是如此，應鼓勵他們每日堅持適當活動，有困難者，家屬應給予適當幫助;要改變該病的不良結局，除早期確診外，應立即進行正確治療，應用既能迅速改善症状又能長期控制病程進展的聯合藥物治療;老年人藥物副作用的發生率約為年輕人的7倍，加上老年人常常同時患高血壓、冠心病、糖尿病等幾種疾病，在選擇藥物時應慎重，在治療類風濕關節炎中常用的非甾體類抗炎藥，容易影響胃腸道及腎臟，老年人的胃腸道功能本身較差，腎功能有不同程度減退，因此應選用對胃腸道及腎臟影響較少的藥物，應用劑量宜小，在使用中應密切觀察，一旦出現異常，應減量或停用。其他藥物應用時也應加以注意。
老年人類風濕性關節炎的護理
適宜的膳食調補，對本病的治療有益，具體調補又應結合患者的形質及痹邪的偏盛予以實施。一般來說，形瘦相火偏旺者，宜食清涼之品如蓮子心、百合等;形胖氣虛多痰者，宜食薏苡仁、山藥、扁豆等;風邪偏盛者，宜食豆豉、薺菜;寒邪偏盛者宜以茴香、桂枝、花椒佐菜;濕邪偏盛者，宜食薏苡仁、赤小豆、炒白扁豆;熱邪偏盛者宜食馬蘭頭、通心草煨鴨、青菜、水果等。
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